Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ?

DEUXIÈME PARTIE : MIEUX MAÎTRISER LE PHÉNOMÈNE DE FINANCIARISATION ET SES EFFETS

I. RENFORCER LES OUTILS DE RÉGULATION ÉCONOMIQUE ET TERRITORIALE DE L'OFFRE DE SOINS

A. ADAPTER LES MODALITÉS DE RÉGULATION ÉCONOMIQUE

1. Garantir le financement des structures indépendantes

a) Faciliter l'accès à des modes de financement préservant l'indépendance des structures

· Les besoins de financement rencontrés par les professionnels de santé libéraux, notamment lors de leur première installation, constituent l'un des principaux facteurs de financiarisation de l'offre de soins.

Ceux-ci ont, en particulier, été soulignés lors des auditions par les organisations représentatives des pharmaciens d'officine, la financiarisation prenant le plus souvent, dans ce secteur, la forme d'un endettement auprès de fonds d'investissements susceptibles d'influencer, en contrepartie, l'organisation et l'activité de la pharmacie. Ainsi la FSPF a-t-elle souligné que le recours aux fonds d'investissement, souvent sous forme d'obligations convertibles en actions, avait fréquemment pour objectif de « constituer un apport pour l'obtention d'un prêt bancaire », nécessaire à l'acquisition et à l'équipement de l'officine^231(*).

S'agissant de la biologie médicale, le Cnom a souligné, lors de son audition, les difficultés croissantes des praticiens pour acquérir un laboratoire, du fait de la concentration du secteur et de l'augmentation spectaculaire de la valeur des structures : « Il y a 15 ans, les laboratoires, encore cantonnés à une échelle locale ou infrarégionale, n'avaient aucune difficulté à trouver des financements auprès des établissements bancaires. Les investissements se chiffraient alors en centaines de milliers d'euros. Les groupes s'étant considérablement agrandis, ces montants, qui représentent désormais plusieurs dizaines de millions d'euros, ne sont plus à la portée des biologistes. »^232(*)

Le secteur de l'imagerie médicale est également marqué par des coûts importants d'équipement, qui constituent autant de barrières à l'entrée de nouveaux professionnels qui souhaiteraient démarrer une activité indépendante^233(*).

Des besoins de financement importants à l'installation ou en cours de carrière touchent également d'autres professions de santé, moins souvent citées parmi les secteurs susceptibles de subir un phénomène de financiarisation.

Le Conseil national de l'ordre a ainsi souligné, en audition, que si la profession de masseur-kinésithérapeute n'était pas encore « identifiée comme une cible d'investissement », les besoins en capital pouvaient toutefois « être importants pour équiper un plateau technique » et constituer « une porte d'entrée pour ces acteurs privés non directement professionnels de santé, motivés par l'appât de retours sur investissements significatifs. » Il a souligné que des pratiques consistant à louer des plateaux techniques, voire des cabinets clés en main se développaient dans la profession, et suscitaient des interrogations relatives à l'indépendance des kinésithérapeutes^234(*).

Le Conseil national de l'ordre des pédicures-podologues (CNOPD) a également souligné que le plateau médical constituait « un investissement important (en moyenne 50 000 €) pour un jeune professionnel qui souhaite s'installer en libéral et pourrait être tenté de recourir à un fonds d'investissement si ces pratiques venaient à se généraliser en France. »

En définitive, la financiarisation apparaît toucher prioritairement les secteurs dans lesquels les coûts liés à l'installation des professionnels et l'équipement des cabinets ou plateaux techniques est le plus élevé - biologie, imagerie, ophtalmologie, etc. Les secteurs tels que les soins primaires, caractérisés par un coût d'équipement moins élevé et une offre de soins atomisée, demeurent pour le moment relativement épargnés.

· Dans ce contexte, le mode de financement des investissements nécessaires à la pratique des professionnels de santé libéraux constitue un enjeu important, susceptible d'affecter l'attractivité des professions comme leurs conditions d'exercice.

Le système bancaire continue de figurer parmi les principales voies de financement, et a été décrit par certaines personnes auditionnées comme capable d'accompagner les professionnels de santé dans leur installation. Le  président de la commission de biologie médicale du Cnom a ainsi souligné, en audition : « Quant aux coûts des investissements, ce n'est pas un sujet. Aujourd'hui, les banquiers de quartier ont la capacité de lever un million d'euros pour un laboratoire s'il le faut. »^235(*)

De nombreux acteurs bancaires apparaissent, ainsi, proposer des offres spécifiques destinées à couvrir les besoins d'investissement des professions libérales de santé, leur permettant de s'installer ou de moderniser leur cabinet.

À l'inverse, d'autres professionnels de santé soulignent les difficultés rencontrées dans le recours à un emprunt bancaire pour certains investissements - par exemple, dans le domaine de l'intelligence artificielle en imagerie - ou dans la constitution d'un apport, nécessaire aux jeunes professionnels pour obtenir un prêt. L'intervention des fonds d'investissement dans le financement de certaines pharmacies d'officine apparaît fondée sur ces difficultés^236(*).

