III. EXAMEN DU RAPPORT
(mardi 24 septembre 2024)
- Présidence de Mme Corinne Imbert, vice-présidente -
La réunion est ouverte à 14 h 35.
Mme Corinne Imbert, présidente. - Mes chers collègues, j'ai l'honneur de présider cette réunion qui marque le terme de la mission d'information mise en place le 6 mars dernier à l'initiative du groupe RDPI, notre collègue Marie-Claire Carrère-Gée ayant été nommée ministre déléguée auprès du Premier ministre, chargée de la coordination gouvernementale.
Je rappelle que, selon le calendrier initialement retenu, nos travaux auraient dû aboutir en juin ou juillet 2024, mais la dissolution de l'Assemblée nationale a conduit à décaler l'examen de ce rapport. Ce point a été décidé lors de notre réunion plénière du 11 juin dernier.
Comme cela a été relevé lors de notre réunion constitutive, le sujet retenu par le rapporteur - la hausse des tarifs des complémentaires santé et son impact sur le pouvoir d'achat, plus particulièrement pour les retraités - nous a conduits à réfléchir plus globalement à l'architecture de notre système de prise en charge des dépenses de santé, qui repose sur deux mécanismes différents : assurance maladie obligatoire (AMO) et assurance maladie complémentaire (AMC).
Avant de passer la parole au rapporteur, je voudrais rappeler quelques chiffres concernant le déroulement de cette mission.
Il a été procédé à 43 auditions, 13 en plénière et 30 au format rapporteur, ces dernières ayant été systématiquement ouvertes à l'ensemble de la mission. Des personnalités très diverses - professionnels de santé, hauts fonctionnaires et experts, partenaires sociaux, représentants d'organismes complémentaires, du monde associatif, élus locaux - ont ainsi été associées aux réflexions de la mission. Malheureusement, l'actualité politique ne nous a pas permis d'entendre le ministre de la santé.
Parallèlement à ces auditions, des contributions écrites de qualité ont substantiellement enrichi le rapport. Que leurs auteurs en soient remerciés.
En outre, la mission d'information a mis en place au mois d'avril, sur le site du Sénat, une consultation des élus locaux sur le thème des mutuelles que l'on qualifie par commodité de « communales », même si l'échelon municipal n'est pas le seul concerné.
Je précise pour finir que les groupes, s'ils le souhaitent, pourront adresser au secrétariat d'éventuelles contributions écrites destinées à faire état, le cas échéant, de positions spécifiques. Ces contributions seront, conformément aux usages, annexées au rapport. Le délai limite de l'envoi au secrétariat de ces documents est fixé au jeudi 26 septembre à 11 h 30.
J'attire en outre votre attention, chers collègues, comme cela a été indiqué dans la lettre que vous avez reçue en amont de cette réunion, sur la nécessité de préserver la confidentialité du rapport jusqu'à la conférence de presse prévue jeudi matin. Cette exigence vaut aussi pour le contenu de nos débats d'aujourd'hui.
Je donne sans plus tarder la parole à notre rapporteur, puis nous aurons un débat et procéderons ensuite au vote sur les recommandations.
M. Xavier Iacovelli, rapporteur. - Je me réjouis de vous présenter aujourd'hui les conclusions de nos travaux, qui nous ont fortement mobilisés au cours des derniers mois. Je veux bien entendu saluer Marie-Claire Carrère-Gée, avec qui j'ai travaillé en bonne intelligence.
L'augmentation du coût de la couverture santé complémentaire pour nos compatriotes, et en particulier pour nos aînés, constitue en effet une problématique majeure à laquelle il convenait que les représentants de la Nation réfléchissent afin de proposer des mesures concrètes. À l'aune de cette ambition, il nous a paru nécessaire d'examiner la structure de notre système d'assurance maladie dans son ensemble.
Comme vous le savez tous, l'assurance maladie obligatoire constitue une base commune de remboursement pour l'ensemble des assurés et garantit la prise en charge du risque lourd, notamment avec le régime des affections de longue durée (ALD).
« Deuxième étage de la fusée », l'assurance maladie complémentaire intervient au travers de la prise en charge du ticket modérateur, c'est-à-dire de la part des dépenses de santé laissée à la charge des assurés. Facultative en dehors du cas de l'adhésion obligatoire à un contrat collectif d'entreprise, sur laquelle je reviendrai, l'AMC est assurée par environ 400 organismes privés : les mutuelles, qui représentent près de la moitié des quelque 40 milliards d'euros de cotisations collectés chaque année, les entreprises d'assurance et les institutions de prévoyance. Ces organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam) pratiquent, dans une logique assurantielle, une tarification au risque, dépendant notamment de l'âge de l'assuré.
Une couverture de base est toutefois proposée aux plus démunis, gratuitement ou en contrepartie d'une participation modérée : la complémentaire santé solidaire (C2S), dont bénéficient près de 7,5 millions de personnes, mais qui affiche malheureusement un taux de non-recours très important, estimé à 44 % au total en 2021.
Il nous paraît nécessaire, à cet égard, de poursuivre la dynamique de simplification de l'accès à la C2S engagée ces dernières années dans le cadre de la « solidarité à la source ». De même, la méconnaissance du dispositif constituant l'un des principaux facteurs de non-recours, nous estimons que les futurs retraités devraient, lorsque le montant attendu de leur pension le justifie, être systématiquement informés de leur éventuelle éligibilité à la C2S en amont de la liquidation de leur pension. C'est la recommandation n° 10.
À côté de l'architecture complexe du système français d'assurance maladie, le régime local d'Alsace-Moselle garantit à ses 2 millions d'affiliés une prise en charge plus large que dans le reste de l'Hexagone, mais pas intégrale. Je remercie d'ailleurs nos collègues élus des trois départements concernés d'avoir attiré notre attention sur ce dispositif spécifique, qui mérite en effet tout notre intérêt.
Les affiliés à ce régime doivent donc souvent adhérer à une couverture complémentaire, notamment en lien avec les dépassements d'honoraires, mais il n'existe pas d'évaluation chiffrée du nombre de ressortissants du régime se trouvant dans cette situation. Nous suggérons donc qu'une étude approfondie soit réalisée à ce sujet afin de disposer d'une parfaite visibilité sur la place qu'occupent les complémentaires dans la couverture des affiliés du régime local. Cette étude devrait également évaluer avec précision le coût que représente la couverture complémentaire pour ces affiliés. En effet, bien que les prestations à la charge des Ocam y soient significativement plus faibles que dans le reste de la population, puisque le régime local assure un niveau de couverture plus élevé, il n'est pas certain que tous les organismes traduisent cette différence de situation sur le montant de leurs primes. C'est la recommandation n° 9.
Quoi qu'il en soit, et pour nous replacer dans une perspective plus globale, l'AMC a pris en charge, en 2022, 12,6 % de la consommation de soins et biens médicaux, soit un peu moins de 30 milliards d'euros. Son intervention se concentre sur les soins de ville, tandis que plus de la moitié des dépenses de l'AMO est dédiée aux soins hospitaliers.
