Projet de loi relatif à la bioéthique

Rapports législatifs

Rapport n° 237 (2019-2020), déposé le

TITRE V

POURSUIVRE L'AMÉLIORATION
DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ
DES PRATIQUES DU DOMAINE BIOÉTHIQUE

CHAPITRE IER

Renforcer la qualité et la sécurité des pratiques

Article 19
Actualisation du régime du diagnostic prénatal

Cet article actualise la définition du diagnostic prénatal et modifie les modalités d'information de la femme enceinte tout au long du processus de prise en charge, afin de prévoir d'une part l'information de l'autre membre du couple lorsqu'elle vit en couple, et de préciser d'autre part les démarches en cas de révélation de données génétiques incidentes pouvant justifier des investigations complémentaires.

La commission spéciale a ajusté la définition de la médecine foetale résultant des travaux de l'Assemblée nationale pour la mettre en cohérence avec la réalité des pratiques.

I - Le dispositif proposé

1. L'actualisation de la définition du diagnostic prénatal

a) Une discipline connaissant d'importantes évolutions de pratique

• D'après le I de l'article L. 2131-1 du code de la santé publique, « le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales, y compris l'échographie obstétricale et foetale, ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le foetus une affection d'une particulière gravité. »

Si cette définition a été introduite par la première loi de bioéthique en 1994, la mention expresse de l'échographie obstétricale et foetale résulte de la loi du 7 juillet 2011. Cette dernière loi a par ailleurs précisé les différentes étapes de la démarche de diagnostic prénatal, au cours desquelles est assurée l'information de la femme enceinte ( cf . ci-après).

Depuis 2011, cette discipline a connu des développements importants qui permettent à la fois de limiter son caractère invasif ( cf. pour le dépistage de la trisomie 21 comme retracé dans l'encadré) et d'améliorer la précision du diagnostic posé. Comme l'a relevé l'Agence de la biomédecine dans son rapport d'information au Gouvernement et au Parlement de décembre 2017, « les performances des appareils d'échographie multiplient les actions de dépistages et rendent les actions diagnostiques plus fiables et les pronostics plus précis. De plus, les nouvelles techniques d'imagerie (imagerie par résonnance magnétique, tomodensitométrie par exemple) s'appliquent désormais aussi au foetus in utero. Dans des indications précises, elles apportent des précisions diagnostiques importantes pour le pronostic. »

Les chiffres clés du diagnostic prénatal (DPN)

• L'expertise en matière de diagnostic prénatal est réunie au sein de 48 centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) autorisés par l'Agence de la biomédecine, répartis sur l'ensemble du territoire.

Ces centres réunissent des équipes pluridisciplinaires dont la mission est d'aider les équipes médicales et la femme enceinte dans l'analyse, la prise de décision et le suivi de la grossesse lorsqu'une malformation ou une anomalie foetale est détectée ou suspectée et lorsque le risque de transmission d'une maladie génétique amène à envisager un diagnostic préimplantatoire ou prénatal.

Ces centres ont reçu en 2016 plus de 46 000 dossiers et ont vu en consultation plus de 33 150 femmes , dont 96% en cours de grossesse, soit 24% de plus qu'en 2013 alors que le nombre de naissances a diminué en parallèle de 5%.

Pendant une grossesse, dans 22% des cas (7 366) une attestation de particulière gravité en vue d'une interruption médicale de grossesse (IMG) a été délivrée, soit pour motif foetal soit, plus rarement, pour motif maternel. Dans plus de 53% des cas (17 039), le diagnostic posé est celui d'une pathologie considérée comme curable ou ne comportant pas une particulière gravité, permettant la poursuite de la grossesse.

• Les actes proposés par les CPDPN sont principalement des actes d'imagerie (avec 95 997 échographies diagnostiques ou 8 840 échographies cardiaques foetales en 2017), des prélèvements invasifs à visée diagnostique (15 554 en 2017, dont principalement des amniocentèses, en diminution de 18 % depuis 2013), des gestes à visée thérapeutique (1 625 en 2017, principalement des drainages amniotiques ou le traitement par laser sur le placenta du syndrome « transfuseur-transfusé ») et des gestes d'arrêt de vie in utero (6 529 en 2017).

Les prélèvements soit sur le foetus et ses annexes (liquide amniotique, villosité choriale, sang foetal) soit sur le sang de la mère se rapportent à des techniques comme la cytogénétique (étude du nombre et de la forme des chromosomes foetaux), la génétique moléculaire (étude de l'ADN foetal circulant dans le sang maternel) et les autres disciplines biologiques (hématologie, immunologie, bactériologie, virologie, biochimie foetale).

• L'examen de dépistage concernant le plus grand nombre de femmes est celui de la trisomie 21 par les marqueurs sériques maternels : proposé systématiquement depuis 2010, cet examen a concerné 637 547 femmes enceintes en 2017 soit 83% d'entre elles. Depuis 2017 (sur la base d'une recommandation de la Haute Autorité de santé), un diagnostic non invasif des principales trisomies (13, 18, 21), portant sur l'ADN libre circulant dans le sang maternel (ADNlc) est proposé en deuxième ligne (et remboursé) en fonction d'un calcul de risque (seuil de 1/1000).

Suite au diagnostic d'une anomalie chromosomique (4 203 cas dont 1 967 trisomies 21), le taux de recours à une interruption médicale de grossesse s'établit en 2017 à près de 63% (dont 73,7% pour la trisomie 21) ; près de 12% des enfants sont nés vivants (dont 4,9% pour la trisomie 21).

Source : Agence de la biomédecine - rapport d'activité du diagnostic prénatal

b) Une définition élargie à la médecine foetale

Le a) du 1° modifie , pour la mettre en cohérence avec l'évolution des connaissances et des pratiques, la définition du diagnostic prénatal donnée par le I de l'article L. 2131-1 du code de la santé publique :

- d'une part, est mentionnée au titre des pratiques médicales mises en oeuvre dans ce cadre l' imagerie obstétricale et foetale au-delà de la seule « échographie », puisque des technologies comme l'IRM ou le scanner sont rapportées dans l'activité des centres de DPN ;

- d'autre part, le but du diagnostic prénatal est étendu à la médecine foetale c'est-à-dire la prise en charge in utero d'une affection d'une particulière gravité chez l'embryon ou le foetus. La médecine foetale est définie comme « les soins médicaux et chirurgicaux » apportés à l'embryon et au foetus. Cette évolution permet d'intégrer les évolutions technologiques ayant notamment conduit au développement de la thérapie foetale in utero 306 ( * ) .

La médecine foetale ne fait jusqu'à présent l'objet que d'une définition au niveau réglementaire, à la suite d'un décret du 14 janvier 2014 307 ( * ) qui a listé, à l'article R. 2131-1 du code de la santé publique les différents examens permettant d'évaluer le risque que l'embryon ou le foetus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de la grossesse : pour le V de cet article, « La médecine foetale s'entend de la prise en charge adaptée ou des traitements apportés au foetus en cas de pathologie. »

La possibilité de soin ou de « prise en charge adaptée du foetus ou de l'enfant né » était cependant évoquée dans l'article L. 2131-1 dès la loi de juillet 2011, lorsqu'est mentionnée l'information délivrée à la femme enceinte par le prescripteur sur les résultats des examens, en cas de risque avéré.

Le maintien toutefois, dans la définition du diagnostic prénatal, de la référence à une affection de particulière gravité est justifiée, d'après l'étude d'impact, par la volonté du Gouvernement de prévenir un risque de judiciarisation en évitant des demandes de diagnostic non fondées.

Cela rejoint d'ailleurs une recommandation du Conseil d'Etat dans son étude de juin 2018 sur l'évaluation de la loi de bioéthique qui estimait, alors que de nouveaux tests permettant de séquencer le génome du foetus apparaissent, que la finalité du DPN tendant à détecter in utero une affection d'une particulière gravité gagnerait à être préservée.

2. Le renforcement de l'information de la femme enceinte

• La loi du 7 juillet 2011 a précisé les différentes étapes du diagnostic prénatal en assurant l'information et l'accompagnement de la femme enceinte tout au long de ce processus :

- en amont, pour l'informer de la possibilité de solliciter des examens,

- lors de la communication des résultats,

- avant la réalisation de nouveaux examens en cas de risque avéré,

- préalablement au recueil de son consentement à la réalisation de certains examens, pour les informer sur les objectifs, les modalités, les risques, les limites et le caractère non obligatoire de ces examens.

• Le b) du 1° modifie à la marge les modalités de communication des premiers résultats par le prescripteur de l'examen prévues au III de l'article L. 2131-1, afin de prévoir que cette information est également communiquée à l'autre membre du couple lorsque la femme enceinte vit en couple. De même, la prise en charge éventuelle par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal est proposée systématiquement à l'autre membre du couple, et non plus seulement si la femme enceinte le souhaite.

Le d) du 1° renvoie par ailleurs à un décret en Conseil d'Etat les modalités d'information de l'autre membre du couple dans les différents cas prévus. Comme le note l'étude d'impact, « si le diagnostic prénatal a la particularité de concerner une femme enceinte et son foetus la plaçant au centre du dispositif (c'est elle qui prend toutes les décisions relatives à sa grossesse), il est toutefois recommandé d'impliquer le plus souvent possible le couple, en particulier lors du rendu des résultats. »

• Le c) du 1° complète les dispositions sur les informations transmises préalablement du recueil du consentement de la femme enceinte à la réalisation de certains examens prévues au VI de l'article L. 2131-1, pour tenir compte de la possibilité que ces examens révèlent des données incidentes, c'est-à-dire des caractéristiques génétiques foetales sans relation certaine avec l'indication initiale de l'examen .

Là aussi, le texte prévoit que les résultats de ces examens sont communiqués à la femme enceinte et le cas échéant à son conjoint. Ils le sont toutefois « sauf opposition de leur part ». Des investigations supplémentaires pourraient être réalisées, notamment des examens des caractéristiques génétiques de chaque parent, ou l'orientation vers un médecin qualifié en génétique.

Ces dispositions font écho à celles prévues par l'article 9 du projet de loi. Elles prennent également en compte la montée en charge de nouvelles techniques utilisées dans l'activité de diagnostic prénatal .

Comme le soulignent l'étude d'impact et les données de l'Agence de la biomédecine 308 ( * ) , en matière d'activité de DPN en génétique moléculaire (qui a concerné 2 734 foetus en 2017 pour 322 maladies génétiques différentes 309 ( * ) ), les nouvelles techniques d'étude de l'ADN (séquençage de nouvelle génération) permettent d'élargir le diagnostic des maladies rares. En outre, de nouvelles techniques utilisées permettent de révéler des anomalies chromosomiques de plus petite taille non décelables par le caryotype : c'est le cas de l'ACPA (analyse chromosomique par puce à ADN) qui connaît une montée en charge continue avec 8 580 examens en 2017 versus 1 756 en 2013 310 ( * ) .

3. Une base légale aux arrêtés de bonnes pratiques

Le 2° donne enfin une base légale à divers arrêtés de bonnes pratiques relatives aux activités du diagnostic prénatal, pris aujourd'hui sur une base réglementaire, afin d'en sécuriser la portée 311 ( * ) .

Il complète ces dispositions en prévoyant spécifiquement la définition de recommandations de bonnes pratiques, sur proposition de l'Agence de la biomédecine, sur « les critères médicaux justifiant la communication à la femme enceinte des caractéristiques génétiques foetales sans relation certaine avec l'indication initiale de l'examen » .

