Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ?

II. GARANTIR L'INDÉPENDANCE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET PROTÉGER LEURS CONDITIONS D'EXERCICE

A. PROTÉGER L'INDÉPENDANCE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

1. Maîtriser la place des acteurs financiers dans le capital et la gouvernance des sociétés

a) Assurer l'effectivité des règles existantes

· En encadrant les règles de détention du capital social et des droits de vote d'une SEL, le législateur a souhaité garantir le principe d'indépendance des professionnels de santé qui concourt à l'objectif à valeur constitutionnelle de protection de la santé publique. Depuis la création des SEL par la loi du 31 décembre 1990, des assouplissements successifs sont intervenus pour faciliter le développement des activités des professionnels de santé, comme le principe d'ouverture du capital à des tiers non professionnels à hauteur de 25 %^327(*) ou l'ouverture de la majorité du capital à des professionnels extérieurs à la société ou à des SPFPL^328(*).

· Bien que respectées dans les statuts des SEL, ces dispositions n'ont pourtant pas permis d'éviter que des investisseurs financiers puissent se trouver en position d'exercer un contrôle effectif des sociétés.

Les règles de détention du capital social et des droits de vote font l'objet depuis plusieurs années de contournements que ni le législateur, ni le Gouvernement, ni les instances ordinales ou le juge ne sont parvenus à endiguer. Ces contournements s'appuient sur le recours à diverses techniques juridiques, issues du droit des sociétés et souvent combinées, par les investisseurs financiers : définition de règles de majorité qualifiées pour contrôler la prise de décision dans les instances voire instauration d'un comité ad hoc, recours au système d'actions de préférence pour conférer à leurs titulaires des prérogatives différentes de celles attachées aux actions simples, notamment des avantages dans la redistribution des bénéfices, insertion de clauses contractuelles dans les pactes d'associés telles que des conventions de vote ou des promesses unilatérales de vente par le professionnel exerçant.

En privant d'effet les garanties prévues par les dispositions législatives, ces mécanismes visent à octroyer aux investisseurs le contrôle de la société et permettent d'opérer une distinction entre les droits sociaux qu'ils détiennent - limités à 25 % par la loi - et les droits financiers qu'ils obtiennent et qui peuvent atteindre 99 % (cf. infra, cas de la société Imapole).

· L'échec du cadre législatif actuel à réguler ces situations conduit les professionnels de santé à des divergences d'appréciation sur les évolutions souhaitables.

Face au risque de dépossession des professions de santé de leur indépendance et de perte de contrôle de leurs prérogatives, le Cnom a appelé à la suppression de la possibilité pour un tiers non professionnel de rentrer au capital d'une SEL de médecins, et à ce que toute personne n'exerçant pas directement ou indirectement au sein d'une SEL médicale ne puisse plus détenir la majorité de son capital social^329(*). La possibilité ouverte à toute personne physique ou morale de détenir des parts du capital social des SEL dans la limite de 25 %, inscrite dans la loi et confirmée par l'article R.4113-12 du code de la santé publique pour les SEL de médecins et de sages-femmes, favorise en effet l'entrée d'acteurs financiers au sein des sociétés et la perte d'influence des professionnels de santé. Sur cette question, le cabinet d'avocats Axipiter relève que la simple suppression de cette possibilité par décret pourrait « suffire à empêcher que des holdings autres que des SPFPL prennent des participations dans les sociétés d'exercice de médecins ou de sages-femmes », rappelant qu' « à la différence des holdings de droit commun, les SPFPL doivent en effet être contrôlées par les professionnels exerçants et sont soumises au contrôle direct des ordres professionnels ».

La majorité des acteurs auditionnés par les rapporteurs - ordres professionnels et syndicats représentatifs des professionnels de santé -, sans remettre en cause la présence d'acteurs privés financiers au capital des sociétés, soulignent la nécessité que ce cadre juridique soit effectivement appliqué et non détourné.

· L'Autorité de la concurrence recommandait quant à elle un assouplissement des règles de détention du capital des pharmacies et des laboratoires.

En particulier, dans un avis du 4 avril 2019^330(*) relatif aux secteurs de la distribution du médicament en ville et de la biologie médicale privée, elle préconisait d'ouvrir totalement aux investisseurs non-biologistes la participation au capital des LBM, ou à défaut, de relever le plafond de participation de 25 %, ainsi que d'ouvrir le capital des officines de pharmacie à des investisseurs extérieurs minoritaires ou majoritaires. Cet avis, adopté au terme d'une instruction approfondie de plusieurs mois, reposait sur les constats suivants :

- le marché de la biologie médicale est dans une situation de déséquilibre causée par la coexistence de grands acteurs bénéficiant d'un régime dérogatoire abrogé depuis 2013 favorisant leur croissance externe et de petits laboratoires soumis à un régime plus contraignant ;

- les règles de détention du capital des officines pharmaceutiques demeurent particulièrement restrictives, limitant la capacité des officines à accéder à des sources de financement extérieures et entravant le développement de leurs activités.