L'organisation de l'assurance maladie en France aboutit ainsi à un double niveau de facturation des dépenses de santé, car l'AMO et l'AMC interviennent sur le même panier de soins et de biens. Cette organisation contraste avec les systèmes de prise en charge adoptés par certains de nos voisins européens, où l'AMO prend en charge un panier de soins de base différent de celui sur lequel intervient l'assurance privée. Ce panier exclut généralement l'optique, les prothèses dentaires et les audioprothèses qui relèvent principalement, dans cette logique, des acteurs privés.
Le système français qui, de l'aveu même du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), ne serait pas structuré de la même façon s'il fallait aujourd'hui repartir de zéro, induit dès lors une certaine complexité, tant pour les assurés que pour les professionnels de santé, ainsi qu'une perte d'efficience.
Néanmoins, l'AMC permet de couvrir une large majorité des Français contre les aléas de la santé : 96,3 % d'entre eux disposaient ainsi d'une complémentaire santé en 2019, que ce soit dans le cadre d'un contrat collectif d'entreprise, auquel l'adhésion est obligatoire pour les salariés depuis 2016 avec une participation de l'employeur à hauteur de la moitié des cotisations dues, ou d'un contrat individuel, généralement plus coûteux et moins couvrant.
Ce dernier type de contrat concerne essentiellement les travailleurs indépendants, les chômeurs, les étudiants et les inactifs, mais aussi et surtout les retraités, dont la situation a inspiré la création de cette mission, même si les anciens salariés peuvent bénéficier de la portabilité des garanties du contrat collectif d'entreprise, avec un encadrement des hausses de tarifs pendant trois ans. Dans la fonction publique d'État également, la réforme de la protection sociale complémentaire (PSC) permettra de rendre obligatoire l'adhésion à un contrat collectif dès 2025, avec un dispositif de portabilité plus favorable aux retraités que celui qui s'applique aux salariés du privé. Des accords collectifs pourront aller dans le même sens à compter de 2026 dans les deux autres versants de la fonction publique.
Néanmoins, ces avancées ne doivent pas dissimuler les disparités constatées en matière de couverture santé. En effet, seuls 1,5 % des salariés du privé et 2,5 % des fonctionnaires n'étaient pas couverts par l'AMC en 2019, contre 3,8 % des retraités et 5,6 % des travailleurs indépendants. Le taux de non-couverture atteint même 8 % chez les inactifs et 13 % chez les chômeurs.
De même, le taux d'effort, c'est-à-dire la somme du reste à charge après intervention de l'AMC et du coût de la couverture complémentaire, ne représente que 2 % du revenu des 10 % des ménages les plus riches, contre 7 % de celui des 10 % les plus pauvres. Cet indicateur évolue lui aussi sensiblement avec l'âge de l'assuré : de 2,7 % chez les 30-39 ans, il atteint 8,2 % chez les plus de 80 ans.
C'est dans ce contexte que sont intervenues en 2023 et 2024 des hausses importantes des tarifs des complémentaires santé, de l'ordre de 8 % à 10 % selon les estimations. Il s'est avéré particulièrement difficile de chiffrer ces augmentations avec précision, à défaut de disposer de données publiques et établies sur les mêmes bases. Seule certitude : la hausse des cotisations entraîne de sensibles difficultés pour de nombreux Français, en particulier parmi les retraités.
Ce sont, précisément, les récentes hausses tarifaires des complémentaires santé qui sont à l'origine de la création de cette mission d'information. Ces hausses sont-elles justifiées ? Quelles en sont les causes principales ? Comment y remédier, notamment pour les populations les plus exposées, en premier lieu les seniors ?
La mission a d'abord enquêté sur l'évolution récente des coûts des complémentaires santé, afin d'évaluer le caractère nécessaire des augmentations tarifaires notifiées. Les estimations réalisées par la mission à partir de l'ensemble des données transmises indiquent des hausses de cotisations prévisibles de 4,4 % à 6,5 % selon le chiffrage des mesures nouvelles, un résultat cohérent avec les calculs de la direction de la sécurité sociale, mais considérablement inférieur à la hausse tarifaire réelle telle que notifiée par la Mutualité française, soit 8,1 %.
Il importera donc de surveiller, dans les prochaines années, la proportionnalité des augmentations tarifaires à l'évolution des prestations. Pour expliquer l'écart entre les hausses de cotisations explicables et les hausses observées, des pistes existent, comme une anticipation imparfaite de l'ampleur des mesures nouvelles à financer sur l'année 2023, qui aurait pu se répercuter sur la campagne tarifaire 2024.
Il faut dire que le secteur de la complémentaire santé est un secteur complexe, dans lequel les marges de manoeuvre financières sont restreintes. La coexistence d'organismes avec et sans but lucratif rend le marché peu rentable : en 2022, le résultat technique du secteur représentait à peine 0,1 % des cotisations perçues. En outre, les complémentaires santé, contrairement à l'assurance maladie obligatoire, ne peuvent s'endetter durablement : ce sont des organismes privés, soumis à des règles prudentielles strictes dans le cadre du régime Solvabilité II. Les complémentaires doivent donc répercuter sur les cotisations une large partie des hausses de leurs coûts.
Une fois ce constat posé, nous nous sommes donc attachés à faire l'inventaire des causes sous-jacentes aux augmentations tarifaires des complémentaires santé, en prenant soin d'entendre l'ensemble des acteurs. Les auditions ont démontré que ces hausses étaient plurifactorielles, et que leurs origines ne sauraient, comme on peut parfois l'entendre de manière caricaturale, être attribuées à un unique acteur, que ce soient les complémentaires santé avec leurs frais de gestion ou les pouvoirs publics et leurs transferts de charges.
Dans un contexte de vieillissement démographique, les Ocam sont particulièrement sollicités. Les soins sont de plus en plus nombreux, et il a été procédé au cours de la période récente à des revalorisations des tarifs hospitaliers et conventionnels pour les professionnels de ville - des mesures ô combien justifiées, mais qui contribuent, bien sûr, à augmenter les montants à prendre en charge par les complémentaires santé, pour près d'un milliard d'euros après montée en charge.
Le cumul du vieillissement et de la hausse du coût des actes en santé explique que les dépenses de santé par personne et par an aient augmenté de 1 257 euros en vingt ans ; et cet écart est supporté par les trois piliers du financement de la santé : l'AMO, l'AMC et les ménages.
Outre cet élément, partagé par toutes les parties, la hausse des charges des Ocam peut être expliquée selon deux axes principaux : une hausse du niveau de protection, c'est-à-dire un accroissement des prestations par assuré, et une augmentation des frais de gestion.
En ce qui concerne la hausse du niveau de protection des assurés, les complémentaires mettent en avant des contraintes toujours plus fortes sur le niveau de couverture qu'elles doivent assurer en santé, avec le cadre du contrat solidaire et responsable, le 100 % santé et ce qu'elles dénoncent comme des transferts de charge de l'AMO vers l'AMC.
Au coeur de la question du niveau de couverture des complémentaires santé se trouve le contrat solidaire et responsable. Initialement conçu pour responsabiliser les assurés et dissuader toute prise en charge hors du parcours de soins coordonnés, cet outil assorti d'avantages fiscaux s'est au fil du temps vu assigner d'autres objectifs, comme celui de garantir une certaine uniformité dans la couverture complémentaire santé des assurés en prévoyant des plafonds et des planchers de prise en charge. Cet encadrement, dans lequel s'inscrivent aujourd'hui 95 % des contrats, s'est progressivement resserré avec des garanties obligatoires supplémentaires, à rebours de la logique concurrentielle de marché : prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier, 100 % santé ou remboursement bisannuel de montures, par exemple. Le contrat solidaire et responsable est ainsi progressivement devenu un standard de garanties très protecteur, mais coûteux pour l'assuré, à telle enseigne que les complémentaires doutent qu'il soit soutenable.
