Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ?

B. MAÎTRISER LES CONSÉQUENCES DE LA FINANCIARISATION SUR L'OFFRE DE SOINS DANS LES TERRITOIRES

1. Garantir l'accessibilité de l'offre

a) Construire une régulation de l'offre adaptée au risque de financiarisation, en concertation avec les professionnels de santé et les collectivités territoriales

Dans un contexte où la financiarisation tend à accentuer la déformation de l'offre en favorisant l'implantation des activités dans des zones déjà denses et dynamiques, une action visant à orienter l'installation des professionnels de santé peut apparaître comme un moyen de rééquilibrer ces implantations.

· La question de la régulation de l'installation des professionnels de santé, présentée comme un palliatif aux inégalités d'accès aux soins, est récurrente dans le débat public.

Il faut pourtant prendre garde à ce que le souci d'une gestion optimisée des ressources humaines n'aboutisse pas simplement à une pénurie mieux partagée entre tous, qui ne peut constituer un horizon satisfaisant ou acceptable, ni à une planification excessivement contraignante construite contre les professionnels.

L'examen à l'automne 2023 de la proposition de loi du député Frédéric Valletoux sur l'accès aux soins^287(*) a constitué une nouvelle occasion de nourrir les débats à ce sujet, qui cristallise les oppositions et crispe ceux qui seraient les premiers concernés par une telle mesure : les professionnels de santé. L'enjeu porte en réalité non seulement sur la liberté d'installation des professionnels libéraux, mais aussi sur les choix d'installation des professionnels salariés.

Le mode d'exercice des professionnels de santé connaît en effet un changement de logiciel depuis plusieurs années, qui plébiscite le regroupement. En ville, le développement de l'exercice coordonné correspond désormais aux aspirations de la majorité des jeunes professionnels de santé. En établissement de santé, les contraintes de la continuité et de la permanence des soins conduisent les professionnels à privilégier des services accueillant des équipes plus étoffées, c'est-à-dire des établissements de recours, afin de lisser la charge du travail de nuit et de week-end.

La situation sinistrée de la démographie médicale, qui ne devrait pas connaître de redressement avant 2030, encourage également la concentration de l'offre. Si les projections permettent d'envisager une augmentation des effectifs médicaux à compter de 2027, la densité médicale standardisée ne retrouvera en France son niveau de 2021 qu'aux alentours de 2032^288(*). La difficulté à constituer des équipes de taille critique ou suffisante pour constituer des lignes de garde et faire fonctionner des activités en continu, comme en chirurgie ou en imagerie, pousse à la rationalisation des ressources humaines rares pour rendre un service dans des conditions de qualité et de sécurité optimisées.

En parallèle, la progression des déserts médicaux sur une grande partie du territoire français témoigne d'une accentuation des inégalités d'accès aux soins, alors même que des centres dentaires et ophtalmologiques fleurissent dans des zones urbaines relativement bien dotées. La coexistence de ces réalités contradictoires ne manque pas d'interroger sur les insuffisances d'un système qui échoue toujours à assurer une répartition territoriale équilibrée des professionnels de santé, et donc de l'offre.

· Les professionnels de santé peuvent être force de proposition pour définir les conditions d'un système plus équilibré.

Les syndicats représentatifs des chirurgiens-dentistes libéraux (la Fédération des syndicats dentaires libéraux et Les Chirurgiens-dentistes de France) se sont emparés de la question de la régulation de l'installation dans le cadre de la dernière convention nationale pour la période 2023-2028, signée le 21 juillet 2023 avec l'assurance maladie.

En y inscrivant un dispositif de conventionnement sélectif pour l'installation de nouveaux praticiens dans certaines zones dites « non prioritaires », les représentants de la profession souhaitent éviter le développement d'implantations peu pertinentes, en particulier la multiplication de centres dentaires dans le centre-ville des grandes agglomérations. Précisément, le dispositif consiste à n'autoriser l'installation d'un praticien qu'à la condition du départ d'un autre chirurgien-dentiste dans les territoires identifiés comme bénéficiant d'un niveau élevé d'offre de soins bucco-dentaires.

Ce système, régulièrement débattu au Parlement, doit permettre d'éviter que des territoires considérés comme suffisamment dotés n'enregistrent de nouvelles installations au détriment de territoires déficitaires. L'entrée en vigueur de ce dispositif est prévue à compter du 1^er janvier 2025^289(*), sous réserve d'une application conjointe aux cabinets libéraux et aux centres dentaires. Ce type de régulation, déjà en vigueur pour les infirmiers^290(*), les kinésithérapeutes^291(*) et les sages-femmes^292(*), concernera pour la première fois les chirurgiens-dentistes.

Il faut pourtant relever que cette mesure ne peut constituer qu'un levier très limité. Celle-ci n'a en effet vocation à s'appliquer que sur une portion congrue du territoire, les zones jugées surdotées ne couvrant en réalité que 5 % de la population. Seule une centaine de villes seraient concernées. En outre, de l'aveu même du directeur général de la Cnam, le dispositif n'apparaît pas transposable aux médecins en raison de la démographie relativement « plus dynamique » des chirurgiens-dentistes qui justifierait « un traitement différencié »^293(*). Le conventionnement sélectif prévu pour les chirurgiens-dentistes ne saurait constituer un mode d'emploi généralisable quand 85 % du territoire national relève d'une zone sous-dotée.

