II. ADAPTER LES OUTILS DE RÉGULATION ÉCONOMIQUE ET TERRITORIALE DE L'OFFRE DE SOINS
A. ASSURER UNE JUSTE RÉPARTITION DE L'OFFRE DANS LES TERRITOIRES
1. Garantir l'accessibilité de l'offre
Les rapporteurs jugent nécessaire de construire une régulation de l'offre adaptée au risque de financiarisation, en concertation avec les professionnels de santé et les collectivités territoriales.
Les professionnels de santé peuvent être force de proposition pour définir les conditions d'un système plus équilibré. L'inscription dans le cadre conventionnel d'un dispositif de conventionnement sélectif visant les chirurgiens-dentistes, pour lutter contre le développement des centres dentaires dans les coeurs de ville, en est une illustration.
En outre, les rapporteurs soulignent la nécessité, pour construire des équilibres territoriaux pérennes, de renforcer la régulation de l'offre par les ARS en s'appuyant sur les autorisations d'activités de soins et d'équipements matériels lourds. Cela suppose d'ajuster les critères décisionnels justifiant leur délivrance aux opérateurs et de décliner la notion de territorialité de l'offre sous forme d'engagements opposables aux acteurs.
Propositions :
• Renforcer le dialogue entre les ARS et les élus locaux concernés, notamment les maires, et lutter contre l'implantation d'une offre non pertinente au regard des besoins de santé.
• Mobiliser les autorisations d'activités de soins et d'équipements matériels lourds, levier à la disposition des ARS, pour assurer un meilleur équilibre territorial de l'offre.
2. Veiller à la pertinence de l'offre
De nombreux acteurs, dont la Cnam, soulignent que la financiarisation s'accompagne d'un risque d'aggravation des biais de sélection d'activités. Ces biais, induits par la régulation tarifaire, conduisent les acteurs du secteur lucratif à se positionner préférentiellement sur certains segments de l'offre, en établissement et en ville. La révision régulière des échelles tarifaires doit permettre de lutter contre ces distorsions.
Dans le champ de la biologie médicale, l'optimisation de la chaîne d'analyse avec l'abandon progressif des sites analytiques de proximité au profit de sites pré-analytiques, semble avoir engendré une détérioration de la qualité du service rendu au patient (ex : horaires d'ouverture des laboratoires, délais de rendu des analyses...).
Enfin, les rapporteurs considèrent qu'il existe un risque non négligeable de détournement de l'objet non lucratif des centres de soins primaires polyvalents. Ils relèvent que plusieurs facteurs invitent à anticiper les évolutions d'un secteur qui connaît des prémices de financiarisation, justifiant un droit de regard de l'ARS sur les conditions de leur développement.
Propositions :
• Augmenter le nombre de sites de biologie médicale analytiques de proximité et définir par arrêté une liste minimale d'examens à réaliser sur chaque site de biologie médicale.
• Sur le modèle des centres dentaires et ophtalmologiques, conditionner l'ouverture des centres de soins primaires à un agrément.