Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2008

b) La position de votre rapporteur pour avis

Si votre rapporteur pour avis comprend la logique de la mesure proposée, qui s'inscrit dans la recherche de nouveaux modes de financement et de responsabilisation des assurés, il s'interroge néanmoins sur la non prise en compte du revenu des assurés dans le calcul de la franchise. C'est pourquoi, votre rapporteur pour avis vous proposera , afin notamment de permettre un utile débat sur cette question en séance publique, un amendement à l'article 35 du présent projet de loi de financement, prévoyant de faire varier le plafond annuel de la franchise selon un barème progressif compris entre 50 euros et 200 euros, en fonction des revenus de l'assuré.

Votre rapporteur pour avis s'interroge, par ailleurs, sur l'articulation de cette mesure, prévoyant la mise en place de franchises, avec d'autres dispositifs existants (ticket modérateur, participation forfaitaire de un euro, participation de 18 euros pour les actes lourds, forfait hospitalier). Or ces dispositifs présentent des caractéristiques différentes qu'il s'agisse des exonérations prévues, de l'existence ou non de mécanismes de plafonnement, de la possibilité de prise en charge par les organismes complémentaires d'assurance maladie. Peut être conviendrait-il de profiter du débat sur les franchises et de la réflexion concomitamment menée sur l'instauration d'un « bouclier sanitaire » pour analyser la cohérence d'ensemble de ces dispositifs.

Ticket modérateur, participation forfaitaire de un euro,
participation forfaitaire de 18 euros sur les actes lourds, forfait hospitalier

L'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale fixe les règles relatives à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations couvertes par l'assurance maladie. Cet article pose ainsi le principe dit du « ticket modérateur », c'est-à-dire la part financière qui reste à la charge du patient après le remboursement de l'assurance maladie. Il s'applique à tous les soins et frais médicaux remboursables (achat de médicaments, consultation médicale par exemple). Son montant varie notamment selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, la nature de l'établissement où les soins sont donnés. La participation de l'assuré peut être réduite en fonction de l'âge ou de la situation de famille du bénéficiaire. Dans certains cas (par exemple, les affections de longue durée), l'assuré en est exonéré.

Le ticket modérateur peut être majoré pour les actes de soins dispensés en dehors du parcours de soins.

Par ailleurs, s'ajoutent au ticket modérateur, trois types de participations forfaitaires :

- une participation forfaitaire de un euro , pour chaque consultation prise en charge par l'assurance maladie et réalisée par un médecin, en ville ou en établissement de santé, à l'exclusion des consultations réalisées au cours d'une hospitalisation, ainsi que pour tout acte de biologie médicale. Cette participation est plafonnée à 50 euros par an et à 4 euros par jour et par professionnel lorsque plusieurs actes sont réalisés au cours d'une même journée. Cette participation ne peut être prise en charge par les organismes complémentaires de santé. Sont exonérés les mineurs, les femmes enceintes, les bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou de l'aide médicale de l'Etat ;

- une participation forfaitaire de 18 euros sur les actes lourds (de plus de 91 euros). Cette participation ne s'applique pas aux personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD), aux femmes enceintes, aux nouveau-nés hospitalisés, aux titulaires d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle, les titulaires d'une pension d'invalidité et les bénéficiaires de la CMUC. Ce forfait peut, dans certains cas, être pris en charge par les organismes complémentaires de santé ;

- un forfait hospitalier fixé à 16 euros (ou 12 euros en cas d'hospitalisation en service psychiatrique) à la charge des personnes hospitalisées. Ce forfait peut être pris en charge par les organismes d'assurance maladie complémentaire. En sont exonérées : les enfants et adolescents handicapés âgés de moins de 20 ans, les victimes d'accidents du travail ou de maladie professionnelle, les femmes enceintes, les nouveau-nés, les bénéficiaires de la CMUC et de l'aide médicale d'Etat, les pensionnés de guerre avec un taux d'invalidité supérieur à 85 %, les donneurs d'éléments et produits du corps humain mentionnés à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique.