c) Neutralisation partielle des effets des transferts : éléments d'explication
Au cours des trois exercices 2004-2005-2006, la diminution théorique d'environ 1,6 Md€ des dépenses d'AMO s'est réduite à environ 550 M€ : ainsi, les économies ont été en quelque sorte neutralisées à hauteur de 1 Md€ par des transferts de sens inverse . Pour expliquer ce phénomène d'augmentation concomitante du taux moyen de remboursement de l'AMO, la croissance des exonérations en ALD et du taux de remboursement moyen des médicaments est le plus souvent évoquée.
(1) L'effet ALD sur la répartition des financements
Dans cette optique, certains chiffres relatifs aux ALD sont rappelés ci-dessous, l'objectif étant d'isoler les facteurs qui ont un impact sur la répartition des financements.
Ces facteurs sont uniquement de deux ordres :
- l'augmentation du stock d'ALD donnant lieu à exonération ;
- le surcoût net pour l'AMO dû à l'exonération proprement dite (remboursement à 100 % versus remboursement au taux moyen des assurés non ALD).
Le surcoût net total des ALD pour l'AMO résulte du produit de ces deux facteurs.
Sur la période considérée (2006/2003), ils se présentent comme suit.
- L'augmentation du stock d'ALD déclarées :
L'augmentation du nombre d'ALD déclarées ne doit pas être confondue avec le chiffre souvent avancé du nombre de nouveaux cas d'ALD déclarées (stock # flux entrant).
Tableau n° 27
Evolution du nombre d'ALD déclarées (régime général)
|
Population Régime général |
Nouveaux cas |
Stock |
|
|
1996 |
48 855 331 |
645 654 |
5 044 638 |
|
1997 |
49 361 123 |
664 822 |
5 044 556 |
|
1998 |
49 787 254 |
719 515 |
5 399 536 |
|
1999 |
50 464 740 |
720 403 |
5 626 450 |
|
2000 |
50 850 648 |
830 718 |
5 812 409 |
|
2001 |
51 354 110 |
868 665 |
6 095 069 |
|
2002 |
52 410 457 |
896 302 |
6 581 341 |
|
2003 |
53 218 418 |
947 771 |
6 930 424 |
|
2004 |
53 915 457 |
951 058 |
7 239 116 |
|
2005 |
54 972 126 |
963 491 |
7 574 421 |
|
2006 |
55 629 027 |
1 018 648 |
7 686 890 |
Cour d'après source CNAMTS
A partir de 2004 et sur les exercices suivants, le stock a augmenté de + 756 466, soit une croissance annuelle moyenne de + 3,5 %, inférieure à la croissance moyenne observée sur la période 1996-2006 (+ 4,3 %).
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TCAM % |
Population totale RG |
Nouveaux cas d'ALD |
Stock |
|
2006/1996 |
+ 1,26 |
+ 5,33 |
+ 4,30 |
|
2006/2003 |
+ 1,94 |
+ 2,45 |
+ 3,51 |
Cour d'après source CNAMTS
Il est d'ailleurs intéressant de constater que le taux de croissance annuel moyen a ralenti sur la dernière période, tant en ce qui concerne le stock que les flux entrants, alors que dans le même temps, la population couverte par le régime général connaissait une tendance inverse.
Par ailleurs, cette augmentation moyenne de 5,3 % des flux entrants recouvre en réalité une évolution en dents de scie. Sur la période 1996 - 2006, le graphique ci-dessous montre cinq pics qui s'expliquent dans chacun des cas par des décisions réglementaires : celles-ci ont modifié le rythme habituel et ont augmenté le nombre des bénéficiaires d'ALD.
Source Cour des comptes d'après les données de la CNAMTS
MMD : majoration de maintien à domicile
Ces données sont issues de l'échantillon EPAS : elles sont également utilisées par la CNAMTS dans son étude prospective 2015 parue en juillet 2007 et présentées (pour les flux entrants seulement) sur le site Internet AMELI à l'automne 2007.
Dans ces évolutions, un phénomène a également été souligné par la CNAMTS : le nombre d'ALD par assuré augmenterait (il est actuellement d'environ 1,2) : Cet élément, non quantifié, tend plutôt à limiter les conséquences de l'augmentation du stock d'ALD enregistrées sur le surcoût de l'exonération.
Cette analyse atténue quelque peu la vision alarmiste présentée en annexe 7 du PLFSS 2008 qui voit, dans la croissance des effectifs d'ALD depuis 15 ans, le facteur essentiel expliquant la croissance de la dépense consacrée aux ALD.
« Les Affections Longue Durée (ALD) représentent aujourd'hui près de 8 millions de patients et 14 % des assurés. En 2004, le montant tous régimes des dépenses de soins consacrées aux patients en ALD atteignait pas loin de 56 milliards d'euros. Au total, ces dépenses représentent 60 % des remboursements d'assurance maladie, alors qu'elles n'étaient que de 50 % il y a 15 ans (...).Ainsi, ces dépenses augmentent vite et leur dynamisme accentue encore plus leurs poids dans l'ensemble des remboursements. La consommation moyenne d'un assuré en ALD est 7 fois supérieure à celle des autres assurés mais 4 à 5 fois supérieure à âge égal, en tenant compte de leur moyenne d'âge plus élevée (61 ans pour les patients en ALD, et 37 ans pour les non ALD). Elles ont progressé en euros constants de pratiquement 7 % depuis 10 ans.
Cette augmentation résulte plus d'une progression des effectifs + 6 % en moyenne par an que de l'accroissement du coût moyen de leurs soins + 1 % par an. Les plus fortes contributions à la croissance des effectifs en ALD sont le cancer, le diabète, les affections psychiatriques, les maladies cardio-vasculaires, les affections neurologiques et les maladies hépatiques. Les facteurs explicatifs de l'augmentation nette des effectifs des personnes en ALD sont multiples : augmentation du nombre de nouveaux cas grâce à des dépistages plus précoces, augmentation de la propension à demander l'exonération, modifications réglementaires, vieillissement de la population et allongement de la durée de vie des personnes en ALD. »
- Le surcoût net de l'exonération
Le surcoût net de l'exonération ne doit pas être confondu avec les autres facteurs qui alourdissent la dépense totale consacrée aux ALD, en l'occurrence la croissance du coût moyen de leur traitement.
Cette remarque serait erronée s'il était démontré que l'exonération en elle-même entraîne une augmentation de la consommation pour une même affection traitée, mais tel ne semble pas être le cas 50 ( * ) .
Le surcoût des ALD (exonération versus taux moyen de prise en charge des assurés non ALD) est estimé par la CNAMTS à 7,7 Md€ en 2006 (dépenses du régime général), soit 10 % des dépenses remboursées à ces personnes : le surcoût de l'exonération par bénéficiaire est donc de l'ordre de 1000 € sur une dépense qui lui est remboursée par l'AMO de 10 000 €.
Comme le stock d'ALD du régime général a augmenté de + 756 466 au cours des trois exercices 2004, 2005 et 2006, l'augmentation du surcoût lié aux ALD a représenté une dépense supplémentaire pour l'AMO d'environ 760 M€ en régime général et de 864 M€ tous régimes (le régime général couvre 88 % de la population française, à savoir 56,56 millions de personnes sur 63,2 millions).
La croissance totale des dépenses d'AMO dans la CSBM ayant représenté 13 905 M€ au cours de la même période, les effets de l'exonération liée aux ALD en expliqueraient 6,2 %. En termes de répartition des financements, ce montant expliquerait en grande partie la minoration des économies d'AMO attendues des mesures de transferts, estimé plus haut par la Cour à 1 Md€ : les assurances complémentaires en seraient les principales bénéficiaires.
Ce constat établi en montant sur une période définie se traduit sur la durée par un différentiel de croissance entre les dépenses d'AMO et d'AMC qui contribue de facto à modifier les contributions au bénéfice des complémentaires. Les assurés devraient en être indirectement les bénéficiaires par le biais des cotisations qui leur sont demandées, lesquelles sont supposées intégrer les facteurs de croissance et de décroissance.
Il convient, pour terminer, de rappeler que les ALD ont fait l'objet de mesures spécifiques au cours des dernières années :
- l'ordonnancier bizone
- la non exonération des médicaments à 35 % à partir de 2008
Par ailleurs, les participations forfaitaires impactent davantage les assurés en ALD, leur consommation de soins étant supérieure à la moyenne. Les estimations réalisées par la CNAMTS pour les participations forfaitaires de 2008 donnent la mesure de cet impact : 60 % des patients en ALD seraient au plafond de 50 €, alors que 11 % seulement de la population totale se trouveraient dans ce cas.
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Rendement tous régimes: 800 millions |
||||
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Forfait total sur l'année |
Pourcentage chez les consommateurs de médicaments |
Pourcentage sur la population totale |
Age moyen des consommants |
Taux de personnes en ALD 30,31,32 chez consommants |
|
0 € |
- |
40% |
- |
- |
|
1 à 9€ |
40% |
24% |
40 |
4% |
|
10 à 19€ |
19% |
12% |
45 |
9% |
|
20 à 29€ |
10% |
6% |
52 |
18% |
|
30 à 39€ |
7% |
4% |
57 |
28% |
|
40 à 49€ |
5% |
3% |
60 |
38% |
|
Plafond: 50€ |
19% |
11% |
66 |
60% |
Source CNAMTS
(2) Taux de remboursement des médicaments et transferts de charges
La consommation peut se déplacer vers des prestations plus chères (effet de structure prix) et/ ou vers des prestations mieux remboursées (effet de structure taux de remboursement). Tel est le cas des médicaments : dans une analyse relative aux facteurs de croissance de l'exercice 2006, la CNAMTS indique un déplacement significatif de la prescription des médicaments remboursés à 35% vers les médicaments remboursés à 65 %.
Sur la base des chiffres mentionnés, la Cour évalue cet effet à 300 M€, lequel constituerait donc un transfert très important en direction de l'AMO pour cette seule année. Il serait très utile qu'une telle analyse puisse être présentée par la CNAMTS sur ce sujet, sur une période suffisamment longue pour être significative, en isolant avec précision les deux effets de structure mentionnés supra.
Les quelques éléments apportés ici pour préciser l'ampleur et la place respective des effets qui neutralisent en grande partie les mesures de transfert sont tout à fait insuffisants : il serait nécessaire, en particulier, que la CNAMTS produise régulièrement un état des dépenses liées aux différents motifs de prise en charge à 100 %, en distinguant leur coût global et le surcoût dû à l'exonération proprement dite.
* 50 L'unique étude disponible, réalisée sur le diabète, montre seulement que "toutes choses égales par ailleurs" (c'est-à-dire en contrôlant le maximum de facteurs de confusion y compris la gravité de la maladie) le traitement est mieux établi pour les patients en ALD que pour les autres (conformité aux référentiels). Ce constat peut être dû à l'exonération, mais aussi au fait que la mise en ALD correspond, pour le médecin et le malade, à une étape dans la gestion de la maladie, sa reconnaissance, sa prise en charge.