Nous estimons donc nécessaire, sans réduire les protections en santé, de recentrer les objectifs du contrat solidaire et responsable afin de mieux adapter la couverture complémentaire aux besoins de chaque assuré. C'est la recommandation n° 3.
L'autre sujet déterminant pour expliquer la hausse des prestations est le déploiement du 100 % santé depuis 2019. Par une action concertée de l'AMO et de l'AMC en dentaire, en audiologie et en optique, cette réforme a permis la définition de paniers de soins sans reste à charge pour l'assuré. Elle est à l'origine d'un net progrès de l'équipement et d'une diminution de 20 points du reste à charge moyen en dentaire et en audiologie, dont il faut se féliciter.
Toutefois, l'équilibre financier de la réforme, qui reposait sur des économies ambitieuses en optique, a été compromis par ses résultats mitigés dans ce secteur qui semblent liés, notamment, à un manque d'engagement de certains professionnels. Malgré les signaux d'alerte lancés dès 2022 par la Cour des comptes, aucune mesure corrective n'a été mise en oeuvre pour endiguer le dérapage du coût du 100 % santé pour les complémentaires. En conséquence, dans les deux ans suivant le déploiement de la réforme, les prestations versées par les Ocam sur les trois postes du 100 % santé ont augmenté de 1,6 milliard d'euros selon l'Union nationale des Ocam (Unocam). Nous appelons donc à établir un bilan partagé de la réforme avant toute extension de son périmètre. C'est la recommandation n° 17. Je pense aussi au sujet de la lutte contre la fraude : on a pu détecter des fraudes, mais non liées à l'AMO ; il n'y a donc pas eu de sanctions contre les professionnels qui abusaient parfois du 100 % santé.
Vient enfin la question des transferts de charges de l'assurance maladie, que je préfère qualifier de « variations de périmètre », à l'image de la hausse du ticket modérateur en dentaire en 2023 pour un montant compris entre 350 et 500 millions d'euros. Ces mesures ont, il est vrai, des conséquences sur les dépenses des complémentaires santé, mais cet impact doit être nuancé.
En effet, ces transferts très commentés ne compensent pas, tant s'en faut, les transferts de charges invisibles des complémentaires vers l'assurance maladie du fait de l'accroissement de la population dont les soins sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale. Entre 2017 et 2022, l'accroissement du taux de prévalence des ALD a ainsi provoqué un déport spontané de 1,8 milliard d'euros de ticket modérateur de l'AMC vers l'AMO ; un montant plus de trois fois supérieur aux transferts de charge de l'AMO vers l'AMC sur la période. Cela démontre que, contrairement aux idées reçues, l'assurance maladie obligatoire ne se désengage pas - bien au contraire, puisque la part des dépenses de santé prise en charge par la sécurité sociale s'est encore accrue lors des dix dernières années.
A contrario, un facteur rarement évoqué par les complémentaires santé pour expliquer les pressions sur leurs charges est l'essor des prestations qu'elles versent en dehors du strict champ de la santé, qui traduit une orientation stratégique contestable. On observe en effet un investissement récent des complémentaires santé dans les prestations connexes à la santé.
En réponse à une demande en évolution rapide, les complémentaires santé proposent des garanties toujours plus couvrantes pour des frais d'ostéopathie ou d'acupuncture par exemple, souvent sous la forme de forfaits annuels en euros ou en nombre de séances. Cette présentation, bien plus parlante que celle des garanties en santé, fait de l'offre en « médecines douces » un argument marketing d'autant plus déterminant que le contrat solidaire et responsable a restreint la possibilité, pour les Ocam, de différencier les contrats proposés sur le champ strict de la santé. Les prestations à la périphérie des soins de santé sont donc presque devenues un incontournable, y compris dans les contrats les moins couvrants, alors même que l'efficacité thérapeutique de ces pratiques n'est pas toujours avérée. Résultat : le montant pris en charge par les complémentaires santé pour les prestations connexes à la santé a quintuplé en huit ans, et atteint désormais 1 milliard d'euros pour les complémentaires. Cette évolution n'a rien d'anodin : elle dépasse par exemple largement le montant du transfert de charges en dentaire.
Afin d'endiguer cette évolution et de diminuer le coût de la complémentaire santé pour les assurés qui n'ont pas recours aux médecines dites « douces », nous proposons de rendre optionnelle la couverture pour ces prestations et de sortir ces garanties du contrat solidaire et responsable. La souscription d'une complémentaire santé se ferait alors en deux étapes : d'abord, l'assuré choisirait ses garanties en santé, le cas échéant avec un taux de taxe de solidarité additionnelle (TSA) réduit si celles-ci s'inscrivent dans le cadre du contrat solidaire et responsable ; puis il choisirait, s'il le souhaite, une option pour bénéficier d'une prise en charge sur les prestations à la périphérie de la santé, qui serait quant à elle soumise au taux plein de TSA. C'est la recommandation n° 4.
L'absence de véritable contrôle des pratiques sur le champ des prestations périphériques à la santé inquiète également les professionnels de santé. Ce danger avait d'ailleurs été soulevé il y a une dizaine d'années par une commission d'enquête du Sénat que présidait notre collègue Alain Milon : nous partageons cette préoccupation et souhaitons qu'un rendez-vous annuel soit organisé entre la mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires (Miviludes) et les Ocam afin de limiter le risque de solvabilisation de pratiques présentées comme thérapeutiques, mais identifiées comme potentiellement dangereuses. C'est la recommandation n° 19.
L'augmentation des prestations versées n'explique toutefois pas, seule, l'intégralité de l'accroissement des charges des complémentaires santé. Celles-ci sont également portées par des frais de gestion dont le montant a évolué de manière dynamique sur les dernières années et atteint, en 2022, 7,8 milliards d'euros, soit 20 % des cotisations récoltées. Les frais de gestion se répartissent en trois catégories : frais d'acquisition, engagés pour faire souscrire de nouveaux clients ; frais d'administration liés à la gestion courante des contrats et au recouvrement ; et frais de gestion des sinistres, qui correspondent aux frais liés au traitement des dossiers. La ventilation et le niveau des frais de gestion varient selon les familles de complémentaires : les institutions de prévoyance, spécialisées dans les contrats collectifs, moins coûteux en gestion, parviennent par exemple à limiter leurs frais de gestion à 14 %.
Avant toute chose, il me revient de clarifier un point : les 20 % de frais de gestion des complémentaires santé ne sauraient validement être comparés aux 5 % de l'assurance maladie, comme on peut parfois l'entendre. Un tel parallèle serait excessif : l'AMO, en position monopolistique, n'engage peu ou pas de frais d'acquisition, et n'a pas à sa charge le recouvrement, géré par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), ce qui diminue d'autant ses frais d'administration.
Il est toutefois permis de s'étonner que les frais de gestion des complémentaires santé se soient accrus à un rythme deux fois supérieur à l'inflation sur les dix dernières années, en augmentant d'un tiers. Cette trajectoire est d'autant plus alarmante que la numérisation et la concentration du secteur auraient dû générer, à terme, des économies de gestion - le « gendarme financier » du secteur, l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), parle même d'une « anomalie ».
La mission enjoint les complémentaires santé à poursuivre leurs efforts de rationalisation pour diminuer leurs frais de gestion. Treize des cent plus grands organismes se démarquent déjà par des frais de gestion inférieurs à 12,5 % : cela confirme que le taux de 20 % n'est pas un « plancher de verre » issu de contraintes structurelles.
Pour encourager les complémentaires santé qui s'engageront dans une trajectoire de réduction de leurs frais de gestion, nous recommandons de renforcer l'information des assurés à ce sujet, en établissant une classification des Ocam en fonction de leur niveau de frais de gestion et en prévoyant une communication annuelle des Ocam à chaque assuré de leurs frais de gestion moyens, en euros et par contrat. C'est la recommandation n° 7.
En outre, la mission a pu constater l'importance des frais d'acquisition au sein des frais de gestion. Ceux-ci atteignent en moyenne 10 euros par mois et par contrat individuel chez les entreprises d'assurance. Cela a fait naître la préoccupation de mieux réguler le courtage, qui tire ces frais vers le haut. Le rapport préconise ainsi, à la recommandation n° 8, un meilleur encadrement du précompte et de l'escompte, et l'interdiction de leur utilisation conjointe. Ces modes de commissionnement peuvent en effet constituer une incitation financière à maintenir un assuré dans un contrat inadapté : ils sont donc difficilement compatibles avec l'obligation de conseil applicable aux acteurs de l'assurance.
Les auditions ont également permis de souligner le besoin d'améliorer la transparence en matière de courtage : nous proposerons donc, à la recommandation n° 13, de prévoir une publication isolée des frais de courtage et de généraliser la pratique des conventions de courtage, qui permettent de définir les responsabilités respectives de l'assureur et du courtier.
Nous nous sommes intéressés aussi aux comparateurs en ligne. Ces plateformes font certes oeuvre utile en permettant de mieux se repérer dans le « maquis » des contrats proposés. Néanmoins, les comparateurs n'offrent pas une vision complète du marché, tant s'en faut, puisque seules sont référencées les offres des complémentaires partenaires, c'est-à-dire les clientes de ces plateformes. Notre attention a été attirée sur le fait que celles-ci, à des fins commerciales, demandent aux internautes de renseigner des données personnelles non nécessaires à la comparaison des contrats - une pratique qu'il conviendrait de proscrire. La recommandation n° 14 tend donc à limiter au strict nécessaire les données qui doivent être communiquées lors d'une première recherche en ligne.
Enfin, le tiers payant constitue une perspective de réduction des frais de gestion en même temps qu'il facilite le parcours des patients et renforce l'accessibilité financière des soins. Les freins à son déploiement doivent donc être levés : qu'il s'agisse du cadre juridique du traitement des données, des logiciels métier ou des cartes de mutuelle, dépassées depuis que la résiliation infra-annuelle est possible, tout doit être mis en oeuvre pour que les professionnels puissent pratiquer le tiers payant de manière simple et fiable. C'est la recommandation n° 6.
Pour répondre à l'enjeu de la soutenabilité du coût de la complémentaire santé, la mission a identifié trois axes forts : l'amélioration de la situation des publics fragiles, le renforcement de l'information des assurés et la révision de la gouvernance du système.
Les contrats collectifs obligatoires en entreprise et, demain, dans la fonction publique de l'État, ont conduit à créer un système à deux vitesses. Ils ont concentré le bon risque sur les contrats collectifs, sur lesquels la compétition entre complémentaires est féroce. Les assurés en individuel - notamment les retraités, indépendants et inactifs - concentrent les risques les plus importants, et ont vu leurs contrats se renchérir au point d'être parfois inabordables : les associations de retraités nous ont alertés sur ce point.
Alors même que les inactifs souscrivent des contrats individuels en moyenne plus chers et moins couvrants, les aides à la souscription sont concentrées sur les actifs, qu'il s'agisse de la participation de l'employeur aux contrats collectifs ou de la déductibilité fiscale des cotisations, notamment dans le cadre des contrats « Madelin » aujourd'hui destinés aux indépendants. À cet égard, le projet de rapport estime souhaitable, à la recommandation n° 5, d'élargir le bénéfice de cette déductibilité aux non-salariés agricoles afin de diminuer leur taux d'effort et d'améliorer leur couverture.
Parmi les assurés en individuel, la situation des retraités doit être suivie avec une attention particulière. Le passage à la retraite entraîne en effet un « triple effet ciseaux », avec à la fois une diminution de revenus, la perte des aides à la souscription et des augmentations de tarifs liées à l'âge. Seule la C2S peut permettre aux retraités d'accéder à une complémentaire santé à un coût raisonnable, mais celle-ci ne couvre pas tous les seniors ayant des difficultés financières à s'affilier sur le marché, puisqu'elle n'est pas adaptée à leurs spécificités.
En effet, l'éligibilité à la C2S repose uniquement sur les revenus du ménage, et non sur le taux d'effort requis pour s'assurer sur le marché. Pourtant, dès lors que le coût mensuel moyen d'une complémentaire santé sur le marché varie de 33 euros à 20 ans à 93 euros à 60 ans, et même 146 euros à 85 ans, un retraité consacre au paiement de sa complémentaire santé une part de son budget trois à cinq fois supérieure à celle d'un jeune disposant du même revenu ; 20 % des retraités les plus modestes affectent ainsi jusqu'à 10 % de leurs ressources au paiement de leur complémentaire santé. C'est considérable !
Pour garantir aux retraités modestes un taux d'effort raisonnable, le rapport préconise la création d'une « C2S senior ». Celle-ci, assortie d'une participation qui pourrait être de l'ordre de 2 euros par jour, viendrait en complément, et non en remplacement, de la C2S gratuite et de la C2S avec participation. Elle en constituerait, en quelque sorte, un troisième étage, avec un plafond de ressources supérieur à ceux de la C2S actuelle, au bénéfice des seuls retraités - c'est la recommandation n° 2.
En outre, le développement des contrats collectifs a engendré une démutualisation entre, d'une part, les assurés actifs et, d'autre part, les assurés inactifs, au premier rang desquels se trouvent les retraités. Il est souhaitable de réintroduire de la mutualisation au sein des contrats collectifs. L'accord sur le régime facultatif de protection sociale complémentaire dans la fonction publique en constitue un bon exemple : il prévoit un plafonnement des cotisations des contrats proposés aux retraités en sortie de contrat collectif et une impossibilité d'augmenter les tarifs après 75 ans. Sur ce modèle, la recommandation n° 1 préconise de mandater les partenaires sociaux afin de réviser les mécanismes de sortie des contrats collectifs prévus par la loi Évin pour les salariés du privé, dans une logique de renforcement de la solidarité intergénérationnelle.
Il est également indiqué dans le rapport que le défaut de lisibilité des offres des complémentaires santé peut pousser certains assurés à choisir des contrats inutilement onéreux. Si la difficulté à comprendre les offres est le reflet de la complexité de notre système de santé à deux étages, un travail de clarification a été instauré sous l'égide du comité consultatif du secteur financier (CCSF), notamment avec l'harmonisation des libellés des postes de remboursement et l'institution d'une liste de cas-types faisant apparaître, pour des actes donnés, le niveau de remboursement AMO, AMC et le reste à charge.
Toutefois, nous avons pu constater que certaines recommandations du comité pour améliorer l'information des assurés, pourtant répétées année après année d'une manière presque incantatoire, n'étaient toujours pas mises en oeuvre : par exemple, la présentation des garanties en euros et non plus en pourcentage. La recommandation n° 12 vise à contraindre les complémentaires à appliquer ces recommandations.
Enfin, il est nécessaire de revoir la gouvernance du système pour dégager des marges d'efficience. On peut s'étonner, voire s'inquiéter, du manque de dialogue entre l'AMO et l'AMC, à l'origine d'une organisation en silo et d'une perte d'efficience sur des enjeux d'intérêt commun tels que la prévention et la lutte contre la fraude. Sur ce dernier sujet, il est nécessaire de passer à une approche partenariale, en encourageant des échanges d'information et le déploiement d'actions coordonnées AMO-AMC. Tel est le sens des recommandations nos 20 et 21.
À cet égard, le projet de rapport met en lumière les insuffisances des instances de représentation qui existent aujourd'hui. L'Unocam et l'association des complémentaires santé pour le tiers payant (inter-AMC) disposent en effet d'un champ et d'une représentativité limités, ce qui affecte leur capacité à engager les complémentaires sur des sujets complexes.
La création du comité de dialogue avec les organismes complémentaires (CDOC), rassemblant l'Unocam, les trois grandes familles de complémentaires, l'assurance maladie obligatoire et les services de l'État et disposant d'un large champ de compétences, vise à répondre à ces insuffisances et à installer un dialogue construit et continu entre l'État, l'AMO et l'AMC, dans sa diversité.
Par conséquent, la recommandation n° 18 appelle à institutionnaliser le CDOC et à en faire un comité de dialogue trimestriel dont la feuille de route et l'ordre du jour sont définis conjointement par le Gouvernement, l'assurance maladie et les complémentaires santé. La mission préconise également d'y associer le régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle.
Si j'estime que les 22 propositions qui concluent le projet de rapport sont de nature à améliorer l'efficacité, l'équité et la mutualisation du système des complémentaires santé, au service de tarifs maîtrisés pour tous, je ne saurais céder à aucun triomphalisme. L'objet de ces propositions est de maîtriser la hausse des tarifs, de la rendre soutenable, et non pas de l'éviter. Les auditions ont bien montré que dans un cadre financier contraint de toute part, avec des prélèvements obligatoires élevés, une branche maladie en déficit historique et des complémentaires santé qui peinent à atteindre l'équilibre économique, il ne pourrait pas exister de remède miracle pour faire cesser la hausse des tarifs des complémentaires santé.
Cela mène à un écueil que je redoute : la lassitude que pourrait provoquer l'augmentation progressive de la charge financière de la couverture en santé, et le risque que celle-ci pousse les assurés à réduire leur niveau de protection. Pour améliorer le consentement des Français à l'impôt et aux dépenses contraintes associées à la santé, il importe de renforcer leur information sur le coût réel de la santé, que de nombreux concitoyens sous-estiment. On pourrait par ailleurs faire de même pour l'ensemble des services publics... C'est pourquoi je préconise par la recommandation n° 15 que soit proposée sur Ameli une information complète des assurés sur le coût des soins qui leur ont été dispensés et le niveau des remboursements perçus.
Un mot, pour finir, sur les initiatives prises par certaines collectivités territoriales, au travers de la négociation de « mutuelles communales ». Ces formules visent à permettre à ceux qui n'ont pas accès à un contrat collectif de financer une complémentaire santé à des tarifs abordables. À en croire les témoignages recueillis par le biais de la consultation des élus locaux que nous avons lancée, ces initiatives ne semblent pas constituer une formule miracle pour toutes les collectivités. De fait, la stabilité des tarifs proposés via ces dispositifs ne serait pas systématiquement garantie dans la durée, la forte proportion de seniors parmi les souscripteurs empêchant une mutualisation effective du risque. Nous recommandons de procéder à un état des lieux et à un bilan de ces initiatives, dans l'objectif d'établir un recueil de bonnes pratiques destiné à mieux accompagner les élus qui souhaiteraient s'engager dans ce type de démarche. C'est la recommandation n° 22.
Mme Corinne Imbert, présidente. - Merci de cette présentation très complète et dense du rapport, qui contient de nombreuses propositions. M. André Reichardt nous a soumis par écrit des précisions techniques très utiles sur le régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle, qu'il connaît très bien. Nous l'en remercions.
M. Bernard Fialaire. - Je félicite le rapporteur pour ce très bon travail, très instructif, même si je rencontre quelques problèmes d'ajustement de chiffres lorsque je compare les pourcentages aux montants donnés, notamment sur les dépenses de santé nationales. Je regrette de n'avoir pu assister à toutes les auditions ; cependant, lorsque je sortais de celles-ci, j'étais dans une situation de malaise absolu : comment fait-on pour supporter, voire accompagner, un système aussi injuste et inefficace - 20 % de frais de gestion, contre 4 % pour la sécurité sociale et 1 % pour l'Alsace-Moselle -, qui rembourse des pratiques thérapeutiques ne reposant sur aucune preuve scientifique, alors que des patients rencontrent des difficultés d'accès aux soins ? Par rapport à ce que ferait une grande sécurité sociale qui rembourserait à 100 %, cela représente une baisse de pouvoir d'achat considérable !
Il est certes très intéressant d'analyser, d'apporter des solutions quasi cosmétiques et administratives, et d'inciter à réaliser des études complémentaires. Ce rapport est parlant : il faut aller vers une grande sécurité sociale. Nous avons plusieurs fois interrogé les intervenants, qui craignent des pertes d'emplois importantes dans le secteur des mutuelles. Mais ces emplois sont déjà bien menacés par l'intelligence artificielle ; ce n'est pas une bonne raison.
Le président Macron avait intégré ce sujet dans son programme de 2017 et lancé une étude, mais tout a été fait alors pour conclure qu'il ne fallait pas de grande sécurité sociale, au travers de montages compliqués relatifs à ce qui serait pris en charge sur l'optique ou d'autres secteurs.
Le sujet est très simple ; il faut instaurer une grande sécurité sociale prenant en charge à 100 % les dépenses de santé qui sont reconnues et prévoir une couverture supplémentaire pour ceux qui ont des exigences particulières - chambre seule, dépassements d'honoraires...
Je conçois votre travail comme une orientation vers une solution forte, qui change le système. Il m'a conforté sur la nécessité d'aller au plus vite vers une grande sécurité sociale.
Si l'on avait à repenser la protection sociale, on ne referait pas le système actuel, qui trahit la philosophie de la protection sociale française : cotisation en fonction des moyens, service en fonction des besoins. Aucune audition ne nous a prouvé qu'on allait en sens inverse. C'est un déni des valeurs et des orientations fixées par le Conseil national de la résistance (CNR).
Mme Anne Souyris. - Je remercie le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants (RDPI) de nous avoir permis de travailler depuis six mois sur ce sujet, et je salue le travail du rapporteur et de la présidente de la mission d'information.
