- L'ESSENTIEL
- I. L'ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE :
UNE COUVERTURE ÉTENDUE, INDISPENSABLE À L'ACCÈS AUX SOINS
MALGRÉ DES DISPARITÉS PERSISTANTES
- A. 96 % DES FRANÇAIS SONT COUVERTS PAR
UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
- 1. AMO, AMC : deux mécanismes de
solidarité différents ; un même panier de soins
- 1. Un marché de 40,5 milliards d'euros,
toujours dominé par les mutuelles
- 2. Contrats collectifs, contrats individuels :
des différences sensibles en termes de mutualisation des risques,
de couverture et de ratio prestation / cotisations
- 1. Le ticket modérateur, base de
l'intervention de l'AMC dans le financement des soins
- 2. Des contrats réglementés :
les contrats « solidaires et responsables », qui
concernent 98 % des souscripteurs d'une complémentaire
santé
- 3. Une particularité : le régime
local d'Alsace-Moselle
- 1. AMO, AMC : deux mécanismes de
solidarité différents ; un même panier de soins
- B. MALGRÉ UN RESTE À CHARGE MOYEN
MODÉRÉ, DES DISPARITÉS PERSISTENT EN MATIÈRE
D'ACCÈS AUX SOINS
- A. 96 % DES FRANÇAIS SONT COUVERTS PAR
UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
- II. LES HAUSSES DE COTISATIONS DE
COMPLÉMENTAIRES SANTÉ : QUELLES CAUSES, QUELLES
JUSTIFICATIONS ?
- A. L'INEXORABLE PROGRESSION DES DÉPENSES DE
SANTÉ DU FAIT DU VIEILLISSEMENT ET DE L'AUGMENTATION DU COÛT DES
SOINS
- B. DES CONTRAINTES TOUJOURS PLUS FORTES SUR LE
NIVEAU DE COUVERTURE REQUIS DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ
- 1. Le 100 % santé : une
réforme utile mais coûteuse pour les complémentaires
- 2. L'extension continue des garanties du contrat
responsable et solidaire : une dynamique inflationniste et contradictoire
avec le caractère concurrentiel du marché
- 3. Une orientation stratégique contestable
et inflationniste : la prise en charge par les complémentaires
santé de pratiques telles que les médecines dites
« douces »
- 4. Les variations de périmètre entre
AMO et AMC : un impact à nuancer
- 1. Le 100 % santé : une
réforme utile mais coûteuse pour les complémentaires
- C. UN SECTEUR FAIBLEMENT LUCRATIF, DANS LEQUEL LES
HAUSSES DE CHARGES DOIVENT ÊTRE RÉPERCUTÉES SUR LES
TARIFS
- D. CES ÉLÉMENTS NE SUFFISENT PAS
À EXPLIQUER LES HAUSSES TARIFAIRES CONSTATÉES
- E. DES FRAIS DE GESTION QUI DEMEURENT
ÉLEVÉS
- A. L'INEXORABLE PROGRESSION DES DÉPENSES DE
SANTÉ DU FAIT DU VIEILLISSEMENT ET DE L'AUGMENTATION DU COÛT DES
SOINS
- III. TROIS EXIGENCES : AMÉLIORER LA
SITUATION DES PUBLICS FRAGILES, RENFORCER L'INFORMATION DES ASSURÉS ET
MIEUX ORGANISER LA GOUVERNANCE DU SYSTÈME
- I. L'ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE :
UNE COUVERTURE ÉTENDUE, INDISPENSABLE À L'ACCÈS AUX SOINS
MALGRÉ DES DISPARITÉS PERSISTANTES
- LISTE DES RECOMMANDATIONS
- AVANT PROPOS
- I. LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ :
UNE COUVERTURE ÉTENDUE, PARALLÈLEMENT À DES
DISPARITÉS AMPLIFIÉES PAR DE FORTES HAUSSES DES COTISATIONS EN
2023 ET 2024
- A. ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE, ASSURANCE
MALADIE COMPLÉMENTAIRE : DEUX MÉCANISMES DE
SOLIDARITÉ DIFFÉRENTS
- 1. L'assurance maladie obligatoire : un
dispositif public fondé sur une solidarité universelle
- 2. L'assurance maladie
complémentaire : une solidarité de groupe qui s'exerce dans
un cadre privé
- a) Une logique assurantielle, malgré
l'existence d'une couverture gratuite
- b) Un marché que se partagent trois grandes
catégories d'organismes
- (1) Trois socles juridiques
différents
- (a) Les mutuelles : des organismes
solidaires, sans but lucratif et pourvues d'une gouvernance
démocratique
- (b) Les institutions de prévoyance :
