III. UN DISPOSITIF SANITAIRE ET SOCIAL EFFICACE POUR LA PRISE EN CHARGE, LE TRAITEMENT ET LA RÉINSERTION
A. LE NÉCESSAIRE DÉVELOPPEMENT DES STRUCTURES D'ACCUEIL
1. Le renforcement indispensable des capacités en centres d'accueil
a) Des structures d'accueil qui doivent être dotées de véritables moyens
Si le
dispositif de prise en charge des toxicomanes, comme il a été vu,
est inadapté aux usages et aux consommateurs actuels, il est
également très insuffisant en termes de capacités
d'accueil. En effet, la politique de réduction des risques qui s'est
développée à partir de 1995 en faveur du « tout
substitution » dans la prise en charge a conduit à la
fermeture de plusieurs lits dans les structures sanitaires et sociales, faute
de moyens suffisants.
M. François Hervé, président de l'Association
nationale des intervenants en toxicomanie (ANIT), a ainsi attiré
l'attention de la commission sur le problème du financement des
structures d'accueil dans leur ensemble :
« (...) le
dispositif spécialisé a été fragilisé par un
sous-financement chronique des CSST depuis plusieurs années. Nous en
avons à plusieurs reprises informé la représentation
nationale. D'autre part, la plupart des actions destinées à
l'approche et au soin précoce des jeunes consommateurs repose sur des
financements fragiles, non pérennes et remis en cause d'une année
sur l'autre à partir non d'une évaluation de la pertinence de
l'action, mais de critères purement économiques. »
La commission a pu prendre la mesure de ce problème lors de sa visite du
Groupe écoute information dépendance à Valenciennes. Le
GREID gère six appartements thérapeutiques et un centre de soins,
et travaille dans une perspective de formation et d'insertion des toxicomanes
sevrés. La structure connaît un vrai problème de
financement car, à côté de la direction
générale de la santé (DGS) et des financements de la
Protection judiciaire de la jeunesse (PJJ), ceux du contrat intercommunal de
prévention de la délinquance (CIPD) et de la MILDT sont souvent
précaires.
Lors de sa visite du GREID, la commission a pu également se rendre
compte que les structures d'accueil rencontraient des difficultés du
fait de leur statut et de celui de leurs partenaires. Ainsi, alors que le GREID
a toujours travaillé grâce à un étroit partenariat
avec l'hôpital de Valenciennes, cette articulation
particulièrement efficace est aujourd'hui remise en cause d'un point de
vue réglementaire. L'association va désormais devoir revoir ses
statuts et ses financements : en effet, le mode de
rémunération des personnels hospitaliers mis à sa
disposition par l'hôpital pourrait être assimilé à un
« détournement » des deniers publics.
Outre l'assurance de la pérennité des financements, c'est
également une plus grande souplesse dans les statuts des structures
d'accueil qu'il faut aujourd'hui promouvoir, afin de permettre un partenariat
plus efficace pour la prise en charge. Les CSST, notamment ceux qui sont
gérés par des associations, pourraient ainsi plus facilement
bénéficier de compétences médicales disponibles
grâce aux hôpitaux et des échanges de programmes
permettraient de maintenir la motivation des personnels.
b) Des programmes de sevrage à développer
Avec la
montée en puissance de la politique de réduction des risques,
les moyens financiers, matériels et humains des structures
destinées au sevrage ont été sensiblement
réduits
. Il est donc aujourd'hui nécessaire de remettre
l'accent sur l'objectif du sevrage en renforçant l'offre de soins dans
ce domaine.
C'est notamment l'un des objectifs sur lequel le docteur Didier Jayle,
président de la MILDT, a insisté lors de son audition en
prônant un développement des communautés
thérapeutiques comme méthode de prise en charge pour le sevrage :
« En ce qui concerne la prise en charge, je ne suis pas non plus un
partisan du tout substitution et je ne pense pas que la substitution puisse
régler tous les problèmes. Il me semble que
nous avons
peut-être un peu négligé d'autres modes de prise en
charge.
