b) Une terminologie parfois approximative
La complexité croissante des règles de prise en charge s'accompagne d'une terminologie parfois hésitante qui crée des confusions fréquentes et nuit à la clarté des enjeux financiers : RAC, co-paiement, ticket modérateur, franchises, taux de remboursement.
Le reste à charge (RAC) définit la part de la dépense totale non remboursée par l'AMO et versée directement par les ménages et les AMC (voir page 7). Toutefois, le terme de RAC est assez souvent utilisé dans des acceptions différentes qui, soit le limitent aux versements directs des ménages hors AMC (c'est le cas de la DREES dans ses commentaires sur les CNS), soit, cas plus fréquent, l'assimilent au seul co-paiement.
Le co-paiement en revanche définit les modalités de participation de l'assuré et de son assurance complémentaire à la seule dépense remboursable (soit 51 % du RAC selon les indications de la DREES vues page 9) : il ne représente donc pas la totalité de la dépense de santé laissée à leur charge, puisque celle-ci comprend également la dépense remboursable mais non présentée au remboursement (9 % du RAC), les dépenses relatives aux soins et biens non remboursables (21% du RAC), enfin les dépenses relatives à la facturation autorisée en sus des tarifs opposables pour les soins et biens remboursables (dépassements des professionnels de santé en sus des honoraires, facturation en sus des tarifs de responsabilité pour les honoraires libres des dentistes en soins prothétiques, pour les produits de la LPPR et les médicaments génériqués).
Le ticket modérateur n'est qu'un des éléments du co-paiement, même s'il en constitue la modalité la plus ancienne et, pour l'instant, la plus répandue. Les participations forfaitaires en sont une autre forme, en voie d'extension depuis 2004 : c'est à tort qu'on les appelle « franchises » puisqu'elles viennent en déduction des remboursements de l'AMO, calculés au premier euro des tarifs opposables.
Les taux de TM ont fait l'objet de nombreuses modifications à partir de 1976 (Plan Barre), en particulier en 1993 avec le plan Veil qui a augmenté de 5 points les taux de TM des actes médicaux et d'auxiliaires médicaux, des analyses de biologie, des médicaments et des transports.
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Fin 2007, les taux sont les suivants : - 20 % pour les établissements de santé - 30 % pour les honoraires : (sur tarifs conventionnels et, pour les soins prothétiques des dentistes, sur honoraires libres), 50 % pour les honoraires des spécialistes agissant hors parcours de soins coordonné 39 ( * ) ; - de 0 % à 85 % des prix publics pour les médicaments ; - 35 % pour les produits de la LPPR ; - 35 % pour les transports. |
Quant au taux de remboursement de l'AMO, il donnent lieu à trois approches possibles qui sont parfois insuffisamment précisées : d'une part, les taux de remboursement réglementaires, corollaires des taux de TM (par exemple 70 % pour les honoraires) ; d'autre part, les taux de remboursement moyens constatés. Or, ces taux de remboursement moyens constatés peuvent eux-mêmes être calculés en rapportant les remboursements de l'AMO à la dépense totale (taux de prise en charge de l'AMO qui découlent des CNS) ou en rapportant les remboursements de l'AMO à la seule dépense reconnue, c'est à dire remboursable et présentée au remboursement (taux de prise en charge présentés dans les statistiques mensuelles du régime général). Ces deux calculs sont légitimes, mais doivent être indiqués clairement puisqu'ils conduisent à des résultats évidemment très différents.
Tableau n° 23
Taux moyens de remboursement constatés dans les CNS et les statistiques de la CNAMTS
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Taux constatés |
Toutes prestations |
Honoraires |
Prescriptions |
Etablissements publics |
Etablissements privés * |
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CNS |
77,0 |
65,7 |
62,2 |
94,2 |
83,9 |
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CNAMTS |
83,3 |
79,1 |
78,4 |
95,9 |
98,7 |
Source Cour d'après les CNS et les informations figurant dans les statistiques mensuelles de la CNAMTS
* avec honoraires dans les CNS et hors honoraires dans les statistiques de la CNAMTS
Par construction, les taux moyens constatés sont différents des taux réglementaires, puisqu'ils résultent non seulement de l'application de ces derniers, mais aussi de plusieurs autres facteurs qui jouent en sens contraire : ils sont majorés par les exonérations de co-paiement en faveur des assurés et par les paiements de rémunérations forfaitaires que l'AMO finance à 100%, mais ils sont en revanche minorés par les autres formes de co-paiement qui s'ajoutent désormais au TM.
* 39 On ne revient pas ici sur les exceptions relatives à certains actes de certaines spécialités dites « en accès direct » (Cf. RALFSS 2007).