Aussi des offres complémentaires de financement se sont-elles développées, susceptibles de couvrir le besoin d'apport personnel du professionnel pour recourir à un prêt bancaire ou de compléter ce dernier.

L'émission d'obligations permet, ainsi, le financement de certaines structures sans permettre l'entrée d'acteurs financiers au capital de la société. Si certaines dérives ont été constatées, par exemple par l'émission dans le secteur officinal d'obligations convertibles en actions, de nouveaux acteurs proposent toutefois des solutions de financement destinées à mieux protéger l'indépendance des pharmaciens dans la gestion de leurs officines.

La Caisse d'assurance vieillesse des pharmaciens (CAVP) propose, ainsi, par des fonds nommés « Interpharmaciens » dotés par elle, des solutions de co-financement destinées à répondre aux difficultés rencontrées à l'installation par des pharmaciens qui ne sont pas en mesure de réunir seuls le montant de l'apport nécessaire au recours à un prêt bancaire. Les montants prêtés peuvent s'élever de 100 000 à 500 000 euros, remboursables sous 15 ans. Cette solution de financement se veut respectueuse de l'indépendance professionnelle des officinaux : aucune contrepartie d'adhésion ou d'affiliation n'est demandée. Le service comprend, en revanche, un accompagnement à l'installation - études de la viabilité du projet, de la structuration financière ou juridique de l'officine - pour les professionnels qui le souhaiteraient. Il est accessible, également, aux pharmaciens et médecins biologistes^237(*).

Certains syndicats de la profession ont également cherché à offrir des solutions de financement répondant aux besoins d'apport lors des primo-installations. La FSPF et l'Union nationale des pharmacies de France (UNPF) ont, ainsi, créé la plateforme de financement participatif Pharmequity destinée à mettre en relation des pharmaciens repreneurs d'officines, en recherche de fonds propres, et des pharmaciens épargnants souhaitant accéder à des opportunités d'investissement. Cet investissement « en actions » permet l'entrée des pharmaciens investisseurs au capital des officines financées, mais se veut respectueux de l'indépendance des professionnels : les investisseurs ne sont pas autorisés à intervenir dans la gestion quotidienne de l'officine et ne doivent pas exercer dans la même région^238(*). Initialement réservée aux primo-installations, la plateforme est ouverte, depuis 2021, à tout titulaire d'officine porteur de projets de développement ou de restructuration^239(*).

Certains grossistes-répartiteurs ou groupements d'officine proposent également aux pharmaciens souhaitant investir de les y aider. Le grossiste-répartiteur OCP propose, ainsi, de se porter caution pour les pharmaciens dans le cadre d'un prêt permettant de financer l'apport personnel nécessaire à un projet d'installation^240(*) ou de développement^241(*). Là encore, l'entreprise promet de ne jamais intervenir dans la gestion de l'officine et de préserver l'indépendance professionnelle du pharmacien.

Lors de son audition par la commission, le Cnop a ainsi souligné que ces « financements vertueux ou éthiques assurés par la profession elle-même » permettaient « de développer [les officines] tout en donnant la priorité à la santé publique et aux patients » et étaient susceptibles d'avoir un effet bénéfique sur « l'attractivité des professions ». Appuyant la constitution d'un apport personnel, elles facilitent l'installation des jeunes professionnels et favorisent le recours à un prêt bancaire, tout en préservant l'indépendance de ces derniers dans la gestion de leur officine. Les rapporteurs jugent souhaitables que ces modèles professionnels soient favorisés et étendus, dans la mesure du possible, à d'autres professions de santé susceptibles de rencontrer des difficultés de financement.

Proposition n° 1 : Favoriser la constitution d'apports bancaires et l'accès à des modes de financement respectueux de l'indépendance professionnelle, sur le modèle des services offerts par la Caisse d'assurance vieillesse des pharmaciens, les syndicats représentatifs des pharmaciens d'officine ou les grossistes-répartiteurs.

b) Mieux rémunérer la qualité et la pertinence des soins

Au sein des établissements de santé comme en ville, la qualité et la pertinence des soins apparaissent insuffisamment valorisées. La rémunération à l'activité ou à l'acte y demeure prépondérante, mais permet peu d'orienter l'activité des structures vers les priorités de santé publique ou de les inciter à améliorer la qualité des soins.

· Dans le secteur hospitalier, la tarification à l'activité (T2A), fondée sur l'application d'un tarif à chaque séjour effectué par un patient dans un établissement sur le fondement de groupes homogènes de séjours (GHS) et de groupes homogènes de malades (GHM), demeure pour l'heure largement majoritaire.

La Cour des comptes observait, dans un rapport de 2023 consacré à ce modèle de financement, la part inégale prise par la T2A dans le financement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) selon le statut de l'établissement. La T2A, comprenant la tarification des séjours, celle des activités spécifiques - actes et consultations externes, forfaits correspondant à l'activité de médecine d'urgence -, le remboursement des médicaments et dispositifs médicaux en sus, apparaît en effet presque hégémonique au sein des établissements privés lucratifs. Bien qu'inférieure, elle demeure majoritaire dans les autres établissements^242(*).

Répartition des produits versés par l'assurance maladie
pour les activités de MCO par statut d'établissement en 2019

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données de la Cour des comptes

Or les limites de la T2A sont désormais bien documentées. La commission d'enquête sénatoriale relative à la situation de l'hôpital observait ainsi, en 2022, que la T2A avait pu conduire à « une course à l'activité visant à maintenir leur niveau de recettes dans un contexte de baisse des tarifs. Augmentation qui, appréciée globalement, conduisait le Gouvernement à baisser les tarifs l'année suivante. »^243(*)

Elle appelait, en conséquence, à revoir le modèle de financement pour retenir un mix autour de « trois piliers activité / population / qualité ». Elle soulignait qu'une meilleure valorisation de la qualité était nécessaire, et largement demandée par le secteur mais alertait : « les indicateurs retenus et leur évaluation doivent être suffisamment nombreux, mais aussi facilement vérifiables et correspondre à des enjeux identifiés. »^244(*) Un tel modèle de financement apparaît souhaitable, dans un secteur financiarisé, pour inciter les structures à mieux veiller à la qualité des prises en charge et valoriser les établissements les plus vertueux en la matière.

Pour répondre à ce besoin et après plusieurs années d'expérimentation, un dispositif d'incitation financière à l'amélioration de la qualité (Ifaq) a été mis en place et progressivement renforcé^245(*). Celui-ci rémunère les établissements selon le niveau de qualité atteint et leur progression, mesurés sur la base d'indicateurs visant :

- la qualité des prises en charge perçue par les patients ;

- la qualité des prises en charge cliniques ;

- la qualité de la coordination des prises en charge ;

- le niveau de certification obtenu par l'établissement.

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024^246(*) prévoit l'entrée en vigueur progressive, à compter de 2025, d'un nouveau modèle de financement, fondé sur trois compartiments : le financement à l'activité, des dotations sur objectifs de santé publique - incluant les actuelles Ifaq, aux côtés de nouveaux objectifs - et des dotations relatives à des missions spécifiques. Si une meilleure valorisation de la qualité et des objectifs de santé publique est affichée, les modalités précises de mise en oeuvre de cette réforme demeurent toutefois, à ce stade, largement inconnues.

· En ambulatoire, la rémunération à l'acte des professionnels présente des limites analogues.

Elle ne permet que très imparfaitement, d'abord, de rémunérer la qualité et la pertinence des soins réalisés. D'autres limites sont fréquemment évoquées : l'insuffisante adaptation des tarifs aux innovations médicales comme aux gains de productivité réalisés pour certains actes ; la complexité excessive des nomenclatures ; enfin, un effet inflationniste, la tarification à l'acte incitant les professionnels de santé à augmenter leur volume d'activité^247(*).

Auditionnée, la DGOS souligne également que « le financement à l'acte correspond de moins en moins à la réalité de l'exercice des médecins traitants : il incite peu à la prévention, à la délégation des tâches, à la coopération interprofessionnelle et limite la capacité à innover dans les modalités de prise en charge. Il en résulte pour les médecins un sentiment de faible capacité à agir et évoluer, source d'insatisfaction au travail, d'épuisement et ainsi un manque d'attractivité du métier. »^248(*)

· C'est pourquoi les partenaires conventionnels ont, ces dernières années, progressivement développé d'autres modalités de rémunération des professionnels libéraux et des centres de santé. Celles-ci demeurent toutefois accessoires : la rémunération à l'acte représentait encore, en 2020, plus de 75 % de la rémunération des médecins généralistes libéraux^249(*).

Instituée par la convention médicale de 2011 et inspirée d'expériences étrangères, la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) a progressivement été renforcée jusqu'en 2023. Elle visait, principalement les médecins généralistes et, plus accessoirement, les pédiatres, cardiologues, gastro-entérologues et endocrinologues. Son montant dépendait du degré de satisfaction d'indicateurs par le professionnel de santé, chacun permettant d'accumuler des points auxquels une valeur monétaire est attribuée. Pour les médecins généralistes, les indicateurs étaient répartis en trois thèmes (suivi des pathologies chroniques, prévention et efficience) et permettaient d'orienter les comportements des professionnels comme de rémunérer la qualité des prestations.

La Cnam souligne, dans son rapport « Charges et produits » pour 2025, le succès de ce mode de rémunération. Presque 64 000 médecins ont reçu une ROSP en 2023, pour un montant total de 266 millions d'euros. Chez les médecins généralistes bénéficiaires, le montant moyen reçu à ce titre a dépassé, la même année, 5 000 euros. Surtout, le degré de satisfaction de la grande majorité des indicateurs a progressé avec le temps^250(*).

La convention médicale conclue en 2024^251(*) prévoit de substituer à la ROSP une majoration prévention appliquée au forfait médecin traitant, fondée sur 15 indicateurs portant sur des actions de prévention. En rémunérant le professionnel pour chaque indicateur validé sur chaque patient concerné, elle vise selon la Cnam à « clarifier les incitations perçues par les médecins dans le cadre des objectifs de santé publique. »^252(*)

Dans le champ des centres de santé, une rémunération forfaitaire prévue par l'accord national conclu avec l'assurance maladie vient également compléter la rémunération reçue sur le fondement des nomenclatures applicables aux professionnels libéraux. Celle-ci est conditionnée au respect d'indicateurs et prérequis relatifs à l'accessibilité du centre, à la coordination ou aux systèmes d'information. D'après la Cnam, 2 241 centres de santé bénéficiaires ont perçu, en 2023, 42 645 euros en moyenne à ce titre^253(*).

· Hors du champ conventionnel, des expérimentations dites « de l'article 51 »^254(*) permettent également la mise en place de modalités de rémunération complémentaires ou alternatives, susceptibles d'améliorer les organisations professionnelles, la qualité des soins ou l'attractivité des métiers.

Lancée en 2020 et portée par le groupement d'intérêt économique IPSO en Île-de-France, l'expérimentation « médecin traitant renforcé » vise ainsi, par un paiement au forfait par catégorie de patients, à renforcer le rôle des médecins traitants dans la coordination du parcours de soins et à les inciter à prendre en charge des patients complexes. Le médecin traitant s'engage, notamment, à réaliser un bilan préventif identifiant les facteurs de risques, réévalués annuellement, et à tenir à jour le dossier médical du patient^255(*). Selon la DGOS, « depuis le début de l'expérimentation, 13 médecins généralistes se sont installés, dont 11 primo-installations, ainsi que quatre sages-femmes et trois infirmières en pratique avancée (IPA). »^256(*) Un rapport d'évaluation final est attendu pour le mois de novembre 2024.

D'autres expérimentations visent également la mise en place d'une rémunération forfaitaire collective des professionnels de santé en ville, pouvant être librement répartie et utilisée en fonction de la situation du patient. Il en va ainsi, par exemple des expérimentations PEPS 2 en MSP^257(*) et en centres de santé^258(*), soutenues par le ministère, ou de l'expérimentation Primordial^259(*) portée par le groupe Ramsay.

En ville comme à l'hôpital, les rapporteurs jugent souhaitable de favoriser ainsi l'émergence de modèles de financement ou de rémunération tenant mieux compte de la qualité et de la pertinence des soins. Ceux-ci permettent de maîtriser les risques associés à la financiarisation de certaines structures, et de valoriser plus équitablement l'activité des professionnels.

En ambulatoire, ces nouveaux modèles de rémunération apparaissent séduire de jeunes professionnels, soucieux de valoriser un exercice collectif et interprofessionnel. Ils favorisent les innovations organisationnelles et sont susceptibles, dans certains secteurs et notamment dans les soins primaires, de constituer autant de contre-modèles aux structures financiarisées.

Proposition n° 2 : Renforcer la rémunération sur des critères de qualité et de pertinence dans les tarifs hospitaliers et dans les conventions professionnelles. Soutenir, en ville, l'émergence de modèles alternatifs de financement, favorisant les innovations organisationnelles et le travail en équipe.

2. Adapter les outils de suivi et de régulation des dépenses à un environnement financiarisé

a) Améliorer les capacités de contrôle et de suivi des régulateurs

En matière de fraude à l'assurance maladie, les centres de santé dentaires et ophtalmologiques ou orthoptiques ont concentré, ces dernières années, l'attention du législateur et du régulateur.

· Les moyens de contrôle sur l'activité des centres de santé ont, ainsi, été considérablement renforcés ces dernières années.

L'ordonnance du 22 janvier 2018, publiée à la suite du scandale Dentexia, a ainsi :

- précisé le principe d'une ouverture à tous les patients des centres de santé et de réalisation, à titre principal, de prestations remboursables^260(*) ;

- interdit la distribution des bénéfices issus de l'exploitation d'un centre : ceux-ci doivent être mis en réserve ou réinvestis^261(*).

La LFSS pour 2022 a, par la suite, rendu obligatoire le conventionnement des centres pour que leurs actes soient pris en charge par l'assurance maladie^262(*) et permis au directeur général de l'ARS de prononcer, à l'encontre d'un centre non conforme, une amende administrative^263(*).

L'avenant n° 4 à l'accord national des centres de santé, signé en avril 2022, a par ailleurs instauré un dispositif de régulation du conventionnement et créé une procédure de déconventionnement accéléré en cas de constat d'actes fictifs.

Enfin et surtout, la loi de mai 2023 visant à améliorer l'encadrement des centres de santé^264(*) a :

- rétabli un agrément préalable du directeur général de l'ARS obligatoire pour les activités dentaires, ophtalmologiques ou orthoptiques des centres de santé^265(*) ;

- interdit le cumul d'une fonction dirigeante dans une structure gestionnaire de centre de santé en cas de lien d'intérêts avec des entreprises lui délivrant des prestations rémunérées^266(*) ;

- interdit les publicités incitant à recourir à des actes ou prestations délivrés par le centre^267(*) ;

- créé un comité médical ou dentaire, responsable de la politique d'amélioration continue de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins^268(*) ;

- rendu obligatoire la transmission annuelle, à l'ARS, des comptes certifiés des centres de santé^269(*) ;

- fait obligation au directeur général de l'ARS d'informer les instances ordinales compétentes de tout manquement compromettant la qualité ou la sécurité des soins^270(*) ;

- prévu que les professionnels exerçant dans un centre de santé doivent pouvoir être identifiés par un numéro personnel, distinct du numéro identifiant le centre^271(*).

Ce dernier point est important, dans la mesure où il doit permettre à la Cnam d'avoir une connaissance précise des prescriptions réalisées par les professionnels salariés, comme elle a une connaissance précise sur les prescriptions des professionnels libéraux.

· Depuis, le contrôle exercé par les régulateurs sur l'activité des centres de santé apparaît avoir gagné en efficacité mais demeure perfectible.

La Cnam indique ainsi qu'entre 2021 et 2023, 200 centres de santé ont été contrôlés. Parmi eux, 21 ont été déconventionnés à la suite de constats d'activités frauduleuses graves au regard de la réglementation. Sur l'année 2023, l'assurance maladie aurait ainsi détecté et évité 58 millions d'euros de fraudes réalisées par les centres de santé, contre près de 7 millions d'euros en 2022^272(*).

L'exemple du déconventionnement des centres de santé Alliance Vision en août 2023

La Cnam a annoncé, à l'été 2023, déconventionner pour cinq ans 13 centres de santé Alliance Vision situés, pour trois d'entre eux, à Paris et, pour le reste, dans d'autres villes de l'hexagone (Amiens, Nancy, Antibes, Saint-Etienne, etc.). Le total du préjudice causé par les pratiques frauduleuses reprochées à ces centres s'élèverait, d'après les informations publiées par la presse, à 21 millions d'euros.

D'après la Cnam, auditionnée par les rapporteurs, les motifs de ce déconventionnement étaient les suivants : pratiques de facturation non conformes, avec notamment des doubles facturations, des actes fictifs, des fausses revoyures ou encore la facturation d'actes médicalement redondants dont le cumul est interdit à la nomenclature^273(*).

Toutefois, l'efficacité et le champ de ces contrôles connaissent plusieurs limites.

D'abord, le décret d'application de la loi de mai 2023 a été pris tardivement et ne couvre que partiellement le périmètre des actes réglementaires attendus. Publié en juin 2024^274(*), il ne vise pas, ainsi, les dispositions de la loi prévoyant l'identification des professionnels par un numéro personnel. De surcroît, la commission des affaires sociales du Sénat avait observé, lors de l'examen de la proposition de loi, une « absence d'interopérabilité des systèmes d'information [qui] ne permet pas actuellement à la Cnam d'identifier un praticien salarié d'un centre de santé à l'origine d'un acte... »^275(*). Lors des auditions, plusieurs syndicats représentant les chirurgiens-dentistes ont indiqué aux rapporteurs que l'assurance maladie n'était toujours pas en mesure d'identifier avec précision chacun des professionnels des centres de santé à l'origine d'un acte ou d'une prescription prise en charge. Le ministère de la santé, interrogé sur ce point, indique que « des développements des systèmes d'information sont en cours » et devraient permettre une identification individuelle des prescripteurs en centres de santé au début de l'année 2025^276(*).

Par ailleurs, les moyens de contrôle des régulateurs demeurent limités. Les 200 centres contrôlés sur les trois dernières années par la Cnam ne représentent, ainsi, qu'environ 8 % des près de 2 500 centres de santé recensés. À cet égard, la commission des affaires sociales, saisie de la proposition de loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé, avait déjà observé dans son rapport que « Les moyens de contrôle des ARS sont d'un maniement difficile : elles peuvent certes prononcer la suspension ou la fermeture d'un centre après une procédure en cas de manquement, au terme d'une procédure contradictoire, mais les moyens humains restent limités... »^277(*). La Mutualité Française, qui rassemble 572 centres de santé répartis sur 93 départements et concentre, de ce fait, 20 % de l'offre en nombre de centres, appelle également à « poursuivre les contrôles sur site pour sanctionner les surfacturations et systématisations de pratiques rentables. »^278(*)

Enfin, bien que renforcée, la réglementation encadrant l'activité des centres de santé apparaît encore insuffisante à certains acteurs. La fédération nationale des centres de santé (FNCS) préconise, ainsi, d'aller « au-delà de la loi en responsabilisant tous les professionnels de santé exerçant dans les centres et pas seulement les dentistes et les ophtalmologues mais aussi en augmentant très fortement les capacités de contrôle des autorités sanitaires ». Elle préconise une modification de la loi actuelle afin d'« abroger la disposition autorisant les établissements privés lucratifs à créer et gérer des centres de santé. »^279(*)

Compte tenu des résultats observés et des scandales sanitaires dont la presse s'est fait l'écho, les rapporteurs jugent indispensables une publication rapide des dispositions réglementaires demeurant attendues, une amélioration des systèmes d'information de l'assurance maladie permettant l'identification des professionnels et un renforcement des moyens de contrôle de l'activité des centres de santé.

Proposition n° 3 : Renforcer la politique de contrôle de l'activité des centres de santé. Sécuriser le dispositif de facturation des actes par les centres de santé à l'assurance maladie en identifiant individuellement les prescripteurs, conformément à la loi.

b) Adapter l'outil conventionnel et veiller au partage des gains de productivité

· La financiarisation d'un secteur de l'offre de soins, en ville, constituant et suscitant une évolution structurelle de l'organisation des soins, elle conduit à s'interroger sur le maintien de la pertinence des outils de régulation économique classiques.

Le système conventionnel, fondé sur la négociation entre l'assurance maladie et les syndicats représentatifs des professions de santé des tarifs applicables^280(*), a été mis en place pour concilier l'exercice libéral et atomisé des professions de santé et un haut niveau de socialisation du risque.

À cet égard, la Cnam relève que « la financiarisation entraîne nécessairement une modification de la structure de l'offre de soins, de sa représentation et donc de l'efficacité des outils de dialogue et de régulation. »^281(*)

Le secteur de la biologie médicale étant celui qui, en ville, apparaît le plus nettement financiarisé, il fournit une illustration pertinente des difficultés auxquelles peut être confronté le régulateur.

Le directeur général de la Cnam, auditionné par la commission, a ainsi indiqué avoir rencontré « de très sérieuses difficultés lors [des] négociations avec les biologistes » de la fin de l'année 2022, dans la mesure où les interlocuteurs de l'assurance maladie, dans un contexte de forts gains de productivité ayant marqué le secteur, ne souhaitaient pas « s'inscrire dans une logique de partage, au motif que leurs actionnaires étaient entrés à un niveau de valorisation très élevé et n'entendaient donc pas dégrader leurs perspectives de rentabilité. D'où notre question : jusqu'où la régulation peut-elle fonctionner si nos interlocuteurs nous opposent une contrainte de valorisation ? »

Le conflit avec les biologistes du début de l'année 2023 : une illustration des difficultés à réguler les dépenses dans un secteur financiarisé ?

Dans son rapport dit « Charges et produits » pour l'année 2023, publié en juillet 2022, la Cnam observait une très forte croissance du chiffre d'affaires du secteur de la biologie à la faveur de la crise sanitaire et un taux de rentabilité élevé, s'établissant en 2020 à 23 %.

Évolution du chiffre d'affaires de la biologie entre 2013 et 2021

Source : Cnam, rapport « Charges et produits » pour 2023

Par ailleurs, la Cnam observait que la part des dépenses de biologie entrant dans le champ de la régulation portée par les protocoles triennaux conclus avec la profession avait drastiquement diminué avec la crise sanitaire : les protocoles ne couvraient, en effet, que les actes « courants », sans inclure les actes de dépistage de la covid-19. Ainsi, en 2021, 50 % seulement des 7,7 milliards d'euros de remboursement consacrés à la biologie médicale étaient couverts par la régulation liée au protocole, contre 99 % avant la pandémie. La Cnam appelait donc à « définir un nouveau pacte financier avec le secteur »^282(*).

En conséquence, la LFSS pour 2023 embarquait une mesure, largement contestée par les biologistes, prévoyant qu'à défaut d'accord signé avant le 1^er février 2023 entre l'assurance maladie et les directeurs de laboratoires permettant de générer une économie d'au moins 250 millions d'euros dès 2023, une baisse des tarifs des actes de biologie non liés à la crise sanitaire serait fixée par arrêté ministériel permettant d'atteindre cet objectif^283(*).

Un vaste mouvement de fermeture des laboratoires, soutenu par les grands groupes financiarisés, marqua les négociations du début de l'année 2023, jusqu'à ce qu'un accord soit trouvé permettant les 250 millions d'euros d'économies attendues. Un nouveau protocole triennal, couvrant les années 2024 à 2026, fut par ailleurs signé le 27 juillet 2023^284(*).

En réponse à une interrogation des rapporteurs, la Cnam indique qu'« au cours des négociations sur le dernier protocole tarifaire signé avec la profession, [elle] a pu mesurer la pression très forte qu'exerçaient les groupes de biologie auprès des syndicats pour leur intimer de s'opposer à ces baisses de tarifs. » Elle relève néanmoins que, malgré ces difficultés, les négociations ont pu aboutir conformément aux objectifs de l'assurance maladie.

Surtout, la Cnam considère que l'outil conventionnel demeure pertinent, le système de santé ambulatoire reposant encore pour une très large part sur des professions libérales dont seuls les syndicats représentatifs peuvent légitimement porter les positions et défendre les intérêts. Elle juge en revanche indispensable d'être en mesure d'apprécier, comme elle l'a fait pour la biologie, le niveau de rentabilité d'un secteur et d'en tirer les conséquences en matière de révision des tarifs : « Si la financiarisation induit des gains d'efficience, et que cela se traduit par des niveaux de rentabilité élevés, il semble souhaitable, pour ne pas dire indispensable, que le régulateur public puisse récupérer une partie de ces gains d'efficience. »^285(*)

· À cet égard, il faut observer que la régulation économique d'un secteur par la fixation de tarifs et honoraires apparaît délicate lorsque ce secteur, à l'issue d'un mouvement de concentration et de financiarisation, se trouve divisé entre, d'une part, des structures indépendantes de taille modérée et, d'autre part, des grands groupes concentrant une part significative de l'offre. A fortiori lorsque cette régulation a vocation à promouvoir une modération tarifaire justifiée par les gains d'efficience observés chez les grands groupes financiarisés, que les structures indépendantes ne seraient pas en capacité de générer.

De ce point de vue, le secteur de la biologie, où s'exerce une régulation particulièrement efficace des dépenses assise sur les protocoles triennaux conclus avec la profession, constitue encore un exemple probant.

Auditionné par les rapporteurs, le réseau Les Biologistes indépendants (LBI) a ainsi dressé un tableau inquiétant de l'état économique du secteur. Celui-ci souligne que l'application de baisses tarifaires, justifiées par les gains d'efficience réalisés par les grands groupes, pourrait avoir pour effet d'évincer du secteur les structures indépendantes, ne disposant pas des mêmes marges organisationnelles et insusceptibles, donc, de réaliser les mêmes économies d'échelle.

Le réseau affirme ainsi que « la poursuite de la politique du rabot économique mise en place par la Cnam au travers d'accords triennaux limitant de façon drastique la progression de l'enveloppe de biologie est un vrai danger pour la biologie médicale car elle va conduire à davantage de concentration et l'on va s'enfoncer dans une spirale destructrice : plus de concentration = moins de concurrence = moins de service aux patients. »^286(*)

Cette régulation apparaît d'autant plus délicate que la taille des sites de biologie médicale et, en conséquence, leur degré de vulnérabilité financière varient grandement d'un territoire à l'autre. Une étude de 2023 du cabinet de conseil Roland Berger soulignait ainsi l'existence de départements concentrant « une part élevée de petits sites, plus vulnérables financièrement », caractérisés par un risque renforcé de « baisse de l'accès au service pour la population. »

Répartition des sites de biologie médicale
en fonction de leur chiffre d'affaires

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données de Roland Berger (2023)

S'il apparaît légitime que le régulateur tienne compte, dans la négociation des tarifs applicables, des gains de productivité et des taux de marge observés chez certains acteurs importants, les rapporteurs jugent toutefois indispensable de prendre en compte également la situation des structures indépendantes et le risque que ferait peser leur disparition sur l'offre de soins dans certains territoires.

Plus largement, ils jugent nécessaire que, dans le cadre de l'exercice conventionnel, l'assurance maladie et les syndicats représentatifs des professionnels de santé veillent à créer des conditions économiques favorables au maintien de l'indépendance des professionnels de santé. Cet objectif pourrait légitimement figurer dans la loi, aux côtés des autres objectifs assignés aux négociations conventionnelles.

Proposition n° 4 : Veiller à ce que les tarifs conventionnels négociés permettent la viabilité financière des structures indépendantes et faire figurer dans les objectifs légaux des conventions professionnelles celui de la protection de l'indépendance des professionnels de santé.

---

* ²³¹ Réponses écrites de la FSPF au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ²³² Réponses écrites du Cnom au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ²³³ Voir supra, la FNMR évoquant l'« un des coûts de la pratique les plus élevés en raison des investissements technologiques, de la valeur toujours croissante du matériel qu'il faut renouveler au moins tous les 5 à 7 ans (...), auquel s'ajoutent un coût de SAV devenu incontournable... ».

* ²³⁴ Réponses écrites du CNOMK au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ²³⁵ Audition de MM. Jean Canarelli, président de la commission nationale de biologie médicale, Christophe Tafani, président de la commission des relations avec les associations de patients et d'usagers du Conseil national de l'ordre des médecins, et Mme Carine Wolf-Thal, présidente du Conseil national de l'ordre des pharmaciens par la commission des affaires sociales, le 3 avril 2024.

* ²³⁶ Voir supra les développements consacrés au financement par la dette et à l'exemple des pharmacies d'officine.

* ²³⁷ Ces informations sont disponibles en ligne, à la date du 24 juillet 2024, sur le site internet dédié : https://www.interpharmaciens.fr/.

* ²³⁸ Communiqué de l'UNPF « Une profession qui bouge avec Pharmequity », 26 mai 2021.