Si je partage les constats du rapport sur la hausse des cotisations aux contrats individuels, je regrette que les recommandations ne soient pas à la hauteur des enjeux et ne permettent pas, in fine, de réduire substantiellement le poids des complémentaires dans le budget des assurés.
Je regrette que l'articulation entre l'assurance maladie et les complémentaires, d'une part, et l'organisation des complémentaires, d'autre part, n'ait pas fait l'objet d'une réflexion plus appuyée. Pourtant, deux pistes me semblent pertinentes. Le régime local d'Alsace-Moselle est un exemple de mutualisation poussée du risque, aux frais de gestion extrêmement faibles, dont nous devrions davantage nous inspirer. Si ses taux de cotisation sont légèrement plus élevés que dans le reste du territoire, le reste à charge est moindre : 10 % contre 30 % pour le régime général concernant les cotisations médicales ; 10 % contre 40 % pour les soins dentaires et auxiliaires.
La Cour des comptes, dans une étude commandée par la commission des affaires sociales, qui donna lieu en 2012 à un rapport d'information dont Patricia Schillinger a été rapporteure au nom de la commission, avait examiné ce régime et proposé deux scénarios pour améliorer notre système national : l'élargissement du régime de base au-delà des remboursements qu'il prend actuellement en charge, et la création d'un niveau complémentaire d'assurance maladie obligatoire. S'il reste à expertiser la couverture en assurance complémentaire des assurés du régime local d'Alsace-Moselle, son coût et son efficacité, ladite expérience devrait nous engager à élargir le régime de base.
Cette proposition a notamment été étudiée par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) début 2022, dans un rapport présentant quatre pistes d'évolution pour l'articulation entre la sécurité sociale et les assurances complémentaires. Le troisième scénario - une grande sécurité sociale - étend le périmètre de la sécurité sociale afin qu'elle prenne en charge plus de la moitié des remboursements actuellement assurés par les complémentaires. Certes, vous l'avez déjà évoqué, mais sans aller jusqu'au bout du sujet. Ce modèle permettrait une gestion plus efficiente, alors que les frais de gestion des complémentaires sont quatre à six fois supérieurs à ceux de la sécurité sociale. Il simplifierait drastiquement le système, rendu plus lisible, au bénéfice des usagers au plus faible capital culturel. La simplification est d'autant plus importante que vous évoquiez la transparence des mutuelles sur leurs frais de gestion. Personne ne comprend rien à ce magma, notamment les assurés. Cela permettrait aussi de limiter les renoncements aux soins pour des raisons financières.
Le Haut Conseil a estimé que ce scénario coûterait aux finances publiques 22,5 milliards d'euros, dont 18,8 milliards d'euros de remboursements supplémentaires pour la sécurité sociale, et 3,7 milliards d'euros en pertes de recettes. Les 5,4 milliards d'euros de frais de gestion des complémentaires seraient économisés. Le coût net de la réforme serait donc de 17,1 milliards d'euros. Ces dépenses pourraient être en partie compensées par une redirection des montants actuellement dépensés par les assurés vers les complémentaires santé et par des mesures de lutte contre la fraude fiscale, la suppression de la niche fiscale sur les complémentaires santé, estimée à 7,25 milliards d'euros par la Cour des comptes, la lutte contre la fraude pharmaceutique, la renégociation des prix des médicaments et le développement d'une production publique.
Si les mutuelles ont été au coeur de la construction de la sécurité sociale aux XIXe et XXe siècles, le modèle interrogé par ce rapport doit être revu. Le système d'une grande sécurité sociale est un horizon vers lequel nous souhaitons tendre, étant cependant entendu qu'une telle transition de notre système de protection sociale doit s'accompagner d'une unification des branches de la sécurité sociale et du retour de nombreux représentants des travailleurs dans sa gestion. Provoquons un retour au modèle de démocratie sociale de 1946 !
En attendant, bien que cette mission n'ait pas proposé de revoir fondamentalement l'articulation entre complémentaires et assurance maladie, je salue certaines propositions du rapporteur qui vont dans le bon sens, notamment la sortie des médecines « douces » du panier de soins solidaire et responsable, la réduction des frais de gestion et leur transparence, ainsi que la mise en place d'une C2S senior. Pour toutes ces raisons, je m'abstiendrai lors du vote.
M. Alain Milon. - Je remercie le rapporteur pour son travail qui nous conforte tous dans la nécessité de revoir complètement et fondamentalement le financement de la santé sur le territoire national. Différents acteurs interviennent, et in fine le patient ne sait plus qui paie quoi.
Je ne suis pas très favorable à une grande sécurité sociale car, dans d'autres pays, on assiste à des débordements : les patients ne bénéficient pas du même niveau de soins dont ils bénéficieraient en France.
Comment financer la santé en France sans reprendre l'intégralité du modèle alsacien-mosellan ? Dans ce dernier système, les cotisations sont nettement supérieures aux cotisations, notamment patronales, qui s'appliquent sur le reste du territoire.
Le thème de cette mission d'information n'est pas la sécurité sociale, mais les complémentaires santé et les raisons de l'augmentation des cotisations y afférentes.
J'ai souvenir, lorsque je présidais la commission des affaires sociales, d'avoir régulièrement entendu les mutuelles affirmer qu'elles refusaient d'être en permanence les payeurs aveugles, et qu'elles voulaient participer à l'élaboration des décisions. Je soutiens intégralement les recommandations nos 20, 22 et 18 : à partir du moment où les mutuelles paient, elles doivent au moins participer au processus de décision, sans obligatoirement prendre in fine la décision.
J'avais proposé au ministre François Braun que le Parlement, en attendant une réforme complète du financement de la santé, puisse définir une cotisation de base et un contrat de base, le coût de cette cotisation étant déterminé dans le cadre de l'examen par le Parlement du projet de loi de financement de la sécurité sociale, quitte ensuite à ce que les Ocam brodent d'autres dispositifs, en particulier sur certaines médecines « douces »...
L'augmentation des tarifs des mutuelles m'a toujours extrêmement choqué. Elles ont annoncé, pour 2025, 6 % d'augmentation, soit un surcoût de 240 millions d'euros qui pèse sur le niveau de vie des cotisants et n'est pas vraiment justifié. En 2023 et 2024, les augmentations de 8 % des cotisations n'étaient pas non plus justifiées car, durant la crise du covid, c'est la sécurité sociale qui a tout pris en charge, et non les complémentaires !
Mme Émilienne Poumirol. - Tout à fait !
M. Alain Milon. - Comme de nombreux soins et opérations ont également été retardés, elles n'ont pas eu de frais et ont réalisé des économies considérables qui auraient dû leur permettre soit de rembourser leurs cotisants, soit d'éviter une augmentation des cotisations les années suivantes.
Il faudrait à mon avis permettre au Parlement, par exemple dans le cadre de l'examen du PLFSS, de définir les contours d'un contrat de complémentaire santé « de base » ainsi que son tarif. Ce point pourrait-il faire l'objet d'une recommandation ?
Mme Annie Le Houerou. - Merci au rapporteur d'avoir porté ce sujet. Ce rapport intéressant dresse un état des lieux et montre toute la complexité du système. Malheureusement, nous avions plusieurs missions en parallèle et il était difficile de suivre tous les travaux, même si ce sujet méritait une plus forte implication.
