B. UN DÉFAUT DE LISIBILITÉ DES OFFRES DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ QUI PEUT POUSSER À SE SURCOUVRIR
Les associations de consommateurs continuent de décrier la complexité et l'illisibilité des prestations de complémentaires santé, qui peuvent pousser les assurés à se tourner vers des offres peu adaptées à leurs besoins, et trop chères. Si la difficulté à comprendre les offres est, il est vrai, le reflet de la complexité de notre système de santé à deux étages, un travail de clarification de la présentation des garanties de complémentaires santé a été instauré sous l'égide du comité consultatif du secteur financier (CCSF), notamment avec l'harmonisation de la liste et des libellés des postes de remboursement et l'institution d'une liste de cas-types faisant apparaître, pour des actes donnés, le niveau de remboursement AMO, AMC et le reste à charge.
Des marges de manoeuvre existent encore afin d'améliorer la lisibilité des contrats : la mission appelle par exemple à contraindre les complémentaires à présenter les garanties en euros plutôt qu'en part de la base de remboursement de la sécurité sociale et à définir un standard de présentation des garanties, AMO incluse ou exclue - des préconisations déjà défendues au CCSF depuis cinq ans, mais encore aujourd'hui trop peu appliquées.
C. UNE GOUVERNANCE À REVOIR POUR DÉGAGER DES MARGES D'EFFICIENCE GLOBALES
Le secteur de l'assurance maladie est particulièrement complexe : il est éclaté en 397 organismes répartis en trois familles disposant chacune de sa propre représentation. Par conséquent, aucun interlocuteur naturel n'émerge pour parler au nom de l'ensemble des complémentaires santé. Cela complexifie le dialogue entre les pouvoirs publics et les Ocam, d'autant que les positions de chaque fédération ne sont pas systématiquement alignées.
Pour pallier cela, deux instances sont nées : l'Unocam, qui regroupe les quatre fédérations de complémentaires et le régime local, se prononce sur les modifications des équilibres du financement de la santé et joue un rôle dans les négociations conventionnelles ; et l'inter AMC, une association regroupant 269 acteurs de la complémentaire santé, vise à harmoniser les relations entre professionnels de santé et complémentaires.
Si ces deux instances ont contribué activement à améliorer le pilotage de l'AMC, elles n'ont pour autant pas résolu le problème de l'insuffisance du dialogue entre assurance maladie complémentaire et pouvoirs publics. Elles sont en effet limitées quant à leur champ d'action, et, pour l'inter AMC, quant à sa représentativité. Elles incarnent, en outre, une diversité d'intérêts dont elles internalisent les divergences, ce qui limite leur capacité à engager les complémentaires santé sur des sujets complexes.
La création du comité de dialogue avec les organismes complémentaires (CDOC), rassemblant l'Unocam, les trois grandes familles de complémentaires, l'assurance maladie obligatoire et les services de l'État et disposant d'un large champ de compétences, vise à répondre à ces insuffisances et à enfin installer un dialogue construit et continu entre l'État, l'AMO et l'AMC.
Par conséquent, la mission appelle à institutionnaliser le CDOC et à en faire un comité de dialogue trimestriel dont la feuille de route et l'ordre du jour sont définis conjointement par le Gouvernement, l'assurance maladie et les complémentaires santé. Lorsque l'ordre du jour le justifie, la mission préconise également d'y associer le régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle.
Le CDOC devra notamment contribuer à faire progresser la coopération entre AMO et AMC sur deux sujets majeurs afin de limiter la hausse des cotisations : la lutte contre la fraude et l'investissement dans la prévention. Pour développer la lutte contre la fraude, la mission est favorable à la mise en place d'actions coordonnées de détection, de contrôle et de sanction ainsi que d'un groupe de travail dédié, associant tous les acteurs.
Réunie le 24 septembre 2024 sous la présidence de Corinne Imbert, vice-présidente, la mission d'information a adopté le rapport et les recommandations présentés par Xavier Iacovelli, rapporteur, et en a autorisé la publication sous forme d'un rapport d'information.