des organismes de protection sociale gérées par les partenaires
sociaux sans but lucratif
- (c) Les entreprises d'assurance : des acteurs
au large champ d'action, pouvant servir un but lucratif
- (2) Un secteur dominé par les
mutuelles
- (3) Un cadre juridique harmonisé
- (4) Un marché en voie de
concentration
- a) Une logique assurantielle, malgré
l'existence d'une couverture gratuite
- 3. Un deuxième niveau de couverture
santé pour tous les types de soins et de biens médicaux
- a) 12,6 % de la consommation de soins et
biens médicaux pris en charge par l'AMC
- b) Le ticket modérateur : un reste
à charge après AMO qui constitue le socle de l'intervention de
l'AMC dans le remboursement des soins
- (1) La raison d'être de l'AMC
- (2) Un double niveau de facturation pour toutes
les dépenses de santé
- c) Un système complexe
- (1) Pour les assurés : des taux de
prise en charge diversifiés
- (2) Pour les professionnels de santé :
l'exemple du tiers payant
- a) 12,6 % de la consommation de soins et
biens médicaux pris en charge par l'AMC
- 4. D'autres modèles d'articulation entre
AMO et AMC ?
- a) Les scénarios du Haut Conseil pour
l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM)
- b) Le régime local d'Alsace-Moselle :
quelle place pour les complémentaires santé ?
- (1) Le régime local complète les
prestations de l'assurance maladie obligatoire
- (2) Un équilibre financier
maîtrisé, notamment grâce à des frais de gestion
particulièrement bas
- (3) Un système dont l'analyse doit
être approfondie
- a) Les scénarios du Haut Conseil pour
l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM)
- 1. L'assurance maladie obligatoire : un
dispositif public fondé sur une solidarité universelle
- B. UNE ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE
INDISPENSABLE À L'ACCÈS AUX SOINS DES FRANÇAIS, DES
DISPARITÉS DE COUVERTURE PERSISTANTES
- 1. Différents modes d'accès à
la couverture maladie complémentaire selon le statut
socio-professionnel
- a) Contrat collectif ou individuel
- (1) Une couverture collective obligatoire en
entreprise depuis 2016, qui s'étend aux salariés
retraités
- (2) Les avantages liés aux contrats
collectifs
- (3) Des contrats individuels plus coûteux
pour les assurés
- (4) Un taux de couverture important, mais un
risque de renoncement à la complémentaire santé lié
au statut professionnel
- b) Le renforcement des garanties de couverture
santé complémentaire en cours dans la fonction
publique
- (1) Fonction publique de l'État :
obligation d'adhérer à un contrat collectif souscrit par
l'employeur à l'échéance de 2025
- (2) Fonction publique territoriale :
participation des employeurs au financement de la couverture des agents
territoriaux à compter de 2026
- (3) Fonction publique hospitalière :
une réforme complexe dont l'application risque d'être
différée
- a) Contrat collectif ou individuel
- 2. Une complémentaire santé pour
tous : de la CMU-C à la C2S
- 3. Le reste à charge des ménages
après intervention de l'AMO et de l'AMC : une moyenne favorable,
mais des disparités selon le type de soin et le profil des
assurés
- a) Un reste à charge de 250 euros par
an et par habitant en moyenne sur une dépense de santé de
3 475 euros
- b) Le reste à charge moyen le moins
élevé de l'OCDE
- c) Des disparités persistantes
- (1) Disparités selon le type de
soins
- (2) Disparités selon le profil des
assurés, à l'origine d'un taux d'effort élevé,
notamment chez les personnes âgées
- a) Un reste à charge de 250 euros par
an et par habitant en moyenne sur une dépense de santé de
3 475 euros
- 4. La hausse des tarifs des complémentaires
santé : un obstacle à l'accès aux soins ?
- a) Une hausse sensible du coût de la
couverture maladie complémentaire en 2023 et en 2024, dans des
proportions cependant difficiles à évaluer
- b) Une augmentation des cotisations qui n'est pas
propre à la France
- c) Des difficultés particulières
pour les souscripteurs de contrats individuels, et au premier chef pour les
retraités
- d) Une formule qui doit faire ses preuves :
les « mutuelles communales »
- (1) Une recherche qui n'est pas spécifique
à la France : le cas des contrats de groupe aux Pays-Bas
- (2) Les initiatives locales pour faire
bénéficier les assurés individuels des avantages de la
mutualisation : un cadre à préciser pour mieux accompagner
les élus
- a) Une hausse sensible du coût de la
couverture maladie complémentaire en 2023 et en 2024, dans des
proportions cependant difficiles à évaluer
- 1. Différents modes d'accès à
la couverture maladie complémentaire selon le statut
socio-professionnel
- A. ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE, ASSURANCE
MALADIE COMPLÉMENTAIRE : DEUX MÉCANISMES DE
SOLIDARITÉ DIFFÉRENTS
- II. LES HAUSSES DE COTISATIONS SUR LES CONTRATS DE
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ : QUELLES CAUSES, QUELLES
JUSTIFICATIONS ?
- A. LES ARGUMENTS DES COMPLÉMENTAIRES
SANTÉ : DES PRESSIONS STRUCTURELLES À LA HAUSSE SUR LEURS
COÛTS, ALOURDIES PAR DES DÉCISIONS POLITIQUES
RÉCENTES
- 1. L'incidence de la progression
régulière des dépenses de santé
- a) Un lien direct entre l'augmentation des
dépenses de santé par assuré et les cotisations
- b) La trajectoire dynamique des dépenses de
santé des assurés sociaux
- c) Vieillissement de la population et augmentation
du coût des soins : des facteurs structurels et durables
- (1) Le vieillissement : un facteur clé
pour comprendre la hausse des dépenses de santé sur la
durée
- (2) La hausse des prix des actes en santé,
reflet de l'inflation et de la cherté de l'innovation
- a) Un lien direct entre l'augmentation des
dépenses de santé par assuré et les cotisations
- 2. L'impact des choix politiques ou conventionnels
sur les charges des complémentaires santé
- a) L'augmentation des tarifs conventionnels et
hospitaliers
- (1) Les revalorisations des consultations des
médecins par le règlement arbitral puis la nouvelle
convention : 500 millions d'euros
- (2) La revalorisation des soins
bucco-dentaires : 230 millions d'euros
- (3) L'impact limité de la revalorisation
des tarifs des actes et consultations des sages-femmes
- (4) La revalorisation des actes des auxiliaires
médicaux : plus de 100 millions d'euros
- (5) La revalorisation des tarifs
hospitaliers
- b) Les variations de périmètre entre
interventions de la sécurité sociale et des
complémentaires santé
- c) Une nécessaire anticipation des charges
à venir des complémentaires santé pour limiter les hausses
de cotisation
- a) L'augmentation des tarifs conventionnels et
hospitaliers
- 3. Les contraintes financières liées
à l'amélioration de la couverture des assurés
- a) Le 100 % santé : une
mesure d'amélioration de l'accès aux soins pour les
Français dont le coût n'a pas été
maîtrisé
- (1) Une réforme ayant partiellement
répondu à l'objectif d'amélioration de
l'accessibilité financière des équipements en dentaire, en
optique et en audiologie
- (2) L'équilibre financier de la
réforme compromis par un pilotage insuffisant et des prévisions
optimistes
- (3) L'une des principales raisons de
l'augmentation des coûts des complémentaires santé
- b) L'effet inflationniste sur les coûts des
complémentaires santé de l'extension progressive du contrat
solidaire et responsable
- (1) Aux origines du contrat responsable, la
volonté de rendre applicables les mécanismes de
responsabilisation des patients pour endiguer la croissance des dépenses
de santé
- (2) L'intégration d'objectifs multiples,
sans cohérence avec l'esprit de responsabilité qui avait
motivé sa création
- (3) Une standardisation contradictoire avec le
caractère concurrentiel du marché des complémentaires
santé
- (4) Une dynamique inflationniste des cotisations
de complémentaires santé alimentée par l'extension des
garanties incluses dans le panier de soins du contrat solidaire et
responsable
- (5) Le contrat solidaire et responsable :
quel avenir ?
