- L'ESSENTIEL
- MISSION D'INFORMATION SUR LES DISPARITÉS
TERRITORIALES D'ACCÈS AUX SOINS
- I. LES MESURES PRISES POUR RÉPONDRE À
LA DÉGRADATION DE L'ACCÈS AUX SOINS SONT INSUFFISANTES ET
DÉNUÉES DE VISION D'ENSEMBLE
- A. EN DÉPIT D'UN CONSTAT PARTAGÉ SUR
L'URGENCE D'AGIR, LES GOUVERNEMENTS PRÉCÉDENTS N'ONT PAS
DÉPLOYÉ DE STRATÉGIE GLOBALE POUR ENDIGUER LA
DÉTÉRIORATION DE L'ACCÈS AUX SOINS
- 1. L'offre de soins est globalement insuffisante,
la trajectoire poursuit sa détérioration et les disparités
d'accès aux soins s'accentuent
- a) L'offre de soins poursuit son amenuisement
depuis 2022
- (1) Le nerf de la guerre : la situation
préoccupante de l'offre des médecins généralistes
en France
- (2) Les inégalités d'accès aux
médecins spécialistes et aux autres professionnels de
santé s'accentuent
- b) La situation devrait se dégrader dans les
prochaines années, qui font figure de « décennie
noire »
- c) Les territoires sous-denses
médicalement : les disparités d'accès aux soins
s'accentuent
- a) L'offre de soins poursuit son amenuisement
depuis 2022
- 2. Malgré l'adoption d'une
multiplicité de mesures législatives issues des véhicules
divers, les Gouvernements précédents ne sont pas encore parvenus
à apporter de réponse cohérente et globale aux
difficultés d'accès aux soins
- 3. La publication au compte-gouttes des textes
d'application des lois votées affaiblit la portée des mesures
adoptées par le Parlement et en ralentit le déploiement
opérationnel
- 1. L'offre de soins est globalement insuffisante,
la trajectoire poursuit sa détérioration et les disparités
d'accès aux soins s'accentuent
- B. LES MESURES PRISES POUR LUTTER CONTRE LES
DISPARITÉS TERRITORIALES ET SOCIALES D'OFFRE DE SOINS ET POUR GARANTIR
UN ACCÈS GÉNÉRALISÉ AUX SOINS NON PROGRAMMÉS
RESTENT ENCORE LIMITÉES
- 1. Les mesures de soutien à l'offre de soins
dans les zones médicalement sous-dotées ne répondent pas
aux attentes de leurs populations
- a) Les régimes de régulation de
l'installation et d'incitation à l'exercice dans les zones
sous-dotées à l'attention des professions de santé sont
très hétérogènes
- (1) Les médecins bénéficient
d'un cadre exclusivement incitatif à l'efficacité
contrastée
- (2) Les chirurgiens-dentistes
bénéficient de nombreuses mesures incitatives, qui devraient
être complétées par un cadre de régulation souple
à partir de 2025
- (3) Les masseurs-kinésithérapeutes
sont soumis à un cadre de régulation de l'installation qui s'est
récemment durci
- (4) L'installation des sages-femmes est soumise
à un dispositif de régulation qui a permis de corriger de
nombreuses disparités, mais qui ne prend pas assez en compte les
spécificités de la profession
- (5) Les infirmiers sont soumis à un cadre de
régulation de l'installation qui a d'ores et déjà permis
de corriger partiellement la clé de leur répartition sur le
territoire
- (6) Les ouvertures d'officines de pharmacie sont
soumises à une politique de planification territoriale qui a
été récemment assouplie afin de limiter les fermetures
dans les territoires ruraux
- b) Les mesures de coordination des acteurs de
santé dans les territoires ont des résultats encourageants, mais
contrastés
- c) Des politiques « d'aller
vers » les populations les moins bien dotées ont
été déployées, mais leur mise en oeuvre reste
encore balbutiante
- d) L'essor rapide de la
téléconsultation n'a pas profité aux publics les plus
éloignés de l'offre de soins
- a) Les régimes de régulation de
l'installation et d'incitation à l'exercice dans les zones
sous-dotées à l'attention des professions de santé sont
très hétérogènes
- 2. Les mesures à destination des publics
les plus fragiles ont des effets positifs, mais qui ne sont pas encore
complètement satisfaisants
- 3. Les mesures destinées à garantir
la permanence des soins sont encore trop réduites au regard des
objectifs de désengorgement des urgences hospitalières
- 1. Les mesures de soutien à l'offre de soins
dans les zones médicalement sous-dotées ne répondent pas
aux attentes de leurs populations
- C. DES MESURES CERTES BIENVENUES, MAIS PARTIELLES
ET INCOHÉRENTES, ONT ÉTÉ PRISES AFIN DE DÉGAGER DU
TEMPS MÉDICAL UTILE ET S'APPUYER SUR L'ENSEMBLE DES PROFESSIONS DE
SANTÉ POUR RÉPONDRE AUX BESOINS DE SOINS
- 1. Les professionnels de santé ont
bénéficié de nombreuses mesures tendant à
réduire leur charge administrative et améliorer leurs conditions
d'exercice
- a) Le plan de déploiement des assistants
médicaux permet aux médecins de se concentrer sur leurs
tâches médicales
- b) Les guichets uniques départementaux
d'accompagnement à l'installation des professionnels de santé
n'ont pas encore été déployés sur tout le
territoire
- c) Le soutien aux structures de santé
d'exercice collectif et pluriprofessionnel a permis leur développement
rapide sur le territoire
- (1) Les maisons de santé
pluriprofessionnelles (MSP) connaissent un déploiement rapide sur le
territoire grâce au soutien des acteurs publics
- (2) Les collectivités locales soutiennent
également le développement de centres de santé, qui n'ont
pas pour vocation de remplacer le modèle d'exercice
libéral
- a) Le plan de déploiement des assistants
médicaux permet aux médecins de se concentrer sur leurs
tâches médicales
- 2. Un mouvement encore
hétérogène et peu lisible d'extension des
compétences et des modalités d'accès aux professionnels de
santé a été amorcé
- a) Si une évolution des compétences
des professionnels de santé est nécessaire, les mesures prises
restent encore illisibles et insuffisantes
- (1) Les transferts de compétences à
destination des infirmiers et des infirmiers en pratique avancée restent
encore trop parcellaires alors qu'une refonte générale de leur
cadre d'exercice est envisagée
- (2) Les nouvelles compétences des
pharmaciens restent encore en deçà du rôle renforcé
que pourraient jouer ces professionnels de santé dans le parcours de
soins
- (3) Les pouvoirs publics pourraient s'appuyer plus
fortement sur les compétences des biologistes
- (4) Les nouvelles compétences des
sages-femmes sont nombreuses, mais encore trop méconnues par les
populations
- b) Les nouvelles modalités d'ouverture de
l'accès direct à certains professionnels de santé sont
restreintes, illisibles et méconnues
- a) Si une évolution des compétences
des professionnels de santé est nécessaire, les mesures prises
restent encore illisibles et insuffisantes
- 1. Les professionnels de santé ont
bénéficié de nombreuses mesures tendant à
réduire leur charge administrative et améliorer leurs conditions
d'exercice
- D. L'ACCROISSEMENT DES CAPACITÉS DE
FORMATION EN SANTÉ EST ENCORE TROP LENT ET TROP PARTIELLEMENT
CENTRÉ SUR LES TERRITOIRES MÉDICALEMENT SOUS-DOTÉS
- 1. Les récentes réformes des
études de santé n'ont pas résolu le problème de la
faible réussite des étudiants en premier cycle post-bac
- 2. Le mouvement de hausse du nombre
d'étudiants reste en deçà des besoins de formation
- a) L'évaluation du nombre de professionnels
de santé ne fait pas l'objet d'un pilotage reposant sur une
évaluation objective des besoins
- b) La hausse du nombre de places en études
de médecine reste encore modique au regard des besoins de
santé
- c) Les études de chirurgien-dentiste ont
également bénéficié du numerus apertus dans des
proportions encore insuffisantes
- d) Si les études de
masso-kinésithérapie attirent toujours de nombreux
étudiants, la hausse du nombre d'écoles privées payantes
questionne l'équité d'accès à ces
études
- e) Les études de pharmacie souffrent d'un
manque d'attractivité engendré par la réforme
« Pass-LAS »
- f) Les écoles de sages-femmes comptent un
nombre croissant de places vacantes, ce qui menace à long terme
l'accessibilité aux soins assurée par cette profession
- g) En dépit d'une hausse du nombre
d'inscrits en première année d'études d'infirmier, le
nombre de diplômés stagne en raison de la hausse du nombre
d'abandons en cours d'études
- a) L'évaluation du nombre de professionnels
de santé ne fait pas l'objet d'un pilotage reposant sur une
évaluation objective des besoins
- 3. La territorialisation des études de
santé est encore trop réduite
- a) Alors que l'origine socio-géographique
des étudiants en études de santé explique en partie les
inégalités territoriales d'accès aux soins, les mesures
tendant à jouer sur ce levier sont limitées
- b) La formation des médecins, des
chirurgiens-dentistes et des pharmaciens est encore centrée autour des
centres hospitalo-universitaires des grandes métropoles
- a) Alors que l'origine socio-géographique
des étudiants en études de santé explique en partie les
inégalités territoriales d'accès aux soins, les mesures
tendant à jouer sur ce levier sont limitées
- 1. Les récentes réformes des
études de santé n'ont pas résolu le problème de la
faible réussite des étudiants en premier cycle post-bac
- A. EN DÉPIT D'UN CONSTAT PARTAGÉ SUR
L'URGENCE D'AGIR, LES GOUVERNEMENTS PRÉCÉDENTS N'ONT PAS
DÉPLOYÉ DE STRATÉGIE GLOBALE POUR ENDIGUER LA
DÉTÉRIORATION DE L'ACCÈS AUX SOINS
- II. UN CHANGEMENT DE PARADIGME EST
NÉCESSAIRE AFIN D'ASSURER UN ACCÈS AUX SOINS ÉQUITABLE
POUR LES FRANÇAIS
- A. DES MESURES D'URGENCE SONT IMPÉRATIVES
AFIN DE RÉPONDRE AUX BESOINS DES ZONES LES MOINS MÉDICALEMENT
DOTÉES
- 1. Pour remédier au besoin impérieux
de soignants dans les zones sous-dotées, une régulation de
l'installation est nécessaire
- a) La pénurie quasi
généralisée de soignants ne peut pas être l'alibi de
l'inaction devant les besoins urgents et spécifiques des territoires
sous-dotés
- b) Face aux limites des mesures jusqu'alors
déployées, il est nécessaire d'envisager une forme de
régulation de l'installation des médecins sur le modèle de
ce qui est pratiqué pour les autres professions de santé
- (1) Il est nécessaire de prendre en compte
les caractéristiques spécifiques de la démographie de
médecins par rapport aux autres professions de santé afin de
définir les modalités de cette régulation
- (2) Une régulation de l'installation des
médecins dans les zones surdotées pourrait être mise en
oeuvre à l'initiative de la profession
- (3) Concomitamment, une évaluation
systématique des mesures incitatives et de régulation de
l'installation des professionnels dans les zones sous-dotées doit
être menée
- a) La pénurie quasi
généralisée de soignants ne peut pas être l'alibi de
l'inaction devant les besoins urgents et spécifiques des territoires
sous-dotés
- 2. La téléconsultation doit
être davantage encadrée afin qu'elle puisse répondre avec
plus de justesse aux besoins des publics les plus éloignés des
soins
- 3. Les visites à domicile de professionnels
de santé doivent être encouragées afin d'assurer
l'accès aux soins des publics les plus isolés et
défavorisés
- 4. Afin d'assurer une réponse
adaptée aux besoins de soins non programmés, il est
nécessaire d'améliorer la qualité de la permanence de
soins
- 1. Pour remédier au besoin impérieux
de soignants dans les zones sous-dotées, une régulation de
l'installation est nécessaire
- B. IL EST NÉCESSAIRE D'ACTIONNER TOUS LES
LEVIERS DISPONIBLES POUR LIBÉRER DU TEMPS MÉDICAL AU SERVICE DES
PATIENTS
- 1. L'accompagnement des professionnels de
santé lors de leur installation doit être renforcé
- 2. L'exercice collectif doit être
facilité et les structures de soins mieux adaptées aux besoins
des territoires
- 3. Les mesures tendant à réduire le
temps administratif des professionnels de santé doivent être
accentuées
- 1. L'accompagnement des professionnels de
santé lors de leur installation doit être renforcé
- C. POUR RÉPONDRE AUX BESOINS DE SOINS, IL
FAUT RECOURIR PLUS INTENSÉMENT À L'ENSEMBLE DES
COMPÉTENCES DES PROFESSIONS DE SANTÉ
- 1. La coordination entre les professionnels de
santé dans les territoires doit être pensée au plus proche
des besoins
- 2. Un mouvement cohérent de
redéfinition de l'ensemble des compétences de certains
professionnels de santé pourrait être mené
- a) L'éventail de compétences des
infirmiers pourrait être redéfini afin de tirer parti de leur
implantation dans les territoires
- (1) Il est nécessaire de sortir d'une
méthode pointilliste et de redéfinir globalement les
compétences des infirmiers
- (2) Les infirmiers en pratique avancée
libéraux pourraient voir leur cadre d'exercice simplifié
- b) Les pharmaciens et les biologistes, dont le
maillage territorial respectif est dense, pourraient voir leurs missions
élargies
- (1) Les pharmaciens pourraient voir leurs missions
élargies afin de mieux valoriser leur maillage officinal et renforcer
l'attractivité de leur profession
- (2) Les biologistes médicaux pourraient
voir leur champ d'activité étendu afin de reconnaître et
mieux valoriser leurs compétences
- c) Il est nécessaire de mieux faire
connaître l'étendue des compétences des sages-femmes
auprès du public
- a) L'éventail de compétences des
infirmiers pourrait être redéfini afin de tirer parti de leur
implantation dans les territoires
- 3. Les modalités d'accès aux
masseurs-kinésithérapeutes pourraient être assouplies afin
de simplifier le parcours de soins et de limiter les consultations
inutiles
- 1. La coordination entre les professionnels de
santé dans les territoires doit être pensée au plus proche
des besoins
- D. L'AUGMENTATION DES CAPACITÉS DE
FORMATION DES ÉTUDES DE SANTÉ DOIT ALLER DE PAIR AVEC UN CHOC DE
TERRITORIALISATION
- 1. Il est nécessaire de poursuivre
l'augmentation des capacités de formation et de veiller à
l'attractivité de l'ensemble des filières de santé
- 2. Un choc de territorialisation des formations
doit être mené au bénéfice des territoires les plus
éloignés des centres hospitalo-universitaires
- a) Le recrutement des étudiants issus des
zones médicales sous-denses doit être massifié
- b) Il est nécessaire d'ouvrir des
formations dans des agglomérations de taille moyenne à
proximité immédiate des zones les moins denses
- c) Les stages effectués par les
étudiants doivent avoir lieu nettement plus fréquemment en
médecine de ville, dans des zones médicalement
sous-dotées
- a) Le recrutement des étudiants issus des
zones médicales sous-denses doit être massifié
- 1. Il est nécessaire de poursuivre
l'augmentation des capacités de formation et de veiller à
l'attractivité de l'ensemble des filières de santé
- A. DES MESURES D'URGENCE SONT IMPÉRATIVES
AFIN DE RÉPONDRE AUX BESOINS DES ZONES LES MOINS MÉDICALEMENT
DOTÉES
- I. LES MESURES PRISES POUR RÉPONDRE À
LA DÉGRADATION DE L'ACCÈS AUX SOINS SONT INSUFFISANTES ET
DÉNUÉES DE VISION D'ENSEMBLE
- LISTE DES PROPOSITIONS
ADOPTÉES PAR LA COMMISSION
- TRAVAUX EN COMMISSION
- LISTE DES PERSONNES ENTENDUES
- LISTE DES CONTRIBUTIONS ÉCRITES
- DÉPLACEMENT EN ALLEMAGNE
- TABLEAU DE MISE EN OEUVRE ET DE SUIVI
- ANNEXE
- LÉGISLATION COMPARÉE -
NOTE SUR L'INSTALLATION DES PROFESSIONNELS
DE SANTÉ EN ALLEMAGNE
- L'INSTALLATION DES PROFESSIONNELS DE
SANTÉ
EN ALLEMAGNE
Inégalités territoriales d'accès aux soins : aux grands maux, les grands remèdes
Rapports d'information
Rapport d'information n° 137 (2024-2025), déposé le