· Un autre exemple témoigne de la mobilisation des professions de santé pour lutter contre le développement d'une offre prioritairement guidée par une recherche de rentabilité. Dans le cadre de la dernière convention signée entre l'Uncam et les représentants des médecins libéraux, la révision du système de majoration des consultations aux horaires de la permanence des soins ambulatoire a ainsi précisément pour but d'empêcher les pratiques abusives des centres de soins non programmés constatées ces dernières années. Les rapporteurs considèrent que l'intérêt de ces dispositifs réside plus largement dans la capacité des professionnels de santé à proposer des dispositifs de régulation de l'offre et à inscrire leurs initiatives dans le cadre conventionnel. Le cadre conventionnel devrait ainsi constituer un espace de réflexion pour réguler les conséquences de la financiarisation sur la répartition territoriale de l'offre de soins.

Extrait de la convention nationale signée entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie pour la période 2023-2028^294(*)

Article 35 - Dispositif de gestion partagée des installations et de régulation du conventionnement au sein des zones « non-prioritaires »

La gestion partagée des installations et régulation du conventionnement s'applique uniquement dans les zones « non prioritaires ».

À l'exception des dérogations prévues à l'article 35.5, le conventionnement ne peut être accordé à un chirurgien-dentiste libéral dans une zone « non prioritaire » qu'au bénéfice d'un chirurgien-dentiste libéral désigné comme assurant la succession du professionnel cessant définitivement son activité dans la zone.

Le chirurgien-dentiste, mettant fin à son activité en zone « non prioritaire » dispose d'un délai d'un an maximum à compter de la cessation de son activité pour désigner son successeur. Passé ce délai, le conventionnement devenu disponible est attribué par la commission paritaire départementale [CPD] [...] à un chirurgien-dentiste qui en fait la demande [...].

La cessation d'activité (principale ou secondaire) d'un chirurgien-dentiste ne peut ouvrir droit à transmission de conventionnement dans la zone « non prioritaire » que si l'activité du cédant représentait un seuil minimum de deux jours d'activité par semaine au titre de l'année précédant cette cessation d'activité. [...]

Cet article entrera en vigueur au plus tôt au 1^er janvier 2025 et sous réserve d'une transposition concomitante aux centres de santé dentaire dans le cadre de l'accord national des centres de santé après information de la CPN. Dès lors, le dispositif ne s'appliquera pour les chirurgiens-dentistes libéraux que lorsqu'il s'appliquera pour les centres de santé concernés.

· Au-delà d'un encadrement coercitif de l'installation qui serait contreproductif, la lutte contre le creusement des inégalités d'accès aux soins doit s'inscrire dans le cadre plus global d'une politique d'aménagement équilibré du territoire.

La financiarisation de l'offre se manifeste en priorité sur des territoires qui présentent des caractéristiques de nature à garantir un modèle économique équilibré, parmi lesquelles figure l'existence d'un vivier suffisant de professionnels de santé. L'installation des professionnels de santé contraint en effet la possibilité de développer des structures de soins, d'ouvrir des centres de santé et des cabinets d'imagerie, de développer les activités d'un établissement de santé...

C'est donc la capacité à ancrer durablement les professionnels de santé en tout point du territoire qui doit être recherchée pour lutter efficacement contre les déserts médicaux et résister à la désertification de l'offre. Or les professionnels de santé, comme tous les Français, sont désireux de s'installer dans des territoires où ils bénéficieront d'un accès aux services publics, à l'éducation et à des équipements culturels et sportifs, de mobilités fluides et de perspectives de développement économique^295(*). Piloter l'offre de soins dans les territoires relève donc aussi d'une politique volontariste d'aménagement des territoires.

À cette fin, le renforcement du dialogue entre les ARS et les collectivités territoriales apparaît comme une nécessité. Le pilotage de l'offre de soins par les ARS induit en effet des conséquences fortes pour l'aménagement des territoires. Or la multiplicité des instances de coordination, à l'image des conférences régionales de la santé et de l'autonomie et des conseils territoriaux de santé, n'a pas suffi à répondre aux attentes exprimées par les élus. Ce constat a guidé certains des travaux préparatoires^296(*) à la loi n° 2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, à décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale. Une association plus étroite des collectivités territoriales à l'action des services déconcentrés de l'État est donc prioritaire pour la territorialisation des politiques de santé.

Proposition n° 5 : Renforcer le dialogue entre les ARS et les élus locaux concernés, notamment les maires, et lutter contre l'implantation d'une offre non pertinente au regard des besoins de santé.

b) Renforcer la régulation de l'offre par les ARS pour assurer des équilibres territoriaux pérennes

· À l'échelle des territoires, la financiarisation est une réalité difficilement lisible pour les ARS qui peinent à saisir certains des enjeux et des conséquences qui lui sont associés, tant par manque d'information que par défaut d'expertise.

Confrontées aux réalités de la recomposition de l'offre sur les territoires, les ARS ne disposent pas des informations relatives aux structures capitalistiques des groupes et aux opérations de rachat. Une meilleure prise en compte de ces enjeux dans le pilotage territorial de l'offre supposerait donc d'appuyer leur capacité d'analyse des évolutions en cours.

