Complémentaires santé, mutuelles : l'impact sur le pouvoir d'achat des Français

LISTE DES RECOMMANDATIONS

I. MIEUX PROTÉGER LES ASSURÉS

A. ... En renforçant la protection des seniors

Recommandation n° 1. Mandater les partenaires sociaux pour réviser les mécanismes de sortie des contrats collectifs prévus par l'article 4 de la loi Évin du 31 décembre 1989^4(*), dans une logique de renforcement de la mutualisation intergénérationnelle, en s'inspirant du mécanisme de plafonnement des cotisations après un certain âge, applicable aux contrats collectifs obligatoires du secteur public.

Recommandation n° 2. Afin de leur garantir un taux d'effort raisonnable, créer, sur le modèle de la C2S avec participation, une « C2S seniors » destinée aux retraités dont les ressources se situent entre le minimum vieillesse et un plafond spécifique, et qui serait assortie d'une participation modeste (de l'ordre de deux euros par jour).

B. ... En limitant la hausse des dépenses liées à la couverture complémentaire santé

Recommandation n° 3. Sans réduire les protections en santé, réformer le cadre du contrat solidaire et responsable afin de mieux adapter la couverture santé complémentaire aux besoins de chaque assuré.

Recommandation n° 4. Afin de diminuer le coût de la complémentaire santé pour les assurés qui n'ont pas recours aux médecines dites « douces », rendre optionnelle la couverture des assurés pour ces prestations, et sortir ces garanties du cadre du contrat solidaire et responsable.

Recommandation n° 5. Ouvrir aux non-salariés agricoles le bénéfice de la déductibilité fiscale « Madelin » sur leurs cotisations de complémentaire santé.

Recommandation n° 6. Afin de renforcer l'accessibilité financière aux soins et de réduire les frais de gestion des sinistres des organismes, amplifier la progression du tiers payant :

- en améliorant les logiciels utilisés par les professionnels de santé pour permettre à ces derniers de pratiquer le tiers payant de manière simple et fiable ;

- en modernisant les cartes de mutuelles et les systèmes d'information, afin de permettre aux professionnels de santé, en particulier en cas de résiliation infra-annuelle, d'avoir accès à des informations à jour sur les droits des assurés et d'appliquer le tiers payant ;

- en adaptant le cadre juridique du traitement et du partage des données de santé.

Recommandation n° 7. Engager les organismes complémentaires à s'inscrire dans une trajectoire de réduction des frais de gestion. En parallèle, renforcer l'information des assurés à ce sujet :

- charger l'ACPR d'instaurer une classification des organismes complémentaires d'assurance maladie en fonction du niveau de leurs frais de gestion ;

- modifier le code de la sécurité sociale pour exiger des complémentaires santé une communication annuelle à chaque assuré de leurs frais de gestion moyens, en euros par an et par contrat dans le cadre du contrat solidaire et responsable.

Recommandation n° 8. Interdire la pratique du précompte escompté, peu compatible avec l'obligation, pour les courtiers en assurance santé, de conseiller aux assurés un contrat correspondant à leurs besoins.

Mieux encadrer le précompte en limitant le taux de la commission majorée versée la première année à trois fois le taux s'appliquant aux années suivantes et en assortissant le précompte d'une clause de reprise de commission dans le cas où le contrat prendrait fin avant l'expiration d'une période de trois ans à compter de sa souscription.

Mieux encadrer l'escompte en limitant à deux mois la durée entre le versement de la première commission et la prise d'effet du contrat et en assortissant l'escompte d'une clause de reprise de commission en cas de non-prise d'effet du contrat.

Recommandation n° 9. Réaliser une étude approfondie du coût des complémentaires santé pour les ressortissants du régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle et documenter les tarifs de complémentaires santé supportés par les affiliés de ce régime.

Évaluer le nombre de ressortissants du régime local :

- ayant souscrit un contrat de complémentaire santé à titre individuel ou collectif ;

- remplissant les conditions d'éligibilité à la C2S.

C. ... En améliorant le recours aux droits

Recommandation n° 10. Dans une logique de lutte contre le non-recours, poursuivre la dynamique de simplification de l'accès à la C2S, afin de fiabiliser et sécuriser les démarches des assurés et d'alléger la charge administrative de gestion pour les caisses d'assurance maladie.

Lorsque le montant attendu de leur pension le justifie, mettre en place une information systématique des futurs retraités sur la C2S, en amont de la liquidation effective de leurs droits.

Recommandation n° 11. Faire connaître le dispositif Help ! pour les indépendants en difficulté, et en encourager le recours.

