Mutation des virus et gestion des pandémies - l'exemples du virus A (H1N1)

Rapport n° 307 (2009-2010) de M. Jean-Pierre DOOR, député et Mme Marie-Christine BLANDIN , sénatrice, fait au nom de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, déposé le 19 février 2010

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• SAISINE
  
• INTRODUCTION
  
• PREMIERE PARTIE : L'INQUIÉTUDE CAUSÉE PAR L'APPARITION D'UN VIRUS MUTANT
  
  • I - L'APPARITION D'UN NOUVEAU VIRUS QUE L'ON IDENTIFIE RAPIDEMENT, MAIS QUI SUSCITE DE NOMBREUSES CRAINTES
    
    • A - UN VIRUS H1N1 D'UN TYPE PARTICULIER
      
    • B - UN VIRUS QUI RAPPELLE LORS DE SON IDENTIFICATION LE VIRUS DE LA GRIPPE AVIAIRE H5N1
      
    • C- UN VIRUS QUI SE TRANSMET D'HUMAIN À HUMAIN
      
  • II - L'INCERTITUDE SUR LES POSSIBILITES DE REPONSE MEDICALE
    
    • A - L'INEXISTENCE, QUI DURERA NÉCESSAIREMENT PLUSIEURS MOIS, D'UN VACCIN ADAPTÉ
      
    • B - LES LIMITES CONNUES DES MÉDICAMENTS ANTIVIRAUX
      
    • C - UNE SITUATION QUI PESERA SUR L'ORGANISATION DES SOINS
      
    • D - LES CONSÉQUENCES SUR L'HÉMISPHÈRE SUD
      
• DEUXIÈME PARTIE : LA RÉPONSE DES POUVOIRS PUBLICS
  
  • I. LE PROCESSUS DÉCISIONNEL
    
    • A - LE RÔLE MAJEUR DE L'OMS DANS LA DÉFINITION D'UNE PANDÉMIE
      
    • B - EN EUROPE, DEUX ORGANISMES JOUENT UN ROLE PARTICULIER
      
      • 1. Le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies
        
      • 2. L'Agence européenne du Médicament
        
    • C - EN FRANCE, LA GESTION DE LA PANDÉMIE RELÈVE D'UN PILOTAGE INTERMINISTÉRIEL RELATIVEMENT COMPLEXE
      
      • 1. Il faut coordonner l'activité de plusieurs acteurs publics et privés.
        
        • a) Cette coordination concerne plusieurs ministères
          
        • b) Cette coordination doit également concerner les activités des collectivités locales et tenir compte de l'organisation des professions médicales
          
      • 2. L'action de l'Etat repose sur la mise en oeuvre du plan national de prévention et de lutte « pandémie grippale »
        
        • a) Ce plan définit pour la France la pandémie
          
        • b) Le plan français est plus détaillé que celui de l'OMS
          
        • c) Son contenu est ambitieux
          
  • II - L'EVALUATION DE LA SITUATION : LE RÔLE DE LA VEILLE ET DE LA SURVEILLANCE SANITAIRES
    
    • A - L'ALERTE AU NIVEAU MONDIAL : LE DOMAINE DE L'OMS
      
    • B - LA SITUATION EN EUROPE : LES INFORMATIONS DIFFUSÉES PAR LE CENTRE EUROPÉEN DE PREVENTION ET DE CONTRÔLE DES MALADIES
      
    • C - LA SITUATION EN FRANCE
      
      • 1. Le rôle majeur de l'Institut national de veille sanitaire
        
      • 2. Les partenaires de l'InVS : les réseaux de surveillance spécifiques et non spécifiques
        
        • a) Le réseau Sentinelles
          
        • b) Les GROG
          
        • c) SOS Médecins et le réseau Oscour
          
    • D - LA RÉSULTANTE DE CES ACTIONS : ÉTAT DE L'INFORMATION DISPONIBLE
      
      • 1. A la mi-octobre 2009
        
        • a) Les données fournies par l'OMS
          
        • b)  Les données françaises
          
        • c) Comment interpréter ces données ?
          
      • 2. Début février 2010
        
        • a) Les données de l'OMS
          
        • b) Les données françaises
          
        • c) Que conclure de cet ensemble d'informations ?
          
  • III - LA MISE EN PLACE D'UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION
    
    • A - LES ÉTAPES NÉCESSAIRES À LA PRÉPARATION D'UN NOUVEAU VACCIN
      
      • 1. L'identification des souches vaccinales
        
      • 2. L'élaboration des nouveaux vaccins par les laboratoires pharmaceutiques
        
      • 3. Les essais cliniques
        
        • a) Des procédures d'autorisation bien connues
          
        • b) Les essais cliniques des vaccins contre le A(H1N1)
          
      • 4. L'autorisation de mise sur le marché
        
    • B. LES COMMANDES PUBLIQUES
      
      • 1. Les commandes de masques
        
      • 2. Les commandes de tests
        
      • 3. Les commandes de médicaments antiviraux
        
      • 4. Les commandes de vaccins
        
        • a) Les commandes porteront en France sur 94 millions de doses
          
        • b) Les comparaisons internationales disponibles montrent que plusieurs pays ont adopté la même politique de précaution que la France
          
      • 5. Au niveau mondial, ces commandes diverses portent sur des chiffres impressionnants.
        
    • C - LA MISE EN PLACE DE LA VACCINATION
      
      • 1. Une circulaire la met en place
        
      • 2. Des choix annoncés et assumés
        
        • a) Dans un contexte de pénurie, seront d'abord vaccinées les personnes considérées comme prioritaires
          
        • b) La vaccination ne sera pas obligatoire
          
        • c) La vaccination ne sera faite que dans des centres dédiés
          
  • IV - L'APPLICATION DE CETTE POLITIQUE DANS L'OUTRE-MER FRANÇAIS
    
    • A - LA SITUATION À LA RÉUNION
      
      • 1. La gestion de la crise a relevé du Préfet
        
      • 2. La veille et la surveillance sanitaires se sont déroulées comme en métropole.
        
      • 3. Comme en métropole, les soins ont été organisés en deux phases, mais ont concerné plus de personnes
        
      • 4. La vaccination est organisée depuis octobre de la même façon qu'en métropole.
        
      • 5. Les leçons que tirent les Réunionnais de l'ensemble de cette période sont particulièrement intéressantes.
        
    • B - LA SITUATION EN GUYANE
      
      • 1. A Saint Laurent du Maroni
        
      • 2. A Apatou (sur le fleuve)
        
      • 3. A Papaïchton (sur le fleuve)
        
      • 4. A Taluen
        
      • 5. Remarques générales
        
• TROISIEME PARTIE : LA NECESSAIRE PRISE EN COMPTE D'INTERROGATIONS LEGITIMES
  
  • I - LES TECHNIQUES DE FABRICATION DES VACCINS GARANTISSENT-ELLES LEUR FIABILITE ?
    
    • A - DE NOMBREUSES PRECAUTIONS SONT PRISES TOUT AU LONG DU PROCESSUS DE FABRICATION
      
    • B. L'APPARITION DE NOUVELLES TECHNIQUES EST ENCORE TROP RECENTE POUR QU'ON PUISSE JUGER LEURS AVANTAGES ET LEURS INCONVENIENTS
      
      • 1. La culture sur cellules se développe par rapport à la culture traditionnelle sur oeufs
        
      • 2. L'utilisation d'un spray nasal paraît plus confortable que l'injection par piqûre, mais l'on manque encore de recul pour en apprécier les effets
        
    • C. LES ESSAIS CLINIQUES TIENNENT COMPTE DE L'EXISTENCE DE DONNEES ANTERIEURES
      
  • II. L'INFORMATION DISPONIBLE SUR LES VACCINS EST-ELLE SUFFISANTE ?
    
    • A - LES CARACTERISTIQUES DES VACCINS SONT CONNUES
      
    • B - LA COMPARAISON DES VACCINS DISPONIBLES RESTE CEPENDANT UN EXERCICE ENCORE TRÈS LARGEMENT INTELLECTUEL
      
      • 1. Certes, tous les vaccins existants peuvent être présentés de manière synthétique
        
      • 2. Mais dans la réalité, le patient n'aura pas la possibilité de choisir son vaccin
        
  • III. PEUT-ON SE PASSER DES ADJUVANTS ET DES CONSERVATEURS ?
    
    • A. L'UTILISATION D'ADJUVANTS EST UN CHOIX QUI PEUT ETRE DISCUTE TECHNIQUEMENT
      
    • B - L'UTILISATION DU THIOMERSAL EST DAVANTAGE CONTESTEE
      
  • IV. FAUT-IL CRAINDRE LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE ?
    
  • V. FALLAIT-IL PASSER DES COMMANDES AUSSI IMPORTANTES ?
    
    • 1. La décision de commander un nombre aussi important de vaccins a été prise à un moment où l'on ne disposait pas de données sur l'ampleur de la crise
      
    • 2. La décision a été prise alors qu'on ne savait pas combien il faudrait de doses
      
• QUATRIEME PARTIE : LA GESTION SOCIETALE D'UNE CRISE SANITAIRE DONT L'AMPLEUR ETAIT INCONNUE : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE DE LA POLITIQUE DE SANTE PUBLIQUE ET DU DEBAT PUBLIC
  
  • I. EVALUER SEREINEMENT LA PREMIERE EXPERIENCE DE LUTTE CONTRE UNE PANDEMIE
    
    • A - LES MESURES PRISES LORS DE LA PREMIÈRE ÉTAPE N'ONT PAS ÉTÉ, A L'ÉPOQUE, CRITIQUÉES
      
      • 1. Chacun reconnaît que les décideurs ont dû faire face, dans l'urgence, à une crise nouvelle, qui pouvait être grave
        
      • 2. Ces décisions font référence aux principes de précaution et de prévention
        
    • B. LA DEUXIÈME PHASE DEVRA ÊTRE ANALYSÉE AVEC SOIN
      
      • 1. Les décisions prises de fin août à fin décembre 2009 sont davantage contestées
        
      • 2. Aurait-il alors fallu faire preuve de davantage de souplesse et d'adaptabilité ?
        
    • C. LE RETOUR À LA NORMALE FOURNIT L'OCCASION DE DRESSER UN BILAN ET DE PRENDRE DES DISPOSITIONS POUR L'AVENIR
      
      • 1. Le retour à des modes de gestion habituels est survenu peu de temps après le franchissement du pic de pandémie
        
      • 2. C'est aussi le temps du bilan et des interrogations sur la nature des choix effectués
        
        • a) Les comparaisons internationales suggèrent que l'éventail des solutions possibles était très large
          
        • b) Ne faudrait-il pas préciser le plan pandémie, et envisager des phases intermédiaires moins drastiques ?
          
        • c) N'aurait-il pas fallu confier un rôle plus important au ministère de la Santé dans le pilotage de la crise ?
          
  • II. GARANTIR LA TRANSPARENCE DES DECISIONS ET DE LA GOUVERNANCE DE LA CRISE
    
    • A. LE DEBAT SUR LA TRANSPARENCE DES CONTRATS PASSES ENTRE L'ETAT ET LES LABORATOIRES PHARMACEUTIQUES
      
      • 1. La question apparaît à partir de septembre
        
      • 2. La décision de la CADA entraîne la publication des contrats jusqu'alors confidentiels
        
        • a) La ministre de la Santé et des Sports en tire les conséquences et publie un communiqué, le 28 octobre 2009 :
          
        • b) Le laboratoire Baxter décide alors de lever la confidentialité de son contrat avec l'Etat
          
        • c) Les données sur les commandes sont désormais publiques
          
    • B. LE DÉBAT SUR LES CONFLITS D'INTÉRÊTS ÉVENTUELS DES EXPERTS EMPLOYÉS PAR LES DÉCIDEURS.
      
      • 1. La première réaction de l'OMS en date du 22 janvier 2010
        
      • 2. Une nouvelle déclaration lors d'une réunion au Conseil de l'Europe
        
  • III - S'INTERROGER SUR L'ACCEPTABILITE DES CHOIX DE SANTE PUBLIQUE
    
    • A - LA SOCIÉTÉ A ÉVOLUÉ DANS SES ATTENTES ET SA MANIÈRE DE COMMUNIQUER
      
      • 1. Cette évolution est perceptible depuis une trentaine d'années
        
      • 2. La communication a changé de dimension
        
    • B - LES MODES DE GESTION PUBLIQUE ET DE COMMUNICATION INSTITUTIONNELLE DOIVENT S'ADAPTER À CETTE ÉVOLUTION
      
      • 1. C'est nécessaire car le message public n'a pas été reçu de la façon dont l'espéraient les dirigeants de la politique sanitaire
        
        • a) Le discours officiel était pourtant élaboré et rationnel
          
        • b) Ce discours n'a cependant pas été entendu
          
      • 2. D'autres messages et d'autres formes de communication devront être mis en oeuvre lors de la prochaine pandémie
        
    • C. L'ORGANISATION DE DEBATS CITOYENS PERMETTRAIT DE MIEUX DEFINIR CE QUE DEVRAIT ÊTRE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
      
      • 1. Cette approche est de nature à réconcilier les citoyens et les experts
        
      • 2. Les thèmes de débat sont nombreux
        
• CINQUIEME PARTIE : L'ACTION DES INSTITUTS DE RECHERCHE
  
  • I. UN FOISONNEMENT D'ORGANISMES ET DE THEMES DE RECHERCHE DONT L'ACTION DOIT ETRE CONFORTEE
    
    • A. LES THEMATIQUES DECLINEES SONT REVELATRICES DE LA VIVACITE DE LA RECHERCHE FRANÇAISE
      
    • B. IL FAUT CONTINUER DE SUSCITER, PROMOUVOIR ET FINANCER DE NOUVELLES RECHERCHES
      
  • II. LES ACTIVITES DE L'INSERM
    
  • III. LES ACTIVITÉS DE L'INSTITUT PASTEUR
    
  • IV. LES ACTIVITÉS DE L'INRA
    
• SIXIEME PARTIE: LA SITUATION AUX ETATS-UNIS
  
  • I. LA RÉPARTITION DES COMPÉTENCES ENTRE LA FÉDÉRATION ET LES ETATS FÉDÉRÉS OBLIGE LES ORGANES FÉDÉRAUX DES ETATS-UNIS À FAIRE PREUVE DE CONVICTION ET DE PERSUASION
    
    • A - LE ROLE DE L'ETAT FEDERAL EST PAR DEFINITION LIMITE
      
    • B - LES DECLARATIONS DU PRESIDENT DES ETATS-UNIS ONT ESSENTIELLEMENT UN EFFET MEDIATIQUE OU PUREMENT ADMINISTRATIF.
      
      • 1. Le 26 avril 2009 : le Président fait une première déclaration
        
      • 2. Le 25 octobre 2009 : le Président proclame l'état d'urgence sanitaire aux Etats-Unis
        
    • C - L'ETAT FEDERAL S'APPUIE NEANMOINS SUR UN RESEAU D'INSTITUTIONS EXTREMEMENT PUISSANT
      
    • D - L'ORGANISATION DE LA CHAINE DE COMMANDEMENT EST ESSENTIELLE
      
    • E - LES ORGANES FEDERAUX DOIVENT CONVAINCRE LES ETATS ET LES COMTES DE LA PERTINENCE DE LEURS RECOMMANDATIONS ET DE LEURS ACTIONS.
      
  • II - LA COMMUNICATION EST UN ÉLÉMENT FONDAMENTAL DE L'EFFICACITÉ DE CE SYSTÈME
    
    • A - ELLE EST EXTREMEMENT ACTIVE ET ORIGINALE
      
    • B - ELLE EST DOTEE DE MOYENS IMPORTANTS
      
  • III - LA DYNAMIQUE DE LA PANDÉMIE N'A PAS ÉTÉ SEMBLABLE AUX ETATS-UNIS ET EN FRANCE, MAIS LE CONTEXTE DANS LEQUEL LES POUVOIRS PUBLICS ONT DU PRENDRE DES DÉCISIONS EST TRÈS PROCHE
    
    • A - LA PANDÉMIE A ETE BEAUCOUP PLUS PRÉCOCE, ET S'EST DÉJÀ DÉVELOPPÉE EN DEUX VAGUES
      
    • B - LE PRECEDENT DE LA GRIPPE AVIAIRE A JOUE UN ROLE CONSIDERABLE DANS LE PROCESSUS DECISIONNEL
      
    • C - LES DECISIONS FONDAMENTALES DES POUVOIRS PUBLICS ONT ETE PRISES DANS LE MEME CLIMAT D'INCERTITUDE QU'EN FRANCE.
      
    • D - IL EST INDISPENSABLE D'ETABLIR L'HISTORIQUE DES DECISIONS ET DE LES REPLACER DANS LEUR CONTEXTE TEMPOREL POUR EVALUER LEUR PERTINENCE
      
    • E - LES FINANCEMENTS MIS EN OEUVRE AU NIVEAU NATIONAL SONT PRESQUE SEMBLABLES QUAND ON LES RAPPORTE A L'IMPORTANCE RELATIVE DES DEUX POPULATIONS
      
    • F - UNE MISE A DISPOSITION DES VACCINS PLUS TARDIVE QUE PREVU
      
  • IV. PLUSIEURS CHOIX SEMBLABLES ONT ÉTÉ FAITS DANS LA GESTION DE LA MALADIE
    
    • A - LES DEUX PAYS ONT LA MEME APPROCHE DE L'INUTILITE DES TESTS A PARTIR D'UNE CERTAINE PERIODE ET DE LA NECESSITE D'EVALUER AUTREMENT L'ETENDUE DE LA GRIPPE
      
    • B - LES DEUX PAYS N'ONT PAS FAVORISE L'UTILISATION DU TAMIFLU A TITRE PREVENTIF
      
  • V LE CHOIX DES VACCINS A RÉPONDU À D'AUTRES CRITÈRES QU'EN FRANCE.
    
    • A - LE CHOIX FONDAMENTAL DE VACCINS SANS ADJUVANTS
      
    • B - LES ETATS-UNIS N'ONT CEPENDANT PAS DE PREVENTION SANITAIRE A PRIORI CONTRE LES ADJUVANTS.
      
    • C - LES ETATS-UNIS ONT EN FAIT CONTACTE LES PRODUCTEURS DE VACCIN AVEC QUI ILS TRAVAILLENT REGULIEREMENT LORS DE LA GRIPPE SAISONNIERE.
      
    • D - LES PRODUITS SERVANT A FABRIQUER LES VACCINS ONT ÉTÉ STOCKES EN VRAC, CE QUI PERMET DE LES CONSERVER PLUS LONGTEMPS, OU DE PRÉVOIR LEUR RÉUTILISATION EN PLURIVALENTS, ET D'ÉVITER DE LES REVENDRE
      
    • E - UN VACCIN EN SPRAY CONNAIT UN SUCCES IMPORTANT
      
  • VI - DES MODES DE VACCINATION BEAUCOUP PLUS DIVERS
    
    • A - DES SOLUTIONS DIFFERENTES
      
    • B - DES CATEGORIES PRIORITAIRES TRES PROCHES AUX ETATS-UNIS ET EN FRANCE
      
    • C - UNE CAMPAGNE DE PROMOTION DE LA VACCINATION AUX MÊMES FINALITÉS QU'EN FRANCE
      
    • D - LA CAMPAGNE EN FAVEUR DE LA VACCINATION EST RELANCEE LE 11 JANVIER 2010
      
  • VII. LA RECHERCHE DE NOUVEAUX VACCINS ET DE NOUVEAUX MÉDICAMENTS ANTIVIRAUX : ESPOIRS ET RÉALITÉS
    
    • A - L'ESPOIR D'UN VACCIN UNIVERSEL, PLURIVALENT, VALABLE PLUSIEURS ANNEES
      
    • B - LA CULTURE CELLULAIRE EST DE PLUS EN PLUS ETUDIEE EN COMPLEMENT DE LA CULTURE SUR OEUFS
      
    • C - LA RECHERCHE DE NOUVEAUX VACCINS ET DE NOUVEAUX ANTI-VIRAUX
      
    • D - LA MISE AU POINT DE TESTS PLUS RAPIDES, TOUT EN PRESERVANT LEUR FIABILITE
      
  • VIII - L'EXPÉRIENCE FRANÇAISE EST ÉTUDIÉE AVEC INTÉRÊT
    
    • A - LES PRÉOCCUPATIONS DES MEDIA SONT DE PLUS EN PLUS SEMBLABLES, DU FAIT DE LA RAPIDITÉ DE TRANSMISSION DES INFORMATIONS
      
    • B - L'EXISTENCE DE CHOIX DIFFÉRENTS DONNE PLUS DE LATITUDE A UN ETAT POUR DÉCIDER D'INFLEXIONS DE SA POLITIQUE SI LE CONTEXTE ÉVOLUAIT
      
    • C - DES COOPÉRATIONS INSTITUTIONNELLES EXISTENT ENTRE FRANÇAIS ET AMÉRICAINS
      
  • IX - LES FRANÇAIS AUX ETATS-UNIS ET LA VACCINATION
    
    • A - MODALITÉS DE VACCINATION AUX ETATS-UNIS POUR LES RESSORTISSANTS FRANÇAIS
      
    • B - L'INFORMATION DISPONIBLE POUR LES TOURISTES FRANÇAIS
      
  • X. CONCLUSIONS PARTIELLES
    
• CONCLUSION GENERALE
  
  • PREMIERES RECOMMANDATIONS
    
  • EXAMEN DU RAPPORT PAR L'OFFICE
    
    • LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES