Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

b) Les montants problématiques ayant un impact sur la répartition du financement

(1) Le montant de la dépense finale des AMC dans la CSBM

Pour les raisons exposées ci-dessus, le montant de la dépense finale des AMC, reporté pour 20 436 M€ dans les CNS, est incertain ainsi que la part de leur financement dans la CSBM qui en découle (13,05 %).

En comparant avec les montants financiers communiqués à la Cour par les groupements professionnels pour 2006, ce montant apparaît minoré de 914 M€ (dont 862 M€ au titre des mutuelles) ce qui modifierait la part de financement de plus de 0,5 point (13,64 % au lieu de 13,05 %) ^{21 ( * )} . Il n'est pas certain cependant que les dépenses ainsi communiquées recouvrent exactement le champ d'application des CNS, aucun rapprochement n'ayant été effectué par la DREES.

Tableau n° 16

Prestations en nature versées par les AMC selon deux sources (soins de santé)

En M€

Sources	CNS CSBM		Groupements professionnels FFSA, FNMF, CTIP « soins de santé »
	2006	2005	2006	2005
mutuelles	11 598	11 230	12 460	12 000
assurances	5 040	4 723	5 040	4 723
IPP	3 798	3 708	3 850	3 841
total	20 436	19 661	21 350	20 564

Source Cour des comptes

Or, les versements directs des ménages exposés dans les CNS sont un solde calculé par différence entre les montants totaux de dépenses et les montants supportés par les autres financeurs AMO, Etat et AMC. Dès lors, la part de la CSBM financée par les ménages passerait de 8,56 % à 7,98 %.

L'ampleur de ce possible écart réduit considérablement la pertinence de la seule analyse disponible en matière de répartition des financements, détaillée par la Cour dans le précédent chapitre.

(2) Le montant des coûts de gestion dans la dépense courante de santé

- Le constat dans les CNS 2006 :

Les coûts de gestion exposés dans les CNS sont supposés tout compris, c'est-à-dire inclure les frais de gestion proprement dit, les frais administratifs généraux et les frais d'acquisition (démarche commerciale) : ils n'y figurent pour tous les prestataires que depuis l'introduction de la base 2000 (voir infra), c'est-à-dire à partir de l'exercice 2003 où ils sont passés de 1,7 % à 7,1 % de la dépense courante de santé . Auparavant, ils n'incluaient ni les institutions de prévoyance, ni les sociétés d'assurance ni les régimes obligatoires d'assurance maladie. En 2006, les coûts de gestion totaux figurant dans les CNS s'élevaient à 14 Md€.

Tableau n° 17

Montants totaux des coûts de gestion par financeur dans la dépense courante de santé

En M€

	SS	Etat et collectivités locales	AMC	Autres (employeurs)	Total
Coûts de gestion de la santé	7 722	1 073	4 989	249	14 033

Source CNS base 2000

Outre que la mesure des frais de gestion impacte la fiabilité des agrégats et les ratios de financement des agents économiques, elle permet de cerner le différentiel de coûts de gestion entre l'AMO et les AMC, qui constitue un des éléments importants de la réflexion sur les effets des transferts entre couverture maladie obligatoire et complémentaire.

Aussi des informations complémentaires ont-elles été demandées pour examiner la constitution des montants reportés dans les CNS. Par ailleurs, un retraitement est opéré sur les coûts de gestion des régimes obligatoires pour ne conserver que les coûts de gestion comparables ^{22 ( * )} .

Tableau n° 18

Ratios coûts de gestion / prestations gérées dans les CNS

	AMO	AMC	Dont mutuelles	Dont IP	Dont SA
Coûts de gestion	7 181	4 989	3 253	846	890
Prestations gérées	138 404	20 436	11 598	3 798	5 040
Ratio frais de gestion /prestations	5,4 %	24,4 %	28,0 %	17,7 %	24,4 %

Source Cour d'après les indications de la DREES

Ainsi, sur la base des CNS de 2006, 1 € de prestation remboursée par les AMC induit une charge de gestion supérieure de 19 % (24,4 - 5,4) à celle engendrée par 1€ de prestation remboursée par l'AMO.

- Le rapprochement avec les données de l'ACAM :

Toutefois, compte tenu des difficultés méthodologiques exposées par la DREES ^{23 ( * )} en la matière, un rapprochement a été opéré avec les informations détenues par l'ACAM (compte de résultat technique simplifié figurant en annexe 3) : les deux risques, soins de santé et prévoyance, n'y sont malheureusement pas distingués, les premiers représentant en gros 76 % des prestations totales remboursées par les assurances complémentaires (voir tableau page 25).

Il ressort des données de l'ACAM que les coûts de gestion tout compris représentent 7 625 M€, soit 20,4 % des primes, et 28,9 % des prestations versées (sinistres - frais de gestion des sinistres). L'écart avec l'AMO est donc de 23,5 % (28,9 - 5,4) et non de 19 %.

Par famille d'assureurs complémentaires, ce ratio moyen de 28,9 % des coûts de gestion sur prestations est très variable : 24,8 % pour les mutuelles, 13,5 % pour les IP et 43,7 % pour les sociétés d'assurance. L'hypothèse d'un alignement des sociétés d'assurance sur les IP retenue dans les CNS paraît donc particulièrement erronée, si l'on se réfère aux données financières de l'ACAM. La répartition des composantes des coûts de gestion est également très différente.

Tableau n° 19

Répartition des coûts de gestion et de leurs composantes par famille d'assureurs complémentaires

En %

	Mutuelles	IP	SA	Total AMC
Frais de gestion des sinistres	4,9	4,8	7,8	5,9
Frais d'acquisition	5,2	3,7	26,5	12,0
Frais généraux	14,7	5,0	9,4	11,0
Ratio coûts de gestion sur prestations	24,8	13,5	43,7	28,9

Source Cour d'après les données de l'ACAM

En proratisant les coûts de gestion exposés par l'ACAM en fonction des deux risques (hypothèse de nécessité) , le montant des coûts de gestion relatifs aux soins de santé et figurant aux CNS au compte des AMC devrait avoisiner 5 795 M€ (7 625 M€ x 76 %) au lieu de 4 989 M€.

(3) Le montant des indemnités journalières (arrêts de travail)

Le sujet a déjà été abordé page 25 à propos de la différence de périmètres des risques dans les CNS et les statistiques des assureurs complémentaires.

Le montant (10,3 Md€) qui figure dans les CNS au titre des IJ en 2006 se limite aux seuls versements de l'AMO. Il manque en réalité :

- les IJ des fonctionnaires en régime obligatoire direct, non isolées dans la masse salariale ;

- les IJ versées en complément par les employeurs eux-mêmes ou par les assurances complémentaires auxquelles ils font appel (partie « prévoyance » des contrats), au titre de la loi de mensualisation de 1978 ainsi que des garanties supplémentaires proposées par certaines entreprises.

Les comptes de la protection sociale, en sus des IJ de l'AMO, quantifient les montants suivants qui, bien qu'incomplets, sont importants : 2,4 Md€ versés par les régimes employeurs et 1,6 Md€ versés par les mutuelles et les IP (les sociétés d'assurance ne figurant pas dans ces comptes ^{24 ( * )} ). Dans cet ensemble au demeurant incomplet, la part de l'AMO hors régime obligatoire direct des fonctionnaires n'est que de 72,5 %, au lieu de 100% dans les CNS.

* ²¹ Une minoration similaire d'environ 1 Md€ se lit lorsqu'on compare les cotisations perçues par les AMC retracées dans le Fonds de financement CMU avec celles communiquées par les groupements professionnels.

* ²² Pour rapporter les coûts de gestion aux prestations gérées par l'AMO et les AMC et comparer les ratios, il convient de préciser les prestations et frais de gestion de l'AMO : sur le total des dépenses imputables à la SS (148 816 M€), on ne retient au titre des prestations gérées que 138 404 M€, soit 93 % du total : dépenses de CSBM + dépenses pour les malades [IJ + forfaits de soins aux EHPAD + cotisations médecins] + prévention individuelle + prestations d'AME et de CMUC gérées par la CNAMTS et les CPAM) ; on applique ce ratio aux coûts de gestion.

* ²³ En particulier, la DREES n'utilise pas les informations afférentes aux sociétés d'assurance et procède en leur appliquant le ratio coûts de gestion/prestations des IP, tel que constaté au moment de la constitution de la base 2000.

* ²⁴ En effet, la définition de la protection sociale conduit la DREES à intégrer les IP et les mutuelles dans les financeurs des comptes de la protection sociale, mais à en exclure les sociétés d'assurance : voir annexe 8.