III. L'ESQUISSE D'UNE POLITIQUE IMMOBILIÈRE HOSPITALIÈRE PLUS EFFICIENTE
Partant du constat selon lequel, ces dernières années, la gestion immobilière des CHU a été principalement guidée par « une approche opportuniste en fonction des financements disponibles ou par les obligations de mise en conformité », la Cour des comptes formule un ensemble de préconisations visant à renforcer l'efficience de la gestion du patrimoine immobilier affecté aux soins.
A. INTÉGRER LA MAINTENANCE AU CoeUR DE LA STRATÉGIE IMMOBILIÈRE HOSPITALIÈRE
1. La formalisation d'une stratégie immobilière : une étape indispensable
La loi HPST a défini une nouvelle architecture de planification et de programmation médico-sociale. Ainsi, les établissements de santé doivent en principe inscrire leur stratégie immobilière dans le cadre :
- du projet régional de santé , définissant la politique de santé publique menée par l'agence régionale de santé (ARS) ;
- du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM), signé entre chaque CHU et l'ARS dont il dépend, qui fixe les orientations du projet d'établissement définissant la politique générale de l'établissement pour une durée maximale de cinq ans.
L'intégration au sein du projet d'établissement d'un « volet immobilier » ou l'élaboration d'un document stratégique spécifique à la politique immobilière demeurent néanmoins une simple faculté. Dans le cadre de la présente enquête, la Cour des comptes constate que les projets d'établissement des CHU examinés consacrent une part très variable à la question immobilière. De plus, tous les CHU ne disposent pas de schéma ou de plan directeur immobilier .
Dans le premier volet de l'enquête relative au patrimoine immobilier privé des établissements de santé, la Cour des comptes avait déjà recommandé de rendre obligatoire la rédaction d'une annexe portant schéma directeur hospitalier au CPOM . Votre rapporteur spécial déplore que cette recommandation n'ait pas été suivie d'effet , et ce d'autant plus que la nécessité d'annexer au CPOM un document de stratégie immobilière a été réitérée par l'IGAS et l'IGF en mars 2013 15 ( * ) .
Le ministère des affaires sociales et de la santé a indiqué à votre rapporteur spécial que rendre obligatoire la rédaction de tels documents ne serait pas pertinent pour tous les établissements et aurait peu de chances de produire les effets escomptés. En outre, le ministère compte sur les futurs schémas régionaux d'investissement en santé (SRIS) pour atteindre l'objectif d'une prise en compte systématique des enjeux liés au patrimoine immobilier.
2. L'enjeu du développement d'une maintenance préventive
Dans le cadre de la présente enquête, la Cour des comptes a relevé plusieurs insuffisances en matière de maintenance des équipements et des bâtiments existants des CHU :
- la problématique de la maintenance est rarement intégrée dès la phase de conception du projet immobilier ;
- le recours à la gestion de maintenance assistée par ordinateur ( GMAO ) - qui permet d'améliorer la fiabilité et la disponibilité des équipements, la planification des interventions ou de mieux contrôler l'activité des prestataires externes - n'est pas généralisé dans tous les CHU ;
- la maintenance est trop souvent corrective , c'est-à-dire effectuée après détection d'une panne, et pas assez préventive . La maintenance préventive, exécutée à des intervalles prédéterminés ou selon des critères prédéfinis permet en effet de réduire la probabilité de défaillance d'un bien.
Pour la Cour des comptes, le contexte actuel exige de faire de la maintenance une priorité de la politique immobilière des CHU : « eu égard à la situation financière de l'assurance maladie et des CHU, l'enjeu majeur des prochaines années est d'abord d'assurer la durabilité du patrimoine rénové ou reconstruit par une attention soutenue à sa maintenance et son entretien ».
La question de l'internalisation ou de l'externalisation de la maintenance est donc amenée à prendre une importance croissante. S'il n'existe pas de règle en la matière, la Cour des comptes estime qu'environ deux tiers des tâches de maintenance des CHU sont réalisées en interne et un tiers en externe. Les missions des équipes de maintenance tendent ainsi à évoluer vers la supervision et le contrôle de l'exécution.
* 15 IGAS et IGF, « Evaluation du financement et du pilotage de l'investissement hospitalier », mars 2013. Recommandation n° 16.