D. ... En allant plus loin en matière de transparence de l'information

Recommandation n° 12. Poursuivre les efforts d'amélioration de la lisibilité des contrats :

- en contraignant les complémentaires santé à présenter les garanties en euros, et pas seulement en part de la base de remboursement de la sécurité sociale ;

- et en définissant un standard de présentation des garanties, AMC incluse ou exclue.

Recommandation n° 13. Prévoir une publication spécifique des frais de courtage par les organismes complémentaires.

Charger le CCSF d'élaborer une convention-type entre organismes de complémentaire santé et courtiers, de manière à préciser les responsabilités de chacun, et généraliser la pratique de ces conventions de courtage en matière de complémentaire santé.

Recommandation n° 14. Limiter au strict nécessaire, c'est-à-dire à l'âge, au code postal et au statut professionnel, les informations personnelles devant être communiquées dans le cadre de premières recherches d'informations en ligne sur des contrats de complémentaire santé, les coordonnées complètes de la personne ne pouvant être exigées qu'en vue de l'envoi d'un devis et dans la perspective d'un éventuel engagement contractuel.

Recommandation n° 15. Proposer aux assurés, sur le portail Ameli, une information complète sur le coût annuel des soins qui leur ont été dispensés et le niveau des remboursements qu'ils ont perçus.

II. MIEUX ARTICULER AMO ET AMC

A. ... En permettant aux organismes de complémentaire santé de mieux anticiper les dépenses qui leur incombent

Recommandation n° 16. Afin d'assurer aux organismes de complémentaire santé davantage de visibilité sur leurs dépenses, modifier le code de la sécurité sociale pour prévoir un délai de six mois entre la publication de textes susceptibles d'induire une modification des périmètres respectifs de prise en charge entre l'AMO et l'AMC, et leur entrée en vigueur.

Préciser, dans une annexe au PLFSS, les impacts attendus des évolutions de l'Ondam sur le niveau des prestations servies par les organismes complémentaires.

Recommandation n° 17. Décider des modalités d'une extension du 100 % santé au regard d'analyses techniques et financières et d'un bilan partagé entre AMO et AMC de la réforme, incluant des éléments d'équilibre financier.

Évaluer l'incidence financière du remboursement des montures et des verres tous les trois ans au lieu de deux, sauf évolution de la vue.

B. ... En mettant en place une meilleure gouvernance

Recommandation n° 18. Institutionnaliser le Comité de dialogue avec les organismes complémentaires (CDoc) et en faire un comité de dialogue trimestriel dont l'ordre du jour et la feuille de route sont définis conjointement par le Gouvernement, l'Assurance maladie et les complémentaires santé. Y associer le régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle lorsque l'ordre du jour le justifie.

Recommandation n° 19. Organiser un rendez-vous annuel entre les organismes de complémentaire santé et la Miviludes afin d'éviter tout risque de prise en charge, par des contrats complémentaires, de pratiques dites thérapeutiques mais identifiées comme potentiellement dangereuses pour les assurés.

C. ... En renforçant l'efficacité du système

Recommandation n° 20. Améliorer l'organisation de la lutte contre la fraude :

- prévoir des échanges d'informations entre les organismes complémentaires d'assurance maladie et l'assurance maladie obligatoire sur les contrôles dont ils prendraient l'initiative ;

- encourager l'assurance maladie à mettre en place des actions de détection, de contrôle et de sanction coordonnées avec les organismes de complémentaire santé ;

- mettre en place un groupe de travail dédié, copiloté par la direction de la sécurité sociale, l'assurance maladie et les organismes de complémentaire santé.

Recommandation n° 21. Mettre en place une politique pluriannuelle nationale de prévention déclinant de manière coordonnée et cohérente, pour chaque priorité définie, le rôle attendu de chaque acteur, dans un esprit de complémentarité entre AMO et AMC, et en faisant toute la clarté sur les objectifs, les moyens et l'évaluation des résultats.

Recommandation n° 22. Procéder à un état des lieux et à un bilan des couvertures santé complémentaires initiées par les collectivités territoriales, afin d'établir un recueil de bonnes pratiques destiné à mieux accompagner les élus qui souhaiteraient s'engager dans une telle démarche pour permettre aux assurés d'avoir accès à une complémentaire santé à des tarifs accessibles.

