C. POUR RÉPONDRE AUX BESOINS DE SOINS, IL FAUT RECOURIR PLUS INTENSÉMENT À L'ENSEMBLE DES COMPÉTENCES DES PROFESSIONS DE SANTÉ
1. La coordination entre les professionnels de santé dans les territoires doit être pensée au plus proche des besoins
La généralisation du déploiement des communautés professionnelles territoriales en santé (CPTS) a été une priorité légitime des gouvernements successifs ces dernières années en matière d'équité territoriale d'accès aux soins.
Si cet objectif de favoriser la coordination des professionnels de santé dans les territoires est pertinent, certaines professions ont déclaré au rapporteur que certaines CPTS étaient des structures de trop grande taille, déconnectées des réalités et des besoins des territoires. Ce hiatus est tel que plusieurs professionnels, ainsi des chirurgiens-dentistes, ont indiqué ne pas vouloir spécialement participer à ces structures qui seraient génératrices de pertes de temps. Ce constat est également partagé par le Conseil national de l'ordre des pharmaciens (Cnop) qui indique que « les CPTS couvrent des territoires de plus en plus grands, rassemblant des dizaines de professionnels de santé ne se connaissant pas et n'ayant pas l'habitude de travailler ensemble, ce qui est un frein à la coopération de proximité ».
Le rapporteur considère que les CPTS ne doivent pas devenir des superstructures administratives déconnectées des besoins de soins. Au contraire, ces communautés doivent se recentrer vers l'essentiel, répondre à la demande de proximité.
En se concentrant sur des périmètres géographiques plus restreints, les petites CPTS favoriseraient une connaissance fine des problématiques locales et les besoins en suivi de la population âgée. Elles encourageraient une plus grande coopération et mutualisation des ressources entre professionnels, permettant des économies d'échelle et un meilleur partage des compétences, essentiel dans une situation de raréfaction de l'offre de soins en zone sous-dense.
Proposition n° 17 : Encourager le développement de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) de petite taille pensées à l'échelle des besoins de soins.
2. Un mouvement cohérent de redéfinition de l'ensemble des compétences de certains professionnels de santé pourrait être mené
a) L'éventail de compétences des infirmiers pourrait être redéfini afin de tirer parti de leur implantation dans les territoires
(1) Il est nécessaire de sortir d'une méthode pointilliste et de redéfinir globalement les compétences des infirmiers
Le rapport d'information a fait précédemment état de l'extension progressive des compétences des infirmiers. Le rapporteur a ainsi souligné l'incohérence d'ensemble de certaines mesures et la démarche pointilliste consistant à attribuer au compte-gouttes des prérogatives souvent parcellaires.
Au-delà de l'attente de parution des décrets d'application des lois élargissant le spectre des compétences des infirmiers, les professionnels de santé entendus ont fait part de la nécessité de procéder à une « réingénierie » du métier. C'est un changement de paradigme qui est attendu en faveur des infirmiers, allant dans le sens d'une plus grande reconnaissance de leur expertise et de leur savoir-faire.
Afin de répondre à ce besoin de considération grandissant, mais aussi pour s'appuyer plus fortement sur une profession dont les compétences sont désormais largement éprouvées, le Gouvernement Barnier a annoncé vouloir déposer un projet de loi « infirmiers et infirmières ».
Finalement, cette réforme devrait prendre la forme d'une proposition de loi portée par le député et président de la commission des affaires sociales de la XVIIe législature de l'Assemblée nationale, Frédéric Valletoux. Il porte l'ambition de réformer et de redéfinir les missions des infirmiers, en prévoyant notamment l'instauration d'une « consultation en soins infirmiers » pour favoriser l'accès aux soins.
Le rapporteur espère que ce texte sera bientôt examiné par le Parlement afin que les infirmiers puissent rapidement débuter ces négociations conventionnelles.
Proposition n° 18 : Adopter le plus rapidement possible une « loi infirmiers » qui élargisse et clarifie le cadre de leurs compétences.
(2) Les infirmiers en pratique avancée libéraux pourraient voir leur cadre d'exercice simplifié
L'adoption d'une « loi infirmiers » pourrait également utilement servir à clarifier le cadre d'exercice des « infirmiers en pratique avancée » (IPA).
Pour le rapporteur, la redéfinition du cadre d'exercice des IPA doit aller vers la reconnaissance du caractère « intermédiaire » de la profession, entre le médecin et l'infirmier diplômé d'État (IDE), afin de renforcer sa place dans l'offre de soins.
Tout d'abord, la formation des IPA a d'abord été pensée pour répondre aux besoins des hôpitaux. Les cinq « mentions » retenues : pathologies chroniques stabilisées (PCS) ; oncologie et hémato-oncologie ; maladie rénale chronique, dialyse et transplantation rénale (MRC) ; psychiatrie et santé mentale ; urgences, correspondent à des fonctions utilisées dans les CHU, qui ne sont pas toujours également exercées en ville.
En revanche, à ce stade, l'abrogation pure et simple des « protocoles d'organisation »67(*), qui permettrait d'assurer un équilibre professionnel entre les IPA et les médecins n'apparait pas opportune. La suppression de ces protocoles aurait pour conséquence probable de durcir les relations entre les praticiens - notamment entre infirmiers et médecins - ces derniers risquant de se sentir dépossédés. Aussi, dans son audit flash consacré aux IPA, la Cour des comptes relevait que « même si, en lui-même, le protocole peut être très souple, rien n'obligeant le médecin à entrer dans le détail des soins à réaliser par l'IPA, le médecin est à même de réduire très fortement le cadre d'exercice des IPA par ce dispositif »68(*). Le rapporteur estime que l'IPA devrait jouer un rôle plus proactif dans la définition de son protocole d'organisation, afin d'aboutir à un accord plus collectif que vertical.
Proposition n° 19 : Adapter la formation des IPA à l'activité en médecine de ville et assouplir les protocoles d'organisation.
Le champ des prérogatives des IPA, notamment en matière de prescription médicamenteuse, pourrait également être réformé. Pour le rapporteur, dans le cadre de pathologies stabilisées ou en prévention, et afin d'éviter des consultations médicales de routine, un IPA spécialisé devrait pouvoir par exemple ajuster les doses d'insuline pour un patient dont l'état est stable. Les compétences élargies qu'acquièrent les infirmiers en pratique avancée dans le cadre de leurs spécialisations sont décorrélées des prescriptions qu'ils peuvent actuellement mener.
Le rapporteur est toutefois lucide sur les limites à apporter à cette redéfinition des médicaments pouvant être directement prescrits par un IPA. Il ne s'agit pas, par exemple, d'ouvrir la liste des prescriptions aux antibiotiques, aux psychotropes ou aux traitements nécessitant un suivi précis, qui doivent demeurer l'apanage des médecins.
Proposition n° 20 : Élargir la liste des médicaments pouvant être prescrits par les IPA libéraux, notamment pour les pathologies courantes et chroniques, afin d'alléger la charge des médecins.
Enfin, s'agissant des IPA, il faut accélérer leur déploiement afin de répondre aux besoins de soins exprimés dans les territoires. Les retours d'expérience des professionnels sur ce dispositif sont très encourageants et le temps médical à retrouver conséquent, les IPA constituent une des pierres à l'édifice permettant de regagner du temps de soins.
Les pays anglo-saxons ont été précurseurs en matière de déploiement de praticiens en pratique avancée. En s'appuyant sur ce modèle, le législateur français, en instituant les IPA avait estimé qu'ils pouvaient concerner entre 1 % et 3 % des infirmiers recensés. Une telle proportion reviendrait aujourd'hui à disposer d'environ 6 000 à 18 000 IPA, en retenant le nombre actuel d'infirmiers en exercice.
Le déploiement des IPA est largement inférieur aux objectifs qui avaient été fixés. Le « Ségur de la santé » visait 3 000 IPA formés ou en formation d'ici à la fin de 2022. Or, ainsi que le relevait un audit flash de la Cour des comptes « seuls 581 IPA ont été diplômés en 2021, nombre certes supérieur à celui de 2019 (57 IPA), première année de promotion de diplômés, et pour l'essentiel avec la mention “PCS” (295, soit 50,8 %) ; 1 366 étudiants sont, par ailleurs, en formation d'IPA en 2022-2023 »69(*).
Afin d'atteindre les objectifs fixés, la commission invite les pouvoirs publics à accélérer le déploiement des IPA.
Proposition n° 21 : Accélérer le déploiement des IPA en exercice.
b) Les pharmaciens et les biologistes, dont le maillage territorial respectif est dense, pourraient voir leurs missions élargies
(1) Les pharmaciens pourraient voir leurs missions élargies afin de mieux valoriser leur maillage officinal et renforcer l'attractivité de leur profession
Comme mentionné précédemment, le pharmacien est souvent l'acteur de proximité le plus direct, celui vers lequel on se tourne naturellement en cas d'inquiétude médicale.
Le Conseil national de l'ordre des pharmaciens (Cnop) entendu estime que les prérogatives des pharmaciens pourraient être étendues, afin de « faire mieux avec autant », au service des patients et pour un renforcement de l'accès aux soins. La commission, sur la proposition du rapporteur, a ainsi souhaité reprendre à son compte certaines pistes qui lui paraissent particulièrement intéressantes et prometteuses.
Le pharmacien d'officine - au contact direct du public - pourrait acquérir un rôle d'orientation du patient. Cette piste s'appuie sur l'expérimentation « OSyS »70(*) qui consiste en la prise en charge, par le pharmacien, des « petits maux du quotidien » lorsque l'accès à un médecin est difficile. Établi à partir d'un « protocole de triage » défini par un groupe d'experts, de médecins et de pharmaciens, ce programme permet de formaliser et protocoliser la mission de conseil et d'orientation du pharmacien pour des situations comme la conjonctivite, la plaie simple, la piqûre de tique et la pollakiurie par exemple.
La liste des pathologies et des situations concernées par les protocoles de coopération71(*) pourrait être simplifiée et étendue. Cette idée de bon sens a été portée par le Cnop auprès de la DGOS, il s'agirait ainsi d'établir des protocoles en faveur, par exemple, du sevrage tabagique, des addictions anxiolytiques et hypnotiques, la prévention des maladies des voyageurs ou encore la prise en charge pour un patient de plus de 15 ans présentant un orgelet. Ces situations médicalement bénignes ne semblent pas appeler la consultation d'un médecin généraliste.
Afin de regagner du temps médical, ces pistes gagneraient à être explorées. Aucune mesure ne doit à ce stade être écartée, l'effort pour lutter contre les zones sous-denses doit s'appuyer sur l'ensemble des professionnels de santé existants.
La reconnaissance de ces nouvelles compétences permettrait de renforcer l'attractivité des officines situées dans les zones les moins bien dotées médicalement. Chaque mois, en effet, 25 pharmacies ferment en France, de sorte qu'entre 2013 et 2023 la France a perdu 2 028 officines72(*). Ce constat témoigne d'une dégradation de l'attractivité du métier d'infirmier ce qui, à terme, risque de déliter le dense maillage d'officines de pharmacie.
Alors que des initiatives ont récemment été lancées, notamment par l'intermédiaire de la proposition de loi des sénatrices Maryse Carrère et Guylène Pantel en février 202473(*), le rapporteur appelle à ce que le Gouvernement Barnier s'empare de ce sujet et qu'il élabore, comme pour les infirmiers, une véritable « loi pharmaciens » renforçant la profession.
Proposition n° 22 : Adopter le plus rapidement possible une « loi pharmaciens » qui élargisse le cadre de leurs compétences.
(2) Les biologistes médicaux pourraient voir leur champ d'activité étendu afin de reconnaître et mieux valoriser leurs compétences
Élargir les compétences des biologistes pour leur donner un rôle clé en matière de prévention, notamment dans les dépistages et la vaccination, semble être une réponse pertinente afin d'alléger la charge de travail des médecins.
Les biologistes, en dépit de leurs compétences en analyses biologiques, génétiques et microbiologiques, ne sont pas au coeur du suivi médical. En les intégrant plus activement dans la prévention, les patients pourraient bénéficier d'un suivi plus ciblé et précis sur certaines pathologies. Les biologistes, par leur proximité avec la recherche et leur compréhension des agents pathogènes, sont bien placés pour mener des dépistages précoces, identifier les personnes à risque et les accompagner dans leur parcours de santé.
Ils seraient également des atouts précieux pour promouvoir les vaccins, en expliquant avec précision leur fonctionnement et en dissipant les réticences fondées sur de fausses informations pseudo-scientifiques. Cette évolution des compétences pourrait ainsi réduire la charge de travail des médecins et améliorer l'accessibilité aux soins de prévention.
Proposition n° 23 : Élargir les compétences des biologistes pour ancrer leur rôle clé en matière de prévention (dépistages, vaccins...).
c) Il est nécessaire de mieux faire connaître l'étendue des compétences des sages-femmes auprès du public
Dans le prolongement de la nécessaire reconnaissance du métier et des compétences des sages-femmes, le rapporteur estime que les pouvoirs publics devraient davantage promouvoir le recours à cette profession.
De l'aveu des représentants des maïeuticiens entendus, le plus grand obstacle au déploiement des prérogatives des sages-femmes est le déficit de connaissance par le grand public, de leurs compétences.
Ces professionnels ont en effet l'impression d'être largement invisibilisés, voire marginalisées dans le parcours de soins. Selon les sages-femmes, ce phénomène résulte de l'absence de communication publique et officielle sur leurs missions.
Si la fonction de la sage-femme est traditionnellement associée à l'accompagnement de la grossesse et de l'accouchement, ses compétences se sont considérablement élargies ces dernières années, notamment dans le domaine de la prévention, de la santé sexuelle et de la gynécologie de première ligne. Aujourd'hui, les sages-femmes sont habilitées à effectuer un suivi gynécologique, à prescrire des contraceptifs, à participer aux campagnes de dépistage de certains cancers et à intervenir dans la prévention des violences sexuelles et sexistes (VSS).
Pourtant, les Français méconnaissent souvent l'étendue de ces compétences et continuent de limiter le recours aux sages-femmes au suivi prénatal, ce qui freine l'accès à des services de santé de proximité. Une campagne de sensibilisation permettrait ainsi d'informer les citoyens sur le rôle élargi des sages-femmes, en les intégrant pleinement aux grandes campagnes de santé publique, comme celles dédiées à la vaccination contre le cancer du col de l'utérus, aux dépistages précoces lors de l'opération Octobre Rose, ou aux campagnes de lutte contre les violences sexuelles et sexistes. En soulignant l'expertise des sages-femmes dans ces domaines, cette campagne contribuerait à décharger les autres professionnels de santé, tout en assurant aux patients un accès plus rapide et plus proche aux soins, notamment pour les publics vulnérables. Elle pourrait, de surcroît, inclure des actions dans les plannings familiaux, espaces privilégiés d'information et de prise en charge de la santé sexuelle, où les sages-femmes ont un rôle de premier plan.
Le rapporteur estime ainsi qu'une grande campagne d'information, destinée à sensibiliser le public aux compétences des sages-femmes pourrait être utile pour renforcer l'offre de soins. En familiarisant la population avec le rôle fondamental de ces professionnelles de santé, cette campagne de sensibilisation s'inscrirait dans une dynamique de modernisation et de renforcement de l'accès aux soins de premier recours, particulièrement bénéfique dans les territoires sous-dotés en gynécologues ou en médecins généralistes.
Une stratégie de communication passant par des vecteurs les plus appropriés doit être établie avec les principales parties prenantes et notamment les syndicats et l'ordre des sages-femmes.
Proposition n° 24 : Lancer une campagne de sensibilisation auprès du grand public sur les compétences dévolues aux sages-femmes.
3. Les modalités d'accès aux masseurs-kinésithérapeutes pourraient être assouplies afin de simplifier le parcours de soins et de limiter les consultations inutiles
L'accès aux masseurs-kinésithérapeutes est particulièrement illisible en l'état actuel de la réglementation. Ainsi que le relevait le rapporteur, malgré l'ouverture à la profession à l'accès direct, celle-ci ne concerne que 5 % d'entre eux. Cette situation découle de la délimitation du nombre de praticiens pouvant être sollicités en accès direct (voir supra).
Plutôt qu'une restriction de l'ouverture à l'accès direct par catégorie d'établissements comme cela est jusqu'à présent le cas, le rapporteur considère qu'il serait plus pertinent de procéder à une ouverture en accès direct en retenant une liste de pathologies préétablies. Il n'est en effet pas cohérent de permettre l'accès direct aux kinésithérapeutes exerçant en exercice coordonnées en MSP et CDS, mais pas pour ceux officiants en CPTS.
Le rapporteur ne plaide pas pour une ouverture inconditionnelle à l'accès direct, mais il estime que certaines pathologies pourraient être prises en charge directement par les kinésithérapeutes. Les blessures physiques superficielles comme les entorses, les tendinites d'Achille, les inflations du périoste ou encore les blessures du sportif passagères (syndrome fémoro-patellaire, la tendinite du fascia lata ou certaines douleurs au psoas), sont des lésions que le masseur-kinésithérapeute a pour habitude de traiter. Le médecin, sauf à ce qu'il ait une spécialisation en médecine du sport, est même parfois peu familier de ces pathologies et aura tendance à prescrire des mesures d'imagerie médicale, couteuses, qui auraient pu être évitées par une prise en charge directe par un kinésithérapeute.
Aussi, l'accès direct pourrait être ouvert à l'ensemble des masseurs-kinésithérapeutes, en définissant précisément les pathologies pouvant entrer dans ce cadre de prise en charge, afin de limiter la consultation de confort qui conduirait à congestionner les cabinets de kinésithérapies.
Cette mesure, dont la mise en oeuvre peut être rapide, permettrait de libérer du temps médical, en déchargeant les généralistes de certaines blessures bénignes.
Proposition n° 25 : Ouvrir l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes pour un certain nombre de pathologies ciblées et leur donner un droit à prescription d'imagerie médicale et de certains anti-inflammatoires.
* 67 Article R. 4301-4 du code de la santé publique.
* 68 Cour des comptes, audit flash, juillet 2023, « Les infirmiers en pratique avancée : une évolution nécessaire, des freins puissants à lever », p.19.
* 69 Cour des comptes, audit flash, juillet 2023, « Les infirmiers en pratique avancée : une évolution nécessaire, des freins puissants à lever », p.16.
* 70 L'expérimentation OSyS (Orientation dans le Système de Soins) a débuté en septembre 2021 en Bretagne, avec la formation des 37 premières pharmacies d'officines.
* 71 Initié par l' article 51 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, le dispositif des protocoles de coopération a été rénové par l' article 66 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé. Les professionnels de santé travaillant en équipe peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération pour mieux répondre aux besoins des patients. Par des protocoles de coopération, ils opèrent entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de prévention ou réorganisent leurs modes d'intervention auprès du patient.
* 72 Conseil national de l'ordre des pharmaciens (CNOP), réponses au questionnaire du rapporteur.
* 73 Proposition de loi n° 355 (2023-2024) du 22 février 2024, Mmes Maryse Carrère et Guylène Pantel, « Accès aux pharmacies dans les communes rurales ».