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

• La commission spéciale , outre des amendements rédactionnels, a adopté, avec l'avis favorable de la ministre des solidarités et de la santé, des amendements, à l'initiative de Thibault Bazin (Les Républicains) et de son rapporteur Jean-François Eliaou, visant à laisser la femme enceinte choisir si son partenaire, lorsqu'elle vit en couple, doit également être informé et, le cas échéant, pris en charge par l'équipe médicale, suivant ce que prévoit le droit en vigueur.

Elle a également adopté, avec l'avis de sagesse de la ministre, un amendement de son rapporteur visant à prévoir un dispositif d' information du tiers donneur si les examens révèlent, en données incidentes, une anomalie génétique pouvant être responsable d'une affection grave.

• En séance publique , l'Assemblée nationale a adopté un amendement de cohérence de son rapporteur, visant à tirer les conséquences du choix laissé à la femme enceinte d'informer son partenaire en matière d'annonce des premiers résultats.

Elle a également adopté, à l'initiative de son rapporteur Jean-François Eliaou et avec l'avis favorable du Gouvernement, une nouvelle définition de la médecine foetale visant à clarifier « une ambiguïté quant à l'articulation entre médecine foetale et diagnostic prénatal. » Plutôt que de distinguer, d'un côté, le diagnostic prénatal, étendu à la prise en charge in utero, et, de l'autre, la médecine foetale, la rédaction adoptée regroupe sous le terme de « médecine foetale » l'ensemble des actes visant à poser un diagnostic, procéder à l'évaluation pronostique et, le cas échéant, traiter l'affection d'une particulière gravité chez l'embryon ou le foetus.

III - La position de la commission

• Les évolutions adoptées par l'Assemblée nationale afin de laisser à la femme enceinte la décision d'informer son conjoint, comme c'est le cas à l'heure actuelle, sont conformes à l'expérience des professionnels concernés ainsi que l'a indiqué la présidente de la fédération des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal. Imposer la présence du conjoint aurait pu poser des difficultés en pratique, dès lors que la présence seule de la femme enceinte est la situation la plus fréquemment rencontrée.

• Quant à la définition de la médecine foetale, qui englobe le diagnostic prénatal, le principe de son actualisation répond à une préconisation du CCNE notamment dans son avis n° 129 : celui-ci relevait alors que « cette spécialité a beaucoup évolué en 24 ans et [que] la définition qui lui est attribuée paraît restrictive en suggérant que peu ou pas de traitements sont disponibles et que l'interruption médicale de grossesse est la seule issue » . Il proposait de faire référence, plus généralement, au diagnostic et au traitement, dès lors que cela est possible, des « pathologies ou malformations pendant la grossesse ».

A cet égard, comme l'ont regretté les professionnels concernés, la définition retenue, tant dans le projet de loi initial que dans le texte adopté par l'Assemblée nationale, demeure restrictive.

Tout en visant à mettre en cohérence la définition du diagnostic prénatal à la réalité des pratiques, le projet de loi fait le choix de maintenir la référence à la prise en charge d'une affection d'une particulière gravité, selon la terminologie employée pour le recours à une interruption médicale de grossesse, alors que l'étude d'impact souligne explicitement que cet acte « n'est pas l'objectif premier du diagnostic prénatal ». Les professionnels de santé assurent la prise en charge de pathologies présentant des degrés divers de gravité.

La commission spéciale a ainsi adopté l'amendement COM-165 de sa rapporteure tendant à élargir le champ de la définition proposée , suivant une préconisation du CCNE et des professionnels concernés, en visant plus généralement la prise en charge in utero d'affections susceptibles d'avoir un impact sur le devenir du foetus ou de l'enfant à naître.

Elle a également adopté les amendements COM-143 et COM-169 de la rapporteure de clarification rédactionnelle. Ce dernier tend à lever une ambiguïté, en ouvrant aux deux parents la possibilité de s'opposer à la communication de résultats pouvant, en matière d'examen des caractéristiques génétiques, avoir des implications pour chacun.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 19 bis A
Abrogation du double diagnostic préimplantatoire (DPI-HLA)
et demande de rapport sur le sang placentaire

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, supprime le recours possible à la technique du double diagnostic préimplantatoire (DPI-HLA) et demande au Gouvernement de rendre compte dans un rapport des progrès réalisés dans la collecte et le stockage d'unités de sang placentaires.

La commission spéciale a décidé de supprimer cet article en considérant que cette technique introduite en 2004 pouvait dans certaines situations certes exceptionnelles mais strictement encadrées sur le plan éthique apporter une solution à des familles et sauver la vie d'enfants atteints de maladies rares.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été introduit par l'Assemblée nationale lors de l'examen du texte en séance publique, à l'initiative d'Annie Genevard et de plusieurs députés du groupe Les Républicains, contre l'avis défavorable de la commission spéciale et avec un avis de sagesse du Gouvernement.

Il abroge l'article L. 2131-4-1 du code de la santé publique autorisant la technique du double diagnostic préimplantatoire (DPI-HLA) 312 ( * ) et demande au Gouvernement, en parallèle, de rendre compte dans un rapport des progrès réalisés dans la collecte et le stockage d'unités de sang placentaires .

1. Le DPI-HLA : un dispositif strictement encadré, introduit en 2004 et pérennisé en 2011

• La loi du 6 août 2004 313 ( * ) relative à la bioéthique a autorisé, à titre expérimental et sous des conditions strictes, le recours au diagnostic préimplantatoire (DPI) couplé au typage HLA 314 ( * ) des embryons . Cette technique dite DPI-HLA vise à ce que l'enfant à naître, en plus d'être indemne de l'anomalie génétique grave affectant un frère ou une soeur, présente des caractéristiques d'HLA2 compatibles avec l'aîné malade pour que les cellules souches du sang de cordon ombilical soient susceptibles de lui être greffées.

• Le caractère expérimental de ce dispositif a été supprimé par la loi « bioéthique » du 7 juillet 2011 , qui a ainsi pérennisé la possibilité de recours à cette « double sélection », selon les conditions suivantes définies par l'article L. 2131-4-1 du code de la santé publique :

- le couple demandeur doit avoir donné naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique entraînant la mort dès les premières années de la vie et reconnue comme incurable au moment du diagnostic ;

- le pronostic vital de cet enfant peut être amélioré, de façon décisive, par l'application d'une thérapeutique ne portant pas atteinte à l'intégrité du corps de l'enfant né du transfert de l'embryon in utero ;

- le diagnostic préimplantatoire a pour seuls objets de rechercher la maladie génétique ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter, et de permettre l'application de la thérapeutique susmentionnée ;

- toutes les autres possibilités thérapeutiques offertes par les articles L. 1241-1 à L. 1241-7 du code de la santé publique - à savoir les greffes de cellules hématopoïétiques, de sang de cordon ou de sang placentaire à partir d'un donneur intrafamilial ou volontaire - doivent avoir été épuisées. Cette condition a été introduite en 2011 par un amendement issu du Sénat ;

- enfin, s'appliquent les dispositions de l'article L. 2141-3 du code de la santé publique sur l'interdiction du cumul embryonnaire applicables à toutes les démarches d'assistance médicale à la procréation, selon lesquelles un couple dont des embryons ont été conservés ne peut bénéficier d'une nouvelle tentative de fécondation in vitro avant le transfert de ceux-ci, sauf si un problème de qualité affecte ces embryons.

La réalisation du diagnostic est soumise à la délivrance d'une autorisation par l'Agence de la biomédecine.

2. Une technique lourde qui n'est plus pratiquée depuis 2014

• Dans son rapport au Parlement sur l'application de la loi de bioéthique de janvier 2018, l'Agence de la biomédecine rappelle que l'hôpital Antoine Béclère, le seul à avoir pratiqué le DPI associé au typage HLA en France, a cessé depuis 2014 cette activité .

Jugée « longue et lourde, tant pour les couples que pour l'équipe médicale » , cette technique ne présente en outre qu'une faible probabilité (3 chances sur 16 en théorie, mais seulement 11% en pratique pour des raisons notamment de recombinaison génétique 315 ( * ) ) d'identifier un embryon à la fois indemne de la maladie génétique recherchée et HLA-compatible avec un aîné malade. Comme l'a rappelé la ministre lors des débats à l'Assemblée nationale, cette probabilité est encore plus faible si l'on prend en compte les chances de succès d'une fécondation in vitro, qui sont de 20%.

En outre, comme le souligne l'Agence de la biomédecine, « les couples ont tendance à refuser l'implantation d'embryons seulement indemnes de la maladie, et cela leur interdit d'accéder à une nouvelle fécondation in vitro » .

• Entre 2006 et 2014, 38 demandes d'autorisations de DPI-HLA ont été accordées . La démarche a été entreprise par 25 couples, donnant lieu à 59 stimulations ovariennes et à l'analyse de 135 embryons.

Au final, les naissances obtenues dans ce cadre ont permis d'envisager la greffe de 3 enfants . Dans le même temps, 8 couples ont tenté une grossesse spontanée : ils ont donné naissance à 7 enfants indemnes, dont 3 compatibles permettant d'envisager également 3 greffes 316 ( * ) .

II - La position de la commission

• La commission spéciale mesure les questions éthiques attachées à la technique du DPI-HLA , dont la dénomination courante - cependant ambigüe et contestable - de « bébé-médicament » ou, de manière plus élégante, « bébé du double espoir », révèle les enjeux.

Ces questionnements éthiques, conjugués aux difficultés techniques ayant conduit à l'abandon de cette pratique en France depuis 2014, avaient ainsi conduit nos collègues Annie Delmont-Koropoulis et Jean-François Eliaou, rapporteurs au nom de l'OPECST, à en préconiser l'abrogation 317 ( * ) .

Il est vrai que la complexité technique et administrative de la procédure pour les équipes de soins ainsi que son coût, ainsi que ses délais de mise en oeuvre (plus de 24 mois en 2014 à l'instar des délais d'attente du DPI « classique »), la rendent peu compatible avec la situation médicale et le pronostic de l'enfant malade en attente de greffe.

• Pour autant, les raisons ayant conduit le Parlement à autoriser cette procédure exceptionnelle en 2004, en la confirmant en 2011 selon des modalités strictement définies, appellent à mettre en doute les motifs invoqués pour supprimer aujourd'hui la possibilité de sa mise en oeuvre .

Comme l'ont confirmé les experts comme les associations entendus par la rapporteure, le recours à une greffe de moelle intrafamiliale demeure une option thérapeutique pertinente pour certaines maladies du sang telles que des hémoglobinopathies sévères (drépanocytose ou thalassémie) ou l'anémie de Fanconi, et même la plus efficace. La ministre en charge de la santé l'a confirmé lors des débats à l'Assemblée nationale : les greffes, lorsqu'elles sont réalisées avec des donneurs volontaires compatibles, donnent de moins bons résultats que des greffes réalisées à partir de frères ou de soeurs compatibles.

Ainsi, l'évolution des thérapeutiques disponibles ou des connaissances scientifiques depuis 2011 n'a pas rendu caduque le recours, en solution de dernier recours comme le prévoit expressément la loi, au DPI-HLA, au point de justifier son abrogation .

Comme l'a confirmé la direction générale de la santé, la collecte et le stockage d'unités de sang placentaire augmentent théoriquement les chances de trouver un greffon compatible mais, en pratique, la probabilité reste extrêmement faible.