* ²³⁹ Le Quotidien du pharmacien, « Pharmequity ouvert à tous », 1^er juin 2021.

* ²⁴⁰ Service « OCP Initio » : https://www.ocp.fr/financement/initio/.

* ²⁴¹ Service « OCP Extensio » : https://www.ocp.fr/financement/extensio/.

* ²⁴² Cour des comptes, La tarification à l'activité, p. 50.

* ²⁴³ Rapport « Hôpital : sortir des urgences » n° 587 (2021-2022) de Mme Catherine Deroche, tome I, déposé le 29 mars 2022, pp. 73.

* ²⁴⁴ Ibid., pp. 179 et 184.

* ²⁴⁵ Le dispositif a atteint 700 millions d'euros en 2022 et étendu, la même année, aux établissements de psychiatrie.

* ²⁴⁶ Article 49 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* ²⁴⁷ Voir par exemple, à ce sujet, Cour des comptes, « L'avenir de l'assurance maladie. Assurer l'efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs », novembre 2017.

* ²⁴⁸ Réponses écrites de la DGOS au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ²⁴⁹ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2022, juillet 2021.

* ²⁵⁰ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2024, juillet 2023, pp. 239 et 240.

* ²⁵¹ Arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

* ²⁵² Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2024, juillet 2023, p. 241.

* ²⁵³ Ibid., p. 200.

* ²⁵⁴ L'article 51 de la LFSS pour 2018 a créé un nouveau cadre juridique destiné à favoriser la mise en oeuvre d'expérimentations en santé, codifié à l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

* ²⁵⁵ Voir notamment la fiche descriptive de l'expérimentation disponible sur le site internet de l'ARS d'Île-de-France : https://www.iledefrance.ars.sante.fr/media/108582/download?inline.

* ²⁵⁶ Réponses écrites de la DGOS au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ²⁵⁷ Arrêté du 28 juin 2024 relatif à l'expérimentation nationale d'un paiement en équipe de professionnels de santé en ville en maisons de santé pluriprofessionnelles 2 (PEPS 2 MSP).

* ²⁵⁸ Arrêté du 28 juin 2024 relatif à l'expérimentation nationale d'un paiement en équipe de professionnels de santé en ville en centres de santé (PEPS 2 CDS).

* ²⁵⁹ Arrêté du 31 août 2023 modifiant l'arrêté du 21 octobre 2020 relatif à l'expérimentation Primordial.

* ²⁶⁰ Article L. 6323-1 du code de la santé publique.

* ²⁶¹ Article L. 6323-1-4 du code de la santé publique.

* ²⁶² Article L. 162-32-4 du code de la sécurité sociale.

* ²⁶³ Article L. 6323-1-12 du code de la santé publique.

* ²⁶⁴ Loi n° 2023-378 du 19 mai 2023 visant à améliorer l'encadrement des centres de santé.

* ²⁶⁵ Article L. 6323-1-11 du code de la santé publique.

* ²⁶⁶ Article L. 6323-1-3 du code de la santé publique.

* ²⁶⁷ Article L. 6323-1-9 du code de la santé publique.

* ²⁶⁸ Article L. 6323-1-5 du code de la santé publique.

* ²⁶⁹ Article L. 6323-1-4 du code de la santé publique.

* ²⁷⁰ Article L. 6323-1-12 du code de la santé publique.

* ²⁷¹ Article L. 162-34-1 du code de la sécurité sociale.

* ²⁷² Cnam, « Lutte contre les fraudes à l'assurance maladie en 2023 : des résultats records », 28 mars 2024.

* ²⁷³ Réponses écrites de la Cnam au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ²⁷⁴ Décret n° 2024-568 du 20 juin 2024 visant à améliorer l'encadrement des centres de santé.

* ²⁷⁵ Rapport n° 323 (2022-2023) de M. Jean Sol, déposé le 8 février 2023, p. 27.

* ²⁷⁶ Réponses écrites de la DSS au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ²⁷⁷ Rapport n° 323 (2022-2023) de M. Jean Sol, déposé le 8 février 2023, p. 7.

* ²⁷⁸ Réponses écrites de la Mutualité Française au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ²⁷⁹ Réponses écrites de la FNCS au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ²⁸⁰ Le champ des conventions professionnelles s'est depuis étendu bien au-delà de ce périmètre initial, pour comprendre désormais un ensemble de règles touchant à l'organisation du système de santé, à l'accès aux soins ou aux conditions d'exercice des professionnels de santé.

* ²⁸¹ Réponses écrites de la Cnam au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ²⁸² Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2023, juillet 2022, p. 218.

* ²⁸³ Article 51 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ²⁸⁴ Cnam, « Signature d'un nouveau protocole d'accord fixant le cadre d'évolution des tarifs pour 2024 à 2026 », 28 juillet 2023.

* ²⁸⁵ Réponses écrites de la Cnam au questionnaire transmis par les rapporteurs.

* ²⁸⁶ Réponses écrites de LBO au questionnaire transmis par les rapporteurs.