Les initiatives de certaines ARS témoignent, toutefois, d'une volonté de mieux appréhender les évolutions qui impactent non seulement la structuration de l'offre, mais aussi le dialogue local qu'elles entretiennent avec les offreurs de soins, dont le pouvoir de négociation s'accroît au gré de la concentration de l'offre.

En région Nouvelle-Aquitaine, le rapprochement de l'ARS et du Conseil départemental de l'ordre des médecins (CDOM)^297(*) a permis de nouer un dialogue autour de ces questions^298(*) et de partager entre autorités de régulation et de contrôle les informations relatives à la modification des règles de gouvernance, ou à la structure capitalistique d'une société ou d'un groupe implanté dans une région. La connaissance de ces évolutions par l'ARS à l'occasion de l'examen de dossiers de demandes de nouvelles autorisations d'activités représente un élément d'appréciation complémentaire pour le pilotage de l'offre.

Cet exemple atteste du besoin des acteurs, en l'espèce l'ARS et le CDOM, de partager les informations dont ils disposent pour être en capacité d'apprécier la situation de l'offre et ses perspectives d'évolution au sein d'un territoire. Le renforcement des capacités d'analyse et de contrôle des ARS passe non seulement par un appui de leur expertise grâce à la création d'un observatoire de la financiarisation qui serait constitué au niveau national, mais aussi par une concertation régulière avec les instances ordinales, à raison de leur rôle de contrôle de la déontologie des professionnels de santé qui les rend destinataires d'informations essentielles relatives à l'évolution des structures d'exercice.

· L'action des ARS, nécessairement focalisée sur les conséquences négatives pouvant découler du processus de financiarisation sur l'offre, devrait davantage s'appuyer sur la politique d'octroi des autorisations.

La mission de régulation de l'offre qui incombe aux ARS vise à mettre en adéquation l'offre avec les besoins de la population conformément au schéma régional de santé, en garantissant son accessibilité et en veillant à l'optimisation des ressources disponibles. L'attribution d'un nombre limitatif d'autorisations d'activités et de soins constitue un outil essentiel du pilotage de l'offre territoriale puisqu'elle confère une maîtrise de l'implantation des activités soumises à autorisation^299(*). Les ARS peuvent développer une politique d'autorisation plus ou moins volontariste en incitant aux coopérations entre le secteur public et le secteur privé, en favorisant les regroupements d'activités pour constituer des ensembles de taille critique, répondre aux fragilités de la démographie médicale ainsi qu'aux enjeux de continuité et de permanence des soins.

Dans ce contexte, les autorisations d'activités peuvent constituer un levier pour prévenir les déséquilibres territoriaux engendrés ou accentués par une offre financiarisée, à condition d'ajuster les critères justifiant leur délivrance à certains opérateurs et de suivre les conditions de leur exécution. Dans la pratique, la notion de territorialité de l'offre demeure insuffisamment déclinée sous forme d'engagements opposables aux acteurs, alors que les critères de dépenses et de seuils d'activité sont au coeur du régime des autorisations d'activité. L'article L. 6122-5 du code de la santé publique subordonne en effet la délivrance des autorisations d'activités au respect d'engagements portant, d'une part, sur les dépenses à la charge de l'assurance maladie ou au volume d'activité et, d'autre part, à la réalisation d'une évaluation prenant en compte des référentiels de pertinence et de seuils pour certaines activités.

L'article L. 6122-7 du code de la santé publique prévoit par ailleurs qu'une autorisation « peut être assortie de conditions particulières imposées dans l'intérêt de la santé publique et de l'organisation de la permanence des soins ». L'octroi et le renouvellement des autorisations d'activités de soins et d'équipements matériels lourds pourraient être conditionnés au respect de tels engagements, sur la base de critères établis par les ARS. Ces dernières s'appuieraient par exemple sur des critères définissant le périmètre territorial que l'opérateur s'engagerait à couvrir pour garantir la prise en charge de patients résidant dans des zones isolées ou éloignées du soin, et précisant les dispositifs mis en oeuvre à cette fin.

De même, les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM)^300(*) signés entre les ARS et les établissements de santé pourraient constituer un levier d'action intéressant pour contribuer à corriger certains déséquilibres territoriaux de l'offre.

· Dans le champ de la biologie médicale, les ARS ont globalement échoué à réguler l'offre et à mettre en oeuvre les règles de territorialité prévues par l'ordonnance Ballereau de 2010.

Cet échec est en partie imputable à l'absence prolongée de textes d'application. Mais en supprimant l'existence d'un nombre maximal de sites par LBM^301(*), l'ordonnance Ballereau a par elle-même contribué à complexifier la régulation de l'offre de biologie médicale et l'application des règles de territorialité. Le rapport de 2016 évaluant la mise en oeuvre de la réforme de la biologie médicale portée par la loi du 30 mai 2013 relevait déjà : « L'absence de limitation du nombre de sites conjuguée aux dérogations légales a conduit à une forte croissance de LBM multisites, « implantés sur de très grandes superficies » en particulier en Île-de-France. Le regroupement se traduit en effet par la mise en place de sites pré et post-analytiques en lien avec le plateau technique en charge de l'examen analytique », occasionnant un allongement de la durée d'acheminement des échantillons biologiques, jusqu'à deux heures dans certaines zones rurales. Cette situation engendre le « risque que le LBM ne puisse pas répondre à une situation d'urgence clinique ou organisationnelle »^302(*). 