Dans ce contexte, il ne faut pas sous-estimer la violence du message renvoyé aux 38 familles ayant sollicité le recours à cette pratique pendant les neuf années d'activité du centre de Clamart-Necker ainsi qu'aux enfants nés. L'abrogation du DPI-HLA a ainsi suscité l'incompréhension chez les associations entendues. Les questionnements éthiques qui entourent cette pratique supposent de l'encadrer, mais ne sauraient conduire à dévaluer le désir d'enfant d'un couple qui se conjuguerait avec un espoir de soigner un ainé malade . Le caractère exceptionnel de la procédure, du fait des maladies rares concernées et de la complexité de la démarche, ne suffit pas à en caractériser, en outre, l'inutilité.

L'abrogation du dispositif priverait des couples français de la possibilité de prise en charge par la sécurité sociale des démarches engagées à l'étranger 318 ( * ) , dans des pays comme la Belgique où le DPI-HLA est autorisé 319 ( * ) . D'après les informations données à la rapporteure, une famille aurait sollicité à cette fin l'assurance maladie en 2018.

Enfin, le fait qu'aucun centre ne propose cette pratique en France depuis 2014 ne doit pas être un motif suffisant pour en écarter, définitivement, la possibilité . Elle interroge plutôt sur les difficultés que rencontrent aujourd'hui les centres de DPI, en raison notamment d'un manque de moyens et de problèmes d'organisation structurels. D'après les indications de l'Agence de la biomédecine, il n'est pas exclu qu'un autre centre souhaite mettre en oeuvre cette procédure. Or, il serait regrettable de perdre une compétence technique en interdisant définitivement cette pratique.

Pour l'ensemble de ces raisons, la commission spéciale a décidé de maintenir l'autorisation du DPI-HLA et a ainsi adopté, à l'initiative de sa rapporteure, l'amendement COM-145 de suppression de l'article.

La commission a supprimé cet article.

Article 19 bis
Etat des lieux du diagnostic prénatal
et du diagnostic préimplantatoire par l'Agence de biomédecine

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, sollicite un état des lieux du diagnostic préimplantatoire et du diagnostic prénatal. La commission spéciale l'a supprimé en considérant que cette mission incombe déjà à l'Agence de la biomédecine.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été adopté par la commission spéciale à l'initiative de Jean-François Eliaou, rapporteur, avec un avis de sagesse du Gouvernement.

Il sollicite la réalisation, par l'Agence de la biomédecine, d'un état des lieux du diagnostic préimplantatoire et du diagnostic prénatal , avant le réexamen de la loi prévu dans un délai de cinq ans par l'article 32.

II - La position de la commission

L'Agence de la biomédecine réalise, dans son rapport médical et scientifique, des rapports annuels d'activité du diagnostic préimplantatoire et du diagnostic prénatal : ce bilan portant sur la mise en oeuvre des diagnostics préimplantatoire et prénatal est expressément prévu par l'article L. 1418-1-1 du code de la santé publique introduit par la loi de bioéthique de 2011.

L'Agence a par ailleurs, au titre de ses missions, celle « d'assurer une information permanente du Parlement et du Gouvernement sur le développement des connaissances et des techniques pour les activités relevant de sa compétence et de leur proposer les orientations et mesures qu'elles appellent » 320 ( * ) . Elle apportera ainsi sa contribution à la préparation du réexamen de la loi, comme elle l'a fait dans son rapport de janvier 2018, sans qu'il soit besoin de solliciter un rapport spécifique.

La demande d'état des lieux formulée par cet article apparaît donc superfétatoire . Pour ces raisons, la commission spéciale a adopté l'amendement COM-146 de sa rapporteure de suppression de l'article.

La commission a supprimé cet article.

Article 19 ter (nouveau)
Expérimentation du diagnostic préimplantatoire
pour la recherche d'aneuploïdies

Cet article additionnel, inséré par la commission spéciale, autorise à titre expérimental le diagnostic préimplantatoire pour la recherche d'aneuploïdies (DPI-A) en vue d'améliorer l'efficience de l'assistance médicale à la procréation dans certaines indications ciblées.

• Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est un examen génétique d'une à deux cellules prélevées sur des embryons entre le troisième et le cinquième jour après une fécondation in vitro.

Autorisé en France par la première loi de bioéthique de 1994 321 ( * ) , il ne peut être mis en oeuvre qu' « à titre exceptionnel » et dans des conditions strictement encadrées par l'article L. 2131-4 du code de la santé publique :

- d'une part, un médecin exerçant dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal doit attester que le couple, du fait de sa situation familiale, a une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ;

- d'autre part, le diagnostic ne peut être effectué que lorsqu'a été préalablement et précisément identifiée, chez l'un des parents ou l'un de ses ascendants immédiats dans le cas d'une maladie gravement invalidante, à révélation tardive et mettant prématurément en jeu le pronostic vital, l'anomalie ou les anomalies responsables d'une telle maladie.

Le diagnostic est ainsi ciblé sur l'anomalie identifiée, responsable d'une affection dont l'un des parents ou ascendants est lui-même porteur.

D'après les données de l'Agence de la biomédecine, 797 demandes de DPI ont été acceptées en 2017 sur 1 018 demandes examinées par les cinq centres autorisés par cette même Agence à pratiquer cette activité 322 ( * ) . 270 enfants sont nés vivants à l'issue d'un DPI la même année.

• Les travaux préparatoires au réexamen de la loi de bioéthique ont introduit un débat sur l'opportunité d'élargir le DPI à la recherche d'anomalies chromosomiques (ou aneuploïdies), au-delà des seules anomalies préalablement identifiées dans la famille.

En effet, le développement des technologies de séquençage à haut débit du génome rendent plus simple et moins coûteuse l'analyse du génome entier à partir d'une cellule embryonnaire, posant alors l'enjeu, comme le relevait l'Agence de la biomédecine dans son rapport d'information sur les évolutions scientifiques et technologiques, de devoir « « dégrader » l'information obtenue par la technique pour ne connaître le résultat que sur la maladie d'une particulière gravité qui fait l'objet du DPI. »

En outre, les sociétés savantes en médecine de la reproduction 323 ( * ) et cliniciens de l'assistance médicale à la procréation soutiennent le recours à cette technique dans des situations spécifiques, afin d'améliorer la prise en charge de leurs patientes ayant des antécédents d'échec d'implantation embryonnaire ou fausses-couches à répétition ou dont l'âge les prédispose à des anomalies responsables d'échec d'implantation ou d'échec de développement embryonnaire . Cette position est également soutenue par l'association des cytogénéticiens de langue française.

C'est ce qui a conduit le CCNE, dans son avis n° 129, à préconiser l'autorisation du DPI indépendamment d'un contexte de maladie familiale, à savoir pour la recherche d'anomalies chromosomiques prédictives d'échecs de FIV, associée ou non au diagnostic préimplantatoire « classique ».

Comme l'a rappelé le Professeur Michaël Grynberg, chef du service d'AMP de l'hôpital Antoine-Béclère, lors de son audition par la rapporteure, le recours au DPI-A ne permettrait pas d'augmenter les taux de naissance en AMP, mais d'arriver plus rapidement à une grossesse en implantant en premier l'embryon le plus susceptible de se développer, afin d'éviter plusieurs échecs douloureux pour la femme et pour le couple. C'est également ce qu'a mis en avant le Professeur René Frydman lors de son audition par la commission spéciale : « Allons-nous augmenter les taux de succès ? Paradoxalement non, mais nous allons améliorer le management. Pourquoi transférer un embryon alors qu'il mènera à un échec ou à une fausse couche ? (...) Nous cherchons à éviter des échecs répétés. À une époque sensible aux féminicides et atteintes faites aux femmes, je le considère comme une violence psychique, physique et économique. » 324 ( * )

Certes, comme l'ont rappelé l'Agence de la biomédecine comme le Professeur Julie Steffann, chef du service de génétique moléculaire à l'hôpital Necker, les données de la littérature scientifique sont contrastées en termes d'efficacité et de population cible. Le risque identifié serait notamment d'aboutir à des « faux négatifs », c'est-à-dire des embryons sur lesquels une anomalie chromosomique non viable aurait été détectée mais donnant naissance à un enfant indemne, en raison d'un phénomène de « mosaïque » 325 ( * ) .

La poursuite de la recherche, notamment dans le cadre du programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) évoqué par la ministre lors des débats à l'Assemblée nationale, permettra ainsi d'affiner les indications médicales les plus pertinentes.

Il serait toutefois regrettable de reporter plus encore le recours en France à cette technique pratiquée « en routine » dans d'autres pays européens, comme l'Espagne.

• Le présent article additionnel, issu de l'adoption de l'amendement COM-166 de la rapporteure, vise à autoriser, à titre expérimental et dans des conditions strictement encadrées, le diagnostic préimplantatoire pour la recherche d'aneuploïdies (DPI-A) non compatibles avec le développement embryonnaire .

Ce DPI-A n'aurait pas vocation à concerner l'ensemble des femmes ayant recours à l'AMP , mais seulement celles répondant à des critères médicaux - en raison de leur âge 326 ( * ) et/ou d'antécédents de fausses-couches ou d'échecs de FIV - qui auront été préalablement définis après avis de l'Agence de la biomédecine et en concertation avec les sociétés savantes.

Ce diagnostic ne pourrait avoir pour seul objectif d'améliorer l'efficience de la procédure d'assistance médicale à la procréation, à l'exclusion de la recherche du sexe de l'enfant à naître.

Il serait bien entendu réalisé sous réserve du consentement des intéressés, après que ceux-ci ont reçu une information complète sur les conditions, les risques et les limites de la démarche.

Pour des conditions de recevabilité financière au regard de l'article 40 de la Constitution, il est précisé que ce DPI-A ne puisse donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie. Si des résultats probants étaient confirmés dans certaines indications, cette prise en charge serait toutefois pleinement justifiée et indispensable afin d'assurer l'équité dans l'accès à cette technique.

Cet article additionnel ouvre ainsi la voie à des avancées au service de la recherche et de la qualité de la prise en charge des patientes en AMP, alors que moins d'une tentative sur cinq aboutit.

La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 19 quater (nouveau)
Réalisation en première intention d'un examen
des caractéristiques génétiques chez le nouveau-né
dans le cadre du dépistage néonatal pour la recherche d'anomalies
génétiques ciblées susceptibles de mesures de prévention ou de soins

Cet article, inséré par la commission, vise à permettre de proposer aux parents, dans le cadre du dépistage néonatal, la recherche en première intention par le biais d'un examen des caractéristiques génétiques d'anomalies génétiques ciblées pouvant être responsables d'une affection d'une particulière gravité susceptible de mesures de prévention ou de soins.

Certaines maladies génétiques d'une particulière gravité font aujourd'hui l'objet de thérapies géniques prometteuses qui représentent un véritable gain de chances pour les personnes concernées lorsque ces thérapies sont administrées à un stade précoce chez le jeune enfant, idéalement avant l'apparition des premiers symptômes. C'est le cas notamment pour certaines formes de l'amyotrophie spinale infantile.

Le dépistage de ces maladies génétiques ne peut néanmoins être réalisé par le biais des tests enzymatiques biochimiques réalisés en première intention dans le cadre du dépistage néonatal à partir d'une goutte de sang prélevé sur le nouveau-né (test de Guthrie ou test néonatal du buvard).

Le programme national de dépistage néonatal

L'arrêté du 22 février 2018 relatif à l'organisation du programme national de dépistage néonatal recourant à des examens de biologie médicale prévoit la recherche des maladies suivantes :

* pour l'ensemble des nouveaux-nés :

- la phénylcétonurie ;

- l'hypothyroïdie congénitale ;

- la mucoviscidose ;

* pour les nouveaux-nés à partir de 32 semaines d'aménorrhée ;

- l'hyperplasie congénitale des surrénales ;

* pour les nouveaux-nés présentant un risque particulier de développer la maladie :

- la drépanocytose.

Généralement réalisé 72 heures après la naissance, au plus tôt à 48 heures de vie du nouveau-né, le test de Guthrie, gratuit, est obligatoirement proposé aux parents. En cas de résultat positif, des examens complémentaires, notamment génétiques, seront requis pour confirmer le diagnostic. Il s'agit de détecter des maladies rares susceptibles de mesures de prévention ou de soins. À titre d'exemple, la détection très tôt de la phénylcétonurie permet d'adapter le régime alimentaire du nourrisson en diminuant le taux de phénylalanine et de prévenir ainsi l'apparition de problèmes de développement cognitif.

Source : Commission spéciale

Le dépistage de ces maladies nécessite en effet un examen ciblé de génétique moléculaire qui permet d'identifier la présence d'une mutation génétique bien précise. Ce test, peu coûteux (de l'ordre de quatre euros), permettrait de faire bénéficier les nouveaux-nés concernés par cette mutation de traitements qui amélioreraient significativement leurs espérance et qualité de vie. Dans la mesure où les examens génétiques ne peuvent être pratiqués qu'en cas de symptôme déjà présent de la maladie ou d'antécédent familial, il est nécessaire de déroger aux articles 16-10 du code civil et L. 1131-1 du code de la santé publique pour les pratiquer en première intention.

Les thérapies disponibles dans le traitement de l'amyotrophie spinale

• L'oligonucléotide nusinersen (Spinraza®)

Ce produit, développé par les laboratoires Ionis Pharmaceuticals et Biogen, cible le gène SMN2 pour lui faire fabriquer la protéine SMN, qui est manquante dans l'amyotrophie spinale. Après avoir obtenu l'autorisation européenne de mise sur le marché en juin 2017, le nusinersen (Spinraza®) peut être prescrit en France, au sein des consultations spécialisées Maladies neuromusculaires, et remboursé pour les personnes atteintes d'amyotrophie spinale proximale de type I, II et III.

Si les résultats de l'essai « ENDEAR » et de l'essai « CHERISH » (sur lesquels est basée l'autorisation de mise sur le marché) ont montré une efficacité du Spinraza® sur les capacités motrices des nourrissons et enfants atteints de SMA 327 ( * ) (âgés de moins de 9 ans), d'autres essais cliniques sont encore en cours pour évaluer à long terme l'efficacité et la sécurité du nusinersen dans l'amyotrophie spinale proximale liée à SMN1 et de nombreuses équipes de cliniciens publient leur expérience en pratique clinique avec le nusinersen.

• La thérapie génique Zolgensma® (AVXS-101)

La thérapie génique consiste à remplacer le gène SMN1 défectueux par un gène SMN1 thérapeutique. Développé par le laboratoire AveXis et maintenant par le laboratoire Novartis, le Zolgensma® est né de recherches menées à Généthon par l'équipe de Martine Barkats.

Les résultats de différents essais du Zolgensma® montrent que le produit de thérapie génique est bien toléré et qu'il améliore la survie et les performances motrices dans la SMA. En mai 2019, le Zolgensma® a reçu l'autorisation de mise sur le marché pour les enfants atteints d'amyotrophie spinale infantile proximale liée à SMN1 de moins de deux ans, aux États-Unis. Une demande d'autorisation de mise sur le marché auprès des autorités de santé européenne et japonaise est en cours d'examen.

En France, depuis mars 2019, des nourrissons atteints de SMA de type I ont pu bénéficier du traitement pour la première fois, dans le cadre de l'essai « STR1VE-EU » et d'autorisations temporaires d'utilisation (ATU) nominatives. Des essais cliniques sont en cours aux États-Unis afin d'évaluer le produit chez des patients SMA type II et des bébés asymptomatiques.

• Le composé RO7034067 (risdiplam ou RG7916)

Le RO7034067 (RG7916 ou risdiplam), développé par le laboratoire Roche en partenariat avec PTC Therapeutics, augmente la quantité de protéine SMN fabriquée à partir du gène SMN2.

Plusieurs essais internationaux sont actuellement en cours pour évaluer la sécurité d'utilisation, la tolérance, le devenir dans l'organisme (pharmacocinétique) et l'efficacité du risdiplam chez des personnes atteintes de SMA de type II ou III (essai « SUNFISH » et « JEWELFISH ») et chez des nourrissons atteints de SMA de type I (essai « FIREFISH »). Des résultats préliminaires de l'essai « SUNFISH » et de l'essai « FIREFISH », annoncés en juin 2017 et juin 2018 (lors des conférences « Cure SMA ») ont confirmé que le candidat-médicament est bien toléré. Les essais continuent afin d'évaluer son efficacité à plus long terme.

En novembre 2019, les laboratoires Roche et PTC Therapeutics annoncent avoir déposé une demande d'autorisation de mise sur le marché auprès des autorités règlementaires américaines.

Source : AFM-Téléthon ( http://www.afm-telethon.fr/amyotrophie-spinale-proximale-liee-gene-smn1-1019 )

Votre commission a donc adopté un amendement COM-198 de la rapporteure tendant à autoriser la réalisation d'examens génétiques en première intention, dans le cadre du dépistage néonatal, pour la recherche chez le nouveau-né d'anomalies génétiques pouvant être responsables d'une affection grave justifiant de mesures de prévention ou de soins. Une liste des anomalies génétiques susceptibles d'être recherchées dans le cadre d'un examen des caractéristiques génétiques réalisé en première intention chez le nouveau-né sera ainsi fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l'agence de la biomédecine et de la Haute Autorité de santé.

La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 20
Suppression du délai de réflexion
dans l'interruption de grossesse pour raison médicale
et encadrement de la réduction embryonnaire ou foetale

Cet article supprime la proposition systématique à la femme d'un délai de réflexion d'au moins une semaine en cas d'interruption médicale de grossesse pour motif foetal et encadre les pratiques de réduction embryonnaire ou foetale en cas de grossesse multiple.

La commission spéciale a ouvert la possibilité pour les femmes susceptibles de recourir à une interruption de grossesse pour motif médical ou à une réduction embryonnaire ou foetale de désigner soit un médecin soit une sage-femme pour participer à la concertation pluridisciplinaire sur ces types d'intervention.

I - Le dispositif proposé

1. La suppression de la proposition systématique d'un délai de réflexion en cas d'interruption médicale de grossesse pour motif foetal

L'article L. 2213-1 du code de la santé publique prévoit aujourd'hui qu'un délai de réflexion d'au moins une semaine doit être proposé à la femme qui envisage une interruption de grossesse au motif qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, une fois que cette probabilité a été attestée par deux médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire. Ce délai, introduit à l'occasion de l'adoption de la loi relative à la bioéthique de 2011, n'est cependant proposé qu'« hors urgence médicale ».

Or des incertitudes pèsent sur le point de départ d'un tel délai : il n'est en effet pas précisé s'il doit être calculé à compter de l'annonce du diagnostic d'une anomalie chez le foetus susceptible d'être responsable d'une affection d'une particulière gravité, ou à compter du souhait exprimé par la femme de recourir à une interruption médicale de grossesse (IMG). En outre, la mise en oeuvre de ce délai emporte le recueil d'un consentement supplémentaire pour l'équipe médicale, permettant d'établir si la femme a accepté ou a refusé de bénéficier de ce délai de réflexion.

Par ailleurs, la décision par la femme de procéder à une IMG intervient nécessairement à l'issue d'un processus comprenant des examens complémentaires évaluant le pronostic d'une pathologie particulièrement grave chez un foetus présentant une anomalie. À l'annonce du diagnostic succèdent généralement un temps d'explications délivrées par l'équipe médicale à la femme ou aux membres du couple, un temps d'échanges entre l'équipe médicale et la patiente et un temps de réflexion qui peuvent s'étaler sur plusieurs jours. Enfin, une fois actée la décision de la femme, l'organisation de la prise en charge exige un temps de préparation médicale incompressible qui peut prendre deux à trois jours. Dans les faits, une IMG est donc, en règle générale, pratiquée au moins une semaine après l'annonce du diagnostic de l'anomalie foetale.

Dès lors, considérant que l'observance d'un délai de réflexion d'au moins une semaine avant la réalisation d'une IMG ne tient pas compte de la temporalité individuelle de chaque décision d'IMG et semble peu pertinente au regard des conditions pratiques de mise en oeuvre d'une telle intervention, l'article 20 du projet de loi propose de supprimer l'obligation pour l'équipe médicale de proposer systématiquement ce délai.

2. L'encadrement des réductions embryonnaires ou foetales en cas de grossesse multiple

Les interruptions volontaires partielles en cas de grossesse multiple ne font, à l'heure actuelle, l'objet d'aucun encadrement législatif ou réglementaire.

Une grossesse multiple peut en effet présenter un risque tant pour la santé de la mère que pour celle des embryons ou des foetus. Selon les informations transmises à votre commission, une réduction embryonnaire est généralement envisagée en cas de grossesses triples ou de rang supérieur, résultant en majorité d'une assistance médicale à la procréation (de 70 % à 80 % des cas).

En ce qui concerne la santé des embryons ou des foetus, le risque principal tient à la probabilité d'une grande prématurité et de ses conséquences à court terme (risque accru de mortalité périnatale) et long terme (risques de séquelles neuro-développementales). Les spécialistes de médecine foetale ont indiqué que la réduction embryonnaire ne permet pas de prévenir le risque de fausse-couche, qui est plus élevé en cas de grossesse multiple qu'en cas de grossesse « singleton ». En revanche, la réduction embryonnaire permet une réduction substantielle du risque d'accouchement prématuré : elle permet de réduire par deux le risque d'accouchement survenant entre 29 et 32 semaines.

Il a été indiqué à votre commission que la réduction embryonnaire peut être envisagée en cas de grossesse gémellaire dans des contextes maternels particuliers : malformation utérine en elle-même à l'origine d'un haut risque d'accouchement prématuré, pathologie maternelle antérieure à la grossesse exposant la mère à un sur-risque significatif en cas de grossesse gémellaire...

L'article 20 du projet de loi propose ainsi d'encadrer, en introduisant un II au sein de l'article L. 2213-1 du code de la santé publique, les interruptions volontaires partielles de grossesse multiple lorsqu'elles permettent de réduire les risques pour la santé de la femme, des embryons ou des foetus. Celles-ci ne pourront être réalisées que dans les conditions suivantes :

- la réduction embryonnaire ou foetale ne peut intervenir qu'avant la fin de la douzième semaine de grossesse, soit jusqu'à la quatorzième semaine d'aménorrhée. Les risques associés aux grossesses multiples pour la santé maternelle, embryonnaire ou foetale se situent, en effet, entre la 10 e et la 12 e semaine d'aménorrhée. Il convient de rappeler qu'une interruption partielle de grossesse est d'autant plus dangereuse pour la poursuite de la grossesse que cette interruption intervient tardivement. Les interruptions de grossesse qui seraient réalisées au-delà de la douzième semaine de grossesse répondraient à des problématiques différentes tenant à la mise en péril grave de la santé de la mère ou à une anomalie foetale d'une particulière gravité pouvant justifier une IMG à tout moment de la grossesse. Il n'est pas à exclure qu'une interruption partielle soit nécessaire après la douzième semaine de grossesse, notamment lorsque le caractère multiple de la grossesse menace la grossesse dans son ensemble et peut occasionner chez la mère des risques pour sa santé physique et mentale d'une particulière gravité : dans ces cas précis, l'interruption partielle interviendrait dans le cadre d'une IMG pour motif maternel ;

- deux médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire doivent attester que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies pour une telle intervention, après l'avis d'une équipe pluridisciplinaire comprenant au moins un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique, membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un médecin choisi par la femme, un médecin qualifié en psychiatrie ou, en l'absence de médecin psychiatre, un psychologue ;

- une réduction embryonnaire ou foetale ne peut être entreprise sur la base d'aucun critère relatif aux caractéristiques des embryons ou des foetus, y compris leur sexe.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Le motif de mise en péril de la santé des embryons ou des foetus pour justifier une réduction embryonnaire ou foetale avait été supprimé, dans un premier temps, par la commission, à l'initiative de son rapporteur, Jean-François Eliaou. L'Assemblée nationale a néanmoins rétabli ce motif en séance, par la voie d'un amendement du Gouvernement. Il est en effet établi que le caractère multiple d'une grossesse peut présenter des risques pour le développement des embryons ou foetus et justifier une interruption volontaire partielle d'une grossesse multiple.

En outre, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de notre collègue députée Anne-France Brunet tendant à simplifier la composition de l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de réduction embryonnaire ou foetale. Dans un souci d'uniformisation des procédures d'examen des demandes d'IMG ou de réduction embryonnaire ou foetale, cette équipe serait celle d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal qui se sera adjoint, lorsqu'il l'estime nécessaire, le concours d'un psychiatre ou, à défaut d'un psychologue.

L'article R. 2131-12 du code de la santé publique prévoit en effet déjà que chaque centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal est constitué d'une équipe composé d'au moins :

- un médecin spécialisé en gynécologie-obstétrique ;

- un praticien spécialisé en échographie du foetus ;

- un pédiatre ;

- un médecin qualifié en génétique ;

- un psychiatre ou un psychologue ;

- un médecin spécialisé en foetopathologie ;

- un conseiller en génétique.

III - La position de la commission

• L'examen des demandes d'IMG ou de réduction embryonnaire ou foetale donne lieu à une décision collégiale prise par deux médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire afin d'attester que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme dans le cadre d'une IMG pour motif maternel, ou qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une maladie grave incurable dans le cadre d'une IMG pour motif foetal, ou que les conditions obstétricales et psychologiques sont réunies pour une réduction embryonnaire ou foetale. Cette décision est systématiquement précédée de l'avis d'une équipe pluridisciplinaire dont la configuration varie en fonction de l'intervention envisagée :

- dans le cadre d'une IMG pour motif maternel, elle comprend un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique, membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un praticien spécialiste de l'affection dont la femme est atteinte, un médecin choisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel qui peut être un assistant social ou un psychologue ;

- dans le cadre d'une IMG pour motif foetal ou d'une réduction embryonnaire ou foetale, l'équipe pluridisciplinaire est celle d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, prévue à l'article R. 2131-12 précité du code de la santé publique. Dans le cas d'une demande d'IMG pour motif foetal, il est précisé qu'un médecin choisi par la femme peut, à la demande de celle-ci, être associé à la concertation.

Bien souvent, le suivi de la grossesse peut être assuré par une sage-femme qui a connaissance du contexte clinique dans lequel s'inscrit la grossesse et de la situation de la femme, et qui bénéficie donc de la confiance de cette dernière. En conséquence, votre commission a adopté un amendement visant à préciser que la femme peut désigner soit un médecin, soit une sage-femme pour faire partie de l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner une demande d'IMG pour motif maternel (amendement COM-208 du rapporteur). De même, l'amendement précise que la personne désignée par la femme pour être associée à la concertation au sein de l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner une demande d'IMG pour motif foetal peut être soit un médecin, soit une sage-femme.

• Votre commission a également adopté un amendement permettant de préciser qu'une réduction embryonnaire ou foetale peut être entreprise lorsque le caractère multiple met en péril le développement des embryons ou des foetus (amendement COM-85 de Patricia Schillinger). En effet, une grossesse multiple peut présenter un danger pour la santé de la femme mais également poser un risque pour le développement d'embryons ou de foetus ne présentant initialement pas de problème de santé. Ce risque peut par exemple entraîner des problèmes de développement morphologique ou des séquelles neuro-développementales pour les embryons ou les foetus et donc les enfants à naître.

• En outre, votre commission a adopté un amendement tendant à permettre à la femme de désigner un médecin ou une sage-femme pouvant être associé, si la femme le souhaite, à la concertation prenant place au sein de l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner une demande de réduction embryonnaire ou foetale (amendement COM-210 du rapporteur). La femme dispose, en effet, de la possibilité de désigner un professionnel de santé « de confiance » participant à la concertation au sein de l'équipe pluridisciplinaire examinant les demandes d'IMG pour motif maternel ou foetal. Il paraît pertinent qu'elle dispose de cette faculté également dans le cadre d'une réduction embryonnaire ou foetale.

• Enfin, votre commission a adopté un amendement de précision rédactionnelle rappelant que l'avis de l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de réduction embryonnaire ou foetale est consultatif, comme c'est le cas pour les demandes d'IMG pour motif maternel ou foetal (amendement COM-209 du rapporteur).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 21
Clarification des conditions d'interruption de grossesse
pour raison médicale pour les mineures non émancipées

Cet article vise à clarifier les dispositions applicables en matière d'interruption de grossesse pour raison médicale pratiquée chez une femme mineure et à préciser les conditions dans lesquelles la clause de conscience des professionnels de santé s'exerce en cas d'interruption médicale de grossesse.

La commission spéciale a supprimé l'introduction dans le code de la santé publique d'une clause de conscience spécifique des professionnels de santé pour l'interruption de grossesse pour motif médical.

I - Le dispositif proposé : la clarification des dispositions applicables en matière d'interruption de grossesse pour raison médicale pratiquée chez une femme mineure

En l'état du droit, l'article L. 2213-2 du code de la santé publique se contente de renvoyer aux articles L. 2212-2 et L. 2212-8 à L. 2212-10 du même code, applicables en matière d'interruption volontaire de grossesse (IVG) pratiquée avant la douzième semaine de grossesse, afin d'encadrer les conditions de réalisation des interruptions de grossesse pratiquées pour motif médical. L'article L. 2212-7 dudit code, qui encadre les modalités de consentement de la femme mineure à une IVG, se trouve néanmoins exclu de ce renvoi. En découle une incertitude sur les dispositions applicables en matière d'interruption médicale de grossesse (IMG) chez une femme mineure qui désire garder le secret à l'égard de ses parents.

Dans un souci de clarification de la réglementation encadrant la pratique des IMG, l'article 21 du projet de loi supprime, au sein du chapitre dédié à l'IMG, le mécanisme du renvoi aux dispositions applicables en matière d'IVG avant la douzième semaine de grossesse.

Son 1° consacre ainsi l'article L. 2213-2 du code de la santé publique aux modalités de consentement de la femme mineure non émancipée à une IMG. Comme pour une IVG envisagée avant la douzième semaine de grossesse, il est prévu que le consentement de l'un des titulaires de l'autorité parentale sera recherché par le médecin. Dans le cas où la femme mineure souhaiterait garder le secret, le médecin devra s'efforcer, dans l'intérêt de celle-ci, d'obtenir son consentement pour que les parents soient consultés ou de vérifier que la femme mineure a elle-même informé ses parents. Si la femme mineure refuse d'effectuer cette démarche ou de donner son consentement au médecin pour consulter ses parents, il pourra être procédé, à la demande de l'intéressée, à l'IMG. Comme en matière d'IVG, la femme mineure désirant garder le secret à l'égard de ses parents devra se faire accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son choix.

Le 2° de l'article 21 du projet de loi inscrit, au sein d'un nouvel article L. 2213-2-1 du code de la santé publique, les dispositions selon lesquelles :

- l'IMG ne peut être pratiquée que par un médecin, disposition déjà prévue à la seconde phrase de l'article L. 2213-2 du code de la santé publique ;

- l'IMG ne peut être pratiquée que dans un établissement de santé, public ou privé. En l'état du droit en vigueur, le renvoi à l'article L. 2212-2 du code de la santé publique rendait applicable aux IMG l'exigence d'une intervention au sein d'un établissement de santé public ou privé. L'organisation des IMG est en effet placée aujourd'hui sous la responsabilité des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN), au nombre de 48 dont seulement deux sont des établissements privés habilités à participer au service public hospitalier.

• Les conditions d'exercice de la clause de conscience des professionnels de santé en cas d'interruption médicale de grossesse

Le 3° de l'article 21 du projet de loi introduit, dans le code de la santé publique, un article L. 2213-2-2 instituant une clause de conscience spécifique pour les professionnels de santé en matière d'IMG. Pour mémoire, le renvoi actuel à l'article L. 2212-8 rendait déjà applicable aux IMG la clause de conscience spécifique que peuvent exercer les professionnels de santé (médecins, sages-femmes, infirmiers et auxiliaires médicaux) en matière d'IVG.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté, à l'article 21 du projet de loi, des amendements de précision rédactionnelle et a procédé à une renumérotation des dispositions introduites par cet article dans le chapitre du code de la santé publique dédié à l'IMG. Elle a également adopté un amendement maintenant, dans le chapitre du code de la santé publique consacré à l'IMG, une disposition renvoyant à un décret en Conseil d'État la définition des conditions d'application du chapitre.

III - La position de la commission : l'absence de nécessité d'une clause de conscience spécifique

Votre commission considère qu'il n'y a pas lieu d'introduire, dans le code de la santé publique, une clause de conscience spécifique des professionnels de santé en matière d'IMG.

Une clause de conscience générale, permettant de ne pas accomplir un acte contraire à ses convictions, bénéficie déjà aux professionnels de santé intervenant dans les procédures d'IVG ou d'IMG :

- l'article R. 4127-47 du code de la santé publique, qui reprend l'article 47 du code de déontologie des médecins, prévoit que, « hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles » ;

- les sages-femmes bénéficient de la même clause de conscience générale en application de l'article R. 4127-328 du code de la santé publique. Il en va de même pour les infirmiers en application de l'article R. 4312-12 du même code.

En revanche, l'inscription dans la loi de l'obligation pour le médecin, qui exercerait sa clause de conscience en matière d'IMG, d'informer immédiatement l'intéressée de son refus et de lui communiquer le nom de praticiens susceptibles de réaliser l'IMG, permet d'en garantir l'effectivité. En conséquence, votre commission a adopté un amendement tendant à supprimer, au sein du nouvel article L. 2213-4 du code de la santé publique prévu par l'article 21 du projet de loi, la mention selon laquelle « un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption de grossesse pour motif médical ».

Afin de ne maintenir dans la loi que le principe selon lequel tout refus de pratiquer une IMG s'accompagne d'une obligation de référer la patiente à un praticien susceptible de réaliser l'intervention, est ainsi préférée la formulation suivante : « un médecin qui refuse de pratiquer une interruption de grossesse pour motif médical doit informer, sans délai, l'intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention » (amendement COM-211 du rapporteur).

Par coordination, l'amendement supprime toute mention d'une clause de conscience spécifique à l'IMG pour les autres professionnels de santé, les sages-femmes et les infirmiers bénéficiant déjà, comme les médecins, d'une clause de conscience générale.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 21 bis
Prise en charge des enfants présentant une variation
du développement génital

Cet article propose d'inscrire dans la loi l'orientation systématique des enfants présentant une variation du développement génital vers les centres de référence des maladies rares du développement génital, afin qu'ils puissent être pris en charge après concertation d'équipes pluridisciplinaires spécialisées. La commission a intégré dans le dispositif tous les centres de référence des maladies rares compétents et précisé que le diagnostic et la prise en charge donneraient lieu à l'édiction de recommandations de bonnes pratiques à des fins d'harmonisation.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale : une orientation systématique des enfants vers les centres de références dédiés

1. Un dispositif destiné aux enfants présentant une « variation du développement génital »

La notion de variations du développement génital renvoie à des situations médicales congénitales caractérisées par un développement atypique du sexe chromosomique (ou génétique), gonadique (c'est-à-dire des glandes sexuelles, testicules ou ovaires) ou anatomique (le sexe morphologique visible). Ces situations correspondent soit à un arrêt avant son terme d'une des voies de différentiations, masculine ou féminine, sans stimulation de l'autre, soit à la stimulation simultanée des deux voies, l'une prédominant sur l'autre sans qu'aucune des deux ne soit aboutie 328 ( * ) .

L'appellation de « variations du développement génital » a été utilisée par le Conseil d'État dans son étude du 28 juin 2018 329 ( * ) . Pour le Défenseur des droits, elle serait trop réductrice, puisqu'elle limiterait le sexe d'un individu aux seuls organes génitaux extérieurs 330 ( * ) . Le Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) a, quant à lui, choisi de retenir les termes de « variations du développement sexuel », adoptés en Suisse. C'est cette terminologie que la délégation aux droits des femmes a retenue dans son rapport remarqué de 2017 intitulé « Variations du développement sexuel : lever un tabou, lutter contre la stigmatisation et les exclusions » 331 ( * ) .

Plutôt que « variations » du développement génital, les médecins préfèrent pour leur part l'emploi du terme « anomalies » ou « différences ». En tout état de cause, ces situations doivent être distinguées des cas de dysphorie de genre 332 ( * ) que les qualificatifs d'« intersexes » ou « intersexuées » pourraient comprendre.

De même qu'il n'existe pas de consensus sur les termes à employer, il n'existe pas, à ce jour, de consensus au sein du monde médical sur le type de traitements à effectuer ainsi que sur le moment auquel ils doivent intervenir , comme l'a rappelé le Conseil d'État dans son étude de 2018. Si les traitements visant à éviter des complications susceptibles d'engager le pronostic vital de l'enfant ne posent pas de difficulté (par exemple, les traitements hormonaux pour traiter les cas d'hyperplasie congénitale des surrénales avec perte de sel), les chirurgies effectuées sur des enfants en bas âge et visant à « normaliser » l'apparence de leurs organes génitaux, sont controversées et certaines associations et organismes internationaux de défense des droits de l'homme, tels que l'Assemblée parlementaire 333 ( * ) ou le Commissaire aux droits de l'homme du Conseil de l'Europe 334 ( * ) , appellent à les interdire.

2. Une orientation systématique des enfants vers les centres de références dédiés

L'article additionnel 21 bis a été introduit en séance publique à l'Assemblée nationale par l'adoption, avec l'avis favorable du Gouvernement, d'un amendement du groupe La République en Marche 335 ( * ) . Le lien avec le texte initial du projet de loi peut interroger 336 ( * ) .

Cet article vise à améliorer la prise en charge des enfants présentant une variation du développement génital, en les orientant systématiquement vers les centres de référence des maladies rares du développement génital afin que le diagnostic et des propositions thérapeutiques - incluant l'abstention - puissent être établis en réunions de concertation pluridisciplinaire , dans le respect du principe de proportionnalité 337 ( * ) mentionné à l'article L. 1110-5 du code de la santé publique 338 ( * ) .

Ce dispositif permettrait une prise en charge par des équipes pluridisciplinaires spécialisées et expérimentées qui auraient à connaître de l'ensemble des cas, ce qui faciliterait une réflexion globale au niveau national.

Le centre de référence des maladies rares du développement génital

Un centre de référence rassemble une équipe hospitalière hautement spécialisée ayant une expertise avérée pour une maladie rare ou un groupe de maladies rares, et qui développe son activité dans les domaines de la prévention , des soins , de l'enseignement et de la recherche . Cette équipe est médicale, mais intègre également des compétences paramédicales, psychologiques, médico-sociales, éducatives, sociales et des partenariats avec les associations de personnes malades 339 ( * ) .

Le centre de référence du développement génital : du foetus à l'adulte (DEV-GEN) a été labellisé en septembre 2006. Depuis 2017 340 ( * ) , il est composé d'un site coordonnateur (Lyon) et de trois sites constitutifs : Paris-Bicêtre, Lille et Montpellier. Ces quatre sites - parfois aussi appelés « centres de référence » - s'appuient sur un réseau de centres de compétence qui couvrent l'ensemble du territoire.

Source : https://www.developpement-genital.org/

Tous les centres de référence et de compétence ont l'obligation de renseigner BaMaRa, l'application de la Banque nationale des données maladies rares (BNDMR).

Le centre DEV-GEN fait partie de la filière maladies rares FIRENDO qui regroupe sept centres de référence s'occupant de pathologies endocriniennes rares, dont le centre de référence des maladies rares endocriniennes de la croissance et du développement (CERMERCD) avec lequel il collabore.

3. Une demande de rapport afin d'avoir une connaissance chiffrée des cas

Les données statistiques ne permettent pas de connaître précisément le nombre de naissances concernées : la Banque nationale des données maladies rares (BNDMR) renseignée par les centres de référence des maladies rares ne donne pas à ce jour des chiffres complets dans la mesure où tous les cas de variations du développement génital ne sont pas traités par ces centres.

Certaines associations évoquent le chiffre de 1,7 % des naissances concernées par ces variations. Les données les plus précises concernent les cas d'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) qui concerneraient environ quarante cas dépistés par an 341 ( * ) . Le centre de référence des maladies rares du développement génital évalue le nombre d'anomalies du développement génital à 1 naissance sur 4 500 à 5 000 . Il estime que parmi tous ces cas, seuls 25 ou 30 cas par an posent un problème d'assignation de genre .

Afin de remédier à cette absence de données chiffrées fiables, l'article 21 bis adopté par l'Assemblée nationale prévoit la remise au Parlement d'un rapport présentant des éléments chiffrés dans un délai de douze mois à compter de la publication de l'arrêté réservant aux centres de référence des maladies rares du développement génital la prise en charge des enfants présentant une variation du développement génital. Ce rapport permettrait un suivi statistique de l'ensemble des cas dont les centres auraient à traiter.

II - La position de la commission : soumettre le diagnostic et la prise en charge de ces enfants à des recommandations de bonnes pratiques élaborées par la HAS en concertation avec les associations de patients

Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale met en oeuvre l'une des recommandations du Conseil d'Etat dans son étude du 28 juin 2018, ainsi qu'une recommandation du Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé figurant dans son avis n° 132 du 19 septembre 2019 342 ( * ) qui a relevé : « la nécessité d'une centralisation des cas est essentielle, en raison de leur très grande spécificité et du faible nombre d'occurrences critiques. Le savoir-faire, l'approche pluridisciplinaire, un nombre suffisant de cas nécessaire pour favoriser le discernement dans la prise de décision , sont autant de facteurs qui justifient que toutes les situations, examinées au cas par cas, soient centralisées sur le Centre de référence, qui peut faire aussi appel aux vingt centres de compétences qui ont développé une expertise particulière dans ces domaines » . La commission y est favorable .

Elle a souhaité, sur la proposition de son rapporteur, inscrire dans la loi une autre recommandation du CCNE 343 ( * ) qui a notamment préconisé que :

- les quatre sites du centre de référence DEV GEN rapprochent leurs pratiques, pour « arriver à une position commune respectueuse de bonnes pratiques, sans exclure des questionnements inhérents à toute pratique médicale » ;

- que les échographistes comme les personnels des maternités, en néonatologie ou en pédiatrie, soient formés pour annoncer aux parents l'existence d'une variation du développement génital de la façon la plus pertinente avant que les familles ne soient orientées vers les centres de référence.

Par adoption de l'amendement COM-263 déposé par son rapporteur, la commission a souhaité inciter à une harmonisation des pratiques sur le territoire national. Elle a décidé de soumettre à la fois le diagnostic et la prise en charge des enfants présentant une variation du développement génital à des recommandations de bonnes pratiques arrêtées par la Haute Autorité de santé , dans le cadre de sa mission définie au 2° l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale. Conformément à la méthode de « Recommandations par consensus formalisé » mise en oeuvre par la HAS, les associations de patients seraient invitées à participer à leur élaboration , ce qui permettrait l'instauration d'un dialogue.

À l'initiative de son rapporteur, la commission a également adopté un amendement COM-246 afin :

- d'intégrer dans le dispositif tous les centres de référence des maladies rares compétents pour la prise en charge des enfants présentant une variation du développement génital, et en particulier, le centre de référence des maladies rares endocriniennes de la croissance et du développement (CERMERCD) qui s'occupe des cas d'hyperplasie congénitale des surrénales ;

- d' étendre à dix-huit mois le délai de remise du rapport au Parlement afin de permettre aux centres de référence d'avoir un regard sur une année complète d'activité.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 22
Autorisation de greffe de tissu germinal
pour rétablir une fonction hormonale et clarification
du devenir des gamètes et tissus germinaux conservés

Cet article étend la finalité de conservation de gamètes ou tissus germinaux pour motif pathologique à la restauration d'une fonction endocrine au-delà de la seule finalité procréative et clarifie les dispositions relatives au devenir des gamètes ou tissus conservés dans ce cadre.

La commission spéciale a apporté plusieurs précisions visant notamment à protéger la situation des personnes mineures au moment du recueil ou du prélèvement et renforcer leur information ainsi que le suivi des personnes concernées. Elle a également autorisé expressément ce recueil en cas de changement de sexe à l'état civil.

I - Le dispositif proposé

1. Une possibilité offerte depuis 2004 dans un objectif de préservation de la fertilité de personnes malades

• La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique a autorisé le recueil et la conservation de gamètes ou de tissu germinal en vue de la réalisation ultérieure d'une assistance médicale à la procréation , au bénéfice d'une personne atteinte d'une pathologie ou exposée à un traitement risquant d'altérer prématurément sa fertilité.

Cette possibilité ouverte aux personnes majeures comme mineures a été étendue en 2008 344 ( * ) , au-delà de la seule finalité de réalisation d'une AMP, à la préservation et à la restauration de la fertilité, ce que permet notamment une greffe des tissus ovariens cryoconservés.

• D'après l'Agence de la biomédecine 345 ( * ) , 78 290 patients disposaient de gamètes et/ou de tissus germinaux 346 ( * ) conservés dans le cadre de ces dispositions au 31 décembre 2017, près de 30 % de plus qu'en 2016 ; il s'agit de spermatozoïdes dans 89 % des cas.

Cette activité est pratiquée dans 50 centres autorisés pour l'activité d'assistance médicale à la procréation parmi lesquels 26 centres hospitaliers universitaires, 4 sites de l'AP-HP, 5 établissements publics de santé et 17 laboratoires privés.

La conservation de gamètes et de tissus germinaux
pour préservation de la fertilité en 2017

Source : Agence de la biomédecine, rapport médical et scientifique

Le nombre de patients concernés traduit une forte augmentation , en raison d'une meilleure information des patients mais également de l'évolution des techniques et notamment de la mise en oeuvre de la congélation ovocytaire qui a permis d'élargir progressivement les indications d'autoconservation.

Évolution du nombre de patients ayant réalisé une autoconservation
dans le cadre de la préservation de la fertilité dans l'année

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Ovocytes

Patientes

19

17

41

132

202

324

493

799

1382

1666

Tissus ovariens

Patientes

160

224

235

320

264

277

338

323

301

346

Spermatozoïdes

Patients

4343

4434

4644

3934

4091

4190

4397

4707

4909

5339

Tissus testiculaires

Patients

50

99

38

50

81

86

87

82

126

123

Source : Direction générale de la santé et Agence de la biomédecine

Comme indiqué dans le bilan d'activité du Grecot 347 ( * ) , les patients concernés sont principalement atteints de cancer et appelés à subir des traitements gonadotoxiques (46% ont des maladies hématologiques malignes et 41% des tumeurs solides) ; dans 13 % des cas, il s'agit de pathologies non malignes (drépanocytose, maladies génétiques ou auto-immunes, syndrome de Turner, endométriose ou kystes de l'ovaire, etc.). Environ 27 % ont moins de 12 ans et près de la moitié (47 %) moins de 18 ans .

La même année 2017, plus de 920 tentatives d'AMP avec les gamètes conservés ont été réalisées, donnant lieu à 185 naissances. Une vingtaine de greffes de fragments d'ovaire ont lieu chaque année et un enfant est né en 2017 d'une patiente greffée après une procédure d'AMP 348 ( * ) . La réutilisation des tissus germinaux reste encore limitée, notamment car certains patients sont encore très jeunes (le prélèvement de tissu testiculaire est effectué chez des patients dont l'âge moyen est de 7 ans d'après la fédération des Cecos et peut concerner des nourrissons) ou en raison de techniques pas encore stabilisées. La greffe de tissu ovarien peut être enfin contrindiquée lorsqu'il existe un risque de réintroduire la maladie.

Le recueil et la conservation sont pris en charge pour les patients, avec un financement aux centres d'AMP autorisés dans le cadre des MIG (missions d'intérêt général).

2. Des dispositions complétées par le projet de loi dans un double objectif

a) Un élargissement de la finalité de la conservation

• La nouvelle rédaction proposée ( I ) pour le I de l'article L. 2141-11 du code de la santé publique conduit à étendre la finalité du recueil et de la conservation de gamètes ou tissus germinaux au « rétablissement d'une fonction hormonale » , au-delà du seul objectif de procréation, pour des patients n'ayant pas ou plus de désir d'enfant.

Il s'agit, comme le note l'étude d'impact, de restaurer, par la greffe de tissu ovarien, la fonction endocrine « naturelle » de l'ovaire (à savoir la sécrétion d'hormones), ce qui permet d'éviter aux patientes concernées la prise de traitements hormonaux substitutifs. La présidente du Grecot a confirmé que cette technique permettait, selon le témoignage de patientes greffées, d' améliorer leur qualité de vie .

Fin 2017, 3 244 patientes disposent de tissus ovariens conservés et seraient ainsi potentiellement concernées.

Cette faculté est également ouverte aux tissus testiculaires (concernant 708 patients fin 2017) même si, dans ce cas, l'état des connaissances scientifiques est à ce jour moins avancé.

• Comme à l'heure actuelle, le recueil et la conservation sont subordonnés au consentement de l'intéressé ou de ses représentants légaux pour un mineur. En revanche, le projet de loi apporte une précision s'agissant des majeurs protégés en matière personnelle , en requérant soit le consentement du mandataire soit celui de la personne exerçant l'habilitation familiale ou de la personne chargée de le représenter en matière personnelle.

b) Sécuriser le devenir des gamètes et tissus germinaux conservés

La nouvelle rédaction proposée pour les II, III et IV de l'article L. 2141-11 vise en outre à compléter et sécuriser le cadre juridique relatif au devenir des gamètes ou tissus germinaux conservés .

• En l'absence de dispositions législatives, ces questions sont aujourd'hui encadrées au niveau réglementaire , par les articles R. 2141-18 et R. 2141-19 du code de la santé publique 349 ( * ) .

Or, comme le souligne l'étude d'impact, « les professionnels hésitent à détruire les gamètes et tissus germinaux de crainte que leur responsabilité ne puisse être engagée » . Notamment, les dispositions réglementaires précitées n'ont pas prévu les cas dans lesquels une personne est « perdue de vue », c'est-à-dire ne répond pas, pendant une certaine durée, aux sollicitations annuelles sur le devenir des produits conservés 350 ( * ) .

Or, comme l'ont rappelé les représentants de la fédération des Blefco 351 ( * ) , les professionnels sont confrontés à un manque de place pour le stockage en azote liquide de prélèvements de plus en plus nombreux, et conservés pour certains sur un temps très long, selon des conditions strictement réglementées.

• La rédaction proposée pour l'article L. 2141-11 fixe, pour la poursuite de la conservation, deux régimes distincts selon que la personne est mineure (II) ou majeure (III et IV), qui reprennent pour l'essentiel les dispositions actuellement prévues au niveau réglementaire.

- Dans le cas d'une personne mineure, même émancipée, seul le décès peut conduire à mettre fin à la conservation . Les parents sont contactés chaque année par écrit pour recueillir les informations nécessaires à la poursuite de la conservation.

- Dans le cas d'une personne majeure, le consentement à la poursuite de la conservation doit être renouvelé chaque année par écrit. Si elle ne souhaite pas poursuivre cette conservation, trois options s'offrent à elle : proposer ses gamètes au don , permettre que ses gamètes ou tissus germinaux fassent l'objet de recherche ou mettre fin à leur conservation.

Les conditions sont analogues à celles prévues par l'article 2 du projet de loi pour les cas d'autoconservation de gamètes hors situations pathologiques : le consentement doit être confirmé dans un délai de trois mois et il est révocable jusqu'à l'utilisation ou la fin de la conservation des gamètes ou tissus germinaux.

De même, il est mis fin à la conservation en l'absence de réponse de la personne durant dix années consécutives - ce délai courant à partir de la majorité si le recueil a été fait sur une personne mineure - ou en cas de décès sans que la personne ait exprimé un consentement au don ou à la recherche (IV de la rédaction proposée pour l'article L. 2141-11).

Comme l'indique l'étude d'impact, le délai d'absence de réponse est fixé à dix ans, contre cinq ans dans le cas de la conservation d'un embryon par un couple ayant eu recours à une assistance médicale à la procréation (article L. 2141-4 du code de la santé publique), « au regard des risques de perte définitive des chances de procréation avec ses propres gamètes ou tissus germinaux en cas de destruction. »

On ne dispose pas aujourd'hui de données, cependant, quant au devenir des gamètes et tissus germinaux destinés à la recherche et au don. Les professionnels des Cecos et Blefco ont indiqué appliquer un « principe de précaution » en ne destinant pas au don des gamètes prélevés sur des personnes malades ; cette destination serait selon le Grecot néanmoins possible pour certaines pathologies non malignes.

• Le II fixe une disposition transitoire pour les gamètes et tissus germinaux conservés à la date de publication de la loi : il sera mis fin à leur conservation en cas de décès de la personne. C'est ce que prévoyait expressément le III de l'article R. 2141-18 du code de la santé publique.

La nécessité juridique de cette disposition est discutable mais vise, selon la direction générale de la santé, à conforter les équipes qui hésitent toujours à mettre fin à la conservation de ces gamètes ou tissus germinaux.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

• Outre des amendements rédactionnels, la commission spéciale a apporté les modifications suivantes :

- à l'initiative de Raphaël Gérard et de membres du groupe La République en marche, elle a prévu l'information systématique de la personne, lors de l'annonce de la proposition médicale, sur cette possibilité ainsi que les risques et les limites de la démarche ;

- à l'initiative de son rapporteur Jean-François Eliaou, elle a précisé, au sein des dispositions transitoires (II), que les gamètes ou tissus germinaux conservés à la date de publication de la loi ne seront détruits, en cas de décès d'une personne majeure, que si celle-ci n'a pas préalablement consenti à ce qu'ils fassent l'objet d'un don ou d'une recherche.

• En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté, en outre :

- deux amendements identiques de Danielle Brulebois (La République en marche) et Emmanuelle Anthoine (Les Républicains), avec l'avis défavorable de la commission 352 ( * ) et favorable du Gouvernement, renvoyant à l'article 458 du code civil les conditions d'expression du consentement des majeurs protégés afin d'élargir leur sphère d'autonomie. Cette modification, portée notamment par l'Union nationale des associations familiales (UNAF), conduit à assimiler le recueil et la conservation des gamètes ou tissus germinaux aux actes « dont la nature implique un consentement strictement personnel [qui] ne peut jamais donner lieu à assistance ou représentation de la personne protégée » 353 ( * ) , alors que le projet de loi soumettait cette démarche au consentement du mandataire ou de la personne chargée de représenter le majeur protégé en matière personnelle ;

- un amendement de son rapporteur Jean-François Eliaou, avec l'avis favorable du Gouvernement, visant à permettre que les gamètes ou tissus germinaux d'une personne mineure venant à décéder puissent faire l'objet d'une recherche , avec le consentement de ses parents, comme cela est possible en cas de décès d'une personne majeure. Comme l'a souligné l'auteur de l'amendement, « cette recherche rendrait possible l'étude de la spermatogenèse, ainsi que la vérification de la non-contamination des gamètes ou tissus germinaux conservés par la maladie résiduelle - c'est-à-dire la maladie cancéreuse - et souvent prélevés dans une phase aiguë de la maladie. »

III - La position de la commission

• Les évolutions proposées par cet article consolident le cadre instauré par la loi de bioéthique de 2004 : elles répondent à des attentes des professionnels de santé concernés et contribuent à préserver l'intégrité physique des personnes atteintes de pathologies graves .

L'augmentation continue du nombre de patients pris en charge est à cet égard une évolution positive, alors qu'un rapport conjoint de l'Agence de la biomédecine et de l'Institut national du cancer avait relevé en 2013 un accès inégal à l'information et une prise en compte « insuffisante » des risques d'infertilité auxquels sont exposés ces patients, « alors qu'elle devrait être systématique » : « la révélation de l'infertilité se fait encore trop souvent au moment où précisément ils souhaitent concevoir. » 354 ( * )

Comme l'ont souligné les représentants des Cecos, l'enjeu de l'information par les médecins prescripteurs reste important. De même, l'accès équilibré sur l'ensemble du territoire à ces soins de préservation de la fertilité, relevé par ce rapport, reste un enjeu majeur pour une meilleure prise en charge des patients comme l'a relevé la présidente du Grecot, compte tenu du faible nombre de centres d'AMP autorisés.

• Tout en approuvant le sens des évolutions proposées par cet article, la commission spéciale a apporté, outre des précisions rédactionnelles (amendement COM-151 du rapporteur), plusieurs compléments à la rédaction proposée .

Dans la mesure où ces dispositions les concernent quasiment pour moitié, elle a ainsi tenu à renforcer l'implication des personnes mineures dans ces actes touchant à leur intimité et à leur intégrité physique :

- en instituant une information ad hoc par les équipes médicales du centre responsable de la conservation dans l'année où ces personnes atteignent l'âge de la majorité afin de parler de « l'après » ( amendement COM-148 du rapporteur clarifiant en outre la rédaction de la disposition introduite par l'Assemblée nationale relative à l'information délivrée aux patients - majeurs - sur la démarche). Une autre évolution souhaitable à cet égard, mais qui ne ressort pas du niveau législatif, serait de l'avis des professionnels la création d'un fichier centralisé avec un numéro unique pour renseigner facilement les personnes sur le lieu de conservation de leurs gamètes ou tissus ;

- en sollicitant leur consentement à chaque fois que leur discernement permet de l'exprimer ( amendement COM-150 du rapporteur ) ;

- en rétablissant la précision selon laquelle il ne peut être mis fin à la conservation des gamètes ou tissus d'une personne mineure qu'en cas de décès ( amendement COM-152 du rapporteur ).

Dans le même objectif, la commission spéciale a décidé de porter à vingt ans, au lieu de dix, la durée de conservation des gamètes en l'absence de réponse de la personne aux sollicitations annuelles à compter de sa majorité ( amendement COM-154 du rapporteur ). Cette proposition, qui fait écho à une recommandation du Grecot, vise à prendre en compte la situation de jeunes patients qui n'auraient pas encore formé, à 28 ans, de projet parental mais qui pourraient nourrir des regrets plus tard.

En parallèle, elle a précisé (même amendement) que le consentement au don des gamètes conservés ou à leur orientation vers la recherche en cas de décès peut être exprimé dès le consentement à la prise en charge initial, afin de favoriser l'orientation vers le don ou la recherche sans pour autant instituer, comme à l'article 16 concernant les embryons conservés dans le cadre d'une AMP, une consultation annuelle sur ce point qui pourrait être délicate s'agissant de personnes malades parfois encore en cours de traitement. Elle a également renvoyé à des recommandations de bonnes pratiques la fixation d'un âge limite à la conservation 355 ( * ) .

La commission spéciale a prévu, en parallèle, d'alléger la procédure de confirmation à trois mois du consentement, source de lourdeurs administratives, par cohérence avec des modifications similaires introduites aux articles 2 et 16 du projet de loi ( amendement COM-155 du rapporteur ).

Elle a également prévu un suivi des patients bénéficiant d'une telle prise en charge ( amendement COM-147 du rapporteur ), afin de contribuer à améliorer la connaissance scientifique sur le réel impact des traitements reçus ou de la maladie sur le fonctionnement des gonades pour mieux cibler les indications de recours à cette technique de préservation de la fertilité. Les données de l'Agence de la biomédecine ne sont que partielles à cet égard puisque ne sont suivies que les personnes ayant ensuite recours à une démarche d'AMP.

Elle a enfin introduit la précision explicite selon laquelle la modification de la mention du sexe à l'état civil ne fait pas obstacle à l'application de ces dispositions et donc au bénéfice de l'autoconservation de gamètes ou tissus germinaux pour motif pathologique ( amendement COM-17 de Laurence Cohen et des membres du groupe communiste, républicain, citoyen et écologiste).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

* 306 Comme le souligne l'étude d'impact, les risques liés aux gestes de chirurgie foetale ont notamment diminué grâce à la foetoscopie (introduction d'une fibre optique et d'instruments dans l'utérus à travers la paroi abdominale maternelle par une ou deux mini-incisions) et au guidage par échographie.

* 307 Décret n° 2014-32 du 14 janvier 2014 relatif aux diagnostics anténataux.

* 308 Rapport médical et scientifique.

* 309 Dans les deux tiers des cas, l'examen est prescrit dans le cadre d'un antécédent familial, dans les autres cas c'est un signe d'appel échographique qui justifie l'examen.

* 310 Cette utilisation s'inscrit essentiellement, à ce jour, dans le cadre d'un signe d'appel échographique. Contrairement au caryotype, cet examen n'est pas à la nomenclature des actes de biologie médicale. Il peut être réalisé par des laboratoires autorisés pour le diagnostic génétique moléculaire prénatal ou le diagnostic cytogénétique prénatal.

* 311 A l'heure actuelle, ces bonnes pratiques sont fixées par l'arrêté du 1 er juin 2015 déterminant les recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités d'accès, de prise en charge des femmes enceintes et des couples, d'organisation et de fonctionnement des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal en matière de diagnostic prénatal et de diagnostic préimplantatoire.

* 312 Un amendement du rapporteur Jean-François Eliaou, visant à supprimer ce même dispositif, avait été rejeté lors de l'examen du texte par la commission spéciale, faisant alors l'objet d'un avis défavorable du Gouvernement.

* 313 Ce dispositif avait été introduit dans le projet de loi à l'initiative du rapporteur du texte à l'Assemblée nationale.

* 314 Human leukocyte antigens (HLA) : antigènes des leucocytes humains.

* 315 Selon les indications de l'Agence de la biomédecine.

* 316 Source : Agence de la biomédecine, rapport sur l'application de la loi de bioéthique, janvier 2018.

* 317 L'évaluation de l'application de la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique, Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, 25 octobre 2018.

* 318 L'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale prévoit que les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder au remboursement des frais de soins dispensés à l'étranger que sur autorisation préalable et lorsque la prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française.

* 319 D'après les indications de la direction générale de la santé, le typage HLA est autorisé dans onze pays en Europe : Belgique, Danemark, Espagne, France, Grèce, Norvège, Portugal, République tchèque, République du Bélarus, Royaume-Uni, Suède.

* 320 Art. L. 1418-1 du code de la santé publique.

* 321 Loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal.

* 322 Il s'agit des centres de Strasbourg, Montpellier, Nantes et Paris ; le cinquième, situé à Grenoble, a été autorisé en octobre 2017. Les praticiens de ces centres sont agréés individuellement par l'Agence.

* 323 Une contribution commune a été relayée en ce sens par la Société de médecine de la reproduction, la Société française de gynécologie, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français, le groupe d'études de la FIV en France et le groupe d'étude pour le don d'ovocyte.

* 324 Compte rendu de la table ronde du 27 novembre 2019.

* 325 Un embryon peut en effet comporter à la fois des cellules présentant des anomalies chromosomiques et d'autres non, d'où une situation dite de « mosaïque ».

* 326 Les spécialistes entendus ont indiqué en effet que le risque d'anomalies chromosomiques était corrélé à l'âge de la femme, avec un risque plus élevé à partir de 35 ans.

* 327 Amyotrophie spinale proximale liée au gène SMN1.

* 328 « Le défi de la prise en charge des VDS la relation enfant- parents » par le Pr Rémi Besson du centre hospitalo-universitaire de Lille.

* 329 « Révision de la loi de bioéthique : quelles options pour demain ? », Conseil d'État, section du rapport et des études, 28 juin 2018.

* 330 Avis du Défenseur des droits n° 19-13 du 20 décembre 2019.

* 331 Rapport d'information de Mmes Maryvonne Blondin et Corinne Bouchoux, fait au nom de la délégation aux droits des femmes n° 441 (2016-2017) - 23 février 2017.

* 332 Sentiment d'inadéquation de la personne entre le sexe social de sa naissance et son identité de genre, soit le sexe auquel elle se sent appartenir.

* 333 « Le droit des enfants à l'intégrité physique », Résolution 1952 (2013).

* 334 « Droits de l'homme et personnes intersexes », document thématique, juin 2015.

* 335 Amendement n° 2334 de M. Raphaël Gérard et les autres membres du groupe La République en Marche, sous-amendé par les amendements n° 2624 de M. Jean-Louis Touraine et Mme Laurence Vanceunebrock-Mialon et n° 2636 de Mme Maud Petit.

* 336 Cette question, de même que la fin de vie, était dans le périmètre de la demande d'étude du Premier ministre au Conseil d'Etat, formulée par sa lettre du 6 décembre 2017.

* 337 « Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté ».

* 338 Précision apportée par les amendements n° 2624 de M. Jean-Louis Touraine et Mme Laurence Vanceunebrock-Mialon et n° 2636 de Mme Maud Petit.

* 339 Note d'information interministérielle n° DGOS/DIR/DGRI/2018/218 du 19 septembre 2018 relative aux filières de santé, aux centres de référence et aux plateformes d'expertise et outre-mer dédiés aux maladies rares.

* 340 Arrêté du 9 mai 2017 de labellisation de centres de références pour une maladie rare ou un groupe de maladies rares.

* 341 Chiffre communiqué par l'association Surrénales.

* 342 Avis n° 132 du 19 septembre 2019 « Questions éthiques soulevées par la situation des personnes ayant des variations du développement sexuel ».

* 343 Avis n° 132 précité.

* 344 Article 3 de l'ordonnance n° 2008-480 du 22 mai 2008 transposant en matière de don de gamètes et d'assistance médicale à la procréation la directive 2004/23/ CE du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004.

* 345 Source : rapport médical et scientifique.

* 346 En particulier des tissus ovariens, par le prélèvement du fragment d'ovaire contenant la réserve de follicules, ou des tissus testiculaires chez des patients prépubères.

* 347 Groupe d'étude sur la cryoconservation de l'ovaire et du testicule.

* 348 Certaines greffes ont également permis la naissance d'enfants sans qu'il soit nécessaire de recourir à une AMP. Ces données ne font toutefois pas l'objet d'un recueil par l'Agence de la biomédecine.

* 349 La rédaction de ces articles est issue du décret n° 2016-273 du 4 mars 2016 relatif à l'assistance médicale à la procréation, transposant des directives européennes.

* 350 Seul l'arrêté du 17 juin 2017 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation a prévu en ce sens qu'au moment du consentement, « le patient et/ou son représentant légal s'engage à tenir l'équipe informée de tout changement sur sa situation personnelle et son adresse et à répondre aux courriers adressés annuellement par le laboratoire. »

* 351 Biologistes des laboratoires d'étude de la fécondation et de la conservation de l'oeuf.

* 352 Le rapporteur a indiqué toutefois en séance publique y donner à titre personnel un avis de sagesse.

* 353 Aux termes de l'article L. 458 du code civil, « sont réputés strictement personnels la déclaration de naissance d'un enfant, sa reconnaissance, les actes de l'autorité parentale relatifs à la personne d'un enfant, la déclaration du choix ou du changement du nom d'un enfant et le consentement donné à sa propre adoption ou à celle de son enfant. »

* 354 « Préservation de la fertilité et cancer », rapport conjoint de l'Institut national du Cancer (INCa) et de l'Agence de la biomédecine, 19 février 2013.

* 355 L'article R. 2141-17 du code de la santé publique prévoit à l'heure actuelle qu'il est mis fin à la conservation si la personne n'ayant pas répondu à la consultation « n'est plus en âge de procréer ». La limite d'âge pour l'accès à l'AMP ne serait toutefois plus pertinent dès lors que la finalité de la conservation est étendue à la restauration d'une fonction hormonale.

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