J'aimerais bien pouvoir relancer ce que nous appelons les
programmes sans drogue
, qui sont des démarches un peu sur la base
des narcotiques anonymes, qui reprennent le mécanisme des alcooliques
anonymes, et également réfléchir à des
communautés thérapeutiques
, extrêmement peu
importantes en France à cause des dérives d'une grande
association que vous connaissez (le Patriarche). Le principe des
communautés thérapeutiques est extrêmement
intéressant. Il y a à peu près 50 places dans les
communautés thérapeutiques en France, contre plusieurs milliers
en Italie par exemple. Je crois qu'il faut vraiment faire un effort dans ce
sens. (...) si le Patriarche a pu s'implanter ainsi, c'est parce qu'il n'y
avait rien, pas tellement d'autres associations transparentes et honnêtes
pour gérer ces problèmes. Le système français en a
pâti. Je ne sais pas si nous pouvons renverser la vapeur, mais en tous
cas je vais essayer. (...) Quelques communautés
thérapeutiques fonctionnent bien. Je pense que c'est quelque chose
d'intéressant, sous réserve d'avoir les garanties (...) de
transparence et de respect de la personne humaine. (...) L'association Kate
Beary par exemple (...) est intéressante. Il y a des associations dans
le Gard, que je n'ai pas encore vues, mais qui me paraissent sérieuses
et avec un encadrement professionnel et une gestion saine. Je compte bien faire
le tour de tout cela et peut-être inciter à la création de
dizaines de communautés thérapeutiques de petite échelle,
avec des professionnels et avec une garantie totale de bonne gestion et de
respect des personnes. »
Si la commission considère effectivement que le nombre de places
d'accueil dans les structures proposant des programmes de sevrage doit
être substantiellement augmenté et que certaines méthodes
originales doivent être développées, elle estime aussi
qu'un contrôle strict de ces nouvelles initiatives doit être mis en
place, que l'encadrement doit être pour partie assuré par un
personnel médical formé et qu'il doit être
procédé à une évaluation régulière.
Elle ne peut que s'inquiéter des possibilités de dérapage
évoqués devant elle par le docteur Francis Curtet,
psychiatre :
« Quant aux communautés
thérapeutiques, c'est une chose particulière, différente
des post-cures. Il s'agit d'un concept qui nous vient des États-Unis
(...), qui voulaient nous l'exporter il y a trente ans. J'étais
allé voir ce qui se passait à Phoenix House, dont le principe est
le suivant : ce sont d'immenses structures dans lesquelles on entre en
tant que toxicomane et où, par le biais de programmes de
réhabilitation et, en particulier, de très nombreuses
séances d'humiliation, qui me paraissent insupportables, on se
réhabilite progressivement, on monte des paliers et on passe du statut
d'ex-toxico au statut d'encadrant, comme si le fait d'avoir fait
l'expérience du produit donnait la qualité de
thérapeute. »
Si les programmes de sevrage purs, par un isolement forcé au
début de la prise en charge, puis une aide psychosociale progressive
pour éviter les rechutes, peuvent convenir à certains
toxicomanes, il apparaît tout aussi
indispensable de renforcer les
moyens des centres que l'on pourrait qualifier de
« mixtes »,
à l'instar du centre Marmottan,
dirigé par le docteur Michel Hautefeuille.
Le centre médical de Marmottan
offre trois niveaux de
réponse, constituant chacun une unité fonctionnelle : une
consultation externe d'hôpital quotidienne et sans rendez-vous, un
service d'hospitalisation d'une douzaine de lits pour entamer ou poursuivre une
démarche de soins, et une unité de médecine
générale qui prend en charge la réduction des risques
(mise à disposition de matériel stérilisé) et le
soin des pathologies spécifiques comme le sida ou les hépatites.
Le centre prend donc en charge des toxicomanes aux différentes
étapes de leur parcours de soins, ce qui permet un véritable
suivi et la possibilité de passer progressivement d'une étape
à l'autre.
Le docteur Michel Hautefeuille a ainsi précisé à la
commission la prise en charge du sevrage à Marmottan :
« Les demandes qui sont faites par rapport à
l'hospitalisation restent essentiellement des demandes de sevrage, soit ce
qu'on appelle des sevrages totaux ou globaux, qui concernent les personnes qui
consomment un certain nombre de produits et qui veulent tout arrêter,
soit ce que nous appelons des sevrages sélectifs, que nous
développons de plus en plus, avec des patients qui ont, par exemple, un
traitement de substitution avec lequel ils sont assez équilibrés
et qu'il ne convient pas de remettre en cause, mais qui, en plus, sont
utilisateurs d'autres produits comme l'alcool, les médicaments, la
cocaïne, le crack, etc. Nous hospitalisons
donc ces patients en
leur laissant le traitement de substitution parce que je répète
qu'il
est adapté et correspond au niveau de leur cursus et de
leur évolution personnelle, et nous faisons un sevrage de tous les
autres produits. C'est ce qu'on appelle le sevrage sélectif et c'est une
chose qui se développe de façon assez importante. Là
aussi, Marmottan a été l'une des premières structures
à proposer ce type de sevrage. »
L'objectif final devant rester autant que possible le sevrage total, il est
certain que les moyens doivent d'abord être renforcés dans ce
domaine.
Toutefois, la commission considère que la notion de
sevrage sélectif mérite d'être développée
comme une première étape
et comme moyen de lutter contre les
nouveaux risques sanitaires liés à la substitution. Dans ce
cadre, un certain nombre de places d'accueil pourraient être
réservées, dans les centres de soins qui le souhaitent, à
ce type de dispositif intermédiaire.
c) Une prise en charge qui doit être élargie
Comme on
l'a vu, la prise en charge des toxicomanes telle qu'elle est conçue
actuellement se consacre presque exclusivement aux usagers dépendants
aux opiacés, pour lesquels les professionnels ont acquis
compétence et savoir-faire, alors même que leur nombre diminue
progressivement au sein de la population toxicomane globale.
La prise en charge est à construire et à renforcer pour
trois
types de consommateurs,
que la commission considère
particulièrement démunis et fragilisés face au
problème de la drogue :
les parents usagers de produits et leurs
enfants, les adolescents et les détenus
, dont la situation sera
développée plus loin. Ces populations prioritaires avaient
déjà été identifiées par la MILDT lors du
choix des objectifs du plan triennal 1999-2001.
(1) Les parents usagers de produits et leurs enfants : éviter un engrenage dramatique
Il
s'agit à la fois de soutenir les parents usagers de drogues dans leur
mission éducative et de permettre aux enfants de surmonter les
difficultés rencontrées. Il pourrait être envisagé
une prise en charge psychosociale familiale renforcée dans le cadre de
certaines structures, ainsi que la mise en place de lits d'urgence pour les
parents afin de protéger les enfants des conséquences
néfastes de certaines situations de crise.
L'accent doit en outre être porté sur l'aide aux femmes
toxicomanes qui attendent un enfant, ainsi que l'avait notamment proposé
le plan triennal :
« La consommation importante (...) chez
les femmes enceintes entraîne (...) des pathologies souvent graves du
foetus et du nouveau-né. Ces pathologies, relativement fréquentes
et décrites par les spécialistes, sont souvent mal connues du
grand public. La gestion des traitements de substitution des futures
mères et le sevrage des nouveaux nés doivent être
soigneusement pris en compte. Une articulation de ces actions avec celles
développées dans les plans « périnatalité
» sera établie. »
Quelques associations ont mis en oeuvre des actions novatrices, encore trop
rares et expérimentales, qui pourraient servir de modèle à
d'autres dispositifs : prévention conduite en partenariat avec les
maternités, accueil des parents en difficulté et de leurs
enfants, aide à la construction de la parentalité, ou encore
thérapies familiales.
La commission souhaite également que le nombre de places
réservées aux femmes enceintes ou accompagnées de leurs
jeunes enfants soit augmenté dans les CSST, à l'instar de ce
qu'elle a pu constater lors de son déplacement au centre de soins
Saint-Germain Pierre Nicolle.
(2) Les adolescents usagers : les oubliés de la politique de soins
L'émergence de nouvelles formes de consommation chez les
jeunes n'a été suffisamment prise en compte ni par le dispositif
spécialisé, ni par l'hôpital, de sorte que
les
adolescents consommateurs de multiples substances, mais pas toujours
dépendants, constituent une population presque invisible en termes
d'action publique.
Ainsi, pour M. François Hervé, président de
l'ANIT :
« Une priorité serait d'insister sur la
prévention et l'accès précoce aux soins pour les jeunes
adolescents. Quand nous regardons les rapports actuels sur la santé
psychique, nous avons de quoi nous inquiéter. »
Il est cependant difficile à cet âge de distinguer les signes qui
peuvent révéler un usage nocif de ceux qui relèvent de la
« crise de l'adolescence ». Un tel diagnostic
nécessite que l'entourage et les professionnels en contact avec
l'adolescent (médecins et enseignants, notamment) soient en mesure de
reconnaître un certain nombre de signes d'alerte.
En outre, lorsque la consommation de stupéfiants est
avérée, l'orientation et la prise en charge des jeunes
consommateurs sont complexes en raison de leur difficulté à
comprendre la nécessité d'une aide sur un long terme et de
l'absence de lieux d'accueil et de soins adaptés pour ceux qui ne
recourent pas au dispositif spécialisé et ne vont pas consulter
les services généralistes (ces derniers ne se reconnaissent
d'ailleurs pas compétents pour traiter les consommations abusives).
Cette difficulté conduit à s'interroger sur
l'insuffisance du
nombre de lieux de consultation spécifiques pour les adolescents
(les points écoute sont peu nombreux) et sur l'opportunité de
consacrer des structures spécialisées aux jeunes usagers de
produits psychoactifs.
Concernant cette dernière interrogation, la commission souhaiterait que
quelques
expériences pilotes
puissent être
développées puis évaluées, à l'instar du
CSST Espace du possible, dont elle a rencontré le responsable,
M. Jean-Marie Brunnin, lors de son déplacement à
Valenciennes. Espace du possible est ainsi géré par l'association
départementale du Nord pour la sauvegarde de l'enfance à
l'adolescence (ADNSEA) depuis son ouverture en 1987. Il accueille un public
adolescent (14 à 23 ans) usager de drogue ou toxicomane. Les
réponses proposées par l'établissement sont
diversifiées : post-cure (hébergement collectif pour dix
jeunes), service d'accueil d'urgence et de transition (six places), familles
d'accueil (cinq places), appartements thérapeutiques, consultations
spécialisées et service de réduction des risques.
Consciente qu'une réponse spécifique doit être
donnée pour la prise en charge des adolescents toxicomanes, la
commission souhaiterait également que des lits leur soient
réservés dans les
nouvelles Maisons de l'adolescent
, qui
devraient être mises en place à terme dans chaque
département. Ces lieux de prise en charge pluridisciplinaire
permettraient parallèlement une prise en compte des difficultés
sociales, psychologiques ou encore scolaires de ces adolescents, afin de
renforcer l'efficacité du traitement en prenant le problème dans
toute sa dimension.
d) Des moyens pour une nécessaire réinsertion
(1) Des dispositifs intermédiaires insuffisants
Le
manque de places touche aujourd'hui les différents types de structures
de prise en charge, mais il est particulièrement flagrant pour les
structures d'accueil post-soins
(post-cures, appartements
thérapeutiques, familles d'accueil, etc.), qui sont pourtant
indispensables à la réinsertion sociale des toxicomanes
après leur période de sevrage, ou après qu'ils ont
recouvré un premier équilibre grâce un traitement de
substitution.
La commission notera que quatre centres avec hébergement
thérapeutique ont été déconventionnés entre
1999 et 2000. La capacité d'accueil de ces centres a donc
été réduite de 19 % en passant de 679 places en
1998 à 569 en 2001.
Cette réduction des moyens a notamment été
dénoncée par le docteur Francis Curtet, psychiatre, lors de son
audition :
« Il y a une dizaine d'années, je
râlais déjà parce qu'il n'y avait même pas
1.000 places en post-cure alors qu'on considère qu'il y a entre
150.000 et 200.000 toxicomanes en France. C'était donc dérisoire
et la liste d'attente était déjà très importante.
La politique de réduction des risques a abouti à ce que ,
désormais, on n'a même pas 500 places ! On ferme des
post-cures et on retire des crédits pour les familles d'accueil. Du
coup, les listes d'attente sont énormes, et je vois des parents
complètement désespérés parce qu'ils ne savent plus
où s'adresser pour trouver une aide alors qu'il y a, partout en France,
de nombreuses personnes d'une qualité
exceptionnelle qui se
demandent quand on va se décider à faire un vrai travail,
à mener un véritable combat et à leur donner les moyens de
travail. »
Ce type de structure est donc essentiel car beaucoup de toxicomanes rechutent
lorsqu'ils retrouvent leur entourage, ainsi que l'a exprimé le docteur
Francis Curtet devant la commission :
« Quand on voit le
nombre de personnes qui peuvent se sortir d'affaire si on prend le temps de les
aider, on se dit qu'il est vraiment trop dommage de ne pas le faire. On peut
faire ces entretiens sous forme ambulatoire si les problèmes d'angoisse
ne sont pas trop importants, mais si l'angoisse est trop importante et s'il ne
peut pas se contenter de ces parenthèses qu'on lui fournit dans la
semaine et risque de rechuter à tout moment, la seule solution est de
lui proposer d'aller en post-cure, c'est-à-dire dans un lieu où,
24 heures sur 24, il peut aborder, au moment où il le veut, les
problèmes qui se posent, et ce pendant des mois et des mois. Cela a un
rôle essentiel. Et s'il ne parvient pas à vivre en
collectivité, il faut trouver une famille d'accueil dans laquelle il
peut parler avec des gens à tout moment.
»
Outre l'augmentation du nombre de places d'accueil,
l'action à mener
en direction du dispositif de post-cure doit également concerner le mode
de placement.
Il apparaît en effet que, pour éviter un retour
trop brutal du toxicomane dans son milieu d'origine, il est souhaitable qu'il
effectue son séjour en post-cure hors de sa région d'origine. Il
apparaît donc nécessaire de développer également un
contact entre les différents centres au niveau national pour permettre
des échanges, ce qui pose le problème des disparités
régionales dans ce domaine.
En outre, les centres ayant des méthodes différentes de
post-cure, une telle souplesse permettrait à chaque patient de trouver
la formule convenant le mieux à son cas. Cette adaptation à
chaque cas doit également être prise en compte par le
développement de prépost-cures (un mois au lieu de six) pour
préparer les patients les plus fragiles aux difficultés de la
réinsertion liées à la post-cure.
(2) Une prise en charge sociale complémentaire indispensable
Si le
dispositif de soins doit privilégier une approche médicale de la
prise en charge,
les aspects sociaux, et notamment l'objectif de la
réinsertion, ne doivent donc pas être oubliés.
Il est
en effet nécessaire de s'intéresser aux problèmes sociaux
des usagers de drogues.
Même si plusieurs centres de post-cure ont mis en place des ateliers
d'insertion professionnelle afin de mieux prendre en compte la dimension
sociale des problèmes, ces ateliers restent souvent coupés de la
réalité et ne contribuent pas nécessairement à
insérer les usagers dans la vie réelle.
Comme l'avait proposé le plan triennal de lutte contre la drogue et de
prévention des dépendances (1999-2001), il ne s'agit pas de
créer des dispositifs spécifiques qui s'ajouteraient à
ceux qui existent déjà, mais de mieux utiliser les dispositifs
existants, notamment ceux relevant du RMI, du logement social (Fonds de
solidarité logement en particulier), de l'accès aux centres
d'hébergement et de réadaptation sociale (CHRS) ou des contrats
particuliers de retour à l'emploi (notamment pour les jeunes de moins de
25 ans en grande difficulté et confrontés à un risque
d'exclusion professionnelle du fait de leur comportement addictif).
En l'absence de tout bilan du plan triennal sur cet aspect, un effort doit
être poursuivi sur la question de l'aide sociale dans les structures de
prises en charge des toxicomanes, notamment en fin de parcours de soins. Pour
cela, les équipes doivent être informées de l'existence de
ces dispositifs pour orienter les patients vers l'interlocuteur adéquat.