C. DES MESURES CERTES BIENVENUES, MAIS PARTIELLES ET INCOHÉRENTES, ONT ÉTÉ PRISES AFIN DE DÉGAGER DU TEMPS MÉDICAL UTILE ET S'APPUYER SUR L'ENSEMBLE DES PROFESSIONS DE SANTÉ POUR RÉPONDRE AUX BESOINS DE SOINS
1. Les professionnels de santé ont bénéficié de nombreuses mesures tendant à réduire leur charge administrative et améliorer leurs conditions d'exercice
a) Le plan de déploiement des assistants médicaux permet aux médecins de se concentrer sur leurs tâches médicales
Dans son rapport de 2022, le rapporteur avait placé au frontispice de ses priorités la réduction du temps administratif afin d'éviter le gaspillage de temps médical (proposition n° 1 du rapport d'information). La montée en puissance des assistants médicaux était ainsi identifiée comme un levier prioritaire à mobiliser.
Le déploiement des assistants médicaux (AM) était l'une des priorités du plan « Ma Santé 2022 » avec pour ambition première de redonner aux médecins du temps médical. Le pouvoir réglementaire a pris, en 2019, un arrêté définissant les missions et compétences de ces assistants médicaux37(*).
Les AM ont été pensés comme une aide du quotidien pour les médecins, un moyen pour limiter les évaporations de temps médical, en leur attribuant des fonctions périphériques aux consultations médicales.
Ils sont chargés de trois grandes missions :
- l'organisation de la préparation et du déroulement de la consultation, concrètement cela revient à procéder à l'aide à l'habillage et déshabillage, prise de constantes, préparation et aide à la réalisation d'actes techniques et la mise à jour du dossier patient concernant les dépistages et les vaccinations ;
- la gestion des tâches dites « administratives », telles que l'accueil du patient, la gestion du dossier informatique du patient ou encore l'accompagnement de la mise en place de télémédecine ;
- l'organisation et de la coordination, en lien notamment avec les autres acteurs intervenant dans la prise en charge des patients.
La définition des tâches effectivement réalisées par les assistants médicaux est laissée à l'appréciation des praticiens. Ils définissent, en fonction des besoins et du profil de l'AM recruté, les tâches qui lui reviendront.
Le Gouvernement alors en place avait défini un objectif ambitieux de 10 000 assistants médicaux déployés pour début 2025. Force est de constater, selon les dernières données communiquées par la Cnam au rapporteur que cette cible ne pourra pas être atteinte. En août 2024, 6 729 contrats d'assistants médicaux avaient été signés - dont 4 970 pour les généralistes et 1 759 pour les spécialistes - depuis l'entrée en vigueur de cette innovation, en 2019.
Tous les médecins ne sont pas éligibles au dispositif des assistants médicaux, afin d'en bénéficier le praticien doit justifier d'un certain niveau d'activité. Aussi, les 30 % de médecins ayant les patientèles les moins nombreuses, soit inférieures à 775 patients dans une patientèle d'un médecin traitant ou encore moins de 1 457 patients pour un cardiologue par exemple, ne sont pas éligibles à la mesure38(*).
Pourcentage de médecins signataires parmi
les éligibles
par département au 31 août
2024
Source : Document transmis par la Caisse nationale
d'assurance maladie (Cnam)
au rapporteur de la mission d'information
La carte ci-dessus révèle des disparités fortes dans le recours aux assistants médicaux par les médecins. Le rapporteur invite les médecins à se saisir davantage du soutien qui leur est offert. Afin d'inciter plus fortement les professionnels, les aides à l'emploi ont été revalorisées en juin 202439(*) à hauteur de 5 %. Pour l'emploi d'un équivalent temps plein (ETP), le montant de l'aide pour la 1re année passe dès lors de 36 000 à 38 000 euros.
Le rapporteur comprend toutefois, ainsi que cela lui a été relayé lors de ses auditions préparatoires, les difficultés rencontrées par certains praticiens : place insuffisante dans les locaux et déficit d'habitude pour les professionnels à se dessaisir de certaines tâches.
Les retours d'expérience sur le recours aux assistants médicaux sont globalement positifs. Le Syndicat des médecins libéraux (SML) a notamment insisté sur la nécessité de renforcer encore davantage leur déploiement, en imaginant, à l'avenir, la possibilité d'avoir jusqu'à 40 000 assistants médicaux. Le syndicat MG France fort du même constat estime que le nombre d'AM doit encore monter en charge.
Certaines voix sont toutefois dissonantes, pour le syndicat « Avenir Spé » - syndicat des médecins spécialistes - les « assistants médicaux sont une hérésie en soi, ils sont la résultante de la sous-tarification des actes médicaux ».