LISTE DES SIGLES

A
3AS	Association des acteurs pour l'accès aux soins
AAH	Allocation aux adultes handicapés
ACEJ	Allocation du contrat d'engagement jeune
ACPR	Autorité de contrôle prudentiel et de résolution
ACS	Aide au paiement d'une complémentaire santé
Alfa	Agence de lutte contre la fraude à l'assurance
ALD	Affection longue durée
AMC	Assurance maladie complémentaire
AME	Aide médicale de l'État
AMF	Association des maires de France
AMO	Assurance maladie obligatoire
ANI	Accord national interprofessionnel
AP-HP	Assistance publique-Hôpitaux de Paris
ASI	Allocation supplémentaire d'invalidité
Aspa	Allocation de solidarité aux personnes âgées
ASS	Allocation de solidarité spécifique
AT-MP	Accidents du travail et maladies professionnelles
B
BRSS	Base de remboursement de la sécurité sociale
C
C2S	Complémentaire santé solidaire
C2SG	Complémentaire santé solidaire gratuite
C2SP	Complémentaire santé solidaire avec participation
CCAS	Centre communal d'action sociale
CCMSA	Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole
CCSF	Comité consultatif du secteur financier
CDD	Contrat à durée déterminée
CDI	Contrat à durée indéterminée
CDoc	Comité de dialogue avec les organismes complémentaires
CFR	Confédération française des retraités
CGOS	Comité de gestion des oeuvres sociales
CICE	Crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi
CISNS	Conseil interterritorial du système national de santé
CMU	Couverture maladie universelle
CMU-B	Couverture maladie universelle de base
CMU-C	Couverture maladie universelle complémentaire
Cnam	Caisse nationale de l'assurance maladie
Cnil	Commission nationale de l'informatique et des libertés
CPAM	Caisse primaire d'assurance maladie
CSBM	Consommation de soins et de biens médicaux
CSG	Contribution sociale généralisée
CSRD	Corporate Sustainability Reporting Directive
CSS	Complémentaire santé solidaire
CTIP	Centre technique des institutions de prévoyance
D
DCSi	Dépense courante de santé au sens international
DGAFP	Direction générale de l'administration et de la fonction publique
DGCCRF	Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes
DGCL	Direction générale des collectivités locales
DGOS	Direction générale de l'offre de soins
Drees	Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques
DRM	Dispositif des ressources mensuelles
DSS	Direction de la sécurité sociale
F
FFMKR	Fédération française des masseurs kinésithérapeutes rééducateurs
FMF	Fédération des médecins de France
FNAR	Fédération nationale des associations de retraités
FNMF	Fédération nationale de la mutualité française
FSPF	Fédération des syndicats pharmaceutiques de France
G
GCAB	Groupement des comparateurs en assurance et banque
H
HCAAM	Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie
I
IGA	Inspection générale de l'administration
Igas	Inspection générale des affaires sociales
IGF	Inspection générale des finances
IJ	Indemnités journalières
Insee	Institut national de la statistique et des études économiques
Itaf	Impôts et taxes affectés
IRM	Imagerie par résonance magnétique
L
LFSS	Loi de financement de la sécurité sociale
M
MCR	Minimum de capital requis
Mecss	Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale
Mgéfi	Mutuelle générale de l'économie et des finances
Miviludes	Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires
N
NHS	National Health Service
NOEMIE	Norme ouverte d'échanges maladie avec les intervenants extérieurs
O
OC	Organisme complémentaire
Ocam	Organismes complémentaires d'assurance maladie
OCDE	Organisation de coopération et de développement économiques
OMS	Organisation mondiale de la santé
Ondam	Objectif national de dépenses d'assurance maladie
Optam	Option de pratique tarifaire maîtrisée
Orsa	Own risk and solvency assessment
Orias	Organisme pour le registre unique des intermédiaires en assurance, banque et finance
OTP	Opérateurs de tiers payant
P
PaRIS (enquête)	Patient-Reported Indicator Survey
Pass	Plafond annuel de la sécurité sociale
PIB	Produit intérieur brut
PLFSS	Projet de loi de financement de la sécurité sociale
PSC	Protection sociale complémentaire
PUMa	Protection universelle maladie
R
RAC	Reste à charge
RDPI	Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants
Repss	Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale
RGPD	Règlement général sur la protection des données
RIB	Relevé d'identité bancaire
RSA	Revenu de solidarité active
S
SCR	Solvency Capital Requirement (Capital de solvabilité requis)
Smic	Salaire minimum interprofessionnel de croissance
SMR	Service médical rendu
Snitem	Syndicat national de l'industrie et des technologies médicales
SNS	Système national de santé
SSI	Sécurité sociale des indépendants
T
TSA	Taxe de solidarité additionnelle
TSCA	Taxe spéciale sur les conventions d'assurance
TVA	Taxe sur la valeur ajoutée
U
UFC-Que choisir	Union fédérale des consommateurs-Que choisir
Uncam	Union nationale des caisses d'assurance maladie
Unocam	Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie
Urssaf	Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales
USPO	Union des syndicats de pharmaciens d'officine

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* ⁴ Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques.