Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

Rapport d'information n° 385 (2007-2008) de M. Alain VASSELLE , fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, déposé le 11 juin 2008

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• AVANT-PROPOS
  
• TRAVAUX DE LA MISSION
  
  • I. AUDITION DE MME ROLANDE RUELLAN, PRÉSIDENTE DE LA 6E CHAMBRE DE LA COUR DES COMPTES, M. MICHEL BRAUNSTEIN, CONSEILLER MAÎTRE, ET MME ANNY GOLFOUSE-BUET, RAPPORTEUR
    
  • II. PRÉSENTATION DU RAPPORT À LA COMMISSION
    
• ANNEXE - COMMUNICATION DE LA COUR DES COMPTES
  
  • INTRODUCTION
    
  • I. LA RÉPARTITION DU FINANCEMENT DES DÉPENSES DE SANTÉ DE 1996 À 2006
    
    • A. LA STABILITÉ RELATIVE DES PARTS DE FINANCEMENT AU COURS DE LA PÉRIODE
      
      • 1. Les concepts utiles
        
        • a) Les exercices disponibles
          
        • b) Les agrégats de dépenses pris en compte
          
        • c) Les catégories de dépenses incluses dans la consommation de soins et biens médicaux
          
        • d) Les financeurs de la CSBM
          
          • (1) La dépense finale
            
          • (2) Contribution des AMC et couverture complémentaire
            
      • 2. La situation en 2006
        
      • 3. Les évolutions depuis 1996
        
        • a) La faible évolution des parts de chaque contributeur
          
        • b) Deux mouvements qui se sont compensés
          
          • (1) La structure des prestations consommées
            
          • (2) Les taux moyens de remboursement par l'AMO
            
          • (3) Valorisation des deux effets
            
          • (4) Les prestations les plus financées par les AMC et les ménages
            
        • c) Les variations intervenues au cours de la période sous revue
          
      • 4. Analyses complémentaires
        
        • a) Rapprochements avec les informations de la comptabilité nationale
          
        • b) La croissance
          
          • (1) De 1996 à 2006
            
          • (2) A l'intérieur de la période sous revue
            
    • B. LES LIMITES MÉTHODOLOGIQUES DE CETTE ANALYSE
      
      • Les périmètres de dépenses
        
        • a) Le risque santé
          
          • (1) Les dépenses de maladie ne sont pas isolées
            
          • (2) La comparabilité brute des CNS et des comptes de la sécurité sociale est impossible
            
          • (3) La présentation des prestations en nature est incomplète et leur financement erroné
            
        • b) Les conséquences des conventions de la comptabilité nationale sur la CSBM
          
          • (1) Les dépenses de prévention (5,8 Md€)
            
          • (2) Les dépenses de soins aux personnes âgées en établissements (5,2 Md€)
            
          • (3) L'aide indirecte ou subvention aux malades (2,3 Md€)
            
          • (4) Un agrégat élargi
            
          • En conservant le point de vue de la consommation de soins (hors prestations en espèces et frais généraux), il a paru utile de constater quelles étaient les parts de financement des agents économiques en réintégrant les trois catégories de dépenses examinées ci-dessus : dépenses de prévention isolées, forfaits de soins aux USLD et EHPAD, prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé.
            
      • 2. Les incertitudes de certaines données
        
        • a) Les informations insuffisantes en provenance des AMC
          
        • b) Les montants problématiques ayant un impact sur la répartition du financement
          
          • (1) Le montant de la dépense finale des AMC dans la CSBM
            
          • (2) Le montant des coûts de gestion dans la dépense courante de santé
            
          • (3) Le montant des indemnités journalières (arrêts de travail)
            
      • 3. Les changements de base de référence
        
        • a) Les agrégats nationaux
          
        • b) L'agrégat international
          
    • C. UNE APPROCHE INCOMPLÈTE
      
      • La mesure des financements amont
        
        • a) Les obstacles à une mesure du taux d'effort
          
        • b) Les aides à la couverture complémentaire
          
          • (1) La complémentaire santé des bas revenus :
            
          • (2) Les incitations à la protection sociale complémentaire des travailleurs indépendants et salariés
            
          • (a) Les contrats Madelin
            
          • (b) Les contrats collectifs d'entreprise
            
          • (3) La fiscalité des assureurs complémentaires
            
          • (a) L'harmonisation des règles d'assujettissement fiscal entre les trois familles d'assureurs
            
          • (b) La régulation du marché des assureurs
            
          • (4) Les raisons de l'enquête ouverte par la commission européenne
            
          • (5) Estimation financière des aides apportées, des financeurs et des bénéficiaires
            
      • 2. La mesure des effets redistributifs
        
  • II. LES TRANSFERTS DE CHARGE DE 2004 À 2008
    
    • A. L'IDENTIFICATION DES PRINCIPAUX TRANSFERTS
      
      • Les transferts par modification des règles de prise en charge
        
        • a) Bref rappel des éléments constitutifs de ces règles
          
        • b) Une terminologie parfois approximative
          
      • 2. Les transferts de financement induits
        
        • a) Les rémunérations des médecins
          
          • (1) L'extension des rémunérations forfaitaires des médecins : un transfert de charges sur l'AMO
            
          • (2) Les dépassements d'honoraires : un transfert de charges sur le RAC
            
        • b) Les réformes touchant le financement des établissements de santé publics
          
    • B. L'ESTIMATION FINANCIÈRE DES TRANSFERTS DE CHARGE
      
      • Précisions de méthode
        
        • a) Les montants d'économies pour l'AMO
          
        • b) La répartition entre AMC et ménages
          
      • 2. Le chiffrage
        
      • 3. Les principaux constats
        
    • C. LE SUIVI ET L'ÉVALUATION DES MESURES DE TRANSFERT
      
      • Une articulation problématique entre estimations théoriques et constats des CNS (2004-2006)
        
        • a) Le rapprochement des montants
          
          • Les transferts théoriques relatifs aux mesures applicables en 2004, 2005 et 2006
            
          • Les constats des CNS
            
        • b) Des écarts problématiques
          
          • Concernant l'AMO
            
          • (1) Concernant la répartition entre AMC et ménages
            
        • c) Neutralisation partielle des effets des transferts : éléments d'explication
          
          • (1) L'effet ALD sur la répartition des financements
            
          • (2) Taux de remboursement des médicaments et transferts de charges
            
      • 2. Les effets à moyen terme des transferts sur la consommation des ménages
        
        • a) Les mesures relatives au médicament
          
          • (1) Effets à la fin de 2006
            
          • (2) Effets des déremboursements des médicaments sur la tendance de consommation de moyen et long termes
            
        • b) Le parcours de soins coordonné