Le rapporteur insiste sur le fait que les assistants médicaux sont comme l'une des clefs de la résolution du problème des zones sous-denses. Une récente étude de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) relève que le binôme médecin et AM entraîne une hausse substantielle du nombre de patients suivis par les médecins généralistes, avec une augmentation moyenne de 9,9 % de la patientèle médecin traitant et de 5,3 % de la file active40(*). Compte tenu de l'évolution future des besoins en matière de soins, cette solution est l'une des mesures à privilégier. Il est toutefois nécessaire de rester vigilant à la répartition territoriale de ces assistants médicaux qui, naturellement, suit l'implantation des médecins.
b) Les guichets uniques départementaux d'accompagnement à l'installation des professionnels de santé n'ont pas encore été déployés sur tout le territoire
De nombreuses initiatives portées par les collectivités territoriales ont cherché à simplifier l'installation des professionnels de santé en leur fournissant un interlocuteur unique, qui connaît les réalités du terrain et les besoins exprimés localement. Dès 2014, le département de l'Aisne a installé le premier guichet unique à Laon. Par la suite, d'autres initiatives ont été conduites, mais l'ensemble des mesures manquait d'impulsion et d'une assise politique nationale.
En 2019, une enquête menée par le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) sur l'installation des jeunes médecins a mis en lumière une demande forte en accompagnement ; qui est, pour eux, la clef d'un projet et d'une installation réussis41(*).
La mise en oeuvre des guichets uniques départementaux, appelée de ses voeux par le rapporteur dans ses préconisations (proposition n° 15 du rapport d'information de 2022), visait à répondre à un déficit d'accompagnement humain à destination des professionnels de santé, notamment des étudiants et des jeunes médecins, souhaitant s'installer dans un nouveau territoire.
Le déploiement du guichet unique départemental d'accompagnement a officiellement été voté à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. En mai 2023, le ministre de la Santé d'alors, François Braun, avait annoncé au lendemain de la tenue du Conseil national de la refondation en santé (CNR Santé), le lancement d'une mission devant identifier les conditions du succès du déploiement généralisé des guichets départementaux. Les structures existent désormais, mais leur généralisation se fait attendre. Tous les professionnels de santé concernés : médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues, n'y ont pas recours avec la même intensité. Ainsi qu'il ressort des auditions du rapporteur, certaines professions ignorent purement et simplement l'existence d'une telle structure d'aide à l'installation.
Ce sont les ARS qui assurent la mise à disposition de l'ensemble des informations relatives à l'installation des jeunes professionnels via un guichet unique numérique : les Portails d'accompagnement des professionnels (PAPS) déclinés à l'échelon régional. Ce portail numérique présente, d'une part, les aides à l'installation existantes, mais également, une carte de santé retraçant l'offre, la consommation et l'accès aux soins ainsi que l'activité des professionnels de santé. Les PAPS apportent enfin un « référent installation », interlocuteur direct au sein des ARS. Dès 2022, le rapporteur avait pourtant insisté sur la nécessité que ces guichets uniques ne soient pas rattachés aux ARS afin de conserver des marges de manoeuvre adaptées aux besoins des territoires.
Dans la pratique, certains territoires sont plus avancés que d'autres dans le déploiement des guichets ce qui crée des inégalités et de la concurrence entre les espaces territoriaux.
La loi dite « Valletoux » de décembre 2023, prenant acte d'un déploiement encore embryonnaire des structures d'orientation des professionnels de santé et surtout de l'hétérogénéité des offres locales, a prévu un élargissement des missions des guichets, en accompagnant les praticiens non plus seulement pour leur installation, mais aussi sur l'ensemble de leurs besoins administratifs.
En parallèle de ces guichets uniques, certains départements mettent en oeuvre des démarches de marketing territorial. Ainsi que l'indiquait la direction générale de l'offre de soins (DGOS) au rapporteur de la mission d'information, certaines collectivités s'appuient sur des agences d'attractivité départementales pour proposer des offres d'installation clef en main. Les dispositifs « Ma Box Rempla » (pour les remplacements médicaux), « Ma Box Instal' » (pour les nouvelles installations) ou encore « Ma Box Stage » (pour les stagiaires) dans le département du Loir-et-Cher proposent des aides très concrètes42(*) : visite de lieux d'exercice, mises en relation, recherche du futur logement, accompagnement du projet professionnel du conjoint, etc.
Récemment, le 17 octobre 2024, un reportage grand public du programme « Envoyé spécial » consacré aux « déserts médicaux » a été diffusé sur les chaînes de France Télévisions43(*). Ce dernier fait état, en images, du marketing territorial mis en place par certains départements pour attirer des jeunes professionnels de santé. Il ne s'agit plus seulement d'être un interlocuteur vers lequel on se tourne, mais d'être proactif et d'aller au-devant des publics afin d'attirer et de convaincre les jeunes générations à s'installer dans les territoires sous-denses.
