E. L'ACCÈS AUX SOINS ET LES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE
1. L'instauration de franchises médicales (article 35)
a) Le dispositif proposé
Le I de l'article 35 du présent projet de loi institue une franchise sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, destinée à financer les investissements consacrés à la lutte contre la maladie d'Alzheimer, le développement des soins palliatifs et les efforts de lutte contre le cancer . Selon le gouvernement, cette mesure s'inscrit également dans une logique de responsabilisation des assurés et des professionnels de santé.
Selon l'annexe 9 du présent projet de loi de financement, le mécanisme des franchises permettra une moindre dépense de 850 millions d'euros , en année pleine, tous régimes confondus.
(1) Le mécanisme général
Le 1° du I de cet article vise à modifier en conséquence l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale qui fixe la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations définies à l'article L. 321-1 du même code.
Le dispositif propose ainsi l'instauration d'une franchise annuelle laissée à la charge de l'assuré qui se combine avec le principe du ticket modérateur défini au I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale. Elle s'applique à trois types de prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie :
- les médicaments , à l'exception de ceux délivrés en cours d'hospitalisation, mentionnés à l'article L. 5111-2 (spécialités pharmaceutiques), l'article L. 5121-1 (préparations hospitalière et officinale, spécialités génériques, médicaments immunologiques, médicaments homéopathiques, notamment) et l'article L. 5126-4 du code de santé publique (médicaments que certains établissements de santé, disposant d'une pharmacie à usage intérieur, sont autorisés à vendre au public) ;
- les actes effectués, par un auxiliaire médical , en ville, dans un établissement ou centre de santé, à l'exception des actes pratiqués au cours d'une hospitalisation. Les auxiliaires médicaux regroupent notamment les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures podologues, les ergothérapeutes et psychomotriciens, les orthophonistes et orthoptistes, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les prothésistes et les diététiciens ;
- les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, sauf transports d'urgence (services d'aide médicale d'urgence (SAMU), services mobiles d'urgence et de ranimation (SMUR)).
Le montant de ces franchises est forfaitaire et peut varier selon les trois catégories de produits ou prestations définies plus haut. Il sera fixé par voie réglementaire. Selon le gouvernement, le montant de la franchise sera de 50 centimes d'euros par boîte de médicament et par acte paramédical , et de 2 euros par transport sanitaire .
Un double mécanisme de plafonnement est prévu :
- d'une part, le montant de la franchise ne pourra excéder un plafond global annuel , fixé par décret. Selon les annonces du gouvernement, ce plafond sera fixé à 50 euros par an ;
- d'autre part, s'agissant des actes effectués par un auxiliaire médical et des transports effectués en véhicule sanitaire, le montant total journalier de la franchise ne pourra dépasser un montant maximum en cas de succession d'actes au cours d'une même journée.
Les franchises seront déduites des remboursements effectués par la caisse d'assurance maladie dont l'assuré relève. S'agissant des assurés bénéficiant du mécanisme du tiers-payant , le 1° du I de l'article 35 du présent projet de loi de financement prévoit que les sommes dues seront soit versées directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie auquel il est rattaché, soit récupérées par ce dernier auprès de l'assuré sur les prestations de toute nature à venir. D'après
Les modalités de mise en oeuvre de l'article 322.2 du code de la sécurité sociale, que le présent projet de loi de financement propose de modifier, seront fixées par décret.
(2) Les assurés exonérés
Le 2 ° du I de l'article 35 du présent projet de loi de financement vise à compléter l'article L. 322-4 du code de la sécurité sociale, afin d'exonérer de la franchise les mineurs et les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) . Sont également exonérées les femmes enceintes , pour lesquelles l'article L. 331-2 du code de la sécurité sociale prévoit déjà que « l'assurance maternité couvre l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, intervenant au cours d'une période définie par décret ». Selon le gouvernement, 15 millions d'assurés seront ainsi exonérés de la franchise.
En revanche, les 3°, 4° et 5° du I de l'article 35 du présent projet de loi de financement prévoient que la franchise s'applique :
- aux bénéficiaires du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
- aux bénéficiaires du livre IV du code de la sécurité sociale relatif aux accidents du travail et aux maladies professionnelles ;
- aux assurés qui relèvent de l'un des régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 du code de la sécurité sociale.
(3) Les conditions de prise en charge de la franchise par les organismes d'assurance maladie complémentaire
L'exposé des motifs de l'article 35 du présent projet de loi de financement précise que si « le gouvernement n'a pas souhaité empêcher les organismes complémentaires d'assurance santé d'inclure dans les contrats qu'ils proposent l'assurance de ce nouveau dispositif de franchise », « il ne semble pas souhaitable d'ouvrir à ces contrats l'ensemble des avantages fiscaux qui soutiennent le développement de l'assurance complémentaire santé ».
L'article 871-1 du code de la sécurité sociale, en application de l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, conditionne le maintien des avantages sociaux et fiscaux associés aux contrats d'assurance maladie complémentaire 46 ( * ) au respect de certaines règles de prise en charge : par exemple, la non prise en charge de la majoration de la participation de l'assuré appliquée en cas de non-respect du parcours de soins. Il s'agit du mécanisme dit des « contrats responsables ».
En conséquence, le II de l'article 35 du présent projet de loi de financement procède aux modifications rédactionnelles nécessaires afin d' inclure , parmi les règles de prise en charge que doivent respecter ces contrats d'assurance maladie complémentaire pour bénéficier des avantages fiscaux et sociaux qui soutiennent le développement de l'assurance complémentaire santé, l'exclusion de la prise en charge de la participation forfaitaire de un euro et la franchise .
Ces dispositions s'appliquent aux contrats souscrits ou renouvelés à partir du 1 er janvier 2008, ainsi qu'aux contrats en cours, à l'exception des contrats passés par des personnes exerçant une activité agricole.
(4) L'entrée en vigueur du dispositif
D'après les données recueillies par votre rapporteur pour avis, les caisses d'assurance maladie devraient être en mesure d'assurer la gestion de la mise en place des franchises au 1 er janvier 2008 , la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), le régime social des indépendants (RSI) et la mutuelle sociale agricole (MSA) disposant déjà des moyens techniques de décompte de la participation forfaitaire de un euro au travers de compteurs individuels par patients.
Un report de mise en oeuvre est néanmoins prévu, par l'article 35 du présent projet de loi de financement, en ce qui concerne le plafond journalier . Le principe du plafonnement journalier pour les actes paramédicaux et les transports est prévu, dans le projet de loi de financement, selon un décompte par patient, quels que soient les professionnels qui pratiquent ces actes. Toutefois, pour laisser aux caisses le temps de mettre en place ce plafond par assuré, il est prévu, à titre provisoire, pour une durée n'excédant pas un an, que le plafond s'applique pour les actes et transports effectués par un même professionnel.
(5) L'utilisation des financements issus de la mise en oeuvre des franchises
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement l'amendement adopté par l'Assemblée nationale, à l'initiative de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, avec avis favorable du gouvernement, prévoyant que le gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondants à la franchise ont été utilisés .
* 46 Notamment : exclusion, de l'assiette des cotisations sociales, des contributions des employeurs destinés au financement des prestations complémentaires de retraite et de prévoyance ; crédit d'impôt prévu à l'article L. 863-6 du code de la sécurité sociale ; déduction du revenu imposable des cotisations ou primes versées aux régimes de prévoyance complémentaire obligatoires ; exonération de taxe spéciale sur les conventions d'assurance.