L'ordonnance Ballerau de 2010 : des règles pour encadrer
l'implantation territoriale des LBM demeurées inopérantes

Selon l'article L. 6222-2 du code de la santé publique, le directeur général d'une ARS peut s'opposer à l'ouverture d'un nouveau laboratoire de biologie médicale ou d'un nouveau site si cette ouverture a pour effet de porter le total de l'offre de biologie médicale à un niveau supérieur à 25 % aux besoins de la population tels que fixés par le schéma régional de santé.

Selon l'article L. 6222-3, pour des motifs tenant au risque d'atteinte à la continuité de l'offre de biologie médicale, le directeur général d'une ARS peut s'opposer à une acquisition ou à une fusion de LBM si elle conduit à ce que le nouvel opérateur réalise plus de 25 % du total des examens de biologie médicale sur le territoire de santé.

L'article L. 6223-4 interdit l'acquisition de sociétés exploitant un LBM si elle a pour effet de permettre à une entité de contrôler plus de 33 % de l'offre de biologie médicale sur un territoire de santé.

L'ambition portée par ces dispositions s'est rapidement révélée caduque, faute de publication des décrets d'application dans des délais raisonnables^303(*). La recomposition de l'offre de soins de biologie médicale dans les années qui ont suivi la publication de l'ordonnance Ballereau s'est donc faite en dépit de ces dispositions.

Dans le cadre de la présente mission, une ARS a par ailleurs fait état de créations de sites de LBM en proximité immédiate d'autres sites concurrents plus anciens, dans l'optique supposée de récupérer de nouveaux échantillons biologiques pour alimenter un plateau technique éloigné^304(*). Déconnectées des besoins des patients, ces créations ne répondent qu'à une volonté des LBM d'accroître leurs parts de marché.

La réorganisation de l'offre de biologie médicale a profité de l'assouplissement des conditions de développement de l'activité des LBM alors qu'en parallèle, l'encadrement dont ils devaient faire l'objet au titre des règles de territorialité de l'offre n'a pu être mis en oeuvre ni effectivement contrôlé. Pour contrer les effets délétères liés à ces processus organisationnels optimisés, les députés Jean-Louis Touraine et Arnaud Robinet, auteurs du rapport précité de 2016, recommandaient que des critères de distance et de temps de transport de ces échantillons soient pris en compte dans la délimitation des zones donnant lieu à l'application des règles de territorialité de l'offre de biologie médicale^305(*).

· Plusieurs acteurs ont exprimé aux rapporteurs leur regret quant au défaut d'application des règles de territorialité de l'offre, qui visaient pourtant à prévenir la constitution de groupes dominant l'offre locale. En définitive, l'amplification du double mouvement de concentration et de financiarisation de l'offre devrait conduire les ARS à jouer un rôle plus actif pour construire des équilibres territoriaux pérennes en intégrant les dynamiques d'un environnement qui leur échappe encore largement.

Cette ambition suppose :

- d'une part, de les mettre en capacité de se saisir des enjeux associés à la financiarisation et à ses conséquences sur la recomposition de l'offre à l'échelle régionale ;

- d'autre part, de définir des outils d'analyse et des critères décisionnels pour piloter plus efficacement l'offre de soins dans une optique tant d'accessibilité que de qualité de l'offre.

Proposition n° 6 : Mobiliser les autorisations d'activités de soins et d'équipements matériels lourds, levier à la disposition des ARS, pour assurer un meilleur équilibre territorial de l'offre.

Dans le secteur de la biologie médicale, assurer une application effective des règles de territorialité de l'offre.

2. Veiller à la pertinence de l'offre

a) Lutter contre les effets de sélection de l'offre

· De même qu'elle accélère la dynamique de concentration des structures, la financiarisation interagit avec les stratégies de positionnement préférentiel des acteurs sur certains segments de l'offre.

Plus précisément, dès lors que les acteurs financiers analysent la rentabilité de leurs placements et choisissent d'investir dans les activités qui présentent les garanties de profitabilité les plus élevées, elle apparaît comme un facteur susceptible d'accentuer le phénomène de sélection des activités. L'orientation des choix des investisseurs vers les segments de l'offre les plus rentables induit mécaniquement un risque de distorsion de l'offre au profit - ou à l'inverse, au détriment - de certains secteurs par rapport à d'autres.

· Au préalable, on relèvera que la pluralité de l'offre qui caractérise le système de santé français n'est pas exempte de déséquilibres.

Tout d'abord, cette offre est inégalement répartie entre les trois secteurs, le système hospitalier français reposant majoritairement sur le secteur public et très largement sur les secteurs public et privé non lucratif. Le secteur privé lucratif réalise environ un tiers de l'activité hospitalière pour un quart des capacités en nombre de lits et places. Ensuite, le système produit des biais de répartition qui se traduisent par des portefeuilles d'activités sensiblement différents entre les trois secteurs. La Cour des comptes a documenté cet effet de sélection dans un récent rapport publié à l'été 2023^306(*).

L'inégale répartition des activités entre les trois secteurs est consubstantielle à un système reposant sur des établissements soumis à des contraintes non homogènes en raison de leur nature juridique respective : la pérennité d'un hôpital public dans le paysage de l'offre de soins n'est ainsi pas questionnée, sa solvabilité étant garantie par sa qualité d'établissement public de santé ; la position des établissements de santé privés est en revanche plus fragile, une clinique pouvant se trouver en situation de cessation de paiement et de liquidation judiciaire. Ce partage implicite d'activités doit toutefois s'inscrire dans une logique de complémentarité et d'équilibre.

La valorisation différenciée des activités issue de la tarification à l'activité (T2A) dans le champ du MCO repose sur l'incitation des acteurs à la performance : plus les moyens employés pour réaliser une activité sont optimisés, plus la marge nette que peut dégager un opérateur augmente. Le caractère plus ou moins rémunérateur des actes résulte de choix politiques qui visent à soutenir ou au contraire à contenir le développement de certaines activités. Les échelles tarifaires publique et privée conduisent les acteurs à se positionner de façon plus ou moins marquée sur certains segments d'activités. Ainsi, le développement des activités de chirurgie ambulatoire au détriment de l'hospitalisation complète s'est fait à l'appui d'une politique tarifaire incitative à partir de 2009, dont les établissements de santé privés à but lucratif ont grandement su tirer parti^307(*).

Certaines activités sont aujourd'hui clairement dominées par le secteur privé lucratif, comme le documente la Cour des comptes^308(*). En Île-de-France, 54 % des autorisations d'IRM sont détenues par le secteur privé lucratif (contre 24 % par le secteur privé non lucratif et 22 % par le secteur public), de même que 46 % des autorisations de scanners (contre 23 % par le secteur privé non lucratif et 31 % par le secteur public)^309(*).

· La T2A induit donc des biais dans les stratégies de développement des acteurs et peut même abriter des rentes de situation qu'exploitent les opérateurs : tel est le cas, par exemple, en matière de dialyse médicale. Ces comportements qui visent un optimum économique, voire une rentabilité de l'activité, ne sont pas une conséquence de la financiarisation de l'offre de soins. Toutefois, le risque perçu et partagé par de nombreux acteurs, tient à une aggravation de ces biais de sélection d'activités de la part des offreurs de soins du secteur privé lucratif.

Le cas de la dialyse médicale : une rente de situation non régulée

L'activité de dialyse médicale constitue un exemple des rentes de situation que peut occasionner l'absence de révision du tarif de certains actes dans le système de la tarification à l'activité (T2A). Dans son rapport public annuel de 2020, la Cour des comptes relevait la rentabilité « anormalement élevée » de l'activité de dialyse aux dépens de l'assurance maladie^310(*).

L'excessive valorisation de l'activité de dialyse par la T2A s'est accompagnée de dérives que l'association Renaloo s'emploie à recenser, dans une course au profit négligeant les intérêts du patient. Ces situations mettent en exergue les conséquences pouvant résulter d'un déficit de régulation économique des activités de soins par les pouvoirs publics.

Parmi les pratiques abusives observées figurent l'anticipation de l'entrée des patients dans les protocoles de dialyse, la facturation de consultations à l'occasion de chaque séance ou encore, un défaut d'orientation vers la greffe, qui demeure, malgré la persistance de nombreuses difficultés d'accès, le traitement de suppléance le plus adapté et le moins coûteux pour l'insuffisance rénale chronique. Des économies réalisées sur la qualité des prises en charge ont également été recensées, telles que le défaut d'entretien des locaux et de nettoyage des machines, des consommables inadaptés et en nombre insuffisant, l'absence de collations pour les patients^311(*)...

La Cour des comptes notait un étonnant différentiel de rentabilité au profit du secteur privé lucratif par rapport à la moyenne d'ensemble : selon elle, les structures privées à but lucratif réalisant une activité de dialyse présentaient un résultat d'exploitation oscillant entre 15 % et 18 % de leur chiffre d'affaires sur la période 2010-2016, contre un taux proche de 5 % pour l'ensemble des structures. Or le secteur privé lucratif concentre 35 % de l'activité de dialyse. Les groupes Ramsay et Elsan figurent parmi les principaux acteurs concernés.

Pour limiter ces biais et favoriser la qualité des soins, un encadrement de la profitabilité des activités de dialyse par une révision des modalités de financement et de cotation des actes apparaît nécessaire.

La Cour des comptes analyse ces logiques de répartition de l'offre résultant « d'une stratégie de spécialisation des gestionnaires d'établissements privés mais, aussi, des autorisations d'activités délivrées par les autorités publiques qui réservent très largement aux établissements publics la gestion des Samu, des Smur, des services d'urgence et de réanimation. »^312(*)

Les mêmes biais peuvent s'observer concernant l'offre de soins ambulatoire, la volonté de maximiser les gains par rapport au coût de production du soin conduisant à la fois à des effets de sélection et à une pertinence parfois discutable de certains actes. Bien qu'insuffisamment objectivés de façon systématique, plusieurs syndicats alertent sur des retards de prise en charge en raison d'une offre orientée par la recherche d'une plus grande rentabilité (retards dans la réalisation des mammographies de dépistage ou de certains examens biologiques urgents), ou l'abandon de segments d'activités au profit d'une concentration sur les actes les plus rémunérateurs (cas de l'implantologie)^313(*). La DSS évoque un risque de « modification de la structure de l'offre de soins, le développement de mécanismes de sélection adverse au détriment des patients les plus fragiles, une diminution de la qualité des soins ou une hausse de leur prix »^314(*). La Cnam et l'Académie nationale de médecine, entre autres autorités, ont à diverses reprises relayé les mêmes inquiétudes. Fort de ce constat, un rééquilibrage de l'offre devrait s'appuyer sur une révision régulière des échelles de tarification pour revaloriser des activités progressivement délaissées par le secteur privé lucratif (cf. supra le cas de l'obstétrique) et pour éliminer les rentes de situation.

Proposition n° 7 : Réviser régulièrement les tarifs hospitaliers et conventionnels pour lutter contre les effets de sélection engendrant des déséquilibres de l'offre de soins.

· Dans le secteur de la biologie médicale, la rationalisation des moyens et l'optimisation organisationnelle de la chaîne analytique semblent s'être traduits par une détérioration de la qualité du service rendu au patient.

Malgré la préservation d'un maillage territorial performant, l'abandon progressif des sites analytiques de proximité au profit d'une multiplication des sites pré-analytiques de prélèvement a conduit à dégrader les délais de rendu d'analyses simples mais urgentes. La restriction observée des horaires d'ouverture s'est également traduite par une moindre accessibilité de l'offre.

Face à cette situation, un rééquipement de certains sites de proximité pourrait être envisagé, ainsi que le préconise le syndicat Les Biologistes Médicaux^315(*), sur la base d'une analyse des besoins du territoire menée par les ARS, en s'appuyant sur la définition d'une liste d'examens obligatoires à réaliser sur chaque site de LBM. L'encadrement, par ce biais, de l'organisation de la chaîne analytique permettrait d'éviter une dégradation de la qualité des soins et de garantir des délais de restitution des examens compatibles avec les besoins des patients.

Proposition n° 8 : Augmenter le nombre de sites de biologie médicale analytiques de proximité et définir par arrêté une liste minimale d'examens à réaliser sur chaque site de biologie médicale.

b) Rendre obligatoire l'agrément préalable des centres de soins primaires

· La loi Khattabi n° 2023-378 du 19 mai 2023 relative à l'encadrement des centres de santé a défini un cadre de régulation pour prévenir et décourager les pratiques déviantes et faciliter la détection des fraudes.

Depuis, les autorités de contrôle se sont saisies de la problématique et l'assurance maladie a ces derniers mois nettement renforcé ses contrôles. Les cas de déconventionnements par la Cnam se sont ainsi multipliés : plus de 58 millions d'euros de préjudice financier liés aux fraudes des centres de santé ont été identifiés en 2023 et dix nouveaux centres ont fait l'objet d'un déconventionnement en avril 2024, pour un préjudice estimé à 2,9 millions d'euros^316(*). La publication en juin 2024 d'un décret^317(*) précisant les conditions d'application de la loi « Khattabi », notamment la procédure d'agrément des centres dentaires et ophtalmologiques ou orthoptiques et le barème des amendes administratives applicables, devrait permettre dans les prochains mois de renforcer les contrôles sur l'ouverture de nouveaux centres.

· Les centres de soins primaires polyvalents demeurent jusqu'à présent épargnés par ces pratiques mais y sont néanmoins exposés.

S'ils peinent aujourd'hui encore à trouver leur équilibre financier, l'expérimentation de dispositifs novateurs pourrait permettre de définir un modèle de fonctionnement soutenable à long terme. La Cnam, dans son rapport « Charges et produits » pour 2025, constatant la fragilité de ce modèle économique, suggère justement de le faire évoluer en tenant compte des premiers résultats des expérimentations dites de l'article 51, des caractéristiques de la patientèle et des organisations spécifiques mises en oeuvre telles que la délégation de tâches^318(*). Dans ce contexte, le risque de détournement de l'objet non lucratif de ces centres par l'exploitation illégale de bénéfices n'est pas totalement illusoire.

Comme pour les centres dentaires et ophtalmologiques, la captation de valeur peut se matérialiser par l'existence de sociétés commerciales gravitant autour des centres, pour assurer un rôle de prestation de services allant de la location du bâti à des expertises supports, et susceptibles de faire l'objet de facturations déconnectées des coûts réellement supportés par la structure. Ce risque doit être anticipé pour éviter que des sociétés marchandes guidées par des objectifs strictement financiers ne s'approprient les financements de l'assurance maladie.

En outre, le potentiel d'économies non négligeable que représente le recours croissant à l'intelligence artificielle pour organiser le parcours du patient et établir un diagnostic devrait éveiller l'intérêt des investisseurs. Ces facteurs invitent à anticiper et suivre avec vigilance les évolutions d'un secteur qui connaît des prémices de financiarisation et qui n'est pas à l'abri du développement de nouvelles pratiques d'optimisation, avec des impacts potentiels sur la qualité des soins.

Dans les centres exerçant une activité médicale, le ministère de la santé a par exemple relevé une progression très importante de l'activité de téléconsultation, principalement concentrée dans quelques structures. 20 % des centres de santé recensés réalisaient des actes de téléconsultation en 2023, mais 88 % de ces téléconsultations ont été facturées par seulement 11 centres de santé, celles-ci représentant alors jusqu'à 99 % de la totalité de leur activité clinique^319(*). Ces atypies dans l'activité de certains centres pourraient être révélatrices de nouvelles dérives.

La Cnam évoque également le risque de voir se développer des modèles d'offre sans médecin et mentionne à titre d'exemple la télé-ophtalmologie assistée d'une intelligence artificielle, pour faire prospérer une offre sans même avoir besoin de disposer de ressources médicales sur un territoire^320(*).

Ces évolutions contribuent à transformer la pratique du soin et influencent la répartition de la ressource médicale sur le territoire. Loin d'être anecdotiques, elles traduisent une recherche d'optimisation qui n'est pas condamnable si elle répond aux enjeux de qualité et d'accessibilité des soins. Elles justifient, dans tous les cas, un droit de regard de l'ARS sur les conditions de leur développement.

· La mise en oeuvre d'une procédure d'agrément pour l'ensemble des centres de soins primaires constituerait un garde-fou utile, sur le modèle de la loi « Khattabi » pour les centres dentaires et ophtalmologiques.

La loi n° 2023-378 du 19 mai 2023 permet désormais aux ARS d'examiner le projet de santé du centre, les déclarations des liens d'intérêts des membres de l'instance dirigeante et les contrats liant l'organisme gestionnaire à des sociétés tierces^321(*).

Sans brider l'ouverture de nouveaux centres et tout en soutenant leur développement, la condition d'un agrément préalable à l'ouverture permettrait aux ARS de disposer d'une meilleure connaissance de l'offre sur leurs territoires de compétence - au cours de la mission, les rapporteurs ont constaté que les ARS ne disposaient pas de cartographie de l'ensemble de l'offre régionale - et d'en assurer le suivi régulier, à condition qu'elles bénéficient de moyens suffisants pour ce faire.

En Allemagne, dans le cadre d'une résolution datée du 16 juin 2023^322(*), le Bundesrat a sollicité la création d'un registre spécifique aux centres de santé de proximité allemands, qui connaissent une dynamique de financiarisation comparable.

Le développement de nouveaux modèles de prise en charge dans les centres de soins primaires polyvalents doit être soutenu. C'est le sens des expérimentations en cours qui feront prochainement l'objet d'une évaluation. Comme pour les centres dentaires et ophtalmologiques et pour les sociétés de téléconsultations (cf. infra), il apparaît toutefois utile de mieux encadrer l'activité de ces centres. En conditionnant leur ouverture à la délivrance d'un agrément, l'objectif est donc de fixer un ensemble de garanties pour prévenir toute dérive dans le développement d'activité de ces sociétés.

Les sociétés de téléconsultations :
un secteur sous la surveillance du ministère de la santé

Les sociétés de téléconsultation ont prospéré en profitant d'un vide législatif et réglementaire avant que la LFSS pour 2023 ne fixe un cadre à leur développement.

Une enquête conduite en 2022 à l'initiative de l'URPS Île-de-France confirmait notamment que ces sociétés « déploient des techniques publicitaires incitatives à la téléconsultation [...] avec pour conséquence de détourner le patient du parcours de soins habituel »^323(*).

Le secteur de la médecine digitale a connu d'importantes levées de fonds ces dernières années. Des opérateurs tels que Qare, Feeli, Medadom, Livi, Tessan, profitent de cette dynamique en ayant recours à des capitaux financiers. Qare a par exemple opéré une levée de fonds de 20 millions d'euros en 2019 auprès d'Axa, devenu le principal actionnaire de l'entreprise^324(*).

Face au développement de ces opérateurs qui transforment la pratique du soin et influencent l'évolution de l'offre, la LFSS pour 2023 a encadré les conditions dans lesquelles les consultations réalisées par les médecins salariés de ces sociétés font l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie^325(*). En particulier, la société doit avoir été agréée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale^326(*).

La délivrance d'un agrément permet aux autorités régulatrices (ARS, assurance maladie) de s'assurer que le projet de développement de la société respecte les fondamentaux de qualité et de sécurité des soins. Son réexamen périodique oblige le régulateur à suivre l'activité de la structure et contribue donc à la supervision globale de l'offre. L'agrément permet aussi de contrôler l'absence de liens d'intérêts entre ces sociétés et des industries pharmaceutiques ou des laboratoires par exemple.

Proposition n° 9 : Sur le modèle des centres dentaires et ophtalmologiques, conditionner l'ouverture des centres de soins primaires à un agrément.

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* ²⁸⁷  Loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.

* ²⁸⁸ Anguis, M., Bergeat, M., Pisarik, J. Vergier, N., Chaput, H. (2021, mars), Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutique ? Constat et projections démographiques., Drees, Les Dossiers de la Drees 76.

* ²⁸⁹ Le texte prévoit une entrée en vigueur le 1^er janvier 2025 « au plus tôt ».