Si le rapporteur salue ces initiatives locales qui témoignent d'une prise de conscience des enjeux de la sous-densité médicale, il s'inquiète des disparités d'attractivité que peuvent favoriser de telles mesures. Il appelle de ses voeux à ce que les ARS déploient bien plus rapidement les guichets uniques, en priorité dans les territoires sous-dotés en professionnels de santé.
c) Le soutien aux structures de santé d'exercice collectif et pluriprofessionnel a permis leur développement rapide sur le territoire
(1) Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) connaissent un déploiement rapide sur le territoire grâce au soutien des acteurs publics
Les jeunes générations de professionnel de santé, à la différence notable de leurs aînés, souhaitent rarement exercer seules, au sein d'un cabinet individuel. L'exercice collectif est désormais largement plébiscité, il permet aux praticiens de partager leur charge de travail ainsi qu'obtenir un soutien psychologique au quotidien et de construire un projet de santé.
Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) tentent de répondre à ses nouvelles aspirations. Ces structures collectives de travail permettent, autour d'un projet de santé commun, de fédérer différents professionnels : médecins (généraliste et spécialistes), chirurgiens-dentistes, sages-femmes, des pharmaciens, des biologiques ainsi que d'autres professions médicales et paramédicales (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, etc.)
Le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) est un plan ambitieux déployé à partir de juin 2023. L'objectif est d'atteindre, en 2027, les 4 000 maisons de santé pluriprofessionnelles en incluant celles qui n'ont pas signé un Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI)44(*). Un ACI permet à une structure de santé pluriprofessionnelles de bénéficier d'une rémunération forfaitaire en contrepartie de l'atteinte de certains indicateurs, par exemple d'un nombre minimal de patients, d'un nombre donné de professionnels associés à la structure ou encore pour le suivi de patients relevant de l'aide médicale de l'État (AME).
Aussi, en juin 2024, selon les données transmises par la Cnam, le territoire comptait 2 070 MSP ayant signé un ACI sur un ensemble d'environ 2 500 maisons de santé pluriprofessionnelles à la fin 2023. Si le rythme de développement actuel suit son cours, alors l'objectif établi pourrait être atteint en juin 2028 selon la DGOS.
La répartition territoriale des MSP n'est pas parfaitement équilibrée, certains territoires étant légèrement mieux dotés que d'autres, notamment la région Auvergne-Rhône-Alpes (Aura) ainsi que la région Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca).
Maisons de Santé Pluriprofessionnelles en fonctionnement au 31 décembre 2023
Source : Données publiées sur le site du ministère de la santé et de l'accès aux soins
L'exercice collectif peut être une solution pour certains professionnels parfois au bord de l'épuisement professionnel dans les zones les moins bien dotées, compte tenu de l'afflux de patients. Les différents acteurs et représentants des corps de métier du monde médical entendus par le rapporteur ont largement souligné la pertinence du dispositif et son efficacité. Cela explique pourquoi aujourd'hui, six médecins généralistes libéraux sur dix travaillent en MSP.
Le rapporteur souhaite toutefois que soit véritablement renforcée la pluriprofessionnalité au sein de ces maisons. Il en fait même une priorité dans la mesure où, pour les zones sous-denses, seule la réunion de l'étendue la plus large des professionnels de santé permettra aux habitants d'avoir accès à la totalité du spectre de l'offre de soins.
Or, comme le met en avant la Drees dans une étude d'octobre 2022, il est possible de diversifier plus largement la provenance professionnelle des praticiens au sein des établissements pluriprofessionnels45(*).
Répartition des médecins
généralistes libéraux en 2022,
selon les
professionnels de santé
avec lesquels ils partagent leur cabinet
principal
Source : Drees, études et résultats n° 1244 octobre 2022
Le déploiement efficace et pérenne des MSP nécessite une intervention adaptée des autorités publiques. Cette dernière se décline principalement sous deux formes.
D'une part, dans la phase d'ingénierie et de dimensionnement du projet, l'ARS peut apporter un soutien au financement d'une étude de faisabilité.
D'autre part, il existe des aides à l'installation permettant de soutenir la création d'une MSP via notamment l'acquisition de matériel médical et paramédical, de l'acquisition de matériel et mobilier ou encore par une aide ponctuelle au financement d'un poste d'agent administratif. Le montant de l'aide total est plafonné à 75 000 euros, mais peut être porté à 100 000 euros dans les projets situés en ZAC, ZIP et en quartier prioritaire de la ville (QPV). La signature de l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI) précédemment cité ouvre également droit à des financements pérennes, modulés en fonction de la réalisation d'indicateurs orientés sur l'accès aux soins et la qualité et la coordination de soins.
(2) Les collectivités locales soutiennent également le développement de centres de santé, qui n'ont pas pour vocation de remplacer le modèle d'exercice libéral
L'exercice collectif n'est pas exclusivement libéral, les centres de santé permettent aujourd'hui le regroupement de professionnels exerçant en tant que salariés au sein d'une structure d'emploi. Ces centres ne sont toutefois pas forcément pluriprofessionnels, mais peuvent regrouper une seule et même profession, ainsi, par exemple, des centres de santé dentaires.