- a) Le 100 % santé : une
mesure d'amélioration de l'accès aux soins pour les
Français dont le coût n'a pas été
maîtrisé
- 4. La taxation : un paramètre central
pour les complémentaires santé
- 5. Un contexte économique et financier qui
suppose de répercuter la hausse des coûts sur les
cotisations
- a) Le marché de la complémentaire
santé : un marché structurellement peu lucratif
- (1) Des résultats techniques faibles, voire
négatifs en santé
- (2) Un défaut de rentabilité
structurel compensé de différentes manières
en fonction des familles
- b) Un encadrement prudentiel ne permettant pas aux
complémentaires santé de s'endetter durablement
- (1) La directive Solvabilité II impose
aux complémentaires santé de dépasser certains planchers
de fonds propres
- (2) Des exigences prudentielles satisfaites par la
grande majorité des complémentaires santé
- (3) Une diminution des ratios de capital et de
solvabilité des mutuelles traduisant l'équilibre fragile du
secteur
- (4) Des règles prudentielles proscrivant
les déficits durables
- c) La nécessité pour les
complémentaires santé de répercuter une part importante
des hausses de leurs dépenses en santé sur les cotisations
- a) Le marché de la complémentaire
santé : un marché structurellement peu lucratif
- 1. L'incidence de la progression
régulière des dépenses de santé
- B. DES ARGUMENTS À RELATIVISER POUR
JUSTIFIER LES HAUSSES DE COTISATIONS
- 1. Des hausses de cotisations dont l'ampleur
interroge
- 2. Une affirmation du rôle de la
sécurité sociale dans la prise en charge de la
dépense de santé qui relativise le poids des transferts de
charges de l'AMO vers l'AMC
- 3. Des frais de gestion qui restent
élevés malgré la modernisation du secteur
- a) Les frais de gestion des complémentaires
santé : 20% des cotisations hors taxe en 2022
- b) Les limites de la comparaison des frais de
gestion de l'AMO et de l'AMC
- c) Une dynamique à la hausse qui
interroge
- d) Quelles justifications ?
- e) Des efforts de rationalisation à
poursuivre
- f) La nécessité de mieux encadrer
les frais d'acquisition, tirés vers le haut par le courtage et les
comparateurs en ligne
- (1) Des modes de commissionnement contestés
- (2) Une forme d'opacité dans les relations
entre courtiers et assureurs
- (3) Les comparateurs en ligne : une aide pour
les assurés ?
- g) Un levier à mieux déployer :
le tiers payant, facteur de diminution des frais de gestion des sinistres
- (1) Des réticences de certains
professionnels de santé qu'il importe de lever
- (2) Le cadre juridique du traitement des
données de santé
- a) Les frais de gestion des complémentaires
santé : 20% des cotisations hors taxe en 2022
- 4. Une orientation stratégique contestable
et inflationniste : la prise en charge par les complémentaires
santé de pratiques telles que les médecines dites
« douces »
- a) La hausse rapide des prestations connexes
à la santé et ses conséquences sur les finances des
complémentaires santé
- b) Une conséquence de la standardisation
des prestations en santé par le contrat solidaire et responsable :
la concurrence entre complémentaires santé a été
repoussée aux frontières du système de santé
- c) Des questionnements sur l'efficience des
dépenses engagées et sur le contrôle des professionnels
concernés
- a) La hausse rapide des prestations connexes
à la santé et ses conséquences sur les finances des
complémentaires santé
- 1. Des hausses de cotisations dont l'ampleur
interroge
- A. LES ARGUMENTS DES COMPLÉMENTAIRES
SANTÉ : DES PRESSIONS STRUCTURELLES À LA HAUSSE SUR LEURS
COÛTS, ALOURDIES PAR DES DÉCISIONS POLITIQUES
RÉCENTES
- III. TROIS EXIGENCES : AMÉLIORER LA
SITUATION DES PUBLICS FRAGILES, RENFORCER L'INFORMATION DES ASSURÉS ET
REVOIR LA GOUVERNANCE DU SYSTÈME
- A. UNE URGENCE : RENFORCER LA MUTUALISATION
À L'ATTENTION DES EXCLUS DES CONTRATS COLLECTIFS
- 1. Des risques désormais concentrés
sur les contrats individuels
- 2. Des dispositifs de prise en charge mal
répartis au sein de la population
- 3. Une nécessité :
améliorer l'accès à la complémentaire santé
pour les exclus des contrats collectifs
- a) L'indispensable réaffirmation d'une
solidarité intergénérationnelle par une C2S
dédiée aux seniors
- b) Encourager le recours à la
complémentaire santé pour les non-salariés
- (1) Ouvrir le dispositif de
déductibilité fiscale « Madelin » aux
non-salariés agricoles
- (2) Renforcer l'aide aux indépendants en
difficulté pour améliorer la couverture complémentaire
santé
- a) L'indispensable réaffirmation d'une
solidarité intergénérationnelle par une C2S
dédiée aux seniors
- 1. Des risques désormais concentrés
sur les contrats individuels
- B. UN DÉFAUT DE LISIBILITÉ DES
OFFRES DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ QUI PEUT POUSSER CERTAINS
ASSURÉS À CHOISIR DES CONTRATS INUTILEMENT CHERS
- 1. Des efforts récents en faveur des
consommateurs
- a) Une protection accrue des assurés
souscrivant un contrat de complémentaire santé
- (1) La protection contre les ruptures de
couverture complémentaire
- (2) L'assouplissement des conditions de
résiliation des contrats de complémentaire santé : la
résiliation infra-annuelle
- (3) La progression du droit d'information des
assurés
- b) L'harmonisation des tableaux de garanties pour
répondre à l'illisibilité des offres
- a) Une protection accrue des assurés
souscrivant un contrat de complémentaire santé
- 2. Des efforts à poursuivre pour permettre
aux assurés de choisir le niveau de couverture le plus adapté
à leurs besoins
- 1. Des efforts récents en faveur des
consommateurs
- C. UNE GOUVERNANCE À REVOIR POUR
DÉGAGER DES MARGES D'EFFICIENCE GLOBALES
- A. UNE URGENCE : RENFORCER LA MUTUALISATION
À L'ATTENTION DES EXCLUS DES CONTRATS COLLECTIFS
- I. LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ :
UNE COUVERTURE ÉTENDUE, PARALLÈLEMENT À DES
DISPARITÉS AMPLIFIÉES PAR DE FORTES HAUSSES DES COTISATIONS EN
2023 ET 2024
- TRAVAUX DE LA MISSION
- CONTRIBUTIONS DES GROUPES
- LISTE DES PERSONNES ENTENDUES
- LISTE DES CONTRIBUTIONS ÉCRITES
- TABLEAU DE MISE EN oeUVRE ET DE SUIVI
DES RECOMMANDATIONS
- ANNEXES
- I. LES SPÉCIFICITÉS DE
L'ORGANISATION FRANÇAISE EN MATIÈRE DE COUVERTURE SANTÉ -
COMPARAISONS INTERNATIONALES
- A. L'ASSURANCE PRIVÉE TOUJOURS
PRÉSENTE, QUEL QUE SOIT LE SYSTÈME
- B. DES COPAIEMENTS LAISSÉS À LA
CHARGE DE L'ASSURÉ DANS TOUS LES SYSTÈMES
- C. DES RÔLES DIFFÉRENTS IMPARTIS
À L'ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE SELON LES PAYS
- A. L'ASSURANCE PRIVÉE TOUJOURS
PRÉSENTE, QUEL QUE SOIT LE SYSTÈME
- II. BILAN DE LA CONSULTATION DES ÉLUS
LOCAUX (AVRIL 2024)
- A. TÉMOIGNAGES DES ÉLUS
ENGAGÉS DANS UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
NÉGOCIÉE AU NIVEAU DU TERRITOIRE : UN BILAN EN DEMI-TEINTE
- B. TÉMOIGNAGES D'ÉLUS
INTÉRESSÉS PAR LA FORMULE MAIS PAS ENCORE ENGAGÉS DANS UNE
MUTUELLE « COMMUNALE »
- C. TÉMOIGNAGES FAISANT ÉTAT DE
RÉSERVES DE LA PART D'ÉLUS RÉTICENTS À METTRE EN
oeUVRE LA FORMULE
- A. TÉMOIGNAGES DES ÉLUS
ENGAGÉS DANS UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
NÉGOCIÉE AU NIVEAU DU TERRITOIRE : UN BILAN EN DEMI-TEINTE
- I. LES SPÉCIFICITÉS DE
L'ORGANISATION FRANÇAISE EN MATIÈRE DE COUVERTURE SANTÉ -
COMPARAISONS INTERNATIONALES
Hausse des tarifs des complémentaires santé : l'impact sur le pouvoir d'achat des Français
Rapports d'information
Rapport d'information n° 770 (2023-2024), déposé le