Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

b) Les réformes touchant le financement des établissements de santé publics

La mise en oeuvre simultanée, dans les établissements de santé publics, de la réforme du cadre budgétaire et de la tarification à l'activité a induit un transfert de charge sur le RAC.

Ce dernier point a été omis dans les réponses adressées à la Cour et, malgré un questionnement supplémentaire, aucune estimation n'a pu être obtenue, alors même que les AMC ont signalé ce facteur de transfert important, lisible au demeurant dans les comptes 2006 de la direction générale de la comptabilité publique (DGCP) qui en fait état.

Les raisons du transfert de charge

1° Le mode de calcul de la participation de l'AMO et des assurés sur les tarifs opposables :

Les produits issus de l'assurance-maladie constituent la majeure partie des produits d'exploitation des établissements de santé publics ou PSPH.

De 1983 à 2004, le budget global encadrait la totalité des recettes et dépenses des établissements : il autorisait ainsi les produits de l'assurance maladie, versés sous forme d'une dotation globale de financement (DGF) ainsi que les autres produits d'exploitation, en particulier les recettes de groupe II qui comprennent les produits du co-paiement en provenance des assurés (FJH et ticket modérateur calculé sur la base des tarifs journaliers de prestations spécifiques à chaque discipline médico-tarifaire - TJP).

Dans cette logique de budget autorisé, la DGF servait de variable d'ajustement ex post (au cours de l'exercice n+1) pour couvrir l'ensemble des dépenses encadrées autorisées, en fonction des recettes du groupe II effectivement perçues : en cas de recettes de groupe II inférieures aux prévisions budgétaires, la DGF comblait la différence.

La mise en place de la tarification à l'activité et de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses par décret du 14 janvier 2005 (EPRD) a bouleversé cette logique : la participation de l'assurance maladie et des assurés est désormais fixée selon des règles similaires aux autres prestations de soins.

Ainsi, des tarifs opposables de prestations sont fixés (tarifs des groupes homogènes de séjour - GHS), sur la base desquels se calcule le co-paiement des assurés (20 % de TM) auquel s'ajoute la participation forfaitaire du FJH (16 € en 2007), à charge pour les établissements d'équilibrer leur compte d'exploitation. En effet, avec la mise en place de l'EPRD, les établissements ne font plus l'objet d'un encadrement budgétaire : seules sont désormais régulées les dépenses d'assurance maladie dans le cadre général de l'ONDAM.

En l'occurrence, il s'agit là du schéma cible qui ne peut s'appliquer dans les établissements publics ou PSPH faute de facturations individualisées , au contraire des établissements privés anciennement sous OQN où il s'est appliqué immédiatement.

Le schéma transitoire mis en place maintient, pour la perception du TM par les établissements, la réglementation antérieure consistant à calculer le TM sur la base des tarifs journaliers de prestations (TJP) : or, ces derniers sont pourtant sans rapport aucun avec les tarifs opposables des GHS sur la base desquels les ARH calculent, en revanche, les versements dus par l'assurance maladie ; en outre, il s'agit de tarifs fixés par chaque établissement qui peut les augmenter, dans des proportions parfois très importantes, avec l'accord de l'ARH.

L'application elle-même de ce schéma transitoire a été impossible jusque fin 2006, en l'absence de liaison entre la facturation des séjours à l'assurance maladie sous une forme agrégée et anonymisée et la liquidation effective des séjours individuels (prenant en compte notamment les cas d'exonérations dus à la prestation ou à la situation de l'assuré).

Le taux de participation effective de l'assurance maladie et des assurés ne pouvant pas être calculé dans ces conditions, il a été nécessaire de trouver un succédané pour calculer les versements dus par l'AMO : un taux de contribution de l'AMO a été calculé par établissement et par discipline, constaté ex post en calculant le ratio dépenses encadrées - recettes de groupe II / dépenses encadrées.

Ce taux, appelé taux de conversion et appliqué en 2005 et en 2006 a été calculé sur la base des retraitements comptables de l'exercice 2003 actualisés du taux de croissance prévu dans l'ONDAM pour 2004. Comme le taux de croissance réel de 2004 s'est avéré supérieur, le taux calculé était insuffisant par rapport à la réalité : il a privé les établissements d'une partie de leurs recettes en provenance de l'assurance maladie (au total environ 360 M€ pour l'ensemble des établissements, soit en moyenne 0,8 point du taux de remboursement de l'assurance maladie).

Pour faire face à cette situation particulière et supposée conjoncturelle, les établissements ont cherché à compenser le manque à gagner en augmentant, avec l'autorisation des ARH, leurs TJP en fin d'exercice 2005, puisque ces tarifs artificiels sont déconnectés des tarifs opposables des GHS et sont en conséquence devenus une variable d'ajustement possible à la main des établissements.

Toute situation déficitaire peut d'ailleurs donner lieu à un ajustement des recettes par l'augmentation des TJP et conséquemment du TM, tant que la facturation individuelle ne permettra pas de calculer les TM sur les tarifs opposables réels, c'est-à-dire ceux des GHS qui s'imposent aux établissements.

2 ° La T2A rend nécessaire une réflexion sur le co-paiement dans les établissements de santé

La T2A comporte en réalité plusieurs modes de financement et pas seulement les tarifs des GHS. Ainsi, les dépenses de certains produits facturables en sus des tarifs de GHS sont prises en charge à 100% par l'assurance maladie (DMI-MO - dispositifs médicaux implantables de la LPPR et médicaments onéreux inscrits sur une liste particulière). Si la structure des prestations se déforme au profit de cette catégorie, un transfert de charge s'opère mécaniquement sur l'AMO et vice versa.

En revanche, les MIGAC et les forfaits annuels de financement (urgences, greffes) n'ont pas été financés à 100 % par l'assurance maladie, contrairement aux préconisations du Conseil de l'hospitalisation : le passage du système de la dotation globale à la T2A devant être réalisé à enveloppe constante, le fait de laisser à la charge entière de l'AMO non seulement les DMI-MO, mais aussi les MIGAC et les forfaits annuels, aurait contraint à majorer de manière importante le taux officiel de TM (80 %) sur le reste des prestations tarifées. En outre cette solution comportait un risque très fort de transfert induit à court terme, la part des MIGAC étant appelée à connaître une croissance bien supérieure à celle des financements inclus dans la T2A proprement dite (en 2006, par exemple, les prestations de soins ont augmenté en valeur de 1,5% environ et l'enveloppe des MIGAC de 12% environ).

En tout état de cause, le passage à un régime normal de calcul de la participation de l'assuré à l'hôpital, consistant à appliquer le TM sur les tarifs opposables des GHS, contraindra à revoir le co-paiement actuel dans les établissements de santé, tout en garantissant des recettes équivalentes aux hôpitaux, toutes choses égales par ailleurs.