Ces structures ont été lancées en 201846(*), à la suite de l'adoption de loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé47(*). Elles peuvent être créées à l'initiative des autorités publiques, mais également, sous certaines conditions, par des personnes privées à but lucratif ou non. Elles sont gérées principalement par des organismes à but non lucratif, des collectivités territoriales, des EPCI, des établissements de santé48(*).
Sur les 2 500 centres de santé recensés en juillet 2024, seulement 638 sont des centres de santé pluriprofessionnels (CSP). François Braun, alors ministre de la Santé et de la Prévention avait fait du déploiement de ces centres pluriprofessionnels une priorité, en fixant leur nombre à 700 pour 2027. Selon les données transmises par la DGOS, la moitié d'entre eux serait implantée en zone sous-dense.
Centres de Santé Pluriprofessionnelles en fonctionnement au 31/12/2022
Source : ATIH/observatoire e-cds/retraitement DGOS - Extraction au 10/03/2023 - France entière
À la différence des MSP qui forment aujourd'hui un maillage territorial particulièrement dense du territoire, les centres de santé sont concentrés majoritairement en milieu urbain ainsi que le montre la carte ci-dessus.
La réussite du développement des centres de santé tient probablement à son modèle économique attractif, notamment pour les populations les plus défavorisées, puisqu'ils offrent des conditions de prises en charge avantageuses. Les centres sont en effet tenus d'appliquer le tiers-payant et de ne pas procéder à aucun dépassement d'honoraires.
En dépit de l'aspect vertueux pour le renforcement de l'offre de soins que représentent ces centres de santé, les personnes entendues par le rapporteur ont formulé plusieurs réserves quant à la généralisation de ce modèle.
Tout d'abord, un certain nombre de centres de santé seraient économiquement non viables. Une enquête menée en 2023 par le cabinet de conseil ACE Santé relève que « plus des trois quarts des centres » analysés présentent un « déséquilibre d'exploitation ».
Par ailleurs, certains centres inciteraient les praticiens à réaliser le plus d'opérations médicales possible en un temps record afin de doper la rentabilité économique de l'établissement.
Enfin, la forte concentration des centres de santé dans un même espace géographique favorise des distorsions de marché. Pour le syndicat Chirurgiens-dentistes de France (CDF), la forte concentration de ces centres en milieu urbain encourage les jeunes praticiens à se détourner de l'installation en libéral. Or, si le nombre de chirurgiens-dentistes exerçant en libéral diminue, ce sont les territoires sous-denses qui risquent d'en être les premiers affectés, en l'état actuel de la répartition territoriale des CSP.
Traditionnellement, les médecins - auparavant exclusivement libéraux - avaient pour habitude de réaliser des semaines de travail de 60 heures voire de 70 heures afin de répondre aux besoins des patients. Cet usage tend à disparaître, le passage au statut de salarié, qui permet aux praticiens de bénéficier de conditions de travail plus encadrées, conduit souvent à une réduction de leurs heures de consultation hebdomadaires, selon un schéma de 35 à 48 heures par semaine. Cette évolution, si elle répond aux aspirations légitimes de certains praticiens pour un meilleur équilibre entre vie professionnelle et personnelle, menace néanmoins d'accentuer les difficultés d'accès aux soins pour la population, notamment en zone rurale et dans les « déserts médicaux ». En effet, le modèle salarié tend à contraindre la flexibilité horaire des médecins, et limite leurs interventions hors des heures standardisées.
2. Un mouvement encore hétérogène et peu lisible d'extension des compétences et des modalités d'accès aux professionnels de santé a été amorcé
a) Si une évolution des compétences des professionnels de santé est nécessaire, les mesures prises restent encore illisibles et insuffisantes
(1) Les transferts de compétences à destination des infirmiers et des infirmiers en pratique avancée restent encore trop parcellaires alors qu'une refonte générale de leur cadre d'exercice est envisagée
L'instauration du statut d'infirmier en pratique avancée (IPA) marque une évolution significative dans le paysage de la santé en France. Elle vise à pallier les déficits de soins et à offrir un accompagnement renforcé aux patients atteints de pathologies chroniques. L'IPA se distingue de l'infirmier diplômé d'État (IDE) par des compétences élargies, un niveau de formation rehaussé et des prérogatives nouvelles, dont l'impact sur l'organisation des soins mérite d'être examiné.
Tout d'abord, le parcours de formation différencie nettement les deux statuts. L'IDE effectue trois années d'études, tandis que l'IPA doit obtenir un diplôme de niveau master, soit deux années supplémentaires de formation universitaire spécialisées dans des domaines précis (santé mentale, maladies chroniques stabilisées, oncologie, ou prévention et polypathologies en soins primaires). Ce niveau d'études supérieur confère à l'IPA une expertise approfondie dans sa spécialité, visant ainsi à renforcer l'efficacité des parcours de soins dans des domaines où les besoins sont croissants et les ressources médicales limitées.
Par ailleurs, le champ d'intervention de l'IPA est plus large que celui de l'IDE. Alors que l'IDE réalise des actes techniques et applique des prescriptions sous la supervision d'un médecin, l'IPA bénéficie de prérogatives propres. Il peut, en fonction de sa spécialité, établir des diagnostics infirmiers, ajuster des traitements médicamenteux selon des protocoles définis, et prescrire certains examens nécessaires au suivi des patients. Ce champ de compétences permet aux IPA de suivre des patients de façon continue, sans recours systématique au médecin pour les ajustements standards de traitement, ce qui soulage ainsi les médecins des consultations de suivi pour des pathologies chroniques stables.
Enfin, l'insertion croissante des IPA dans le parcours de soins permet de répondre aux enjeux d'accès aux soins en zones sous-denses et de qualité du suivi des pathologies chroniques. En intervenant comme un relais autonome entre le médecin et le patient, l'IPA contribue à la fluidité des parcours de soins et à l'amélioration du suivi.
En somme, l'émergence du statut d'infirmier en pratique avancée, par l'élargissement des compétences et des responsabilités, répond à une nécessité d'adaptation du système de santé aux enjeux de la démographie médicale et des pathologies chroniques. Toutefois, le développement de cette profession implique une clarification et une structuration des responsabilités entre IDE, IPA et médecins, afin de garantir une complémentarité optimale dans les équipes de soins.
Les missions
réalisées par un IPA dans le cadre
d'un parcours de soins
cardiologique
Source : PwC France, Les IPA : une révolution pour nos parcours de santé49(*)
Comme précédemment indiqué, les transferts de compétences à destination des infirmiers se font plus nombreux. Dans une perspective de décloisonnement des métiers de santé et d'une meilleure répartition des tâches, le législateur a notamment décidé que désormais :
- Les infirmiers diplômés d'État (IDE) peuvent renouveler certaines prescriptions médicales et ajuster la posologie de traitements dans des situations bien définies, notamment pour les maladies chroniques. Ils ont en outre la possibilité de réaliser davantage de soins sans prescription préalable, par exemple, avec une plus grande latitude dans la prise en charge des plaies complexes.
- Les infirmiers en pratique avancée (IPA) peuvent prescrire des examens et renouveler un plus large panel de médicaments qu'auparavant, a fortiori dans le cadre du suivi des patients chroniques. Ils tendent à faire partie intégrante du parcours de soins, en lien direct avec les médecins et les pharmaciens, tout spécialement dans les structures de travail collectif et pluriprofessionnel.
Les infirmiers peuvent également, à titre expérimental, signer des certificats de décès. Cette expérimentation, un temps limitée à six régions, a finalement été étendue toute la France. Cette mesure avait déclenché un mouvement de protestations de la part de certains médecins considérant que l'on allait « enterrer des vivants », jetant ainsi le discrédit sur toute la profession. Lors de ses auditions, le rapporteur a pu mesurer à quel point cette polémique avait pu être mal vécue par cette dernière.
Infirmiers en pratique avancée (IPA) et infirmiers Asalée, quelle articulation ?
L'expérimentation « Asalée » (Action de santé libérale en équipe) a débuté en 2004 afin d'améliorer la prise en charge des maladies chroniques en médecine de ville.
Pour devenir infirmier Asalée, un infirmier diplômé d'État (IDE) ou un infirmier en pratique avancée (IPA) doit être intégré dans le cadre du programme Asalée en postulant auprès du réseau Asalée et en suivant une formation complémentaire pour acquérir des compétences en éducation thérapeutique et en suivi de patients atteints de pathologies chroniques.
À la différence d'un infirmier libéral, l'infirmier Asalée n'est pas rémunéré à l'acte, mais perçoit des indemnités versées directement par l'association en tant que salarié. C'est la force du dispositif, beaucoup d'infirmiers sont ainsi tentés par ce modèle qui permet de sécuriser ses revenus.
L'articulation entre les deux dispositifs est toutefois imparfaite, d'une part, la qualification supplémentaire des IPA n'est pas toujours économiquement reconnue, d'autre part, le champ de compétences des IPA - plus large que pour un IDE - a tendance à se restreindre en intégrant le dispositif50(*).
Pour le rapporteur, l'articulation entre les deux dispositifs mérite d'être revue.
Lors de sa déclaration de politique générale (DGP) en octobre 2024, le Premier ministre Michel Barnier a assuré que son « gouvernement proposera d'accélérer l'accès aux soins grâce à une loi “infirmières et infirmiers” qui améliorera la reconnaissance de leur expertise et de leurs compétences, et leur donnera un rôle élargi dans la prise en charge des patients »51(*). Dans la foulée, l'Ordre national des infirmiers avait salué le « pragmatisme » et « l'écoute » du Premier ministre face à la situation d'urgence.
L'Ordre avait également profité de ce moment pour rappeler qu'il était toujours dans l'attente de parution des textes d'application permettant l'accès direct et la primoprescription pour les IPA, ainsi que le rapporteur l'indiquait précédemment.
Ce projet de loi pourrait aller dans le sens d'une « réingénierie » du métier des infirmiers, sur laquelle le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) entendu par le rapporteur de la mission d'information fonde beaucoup d'espérances.
Il permettrait de pérenniser définitivement le rôle et la place des infirmiers dans le suivi des patients ainsi que de préciser « le partage » des compétences entre les professionnels de santé qui doit en découler.
(2) Les nouvelles compétences des pharmaciens restent encore en deçà du rôle renforcé que pourraient jouer ces professionnels de santé dans le parcours de soins
Les pharmaciens sont les seuls professionnels de santé à être accessibles sans rendez-vous ni salle d'attente. Ce sont des praticiens identifiés par la population. Ils acquièrent au fil du temps et des échanges leur patientèle et une connaissance parfois fine de leurs problèmes médicaux. Le lien de confiance qui découle d'une telle proximité patient-professionnel constitue, pour le rapporteur, une chance pour l'accès aux soins.
Les compétences et prérogatives des pharmaciens sont une charnière indispensable à la santé publique. La force de cette profession, au-delà du lien spécifique entretenu avec le patient, est son dense maillage territorial.
Si les officines de pharmacie sont globalement présentes sur l'ensemble du territoire, des inégalités d'implantation existent et tendent à se renforcer ces dernières années avec des fermetures, privant parfois nos concitoyens d'un praticien dans un rayon allant jusqu'à 30 kilomètres.
Les pharmaciens ne sont pas seulement des dispensaires médicamenteux, ils occupent également un rôle majeur dans le suivi médical de patients. Ces derniers sont conduits à solliciter les pharmaciens pour plusieurs missions : la vaccination (environ 11 millions d'actes de vaccination ont été opérés en officine entre août 2023 et avril 2024), les dépistages du cancer colorectal, des angines et cystites avec le test rapide d'orientation diagnostique (Trod) ainsi que pour la délivrance d'antibiotiques dans le cadre de la prise en charge des angines et des cystites.
Comme il l'a relevé pour d'autres professions médicales, le rapporteur regrette les carences du pouvoir réglementaire, ce qui nuit ainsi à l'efficacité des dispositifs votés par le Parlement. À cet égard, il appelle tout spécialement le Gouvernement à prendre les décrets, dans les plus brefs délais, permettant l'application :
- du renouvellement des prescriptions par le pharmacien d'officine pendant 3 mois pour prolonger un traitement chronique prévu à l'article L. 5125-23-1 du code de la santé publique ;
- de la possibilité de la substitution des dispositifs médicaux par le pharmacien d'officine prévue à l'article L. 5125-23-3 du code de la santé publique. « La généralisation de la substitution de ces médicaments permettra à l'Assurance maladie d'économiser en moyenne deux cents euros par an sur les six prochaines années », ainsi que le souligne l'Union de syndicats de pharmaciens d'officine (USPO). La reconnaissance d'un pouvoir de substitution peut être d'autant plus pertinente que depuis plusieurs années certains médicaments rencontrent des difficultés de production et donc d'approvisionnement en bout de chaîne. Cette reconnaissance viserait ainsi à limiter le phénomène de rupture de médicaments, préjudiciable à la santé publique et facteur d'inquiétudes pour les patients.
Le rapporteur estime que les pouvoirs publics gagneraient à s'appuyer davantage à la fois sur les compétences et sur la forte implantation territoriale des officines de pharmacies pour réduire les zones sous-denses. En diversifiant les compétences des pharmaciens et en ne les limitant plus seulement à de la dispensation de médicaments, du temps médical pourrait être retrouvé.
(3) Les pouvoirs publics pourraient s'appuyer plus fortement sur les compétences des biologistes
Bien que le maillage territorial des biologistes soit encore relativement dense, les pouvoirs publics s'appuient insuffisamment sur leurs compétences pour répondre aux difficultés d'accès aux soins dans les zones sous-denses.
La loi dite « Rist 2 » de mai 2023 autorise, à titre expérimental, les biologistes à pratiquer des prélèvements dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus. Ce premier pas à destination des biologistes reste une avancée fragile, qui ne permet pas réellement d'apprécier l'étendue de leurs compétences. Le syndicat « Les Biologistes Médicaux » (LBM) entendu par le rapporteur a insisté sur l'intérêt de placer les biologistes dans la « chaîne de la prévention médicale », analyse que partage le rapporteur.
Les biologistes pourraient également jouer un rôle moteur, toujours en prévention, dans la vaccination de la population. En effet, selon les données communiquées par LBM, ils seraient en mesure de vacciner jusqu'à 500 000 patients par jour. Afin de mener cette mission, les laboratoires doivent toutefois pouvoir stocker des vaccins, ce que ne permet pas la réglementation.
Ces praticiens sont volontaires. Ils aimeraient contribuer au renforcement de l'offre de soins. Le rapporteur invite le Gouvernement à les inclure davantage dans le parcours de soins en définissant de nouvelles modalités de participation. Comme pour les autres professions, il rappelle la nécessité de prendre en temps utile les décrets d'application de la loi.
Le rapporteur appelle l'attention des pouvoirs publics sur une mesure qu'il lui paraît opportune d'explorer. Il pourrait être mis en place un « biologiste référent » chargé du suivi de certaines maladies chroniques, avec implication de celui-ci dans la réalisation des bilans biologiques et la sensibilisation du patient.
(4) Les nouvelles compétences des sages-femmes sont nombreuses, mais encore trop méconnues par les populations
Les maïeuticiens bénéficient aujourd'hui d'un champ de compétences étendu. Les praticiens considèrent en effet que depuis une quinzaine d'années, les prérogatives qui leur ont été reconnues se sont largement diversifiées. Depuis 2021, ils ont la possibilité de réaliser des arrêts de travail sans limite de durée dans le cadre d'une grossesse non pathologique, et interviennent dans le dépistage et le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) pour les femmes et leurs partenaires. La récente reconnaissance de l'accès à la pratique de l'interruption volontaire de grossesse (IVG) instrumentale pour les maïeuticiens visait à répondre aux difficultés d'accès à l'avortement observées sur certains territoires.
L'organisation nationale syndicale des sages-femmes (ONSSF) indique ainsi au rapporteur que « la profession, dans son ensemble, n'aspire pas nécessairement à de nouvelles compétences mais demande à avoir la possibilité d'exercer dans de bonnes conditions son champ de compétence actuel dans un environnement sécure pour la prise en charge des patientes et un environnement de confiance avec les autres professionnels qui peuvent être amenés à prendre en charge cette même patientèle ». Les sages-femmes estiment notamment que parfois leurs compétences sont insuffisamment valorisées. L'Union nationale et syndicale des sages-femmes (UNSSF) considère en outre que « l'évolution du champ de compétences pour notre profession [...] répond trop souvent aux difficultés d'accès aux soins d'autres professionnels. »
Si les pouvoirs publics ont clairement identifié les sages-femmes comme un acteur clé dans l'amélioration de l'accès aux soins, de nombreux freins subsistent. À titre d'exemple, ces professionnels ne peuvent pas prescrire les médicaments de leur choix, mais seulement ceux limitativement énumérés sur une liste dont la mise à jour intervient trop tardivement par rapport à la disponibilité de nouveaux traitements.
En outre, en France, aujourd'hui, près « d'une femme sur six n'a pas de suivi gynécologique régulier, [et] près d'un tiers des femmes ne connaissent pas les compétences des sages-femmes », ainsi que l'a indiqué le Conseil national de l'Ordre des sages-femmes (CNOSF). La méconnaissance des compétences des maïeuticiens demeure donc un frein majeur à l'exercice. La profession a l'impression d'être largement invisibilisée et d'être négligée, notamment à l'occasion des campagnes de santé publique.
b) Les nouvelles modalités d'ouverture de l'accès direct à certains professionnels de santé sont restreintes, illisibles et méconnues
L'accès direct est probablement la clé de voûte pour répondre à la problématique des zones sous-denses. Mais son extension est loin d'être naturelle et évidente, des freins puissants en restreignent parfois l'ouverture.
Les réticences exprimées à l'égard d'une plus grande ouverture en « accès direct », résultent parfois d'une forme de « conservatisme médical », interprétant à tort ce changement comme un dessaisissement progressif des médecins au profit d'autres professions.
Lors de ses auditions, le rapporteur a été à plusieurs reprises alerté, notamment par les médecins généralistes et professionnels, sur les supposés « risques » consécutifs à l'accès direct à de nouvelles professions : une moins bonne prise en charge, une évaluation pathologique d'une moindre qualité, un suivi médical du patient qui ne se fait plus, voire, pour les plus critiques d'entre eux, le risque d'un grand « n'importe quoi médical » se caractérisant par une régression de la médecine et de l'examen initial du patient.
Pourtant, depuis plusieurs années, la tendance à l'ouverture d'un accès direct à de nouveaux professionnels de santé se renforce. L'objectif est double : libérer du temps médical pour les médecins et reconnaître les compétences des autres praticiens en revalorisant leur formation et leur métier.
L'accès direct à d'autres professions médicales serait également potentiellement une chance pour la santé publique et les zones sous-denses. Le syndicat Alizé, représentant les kinésithérapeutes, estime ainsi qu'un plus grand recours à ces praticiens permettrait « une diminution de la durée des arrêts de travail, une moindre prescription d'imagerie médicale et la diminution du passage à la chronicité des patients ». Il limiterait le temps médical perdu, comme le relève la Fédération française des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs (FFMKR) : « l'entorse de la cheville est responsable d'environ 6 500 passages aux urgences par jour selon la HAS, pour un coût de passage évalué à 1 000 € par entorse. Une permanence des soins, appuyée sur la kinésithérapie, permettrait ainsi de décongestionner les urgences et de réaliser d'importantes économies ».
Mais cette extension délicate est perçue comme une potentielle concurrence - c'est le cas des IPA - dont certains médecins considèrent que « l'immixtion » de ces derniers dans le parcours de soins n'est pas opportune. Cette extension de compétences est également faiblement lisible : le cas des masseurs-kinésithérapeutes est en ce sens topique des difficultés de l'élargissement de l'accès direct.
En effet, les professionnels rencontrés par le rapporteur ont estimé que les mesures visant à étendre l'accès direct aux kinésithérapeutes étaient un trompe-l'oeil.
En l'état actuel de la réglementation, seuls les praticiens exerçant en établissements de santé, médico-sociaux et dans certaines structures d'exercice coordonné (ESP, CDS, MSP) ont la possibilité d'être sollicités en accès direct. En revanche, l'accès direct pour les masseurs-kinésithérapeutes en CPTS n'a pas encore trouvé sa traduction réglementaire, ce qui limite à seulement 5 % les professionnels pouvant bénéficier de cette extension. La loi « Rist » de mai 2023 a bien prévu l'expérimentation de l'accès direct aux kinésithérapeutes officiant en CPTS, mais l'arrêté d'application définissant et listant les départements concernés n'a pas été pris, ce qui paralyse la mesure. De surcroît, il est impossible pour un patient de savoir si un masseur-kinésithérapeute est membre d'une CPTS - en règle générale, un patient ne connaît même pas l'existence d'une telle structure. Cet accès direct « émietté » ne permet donc pas aux patients de réellement se l'approprier.
Enfin, le nombre de séances pouvant être réalisées par le kinésithérapeute en accès direct est plafonné à huit en l'absence de diagnostic médical préalable, ce qui limite largement leur intervention.
Le rapporteur invite le Gouvernement à réagir en clarifiant le cadre dans lequel l'accès direct est permis pour les kinésithérapeutes. L'encadrement actuel est totalement illisible, ce qui nuit à l'efficacité globale du dispositif.
Dans l'immédiat, il ne préconise pas pour autant une ouverture large et inconditionnelle à l'accès direct pour les kinésithérapeutes, au risque que ces derniers soient submergés de demandes de rendez-vous non pertinents ni médicalement nécessaires, relevant d'une forme de « bobologie ».
* 37 Arrêté du 14 août 2019 portant approbation de l'avenant n° 7 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016.
* 38 Assurance maladie, « l'aide à l'emploi d'assistants médicaux dans les cabinets libéraux » : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/vie-cabinet/aides-financieres/aide-emploi-assistants-medicaux.
* 39 L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) et 5 des 6 syndicats représentatifs des médecins libéraux - MG France, Avenir-Spé Le Bloc, la CSMF, la FMF et le SML (1) - ont signé le 4 juin 2024 la nouvelle convention médicale pour la période 2024-2029.
* 40 Inspection générale des affaires sociales (Igas), « La formation des assistants médicaux », juillet 2023.
* 41 Cnom, 11 avril 2019, « Enquête sur les déterminants de l'installation chez les internes, les remplaçants exclusifs et les installés ».
* 42 https://bloiscapitale.com/ma-box-rempla-un-nouvel-atout-pour-attirer-des-medecins-en-loir-et-cher
* 43 Émission envoyé spécial, diffusée sur les chaînes de France Télévisions, le 17 octobre 2024, « Déserts médicaux : la voie roumaine », https://www.france.tv/france-2/envoye-special/6618 605-deserts-medicaux-la-voie-roumaine.html
* 44 Arrêté du 24 juillet 2017 portant approbation de l'accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles.
* 45 Dress, études et résultats, octobre 2022, « Quatre médecins généralistes sur dix exercent dans un cabinet pluriprofessionnel en 2022 ».
* 46 L'ordonnance n° 2018-17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de fonctionnement des centres de santé.
* 47 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 48 Article L. 6323-1-3 du code de la santé publique.
* 49 PwC France, avril 2024, « les IPA : une révolution pour nos parcours de santé ».
* 50 Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), juillet 2023, « Une analyse du déploiement des infirmières en pratique avancée exerçant en soins primaires sur le territoire francilien ».
* 51 Déclaration de politique générale de M. Michel Barnier, Premier ministre, sur la feuille de route gouvernementale en matière de niveau de vie, de logement, de sécurité et d'immigration, ainsi que sur la réduction des dettes budgétaire et écologique, à l'Assemblée nationale le 1er octobre 2024.