* ²⁹⁰ Voir notamment l'arrêté du 17 octobre 2008 portant approbation de l'avenant n° 1 à la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux et l'arrêté du 25 novembre 2011 portant approbation de l'avenant n° 3 à la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux.

* ²⁹¹ Voir notamment l'avis du 6 novembre 2017 relatif à l'avenant n° 5 à la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes et l'arrêté du 27 juin 2019 portant approbation de l'avenant n° 6 à la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes.

* ²⁹² Voir notamment l'arrêté du 12 mars 2012 portant approbation de l'avenant n° 1 à la convention nationale des sages-femmes libérales.

* ²⁹³ C.Stromboni, « Déserts médicaux : vers une régulation de l'installation pour les chirurgiens-dentistes », Le Monde, 21 juillet 2023.

* ²⁹⁴ Arrêté du 23 août 2023 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie.

* ²⁹⁵ Cnom, Enquête sur l'installation des jeunes médecins, avril 2019.

* ²⁹⁶ Étude d'impact du projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale, 22 juin 2021, p.295 : « Le dialogue effectif avec les élus s'effectue souvent en marge d'instances que certains peuvent juger complexe ou trop dense. Il est donc nécessaire de redonner du sens à la présence des élus au sein des instances ».

* ²⁹⁷ Les ordres professionnels compétents sont destinataires, une fois par an, d'un état de la composition du capital social des sociétés d'exercice libéral et des droits de vote afférents, ainsi que d'une version à jour de ses statuts (article 44 de l'ordonnance n° 2023-77 du 8 février 2023).

* ²⁹⁸ Audition de l'ARS Nouvelle Aquitaine par les rapporteurs.

* ²⁹⁹ Les 24 activités de soins et équipements matériels lourds soumises à autorisation sont définies aux articles R. 6122-25 et R. 6122-26 du code de la santé publique. Parmi ces 24 activités, 14 ont été réformées au 1^er juin 2023.

* ³⁰⁰ Articles L. 6114-1 à L. 6114-5 du code de la santé publique.

* ³⁰¹ L'ordonnance Ballereau a supprimé la règle selon laquelle les SEL ne pouvaient exploiter que cinq LBM au maximum ainsi que celle limitant un LBM à un seul site géographique. Le nombre de sites par LBM n'est plus limité.

* ³⁰² Assemblée nationale, commission des affaires sociales, J.L. Touraine et A. Robinet, rapport d'information sur la mise en application de la loi n° 2013-442 du 30 mai 2013 portant réforme de la biologie médicale, 26 janvier 2016, p. 44-45.

* ³⁰³ Décret n° 2016-46 du 26 janvier 2016 relatif à la biologie médicale et décret n° 2016-839 du 24 juin 2016 relatif aux conditions et modalités d'exercice des biologistes médicaux et portant création de la Commission nationale de biologie médicale.

* ³⁰⁴ Réponses écrites de l'ARS Nouvelle Aquitaine au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³⁰⁵ Ibid., p. 45.

* ³⁰⁶ Cour des comptes, Les établissements de santé publics et privés, entre concurrence et complémentarité, rapport public thématique, octobre 2023.

* ³⁰⁷ À compter de 2009, la mise en place progressive d'un tarif unique de groupes homogènes de malades (GHM), que la prise en charge soit réalisée en ambulatoire ou en hospitalisation complète, a constitué un levier d'incitation au développement de la chirurgie ambulatoire, le coût réel supporté par l'établissement étant inférieur en ambulatoire.

* ³⁰⁸ Ibid.

* ³⁰⁹ Réponses écrites de l'ARS Île-de-France au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³¹⁰ Cour des comptes, « L'insuffisance rénale chronique terminale : une prise en charge à réformer au bénéfice des patients », Rapport public annue  2020, février 2020.

* ³¹¹ Réponses écrites de l'association Renaloo au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³¹² Ibid., p. 37.

* ³¹³ Voir supra. les développements consacrés aux risques identifiés de sélection des actes et des patientèles.

* ³¹⁴ Réponses écrites de la DSS au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³¹⁵ Réponses écrites du syndicat les BIOMED au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³¹⁶ Cnam, communiqué de presse, « Lutte contre les fraudes : l'assurance maladie annonce le nouveau déconventionnement de 10 centres de santé dentaires d'un même réseau », 23 avril 2024.

* ³¹⁷ Décret n° 2024-568 du 20 juin 2024 visant à améliorer l'encadrement des centres de santé.

* ³¹⁸ Cnam, Rapport « Charges et produits » pour 2025, p. 201.

* ³¹⁹ Réponses écrites de la DGOS au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³²⁰ Réponses écrites de la Cnam au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ³²¹ Instruction n° DGOS/PF3/2023/124 du 28 juillet 2023 relative à l'application de la loi n° 2023-378 du 19 mai 2023 visant à améliorer l'encadrement des centres de santé.

* ³²² Cf. annexe 2.

* ³²³ URPS médecins libéraux Île-de-France, Étude relative aux plateformes de téléconsultation, novembre 2022.

* ³²⁴ « Télémédecine : la start-up Qare lève 20 millions d'euros », Les échos entrepreneurs, 11 avril 2019.

* ³²⁵ Article 53 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ³²⁶ Décret n° 2024-164 du 29 février 2024 relatif aux sociétés de téléconsultation.