Situation des Ehpad

B. TRANSITION ÉCOLOGIQUE : RÉDUIRE LA FACTURE ÉNERGÉTIQUE, ADAPTER LE BÂTI AU RÉCHAUFFEMENT CLIMATIQUE

1. Réchauffement climatique : prévenir le risque de bouilloires thermiques

Le réchauffement climatique impose aux Ehpad de procéder à des investissements massifs d'adaptation en raison de la fragilité du public accueilli. Si ces investissements vont peser sur leurs finances, ne pas engager cette adaptation pourrait conduire, à terme, à une surmortalité au sein de ces établissements, à une crise sanitaire et donc de confiance.

a) Les effets de la chaleur sur la santé des personnes âgées

En principe, le corps humain dispose de mécanismes physiologiques thermorégulateurs (transpiration, augmentation du débit sanguin, etc.). La température ambiante participe à l'équilibre de la température centrale du corps humain. En présence d'une température extérieure ou d'un taux d'humidité excessifs, ces mécanismes de régulation thermique perdent en efficacité^203(*). Dans ce cas, la température corporelle centrale augmente et atteint le stade de l'hyperthermie au-delà de 38 °C^204(*).

En cas d'hyperthermie, la capacité de thermorégulation du corps humain dysfonctionne. Plusieurs stades existent : la déshydratation, la dermite, l'oedème des extrémités pour les personnes souffrant de troubles vasculaires, les crampes de chaleur, la syncope, le syndrome d'épuisement et enfin le coup de chaleur. Le coup de chaleur est, quant à lui, létal dans 30 % à 50 % des cas et correspond à la conjugaison d'une hyperthermie aiguë (température centrale supérieure à 40 °C), d'une détresse neurologique et de troubles cardiaques^205(*). En sus des effets physiologiques, l'hyperthermie a également des effets psychosociaux dont l'isolement social et l'irritabilité. Selon une méta-analyse, lors d'une vague de chaleur, un accroissement de 1 °C des températures conduit à une hausse de 2 à 5 % de la mortalité des personnes âgées^206(*).

Les personnes âgées sont un public à risque lors des vagues de chaleur en raison de facteurs aggravants^207(*) :

- capacité amoindrie d'adoption de comportements préventifs en raison de troubles cognitifs ou mentaux, ou d'une perte d'autonomie physique ;

- capacité réduite de sudation ;

- isolement social ;

- perception amoindrie de la chaleur et de la sensation de soif ;

- prise de médicaments réduisant la capacité d'adaptation du corps humain à la chaleur en accélérant la déshydratation et la production de chaleur corporelle (aspirine, diurétique, neuroleptique, antimigraineux) ;

- surreprésentation d'obésité (19,9 % des 65 ans et plus sont en situation d'obésité en 2020 contre 17 % en moyenne pour la population française)^208(*) ;

- surreprésentation de maladies chroniques préexistantes (maladies cardiovasculaires, diabète, hypertension, problèmes rénaux, cancers, etc.).

Des facteurs environnementaux et sociaux, tels que la proximité avec un ilot de chaleur ou de faibles revenus, peuvent renforcer cette vulnérabilité. Une personne de plus de 65 ans ayant au moins 6 facteurs de risque a 7 fois plus de chance de décéder au cours d'une vague de chaleur qu'une personne ne présentant aucun ou qu'un seul de ces facteurs^209(*).

Il convient de préciser qu'il n'existe pas d'accoutumance culturelle et physiologique aux températures anormalement élevées : une étude portant sur les conséquences des vagues de chaleur de l'été 2022 dans 35 pays européens démontre une surmortalité des personnes âgées dans les régions méditerranéennes (Italie, Portugal, Espagne, Grèce, sud de la France)^210(*).

b) La canicule de 2003 : du choc à l'évolution de la prise en charge des personnes âgées

La canicule de 2003 a marqué un tournant dans la prise en charge des personnes âgées dans le cadre du réchauffement climatique. Cette canicule, la plus sévère jamais enregistrée en France, s'est singularisée par l'intensité de la vague de chaleur mais aussi par sa durée. L'impréparation des pouvoirs publics a conduit à une augmentation de la mortalité de 60 % entre le 1^er et le 20 août 2003^211(*), soit une surmortalité de 14 800 personnes, dont 87 % étaient âgées de plus de 70 ans. Ce sont les personnes âgées qui ont payé le plus lourd tribut : le nombre de décès en maison de retraite a été multiplié par deux par rapport aux valeurs habituelles et 19 % des décès liés à la canicule sont survenus dans ces établissements^212(*).

Cette prise de conscience a conduit à des évolutions des politiques publiques, notamment de prévention. Depuis 2004, la Direction générale de la santé déploie annuellement un plan national canicule, devenu plan organisation des secours gestion sanitaire et des vagues de chaleur^213(*). Au niveau des Ehpad, les directeurs préparent un plan bleu prévoyant les mesures à mettre en place en cas de vague de chaleur^214(*). Depuis 2005, les Ehpad sont tenus de disposer d'une pièce rafraîchie^215(*).

En dépit de ces évolutions, il convient de noter que 5 % des Ehpad et résidences autonomie n'ont pas encore mis en place de pièces rafraîchies^216(*). Entre 2018 et 2022, le nombre de décès de résidents survenus en établissement ou après un transfert à l'hôpital au cours d'une vague de chaleur a augmenté de 4 %^217(*).

c) Anticiper le réchauffement climatique : adapter dès aujourd'hui les Ehpad

Durant l'été 2022, 60,7 % des établissements ont été thermiquement inconfortables dans les espaces privatifs, l'inconfort thermique étant atteint lorsque la température intérieure dépasse 26 à 28 °C durant la journée et 26 °C durant la nuit. En moyenne, ce sont 28,8 jours qui ont été inconfortables thermiquement durant l'été. 10,7 % des établissements ont eu plus de 60 jours d'inconfort thermique durant l'été 2022^218(*).

Entre juin et août 2023, 14 % du territoire national a connu des températures supérieures à 40 °C^219(*). En 2050, 80 % de la population subira 16 à 29 journées anormalement chaudes en été contre moins de 16 journées sur la période 1976-2005. Si une journée ou une nuit anormalement chaudes ne constituent pas un risque, la succession de jours de chaleur sans chute des températures constitue un risque majeur d'hyperthermie. Ainsi, après une vague de chaleur supérieure à 7 jours, l'augmentation du nombre de décès chez les résidents passe de 4 % à 18 %, soit une multiplication par 4,5 de la surmortalité^220(*). Ce risque va s'accroître au cours des trois prochaines décennies, puisque 60 % des personnes âgées de plus de 75 ans connaîtront durant cette période au moins 16 jours et 8 nuits anormalement chaudes en été.

Fréquence des journées et nuits anormalement chaudes
pour les périodes 1976-2005 et 2021-2050

Source : Insee, « Un habitant sur sept vit dans un territoire exposé à plus de 20 journées anormalement chaudes par été dans les décennies à venir », 2022

Face à l'évolution des températures, le confort thermique doit intégrer les plans de rénovation des bâtiments pour lutter à la fois contre les passoires et les bouilloires thermiques. Aujourd'hui, seuls 54,1 % des projets de rénovation lourde ou partielle intègrent une cible de confort thermique dans leur suivi de projet^221(*).

Pour adapter les Ehpad, l'évolution du cahier des charges pourrait inclure plusieurs dispositions : obligation de diagnostic de confort thermique, recours systématique à un conseiller énergie pour tout projet de rénovation, température intérieure réglementaire maximale de 26 °C au sein des Ehpad (y compris dans les espaces privatifs), intégration d'une cible de confort thermique dans les projets de rénovation ou de construction d'Ehpad.

De façon structurelle, le rafraîchissement des Ehpad pourrait passer par plusieurs éléments complémentaires^222(*) :

- le développement d'ilots de fraîcheur lors de la création des micro-quartiers (cf. supra) pourrait être l'occasion de limiter les effets des vagues de chaleur, en créant des ilots de fraîcheur autour de l'établissement ;

- la rénovation du bâti intégrant une végétalisation des toits et le déploiement de pare-soleil ;

- une ventilation naturelle efficace qui pourrait être retravaillée lors de la rénovation des bâtiments ;

- le développement de la climatisation, après avoir travaillé sur les modes naturels de rafraîchissement des Ehpad, notamment sur l'axe rhodanien et la côte méditerranéenne du fait de leur particularité climatique.

Pour financer cette transformation du parc, l'ouverture du fonds vert à l'ensemble des Ehpad publics et privés habilités majoritairement à l'aide sociale pourraient être envisagés. Face aux carences en matière d'ingénierie de projet^223(*), il pourrait être créé une foncière nationale visant à soutenir les Ehpad publics en la matière.

Le fonds vert

Créé en 2022, le fonds vert est un véhicule financier visant à accélérer la transition écologique dans les territoires par des subventions à trois types d'actions : le renforcement de la performance environnementale, l'adaptation au changement climatique, et l'amélioration du cadre de vie. Doté initialement de 2 milliards d'euros, ce fonds a été pérennisé et a vu son budget augmenter de 70 millions d'euros en 2024^224(*).

Ce fonds, à destination des collectivités territoriales et des établissements publics de coopération intercommunale (EPCI), finance notamment la rénovation des locaux publics, si celle-ci génère au moins 40 % d'économies d'énergie par rapport à 2010. Les Ehpad rattachés à une collectivité territoriale ou à un EPCI peuvent donc bénéficier de ce fonds. En sont exclus les Ehpad publics autonomes, privés à but non lucratif et privés à but lucratif.

Proposition n° 13 : Ouvrir le fonds vert à l'ensemble des Ehpad publics et privés habilités majoritairement à l'aide sociale pour financer les projets de rénovation.

Proposition n° 14 : Créer une foncière nationale visant à mutualiser les moyens d'ingénierie de projets pour les Ehpad publics.

2. Transition énergétique : fermer le robinet du gaz, ouvrir les vannes de l'électrification

Les Ehpad sont marqués par leur dépendance au gaz et au fioul, ces deux sources représentant 50,4 % de leur consommation énergétique^225(*). La surreprésentation de ces deux énergies fossiles est liée à la fois à la vétusté du bâti et au choix historique de recourir au gaz lorsqu'il y a un usage d'eau chaude sanitaire. Cette dépendance est, cependant, un frein structurel à la stabilisation à moyen terme des finances des Ehpad, leur facture énergétique étant sensible à tout choc exogène sur les cours des énergies fossiles.

Les Ehpad d'une surface égale ou supérieure à 1 000 m² sont soumis au décret tertiaire^226(*) prévu par la loi dite « Elan »^227(*). Ce texte réglementaire prévoit une réduction progressive de la consommation finale d'énergie du secteur tertiaire par rapport à 2010 : - 40 % en 2030, - 50 % en 2040 et - 60 % en 2050. Depuis 2022, les Ehpad remontent leurs données de consommation énergétique sur la plateforme en ligne OPERAT. Cette collecte annuelle des informations permet aux établissements de suivre leur consommation énergétique, de constater les progrès réalisés et de comparer sa consommation à celle de structures équivalentes au niveau local ou national. À partir de cette plateforme, l'État opérera, dès 2031, un contrôle du respect des objectifs susmentionnés pour chaque établissement.

Le décret BACS^228(*) est venu compléter ces objectifs en introduisant une obligation de moyen par l'installation progressive de systèmes d'automatisation et de contrôle des bâtiments (BACS) des bâtiments tertiaires équipés de système de chauffage ou de climatisation.

Selon The Shift Project, d'ici à 2050, le secteur de l'autonomie a un potentiel de réduction de 96 % de ses émissions de gaz à effet de serre liées à la consommation d'énergie par rapport à 2022^229(*).

L'engagement de la transition énergétique des Ehpad relèvent donc autant d'un enjeu écologique que d'un enjeu financier. L'Ademe a relevé que le seul changement du mode de chauffage est insuffisant^230(*). Pour opérer une transition énergétique totale, la rénovation de leur bâti doit se structurer autour de plusieurs piliers complémentaires :

- la rénovation thermique des bâtiments via l'ouverture du fonds vert à l'ensemble des Ehpad habilités majoritairement à l'aide sociale et le soutien d'une foncière en matière d'ingénierie^231(*) ;

- le renforcement de l'efficacité énergétique du bâti par le remplacement des produits énergivores par d'autres de basse consommation (led, économiseurs d'eau, etc.), ainsi que le recours à la domotique et au numérique. Ce dernier levier peut réduire jusqu'à 30 % la consommation finale d'énergie d'un bâtiment^232(*) ;

- le développement d'une culture de la sobriété énergétique par la formation du personnel et des résidents ;

- la baisse de l'intensité carbone de la consommation d'énergie par le remplacement des sources carbonées d'énergie et l'électrification des usages : pompe à chaleur, cuisinière à induction, panneaux photovoltaïques, panneaux solaires thermiques ;

- l'introduction d'un objectif chiffré de réduction de la part du gaz et du fioul dans les Ehpad.

En complément, pour disposer d'informations fiabilisées et actualisées, le diagnostic de performance énergétique tertiaire géré par l'Ademe pourrait faire des contrôles de cohérence des données. Actuellement, aucune donnée fiabilisée sur les DPE des Ehpad n'existe.

3. Économie circulaire : des économies financières et vertes

L'économie circulaire peut être un vecteur d'économies pour les Ehpad, tout en contribuant à leur transition écologique. En 2019, l'Ademe a publié le bilan de son Opération santé témoin visant à analyser les bénéfices de l'économie circulaire sur la santé financière d'établissements de santé et médico-sociaux^233(*). Trois Ehpad ont participé à cette opération.

Dans ces établissements, les actions peuvent être divisées en trois axes : gaspillage alimentaire (adaptation des quantités, amélioration de la qualité, sensibilisation), déchets (sensibilisation au tri, réduction des déchets et DASRI, création de filières de tri) et achats responsables. Sur les 77 actions déployées, 62 ne nécessitent aucun investissement financier initial, 11 ont un coût inférieur à 5 000 euros et 4 ont un coût supérieur à 5 000 euros. Au total, sur ces 17 établissements, il est estimé que ces mesures conduiraient à des économies annuelles de : 231 000 euros pour le gaspillage alimentaire, 134 000 euros pour les déchets, 25 000 euros pour les achats durables.

Concernant l'alimentation, la mise en place d'actions visant à réduire le gaspillage (adaptation des quantités, amélioration de la qualité gustative des plats, sensibilisation au gaspillage alimentaire) permettent une augmentation de la part des produits frais, locaux et biologiques dans les repas grâce aux économies réalisées. À ce titre, l'Ehpad d'Alligre, en améliorant la qualité nutritionnelle de ses repas via une adaptation du GEM-RCN, et a économisé 30 000 euros en un an. L'Ehpad du centre hospitalier Le Bois Fleuri d'Orléans a économisé 39 200 euros par an, en réajustant les quantités préparées, soit une économie 0,12 euro par assiette de gâchis alimentaire pouvant être réinvestie dans la qualité des produits.

Au-delà de la seule question financière, il est constaté par cette opération que l'économie circulaire a permis de repenser les procédures internes et de revaloriser le travail du personnel. Les mesures proposées ne rajoutent pas de charge de travail pour le personnel et sont donc en adéquation avec la réalité du terrain.

À la suite du bilan positif de cette opération, il pourrait être proposé aux Ehpad un diagnostic complet de leurs pratiques et des actions d'économie circulaire susceptibles d'être mises en place dans leur établissement. Les guides de l'Anap en la matière sont également des éléments à mettre en valeur.

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* ²⁰³ INRS, « Travail à la chaleur », 2024.

* ²⁰⁴ Norme NF EN ISO 9886.

* ²⁰⁵ CESE, « Travail et santé-environnement : quels défis relever face aux dérèglements climatiques », 2023.

* ²⁰⁶ Weiwei Yu et al. « Daily average temperature and mortality among the elderly : A meta-analysis and systematic review of epidemiological evidence », International Journal of Biometeorology, 2012.

* ²⁰⁷ Institut national de santé publique du Québec, « Les aléas affectés par les changements climatiques : effets sur la santé, vulnérabilités et mesures d'adaptation », 2021, et Assurance maladie, « Canicule et fortes chaleurs : définition et conséquences sur la santé », 2024.

* ²⁰⁸ Inserm, « Obésité et surpoids : près d'un Français sur deux concerné. État des lieux, prévention et solutions thérapeutiques », 2023.

* ²⁰⁹ Emélie Laverdière et al., « Risk and protective factors for heat-related events among older adults of Southern Quebec (Canada) : the Nuage study », Canadian Journal of Public Health, 2016.

* ²¹⁰ Étude citée par la Cour des comptes, « La protection de la santé des personnes vulnérables face aux vagues de chaleur », Rapport public annuel 2024, 2024.

* ²¹¹ Santé publique France, « La vague de chaleur d'août 2003 : que s'est-il passé ? », 2004.

* ²¹² Inserm, « Surmortalité liée à la canicule d'août 2003 », 2004.

* ²¹³ Instruction du 7 mai 2021 relative au plan au plan « organisation des secours (Orsec) gestion sanitaire des vagues de chaleur ».

* ²¹⁴ Article D. 312-160 du code de l'action sociale et des familles.

* ²¹⁵ Article D. 312-161 du code de l'action sociale et des familles.

* ²¹⁶ FNADEPA, Enquête FNADEPA pour la Cour des comptes sur l'adaptation des établissements pour personnes âgées aux vagues de chaleur, 2023.

* ²¹⁷ Cour des comptes, « La protection de la santé des personnes vulnérables face aux vagues de chaleur », Rapport public annuel 2024, 2024.

* ²¹⁸ FNADEPA, Enquête FNADEPA pour la Cour des comptes sur l'adaptation des établissements pour personnes âgées aux vagues de chaleur, 2023.

* ²¹⁹ Météo France, « Bilan climatique de l'été 2023 - 1^er juin-31 août », 2023.

* ²²⁰ Cour des comptes, « La protection de la santé des personnes vulnérables face aux vagues de chaleur », Rapport public annuel 2024, 2024.

* ²²¹ FNADEPA, Enquête FNADEPA pour la Cour des comptes sur l'adaptation des établissements pour personnes âgées aux vagues de chaleur, 2023.

* ²²² Adaptation de préconisations générales issues de l'Ademe, « Vague de chaleur : la climatisation va-t-elle devenir indispensable ? », 2024.

* ²²³ Pour plus de précisions, voir la première partie, II.,D.,3.,c.

* ²²⁴ La loi n° 2023-1322 du 29 décembre 2023 de finances pour 2024 prévoyait initialement une augmentation de 500 millions d'euros mais le décret n° 2024-124 du 21 février 2024 portant annulation de crédits a annulé 430 millions d'euros sur cette augmentation.

* ²²⁵ The Shift Project, « Climat, énergie : décarbonons le secteur de l'autonomie », 2024.

* ²²⁶ Décret n° 2019-771 du 23 juillet 2019 relatif aux obligations d'actions de réduction de la consommation d'énergie finale dans des bâtiments à usage tertiaire.

* ²²⁷ Article 175 de la loi n° 2018-1021 du 23 novembre 2018 portant évolution du logement, de l'aménagement et du numérique.

* ²²⁸ Décret n° 2020-887 du 20 juillet 2020 relatif au système d'automatisation et de contrôle des bâtiments non résidentiels et à la régulation automatique de la chaleur.

* ²²⁹ The Shift Project, « Climat, énergie : décarbonons le secteur de l'autonomie », 2024.

* ²³⁰ Ademe, « Décarboner le chauffage : quelle place pour les pompes à chaleur », 2024.

* ²³¹ Pour plus de précisions, voir la seconde partie, V.,B.1.,c.

* ²³² Rexecode, « L'essor du numérique est favorable à la croissance et à la réduction de l'empreinte carbone de la France », 2022.

* ²³³ Ademe, « Opération Santé Témoin : intégrer l'économie circulaire en santé », 2019.