Vos recommandations visent à améliorer le système existant sur le tiers payant, la protection des seniors... Mais la complexité du système est telle qu'elle nécessite une remise à plat complète.
Nous avons l'impression de passer à côté des vraies difficultés de notre sécurité sociale et de l'esprit qui prévalait en 1945 : chacun devait y contribuer selon ses moyens et en bénéficier en fonction de ses besoins.
Dans la recommandation n° 3 (« Sans réduire les protections de santé, réformer le cadre du contrat solidaire et responsable afin de mieux adapter la couverture santé complémentaire aux besoins de chaque assuré »), il y a une contradiction entre la solidarité nationale et les services qui peuvent être apportés.
M. Xavier Iacovelli, rapporteur. - Un retraité, dans le cadre de ce contrat, n'a pas besoin de garantie sur la maternité... L'objectif est d'adapter le contrat aux besoins.
Mme Annie Le Houerou. - Certaines interrogations méritent des réponses plus précises. Il faudrait un travail de fond plus important afin de poser différentes options, sur lesquelles nous pourrions nous prononcer pour aboutir à un système qui soit davantage solidaire et réponde mieux aux besoins des patients.
Les charges de notre système de santé explosent cette année encore. Il faut aussi s'interroger sur la pertinence des soins, ce qui dépasse le cadre de notre mission d'information. Notre groupe proposera une contribution annexée au rapport.
Mme Marie-Do Aeschlimann. - Je salue l'important travail réalisé, qui s'imposait. Aux difficultés de l'accès aux soins s'ajoute celle du financement de l'accès aux complémentaires santé. Les plus vulnérables de nos concitoyens - seniors, victimes d'accidents de la vie, personnes aux revenus modestes - sont les premières victimes de ces évolutions, qui contribuent à la complexification croissante et au manque de clarté de l'environnement réglementaire. Il n'y a aucune lisibilité, et vous l'avez bien indiqué lorsqu'il s'agissait de comparer des éléments difficilement comparables...
Je souscris à la plupart des préconisations du rapporteur, qui vont dans le bon sens.
Comme souvent, les collectivités territoriales se sentent acculées et obligées d'intervenir car l'État, compétent en la matière, ne fait pas son travail pour permettre un accès efficient au service. La région Île-de-France, de même que certaines communes, ont pris l'initiative de proposer des mutuelles. Il n'est pas normal qu'une commune ou une région, dont ce n'est pas la compétence, se sente obligée, pour protéger ses habitants, de solliciter des assureurs afin qu'ils proposent un panier de services et une tarification favorable.
Faire des propositions en vue d'aboutir à un système plus clair et efficace, c'est positif, mais il faut aussi une évaluation de bon sens pour que les collectivités territoriales se recentrent sur leurs compétences, et pour que l'État et le secteur privé proposent un véritable service aux assurés français.
Mme Silvana Silvani. - Merci pour ce rapport précis, qui traduit la complexité du monde des complémentaires santé, et pour votre conclusion en demi-teinte, réaliste et honnête.
Je n'interviendrai pas directement sur les recommandations.
Ce rapport reflète - ou révèle en creux - l'état de notre système de protection sociale et de solidarité. Il montre aussi, mais sans le dire explicitement, qu'on peut tordre le système des complémentaires à l'envi, sans compenser le fait que les plus démunis se trouvent quasi systématiquement privés de couverture sociale.
Je viens de Meurthe-et-Moselle, département frontalier de l'Alsace-Moselle. Les habitants d'Alsace-Moselle ne se plaignent pas du montant de leurs cotisations, car ils savent ce qu'elles leur rapportent. Dans mon département nous rêverions d'acquitter une petite augmentation de cotisation, sans que l'on s'emberlificote dans des histoires de complémentaires auxquelles nous ne comprenons rien... Les cotisations ont été créées pour que chacun contribue au dispositif et puisse en recueillir des bénéfices.
La sécurité sociale n'est pas un autre sujet ; c'est précisément le sujet ! Cette mission révèle, en creux, qu'il faut étudier le système général et pas seulement les complémentaires.
Monsieur le rapporteur, vous pourriez informer les citoyens non seulement de ce que coûtent leurs soins, mais aussi de ce qui est investi dans la solidarité nationale !
M. Alain Milon. - Lors du congrès de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), il y a un an, j'avais indiqué au président de la Mutualité française ce qui me choquait le plus dans les frais de gestion : le logo de ma précédente mutuelle figurait sur les maillots de foot de Saint-Étienne et sur les bateaux de la Transatlantique, qu'elle finançait... Ce n'est pas le rôle d'une mutuelle !
Mme Corinne Imbert, présidente. - Je partage ce qui a été dit sur les médecines « douces » : les assurances complémentaires les intègrent dans le « paquet », alors qu'il faudrait les en faire sortir. Si elles voulaient jouer un rôle plus important dans la prévention, les complémentaires devraient plutôt prendre en charge des consultations de diététique et l'incitation au sport, avec de véritables professionnels diplômés. Ce serait plus utile en matière de santé.
M. Bernard Fialaire. - Il faut arrêter avec la « prévention » réalisée par les mutuelles : quand on sélectionne ses patients, ce n'est pas de la prévention, mais du marketing ! Les mutuelles font faire des bilans santé à des personnes qui n'en ont pas besoin ; c'est un gâchis considérable ! La véritable prévention consiste à identifier les personnes auxquelles elle serait utile, mais qui sont éloignées du système.
Mme Corinne Imbert, présidente. - Vous envisagez une contribution d'environ 2 euros pour la C2S senior. Est-ce réalisable ? Faut-il afficher un montant alors que nous ne connaissons pas le niveau de revenu maximal pour l'éligibilité des patients ?
Je me permets un retour d'expérience en tant que professionnelle de santé : il faut de bonnes lunettes pour décoder les différentes prises en charge figurant sur les cartes de mutuelle ! Pour ma part, j'imprime au dos des ordonnances les remboursements respectifs de l'AMO et de l'AMC. Cela devrait inciter les patients à calculer le coût du ticket modérateur, mais aussi celui d'une complémentaire santé permettant d'obtenir le remboursement intégral de leurs médicaments...
Mme Émilienne Poumirol. - Durant toute ma vie professionnelle, j'ai fait la même suggestion à mes patients ! J'ai en tête l'exemple de cette dame qui, arrivée à la retraite, me disait devoir faire des ménages afin de pouvoir continuer à payer sa mutuelle et celle de son mari, alors que celui-ci était en ALD...
Mme Corinne Imbert, présidente. - De surcroît, contrairement à ce qui prévalait il y a trente ans, les patients n'ont plus d'interlocuteur en face d'eux qui puisse leur donner les explications dont ils auraient besoin. De fait, ils achètent, cher, leur tranquillité.
M. Xavier Iacovelli, rapporteur. - Faut-il informer chaque patient du coût réel de la santé ? Nous avons eu un long débat sur cette question : cela peut être un peu culpabilisant. Toutefois, j'estime que le consentement à l'impôt et aux cotisations sociales va de pair avec une réelle connaissance de ce que coûte le système de santé. Certes, pour ne prendre que cet exemple, le prix de chaque médicament délivré en pharmacie est indiqué sur l'ordonnance, mais les caractères sont minuscules. Et je ne dis pas que c'est la faute des pharmaciens ! Avec l'ancien système des vignettes, on savait au moins combien coûtaient les boîtes de médicaments.
Dans le même ordre d'idées, quand on indique à nos concitoyens, qui se plaignent de leur coût, le prix réel d'un repas à la cantine ou d'une place en crèche, bizarrement, même ceux d'entre eux qui gagnent le plus prennent conscience de ce qui est pris en charge par la collectivité...
La prévention est-elle du ressort de l'AMO ou de l'AMC ? Nous recommandons que l'une et l'autre, en relation avec les pouvoirs publics, s'accordent sur un plan pluriannuel de prévention. C'est d'ailleurs ce vers quoi tendait le ministre François Braun. Une réelle politique en matière de prévention permettrait de réduire les dépenses de soins. Ainsi, l'on sait bien qu'un certain nombre de pathologies ne sont pas suffisamment dépistées, ce qui entraîne des coûts ultérieurement pour l'assurance maladie.
Il faudrait voir avec le président Mouiller si la commission des affaires sociales ne pourrait pas mener un travail sur cette question de la prévention.
M. Bernard Fialaire. - Cela relève aussi de l'éducation.
M. Alain Milon. - C'est un travail interministériel.
Mme Émilienne Poumirol. - Notre collègue Mélanie Vogel a rendu en 2022 un rapport intitulé : Protéger et accompagner les individus en construisant la sécurité sociale écologique du XXIe siècle. Elle y insistait sur la nécessité de remplacer le « tout-curatif » par la prévention, ce qui implique un travail interministériel.
M. Xavier Iacovelli, rapporteur. - Il faudrait déjà au minimum que l'AMO et l'AMC définissent ensemble des axes de prévention selon une feuille de route définie par le Gouvernement.
S'agissant de la complémentaire santé solidaire destinée aux seniors, celle-ci est attribuée, en fonction des ressources et de la composition du foyer, soit sans aucune contribution, soit en contrepartie d'une cotisation de 1 euro maximum par jour et par personne. Nous proposons de porter ce montant maximum à 2 euros environ, en fonction des ressources, le plancher étant fixé par référence au minimum vieillesse et le plafond restant à définir.
Un peu moins de 4 % de nos concitoyens ne disposent pas d'une couverture maladie complémentaire. C'est à la fois peu et beaucoup. Or, parmi ceux qui disposent d'une complémentaire, certains se serrent la ceinture pour s'acquitter de leur cotisation alors même qu'ils pourraient bénéficier de la C2S, qu'elle soit gratuite ou contributive. On connaît le taux de non-recours à la C2S : 44 %.
De fait, il faudrait envisager de rendre automatique le bénéfice de la C2S. Certes, ce serait un coût pour l'assurance maladie, mais nos concitoyens concernés auraient un meilleur accès aux soins. C'est pourquoi nous recommandons d'informer systématiquement les nouveaux retraités, le cas échéant, de leur éligibilité à la C2S gratuite ou contributive ou bien à l'éventuelle future C2S senior.
Quand j'ai pris l'initiative de lancer cette mission d'information, j'étais très favorable à la création d'une « grande sécu ». À terme, c'est peut-être la solution, mais à ce jour, compte tenu de la situation des finances publiques, je ne crois pas qu'elle soit réalisable dans l'immédiat, car elle impliquerait une augmentation considérable des prélèvements, étant entendu que le coût serait de 20 milliards d'euros pour l'AMO. Pour autant, c'est une piste qu'il ne faut pas exclure et qui pourrait faire l'objet d'une autre mission d'information.
Nous préconisons également de revenir sur le contrat santé solidaire et responsable, avec la mise en place d'options.
M. Bernard Fialaire. - Il faudrait supprimer le mot « solidaire »...
M. Xavier Iacovelli, rapporteur. - Il faut à tout le moins que ces contrats soient « responsables », le contrat de base devant être adapté à chaque âge de la vie et couvrir les besoins réels de santé. C'est pourquoi nous préconisons que les médecines « douces » soient exclues du panier de soins de base et qu'elles relèvent d'une couverture optionnelle, même si les Français y ont fréquemment recours - à titre personnel, j'ai souvent recours à l'ostéopathie : à ce propos, il faudrait réguler la profession d'ostéopathe, tout le monde pouvant le devenir dans la mesure où les écoles de formation ne sont pas contrôlées.
Monsieur Milon, vous souhaitez que le contrat de base soit défini par le Parlement. Or il semble difficile, juridiquement, de contraindre des acteurs privés à proposer tel ou tel produit, à tarif fixé, qui plus est.
M. Alain Milon. - Le ministre Braun ne m'a pas fait état de ces réserves !
M. Xavier Iacovelli, rapporteur. -Nous pourrions intégrer votre remarque au rapport, même si à mon avis une réflexion sur la faisabilité juridique de votre suggestion me semble souhaitable...
M. Xavier Iacovelli, rapporteur. - Nous avons démontré dans notre rapport que, contrairement à ce que les complémentaires santé tentaient de nous faire croire, la sécurité sociale ne se déchargeait pas sur elles des dépenses de santé. Certes, il existe des transferts de charges, mais, avec le 100 % santé, la sécurité sociale a accru sa prise en charge.
S'agissant des frais de gestion des mutuelles, nous avons cherché à comprendre les raisons pour lesquelles ils ne baissaient pas. Peut-être la sponsorisation d'épreuves sportives est-elle l'une des explications... D'ailleurs, treize des cent plus importantes mutuelles ont fait des efforts et sont parvenues à passer sous le seuil des 12,5 % de frais de gestion, étant entendu qu'il leur sera de toute façon impossible de parvenir au même taux que l'assurance maladie obligatoire, celle-ci étant en situation de monopole. En tout cas, cette réduction des frais de gestion devra se traduire par une baisse des cotisations dont s'acquittent les sociétaires.
M. Bernard Fialaire. - Il faudrait également évoquer les placements immobiliers des mutuelles, qui ont des effets pervers sur le prix du mètre carré dans certains endroits.
M. Xavier Iacovelli, rapporteur. - Contrairement à ce que je pensais avant nos auditions, ce ne sont pas les collectivités locales qui « organisent » la prise en charge de la complémentaire santé dont elles peuvent prendre l'initiative ; en réalité, elles se contentent de mutualiser des contrats individuels, négociés, après appel d'offres, à un horizon de deux ou trois ans. Mais au terme de cette période, certaines observent une augmentation du montant des cotisations. De fait, il n'y a pas toujours de réelle plus-value in fine.
Mme Corinne Imbert, présidente. - Nous en venons à la proposition d'intitulé de ce rapport d'information.
M. Xavier Iacovelli, rapporteur. - Nous proposons le titre suivant : Hausse des tarifs des complémentaires santé : l'impact sur le pouvoir d'achat des Français.
Mme Corinne Imbert, présidente. - Je vous remercie.
Les recommandations sont adoptées et la mission d'information autorise la publication du rapport.
Mme Corinne Imbert, présidente. - Je rappelle que chaque groupe pourra, s'il le souhaite, adresser une contribution qui sera annexée au rapport, le délai-limite étant fixé au jeudi 26 septembre à11 h 30. Par ailleurs, une conférence de presse se tiendra ce même jeudi, à 8 h 30.