L'Autorité de la concurrence soulignait dans le même avis la nécessité de « maintenir, voire [de] renforcer les règles assurant une stricte indépendance professionnelle du biologiste (maintien de la majorité des droits de vote aux biologistes ; maintien de l'interdiction de fixer des objectifs commerciaux aux biologistes). »

· Dans la continuité de l'ordonnance du 8 février 2023, une nouvelle évolution du cadre législatif apparaît nécessaire pour contenir l'influence des acteurs financiers non professionnels au sein des SEL, sans modifier néanmoins l'équilibre général des règles de gouvernance.

L'ordonnance du 8 février 2023, qui a réaffirmé le principe d'indépendance des professionnels de santé, n'a pas modifié les règles d'encadrement des droits sociaux et des droits de vote^331(*).

Le principe d'une limitation à 25 % des droits sociaux des partenaires extérieurs n'est ainsi pas remis en cause par la majorité des syndicats et ordres professionnels. Une restriction de la participation des investisseurs tiers en-deçà de 25 % des droits sociaux paraît d'ailleurs présenter un risque important de déstabilisation de l'offre telle qu'elle s'est bâtie depuis plus de deux décennies. Les professionnels de santé plébiscitent globalement le modèle actuel, qui leur permet de s'organiser de façon souple et de profiter d'avantages fiscaux^332(*).

On relèvera néanmoins que le droit de l'Union européenne ne s'oppose pas a priori à l'édiction de nouvelles règles plus restrictives, dès lors qu'elles apparaitraient nécessaires et proportionnées à l'objectif poursuivi, en l'espèce, l'indépendance des professions de santé et la protection de la santé publique (cf. encadré infra). Les États membres disposent en effet d'une marge d'appréciation pour déterminer les règles les mieux à même de garantir l'objectif de protection de la santé publique, même si elles portent atteinte à la liberté d'établissement dans le marché intérieur prévue à l'article 49 du traité sur le fonctionnement de l'UE.

Droit de l'Union européenne et restrictions
à l'ouverture du capital social des SEL

Dans un arrêt du 16 décembre 2010, la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE) a eu l'occasion de rappeler qu'il revient aux États membres de déterminer les modalités par lesquelles ils entendent assurer le respect du principe de protection de la santé publique, auquel concourt celui de l'indépendance des professions de santé :

« compte tenu de la faculté reconnue aux États membres de déterminer le niveau auquel ils entendent assurer la protection de la santé publique, il y a lieu d'admettre que ces derniers peuvent exiger que les analyses de biologie médicale soient exécutées par des biologistes jouissant d'une indépendance professionnelle réelle. Ils peuvent également prendre des mesures susceptibles d'éliminer ou de réduire un risque d'atteinte à cette indépendance dès lors qu'une telle atteinte serait de nature à affecter la santé publique et la qualité des services médicaux »^333(*).

La CJUE a ainsi confirmé que les États membres étaient fondés à fixer des règles restreignant la participation d'investisseurs non professionnels dans les sociétés d'exercice des professionnels de santé.

Elle a également considéré que « le choix opéré par la République française de limiter à 25 % les parts sociales et les droits de vote pouvant être détenus par des non-biologistes au sein des Selarl exploitant des laboratoires d'analyses de biologie médicale résulte notamment du fait que les décisions les plus importantes adoptées au sein de telles sociétés requièrent un vote à la majorité des associés représentant au moins les trois quarts des parts sociales. Une détention du capital et des droits de vote par des non-biologistes est ainsi possible uniquement dans la mesure où ces derniers ne peuvent peser sur lesdites décisions. Par conséquent, les dispositions faisant l'objet du premier grief apparaissent également proportionnées à l'objectif poursuivi, étant donné que, tout en assurant que les biologistes conservent leur indépendance dans l'exercice de leur pouvoir de décision, elles permettent une certaine ouverture des Selarl exploitant des laboratoires d'analyses de biologie médicale aux capitaux extérieurs dans la limite de 25 % du capital social de celles-ci. »

Par ailleurs, à l'occasion de deux questions préjudicielles^334(*), la CJUE avait déjà jugé qu'au titre des restrictions à la liberté d'établissement que les États membres sont fondés à déterminer au regard de l'objectif de protection de la santé publique, le fait de réserver la détention des officines pharmaceutiques aux seuls pharmaciens était conforme au droit de l'UE.

· Pour éviter les détournements constatés, la consolidation de l'édifice législatif actuel pourrait s'appuyer sur une définition plus précise de la place des investisseurs tiers et des prérogatives qui leur reviennent.

D'une part, la loi devrait réaffirmer qu'aucun acte - notamment les pactes d'associés - ne peut avoir pour objet ou pour effet de contourner les règles de détention prévues aux articles 5 et 6 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif et réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières des professions libérales.

D'autre part, elle pourrait préciser qu'aucune personne, physique ou morale, ne relevant pas des catégories définies aux articles précités, ne peut bénéficier de droits financiers ou décisionnels au-delà de la portion du capital qu'elle détient, notamment par l'utilisation d'un système d'actions de préférence. Un tel système permet par exemple aux investisseurs minoritaires de s'octroyer des droits de veto ou de constituer une minorité de blocage dans la prise de décision, et de s'assurer une part prépondérante des bénéfices financiers.

Proposition n° 10 : Compléter les dispositions législatives et réglementaires encadrant la détention des droits sociaux et des droits de vote au sein des SEL, pour mieux protéger le pouvoir décisionnel des professionnels de santé.

· Si la loi prévoit aujourd'hui que les droits attachés aux actions de préférence ne peuvent faire obstacle ni à l'application des règles de répartition du capital et des droits de vote ni aux règles de gouvernance ayant pour objet de protéger l'indépendance des professionnels de santé^335(*), les dérives constatées dans l'usage de cet outil soulèvent néanmoins la question de l'opportunité de son maintien en l'état actuel. Certains acteurs ont par exemple évoqué la possibilité de réserver les actions de préférence aux personnes exerçant la profession constituant l'objet social de la société. Les rapporteurs plaident pour qu'une réflexion portant sur un encadrement plus strict des détournements du système des actions de préférence soit conduite.

De telles dispositions prolongeraient utilement les travaux préparatoires à l'ordonnance du 8 février 2023, qui avaient permis d'initier des échanges techniques entre les professionnels de santé et la direction générale des entreprises (DGE) sur les contournements de la loi et les moyens de les endiguer.

Proposition n° 11 : Mettre fin aux détournements du système des actions de préférence appliqué aux SEL des professions de santé.

b) Encadrer plus strictement l'intervention des acteurs financiers

· Par nature, la financiarisation comporte un risque de volatilité des capitaux, éventuellement du fait d'investissements spéculatifs. La menace d'un retrait brutal ou progressif des investisseurs, en cas d'évènement de marché défavorable ou de dégradation de la conjoncture économique, pèse donc sur le financement des offreurs de soins.

La représentation d'une financiarisation servant uniquement des objectifs de rentabilité à court ou moyen terme est loin de saisir la diversité des modèles dans lesquels elle se manifeste. Comme évoqué précédemment, les investisseurs utilisent plusieurs stratégies au service d'un objectif unique, maximiser l'investissement initial. Ils peuvent pour cela recourir à des investissements de long terme sécurisés, pourvu que la réalisation à terme d'une plus-value substantielle corresponde à une prévision réaliste.

Néanmoins, l'accélération des recompositions capitalistiques, le recours à des LBO générant des niveaux d'endettement importants et les opérations de rachat de cabinets à des prix excédant très largement leur valeur réelle, sont autant de facteurs qui génèrent une incertitude sur les évolutions du marché des offreurs de soins et notamment, sur son degré de stabilité.

À cet égard, les conséquences de la révélation de l'affaire Orpéa^336(*) illustrent les risques qu'un endettement excessif peut faire peser sur la viabilité financière d'un groupe. À la suite de ce scandale, Orpea a dû, dans le cadre d'un plan de refondation, procéder à un apurement de son endettement « non sécurisé », correspondant à une dette spéculative du groupe. L'entrée majoritaire au capital de la Caisse des dépôts et consignations, aux côtés de la Maif, de la CNP Assurances et de la MASCF, a permis de consolider la situation du groupe.

· Si l'on admet l'opportunité que représente le recours à des capitaux extérieurs pour concourir au financement du système de santé, ce financement doit s'inscrire dans un cadre qui présente des garanties de durabilité et/ou de réinvestissement.

La définition de règles encadrant l'investissement des acteurs financiers non professionnels pour sécuriser le marché de l'offre de soins apparaît d'autant plus nécessaire que l'une de ses principales caractéristiques réside dans la forte socialisation de son financement par le biais des prélèvements obligatoires. Pour éviter des comportements de marché susceptibles de générer une instabilité préjudiciable à l'organisation de l'offre à court ou moyen terme, une réflexion sur une réglementation spécifique entourant l'investissement dans les SEL et les SPFPL apparaît opportune.

Une telle réglementation pourrait notamment prévoir des clauses fixant une durée minimale d'investissement ou de détention des parts au capital des SEL, pour interdire les investissements purement spéculatifs sur des durées de court terme et prévenir le retrait non anticipé de capitaux.

De telles mesures ne pouvaient trouver leur place dans l'ordonnance du 8 février 2023, le champ habilitant le Gouvernement à légiférer ayant été circonscrit par la loi^337(*). La Cnam, le ministère de la santé et la DGE ont néanmoins toutes convenu de la nécessité de réfléchir à un meilleur encadrement de la gouvernance des SEL et des SPFPL. La DGOS, auditionnée par les rapporteurs, a indiqué souhaiter réfléchir à l'instauration d'une durée minimale de détention des parts au capital des SEL et au renforcement des règles encadrant le recours aux actions de préférence^338(*).

Pour déterminer les conditions de leur faisabilité, les propositions évoquées devraient faire l'objet de travaux techniques et juridiques plus approfondis avec le ministère de l'économie et des finances.

· Un encadrement législatif plus strict permettrait aussi d'éviter les phénomènes de bulle spéculative qui peuvent se manifester sur des marchés à forte croissance.

Le risque est particulièrement prégnant s'agissant de la biologie médicale, les valeurs de marché des laboratoires ayant connu une brusque progression à la faveur de la crise de la covid. Le secteur de l'imagerie médicale, où les offres de rachat de cabinets par des groupes atteignent des valeurs très supérieures à leur valeur réelle, enregistre la même tendance. Les valorisations peuvent y atteindre 13 à 15 fois l'excédent brut d'exploitation, et 10 à 12 fois pour les laboratoires de biologie médicale^339(*). Le double mouvement de consolidation et de financiarisation que connaît actuellement l'imagerie médicale en est encore à sa phase initiale, mais la croissance spectaculaire du secteur pourrait connaître un ralentissement d'ici quelques années, dans une phase de tassement de la consolidation. Même si la demande en soins n'est pas appelée à faiblir, les perspectives de rentabilité du secteur seront donc amenées à décroître à moyen terme.

Pour un secteur comme celui des soins primaires dont l'équilibre économique demeure fragile et où la financiarisation est à peine initiée, un encadrement des investissements permettrait de protéger l'offre de tout retournement de marché - par exemple, si celui-ci demeure durablement trop peu rentable - et donc, d'une éventuelle déstabilisation de l'offre et de son financement.

En définitive, le but n'est pas de décourager l'investissement mais de fixer un cadre déontologique aux pratiques des investisseurs, de même que l'exercice des professions de santé libérales obéit à une déontologie spécifique. La santé étant un secteur économique réglementé, l'investissement en santé doit être régulé et s'inscrire dans un cadre éthique, clair et transparent. Le recours à des capitaux extérieurs pour financer le système de santé ne doit pas s'accompagner d'une perte de contrôle de la part des autorités de régulation de l'offre.

· Enfin, le fonctionnement des sociétés commerciales qui interagissent avec les SEL n'ayant d'autre objet qu'une captation de valeur au détriment des structures de soins mériterait un examen attentif. À cet égard, la Cnam évoque même l'hypothèse d'une extension à ces sociétés de certaines règles régissant l'organisation des SEL, dès lors qu'elles ne sont pas soumises aux dispositions de l'ordonnance du 8 février 2023^340(*).

· Des réflexions similaires sont partagées dans d'autres pays européens confrontés à une financiarisation rapide de certains secteurs de l'offre.

En Allemagne, l'annonce fin 2022 par le ministre fédéral de la santé allemand, Karl Lauterbach, d'une loi interdisant les acquisitions de centres de santé de proximité (les Medizinische Versorgungszentren ou MVZ) par des sociétés de capital-investissement pourrait permettre d'endiguer un processus qui a échappé à tout contrôle^341(*). Malgré une volonté politique appuyée par une résolution du Bundesrat le 16 juin 2023 demandant une réglementation plus stricte des MVZ, aucun projet de texte n'a à ce jour été présenté par le gouvernement allemand.

En Suède, la loi sur les investissements directs étrangers, en vigueur depuis le 1er décembre 2023^342(*), a prévu des obligations de notification et d'autorisation pour les investissements réalisés dans certains secteurs critiques correspondant selon la loi à « des activités dignes de protection ». Si la liste limitative des activités concernées n'inclut pas les services de santé, les travaux législatifs préparatoires ont clairement mentionné les soins de santé comme étant susceptibles d'en relever.

· Enfin, au niveau européen, le règlement européen (UE) 2019/2088 dit Sustainable Finance Disclosure Regulation (SFDR) en vigueur depuis le 10 mars 2021 a introduit les notions d'investissement durable ou responsable, mais elles revêtent une dimension encore largement cosmétique. En particulier, les produits financiers ayant pour objectif l'investissement durable, mentionnés à l'article 9 du règlement précité, doivent obéir à des exigences de transparence particulières portant sur la publication d'informations relatives à la durabilité des placements, sans que le règlement ne précise toutefois la liste des informations attendues.

Proposition n° 11 : Empêcher les investissements purement spéculatifs et prévenir le retrait non anticipé de capitaux, par exemple en fixant une durée minimale d'investissement dans le capital des SEL.

2. Donner aux professionnels de santé les moyens de maîtriser la gouvernance

a) Préparer les étudiants à la diversité des modes d'exercice de leur profession

· La relative dévitalisation du modèle de l'exercice libéral et indépendant traduit une évolution des attentes des praticiens.

L'exercice libéral souffre depuis quelques années d'un défaut d'attractivité parmi les jeunes professionnels. En 2018, une étude réalisée par le Cnom sur les déterminants à l'installation démontrait que si 75 % des jeunes praticiens aspiraient à s'installer en libéral, ils n'étaient que 12 % des nouveaux inscrits à l'Ordre des médecins à choisir effectivement ce mode d'exercice, contre 62 % qui s'orientaient vers le salariat^343(*).

Cette évolution peut être reliée à l'émergence de nouveaux modèles et au développement des structures d'exercice coordonné, tels que les centres de santé dans lesquels les professionnels de santé sont salariés^344(*), mais elle témoigne plus largement d'un changement dans les aspirations de la nouvelle génération qui valorise l'équilibre entre la vie privée et la vie professionnelle. Le salariat est en effet souvent associé à des conditions d'exercice sécurisantes : horaires de travail encadrés, salaire fixe, décharge des tâches non strictement médicales mais néanmoins chronophages (gestion administrative, financière et comptable, etc.).

Ce dernier argument est particulièrement mis en avant par les groupes comme Ipso Santé pour recruter des jeunes professionnels, qui s'y montrent plutôt sensibles, ainsi que le caractère innovant des organisations qu'ils proposent de transformer ou la possibilité de participer à des projets d'innovation et de recherche. L'exercice dans ces groupes peut faciliter l'entrée dans la carrière des praticiens, alors que les coûts de l'installation en libéral augmentent, notamment du fait des charges immobilières. Enfin, leur modèle séduit par l'exercice pluriprofessionnel et interdisciplinaire sur lequel il repose, qui favorise la mise en commun des compétences.

À l'inverse, les contraintes administratives de gestion d'un cabinet libéral, l'aversion au risque financier et la complexification de l'environnement réglementaire peuvent décourager l'installation en libéral des jeunes praticiens qui préfèreront s'orienter vers un cadre jugé plus sécurisant^345(*).

· Le salariat et l'exercice libéral font l'objet de représentations qui, confrontées à l'épreuve des faits, ne se trouvent pas toujours vérifiées.

L'étude du cas d'Ipso Santé, à travers les témoignages de professionnels rencontrés par la mission, en est révélateur. Certains professionnels ayant choisi d'y travailler à la fin de leurs études, principalement pour les motifs évoqués précédemment, ont à cette occasion pris conscience des contraintes réelles que pouvait recouvrir ce modèle^346(*).

Outre qu'il repose sur un investissement des professionnels dans la gestion du fonctionnement de la structure, ce qui suppose d'y consacrer un temps non négligeable - jusqu'à plusieurs demi-journées par semaine - et réduit d'autant le temps clinique, les professionnels peuvent être confrontés à des désaccords sur les choix d'investissement ou les projets menés, sans prise directe sur le sens des orientations décidées.

La structure juridique et financière du groupe échappe aux praticiens qui exercent en leur sein. Ceux-ci méconnaissent les conditions de son fonctionnement, qu'il s'agisse des modalités de la prise de décision au niveau du groupe ou des relations avec les actionnaires. Surtout, le modèle de rémunération, qui fixe une rétrocession au praticien de l'ordre de 40 % de ses honoraires - le reste servant à compenser les charges du cabinet et à financer les projets du groupe - est jugé peu avantageux par rapport à la rémunération perçue en libéral, y compris après déduction des charges du cabinet. Enfin, l'obligation de participer aux horaires décalés - 7 h 30 - 22 h 30 en semaine et 9 h - 19 h le samedi - peut engendrer une relative pénibilité. Finalement, l'exercice au sein d'un grand groupe ne procure pas nécessairement tous les avantages attendus.

L'ensemble de ces contraintes conduit certains professionnels à revoir leur choix initial et à s'orienter vers un exercice libéral dans des structures « à taille humaine ». La redécouverte de ce mode d'exercice, isolé ou collectif, s'accompagne aussi de l'abandon de certaines représentations excessives sur la non-maîtrise ou l'amplitude des horaires de travail, la charge administrative que représente la gestion d'un cabinet ou l'instabilité de la rémunération. Quoi qu'il en soit, la variété des modèles doit être mieux connue et les jeunes professionnels davantage informés sur la réalité des conditions associée à chaque exercice, afin de les accompagner dans leur choix en fonction de leurs priorités et aspirations.

· Les études de médecine, centrées sur la clinique, ne préparent pas les jeunes professionnels à la réalité de leurs conditions d'exercice.

La présentation des différentes options entre lesquelles les praticiens devront se déterminer à la fin de leurs études est relativement éclipsée du cadre universitaire alors qu'elle est déterminante pour la définition de leur projet professionnel, la structuration des parcours et pour l'organisation de l'offre de soins. L'exercice de remplacements dès l'internat est souvent mis à profit par les étudiants, sur la base du volontariat, pour s'imprégner des conditions de l'exercice libéral avant de fixer le choix de leur installation.

Alors que certains groupes privés entrent assez tôt au contact des étudiants dans les universités pour faire valoir des propositions de recrutement attrayantes, l'organisation des études médicales ne favorise pas la connaissance des différentes modalités d'exercice.

Outre le développement des stages ambulatoires au cours des études qui doit être poursuivi pour l'ensemble des spécialités médicales et qui exige d'augmenter le nombre de maîtres de stages universitaires, la revitalisation de l'exercice libéral indépendant exige de former les étudiants et jeunes médecins à la gestion d'une structure de type SEL, qui nécessite notamment l'acquisition de compétences spécifiques en matière de gestion administrative, financière et fiscale.

La gestion d'un cabinet revêt par ailleurs une dimension entrepreneuriale à laquelle les jeunes praticiens sont peu familiarisés, qui requiert aussi de dénouer des appréhensions relatives au risque économique inhérent à l'installation. L'union nationale des internes et des jeunes radiologues (UNIR) admet ainsi que la « crainte de la charge administrative » associée à la gestion d'un cabinet peut constituer un frein à l'installation et considère que « pour lever cet obstacle, il est nécessaire de former l'ensemble des internes à ces modes d'organisation durant l'internat »^347(*). Ainsi, selon le Syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF), « la formation académique des jeunes médecins à l'entreprise éthique et déontologique de leur spécialité est indispensable pour les préparer à l'exercice libéral »^348(*). Les ordres professionnels et les unions régionales des professionnels de santé (URPS) ont un rôle à jouer pour faciliter l'accès à une information structurée et guider les praticiens dans leur installation.

Proposition n° 13 : Former les étudiants et les jeunes professionnels de santé à la gestion des structures de soins.

b) Soutenir la consolidation d'une offre diversifiée et indépendante

· Sous l'effet des déterminants puissants évoqués en première partie, la financiarisation peut happer une part substantielle de l'offre de soins d'un secteur. La biologie en est un exemple éclatant. Elle tend alors à réduire la diversité des modèles d'organisation de l'offre et à fragiliser les acteurs indépendants, soumis aux politiques de baisses tarifaires et à la concurrence d'activités de grands groupes installés sur un même territoire (cf. supra).

Ce phénomène demeure très inégal selon les secteurs, de même que la capacité des acteurs non financiarisés à y résister. Dans le champ de l'hospitalisation, la structuration des cliniques indépendantes en réseaux (cf. infra) a contribué à la consolidation de leur modèle. À l'inverse, la dynamique financière du marché de l'imagerie médicale et la petite taille des cabinets ne les prédisposent que peu à résister au mouvement de financiarisation.

· La recomposition de l'offre sanitaire dépasse très largement la financiarisation. Elle s'inscrit même, pour une partie, en réaction à celle-ci.

L'évolution du secteur de la biologie et notamment, les conséquences de l'organisation de l'offre sur la profession de biologiste - démédicalisation du métier, perte du contact avec le patient, perte d'indépendance^349(*) - ont suscité une prise de conscience de la part des professionnels de santé qui souhaitent défendre leur indépendance. Plusieurs professions se sont exprimées en ce sens, notamment les radiologues et les chirurgiens-dentistes.

On observe ainsi l'émergence de nouveaux modèles d'organisation de l'offre tandis que d'autres, plus traditionnels, se maintiennent. Ces modèles qui privilégient la proximité entre la gouvernance des structures de santé et leur territoire d'implantation s'attachent en général à préserver la liberté d'action et de choix des praticiens, c'est-à-dire leur indépendance. La proximité permet en effet de mieux assurer un alignement de la stratégie poursuivie par l'entreprise ou le groupe avec les objectifs des praticiens qui exercent en leur sein.

Dans l'ensemble des secteurs de l'offre, des initiatives témoignent de ce que les professionnels de santé ont non seulement une responsabilité à assumer dans les évolutions en cours, mais aussi un rôle actif à jouer pour orienter l'avenir.

· Dans un contexte de financiarisation croissante de l'imagerie médicale, des collectifs de professionnels se structurent et s'organisent pour défendre la diversité des modèles d'exercice.

Le Collectif pour une radiologie libre et indépendante (Corail), créé en début d'année 2023 par le président de l'UNIR, illustre la mobilisation des jeunes médecins et leur préoccupation quant au risque de perte d'indépendance des radiologues.

Constitué sous forme d'association ouverte aux radiologues et étudiants en imagerie, le collectif entend informer les praticiens sur l'environnement qui régit leurs conditions d'exercice et porter la voix d'une profession qui revendique son indépendance vis-à-vis des groupes financiarisés^350(*). Pour Paul-Gydéon Ritvo, l'un des fondateurs du collectif, il est essentiel « de ne pas se lancer au hasard et de bien comprendre ce qu'impliquent les différents modèles qui s'offrent [aux radiologues] : travailler au sein d'un réseau d'imagerie indépendant, contrôlé par les médecins qui y exercent, ou au sein d'un groupe piloté par des financiers »^351(*).

Preuve que la réflexion essaime, la création en février 2024 du Réseau pour une approche durable et indépendante de l'activité nucléaire (Radian) par quatre internes de médecine nucléaire s'est inspiré du précédent de Corail. Le Réseau affiche comme objectifs d'informer les futurs médecins sur la financiarisation à l'oeuvre dans leur secteur, ses conséquences sur l'évolution des structures et les conditions d'exercice des professionnels, ainsi que de présenter d'autres modèles d'organisation et de travail.

Dans le champ de la biologie, Les Biologistes Indépendants (LBI) se sont également organisés sous forme de réseau depuis 2016 pour constituer le premier groupement de biologistes libéraux en France, devant les principaux groupes financiarisés.

· Dans un registre différent, la structuration d'un modèle capitalistique reposant quasi-exclusivement sur un actionnariat médical poursuit la même ambition d'une organisation garante de l'indépendance des praticiens, grâce à la propriété de l'outil de travail et à la détention des autorisations d'activités.

L'enjeu du mouvement qui se dessine réside en effet dans la capacité à imaginer des organisations dans lesquelles les praticiens puissent rester maîtres de l'évolution de leur structure grâce à un actionnariat confié aux praticiens exerçant dans la structure ou le réseau. Le groupe Vidi défend un tel modèle, bâti par et pour les professionnels exerçants, sans interférence d'un actionnaire financier extérieur. À ce jour, 99,8 % de l'actionnariat de Vidi Capital est détenu par 330 actionnaires, radiologues en exercice au sein des centres membres du réseau Vidi ; les 0,2 % restant sont détenus par la directrice générale de Vidi Capital^352(*). Afin de réserver l'actionnariat aux praticiens en exercice au sein du groupe, les statuts prévoient que tout radiologue quittant le groupe doit céder sa part à la holding.

· Dans le champ de l'hospitalisation, le modèle des cliniques indépendantes, loin d'être isolé, résiste à la financiarisation et défend une gouvernance locale, ancrée dans les territoires.

Demeurées à l'écart de la financiarisation, les cliniques indépendantes n'échappent pas toutefois à la dynamique de regroupement nécessaire à la viabilité économique de leur modèle, au maintien de plateaux techniques de qualité et à l'atteinte de seuils d'activité.

Le réseau national de cliniques indépendantes Santé Cité, qui réunit 120 cliniques du champ MCO, permet à ses adhérents de s'inscrire dans une dynamique de coopération et de construire des réponses communes à des besoins partagés, par exemple en matière de recherche clinique ou de marchés publics. Coopérative à mission créée en 2012, Santé Cité a érigé l'indépendance en condition d'adhésion. Celle-ci est considérée comme effective si 50 % au moins du capital social de la clinique est détenu par une ou plusieurs personnes physiques françaises.

Santé Cité valorise comme substrat de son identité un ancrage territorial fort et de long terme, à rebours d'une financiarisation synonyme de distanciation entre la gouvernance des structures d'une part et l'exercice d'une mission de proximité au sein des territoires d'autre part. La coopérative indique ainsi qu'« être indépendant signifie être actionnaire et entrepreneur sur le lieu où on vit. Les dirigeants des établissements de santé privés indépendants sont physiquement présents dans leurs établissements, aux prises avec les enjeux opérationnels du quotidien »^353(*). Elle défend « une troisième voie, entre un exercice de groupe national centralisé et l'exercice indépendant trop souvent isolé »^354(*). Ses adhérents peuvent eux-mêmes être structurés sous forme de groupes locaux ou régionaux, à l'image de Clinavenir ou du groupe Saint-Gatien^355(*). Un dimensionnement territorial plus large permet en effet à ces acteurs de s'inscrire dans le cadre de performance fixé par la régulation tarifaire et des autorisations d'activités, par la mutualisation des ressources et des coûts d'investissement que le regroupement autorise.

Alors que certains des dirigeants de ces établissements ont indiqué avoir été destinataires de propositions de rachat de la part de grands groupes financiarisés, la stabilisation de l'actionnariat et la transmission de ces structures constituent une étape sensible de leur évolution et une préoccupation réelle des dirigeants et des praticiens.

· Enfin, le Gouvernement et les collectivités territoriales soutiennent depuis plusieurs années l'implantation de structures d'exercice coordonné telles que les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).

Créées par la loi de financement de la sécurité sociale du 19 décembre 2007^356(*), les MSP se sont installées dans le paysage de l'offre de soins ambulatoire et de l'exercice collectif des professionnels libéraux. 2 501 MSP étaient dénombrées au 31 décembre 2023^357(*). Confrontées à la désertification médicale, les collectivités locales se mobilisent depuis des années pour soutenir les projets de MSP, en mettant à la disposition des professionnels de santé des locaux publics contre le versement de loyers à des prix négociés.

Le succès des MSP ne va cependant pas sans rencontrer quelques résistances pratiques, liées d'abord au coût initial de l'investissement immobilier et mobilier, mais aussi à l'enjeu de coordination des acteurs et à la fragilité du modèle économique des structures aiguisée par l'augmentation du coût des charges de fonctionnement.

À l'appui d'une enveloppe supplémentaire de 50 millions d'euros, le Gouvernement lançait à l'été 2023 le plan « 4 000 maisons de santé », se fixant un objectif quantitatif ambitieux à atteindre d'ici 2027. De même, avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les pouvoirs publics encouragent le développement d'organisations territoriales centrées sur les professionnels de santé.

Visant à structurer l'offre de soins et les parcours patients sur un territoire de proximité, les CPTS enregistrent une dynamique très positive^358(*). La constitution des CPTS repose sur l'initiative de professionnels de santé libéraux indépendants^359(*) et sur une gouvernance locale. L'intérêt manifesté par les professionnels pour ces structures confirme l'opportunité de positionner les acteurs du territoire en responsabilité pour organiser l'accès aux soins primaires.

Proposition n° 14 : Soutenir les professionnels de santé et les acteurs locaux, notamment les collectivités territoriales, dans la consolidation d'une offre indépendante et diversifiée.

---

* ³²⁷ Décret n° 92-739 du 29 juillet 1992 relatif à l'exercice en commun de la profession de sage-femme et décret n° 94-680 du 3 août 1994 relatif à l'exercice en commun de la profession de médecin sous forme de société d'exercice libéral, puis article R. 4113-12 du code de la santé publique.

* ³²⁸ Loi n° 2001-1168 du 11 décembre 2001 portant mesures urgentes de réformes à caractère économique et financier.

* ³²⁹ Cnom, « Le Cnom demande que des mesures soient prises rapidement pour stopper le processus de financiarisation », communiqué de presse, 10 avril 2024.

* ³³⁰ Autorité de la concurrence, avis n° 19-A-08 du 4 avril 2019 relatif aux secteurs de la distribution du médicament en ville et de la biologie médicale privée.

* ³³¹ Articles 46 à 55 de l'ordonnance n° 2023-77 du 8 février 2023 relative à l'exercice en société des professions libérales réglementées.

* ³³² Les SPFPL jouissent d'une capacité d'endettement supérieure à celle des personnes physiques en raison de la déductibilité des intérêts dont elles bénéficient en cas d'emprunt.

* ³³³ CJUE, affaire C-89/09, Commission européenne contre République française, 16 décembre 2010.

* ³³⁴ CJUE, affaires C-171/07 et C-172/07, conclusions de l'avocat général Yves Bot, 16 décembre 2008.

* ³³⁵ Article 50 de l'ordonnance n° 2023-77 du 8 février 2023 relative à l'exercice en sociétés des professions libérales réglementées (précédemment, article 9 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990).

* ³³⁶ Victor Castanet, Les fossoyeurs, Révélations sur le système qui maltraite nos aînés, 2022.

* ³³⁷ Article 7 de la loi n° 2022-172 du 14 février 2022 en faveur de l'activité professionnelle indépendante.

* ³³⁸ Réponses écrites de la DGOS au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³³⁹  « La radiologie passée au scanner », Les échos capital finance, 27 novembre 2023 ; « Biologie médicale : la consolidation aux « forceps » Les échos capital finance, 7 février 2020.

* ³⁴⁰ Réponses écrites de la Cnam au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³⁴¹ Cnam, Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'assurance maladie au titre de 2024 - Propositions de l'assurance maladie pour 2024, juillet 2023.

* ³⁴² Cf. annexe 2.

* ³⁴³ Cnom, Enquête sur l'installation des jeunes médecins, avril 2019.

* ³⁴⁴ Article L. 6323-1-5 du code de la santé publique.

* ³⁴⁵ Réponses écrites des syndicats étudiants aux questionnaires transmis par les rapporteurs.

* ³⁴⁶ Audition et réponses écrites de médecins ayant exercé au sein d'Ipso Santé aux questionnaires transmis par les rapporteurs.

* ³⁴⁷ Réponses écrites de l'UNIR au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³⁴⁸ Réponses écrites du SNOF au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³⁴⁹ Académies nationales de médecine et de pharmacie, La biologie médicale en France : évolutions et enjeux, octobre 2022.

* ³⁵⁰ Pour la présentation du collectif, se référer à leur site internet : https://corail-radiologie.fr/

* ³⁵¹ « L'offensive de fonds d'investissement sur la médecine de ville : laboratoires, radiologie... », Le Monde, 21 avril 2024.

* ³⁵² Réponses écrites du groupe Vidi au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³⁵³ Réponses écrites de Santé Cité au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³⁵⁴ Site internet de Santé Cité : santecite.fr/santecite/

* ³⁵⁵ Le groupe Clinavenir compte 11 établissements de santé privés à but lucratif implantés en Haute-Garonne et dans le Tarn-et-Garonne. Le groupe Saint-Gatien en compte 20, répartis dans 11 départements.

* ³⁵⁶ Article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008.

* ³⁵⁷ ATIH/DGOS, extraction au 31/01/2024.

* ³⁵⁸ 75 % de la population française était couverte par une CPTS en 2023.

* ³⁵⁹ Selon l'article L. 1434-12 du CSP, « des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé ».