EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le jeudi 13 décembre 2018 sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission des affaires sociales a examiné le rapport de Mme Martine Berthet sur la proposition de loi visant à sécuriser l'exercice des praticiens diplômés hors Union européenne.
M. Alain Milon , président . - Nous examinons aujourd'hui le rapport de Mme Martine Berthet sur la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale, après engagement de la procédure accélérée, visant à sécuriser l'exercice des praticiens diplômés hors Union européenne.
Mme Martine Berthet , rapporteur . - Il est une catégorie de praticiens contractuels exerçant dans les hôpitaux que notre commission connaît bien, celle des médecins intérimaires, souvent dénommés - parfois à juste titre - médecins « mercenaires ». Ce sont d'autres contractuels qui font l'objet de nos travaux de ce jour, bien moins rémunérés, cantonnés à une précarité qu'ils n'ont pas choisie, mais essentiels au fonctionnement quotidien de nos hôpitaux : les médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes et pharmaciens titulaires d'un diplôme d'un pays n'appartenant pas à l'Union européenne, les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue).
Dans la mesure où ce sont en très grande majorité des médecins qui sont concernés par ces difficultés comme par le texte que nous examinons aujourd'hui, je parlerai essentiellement de cette profession dans ma présentation ; n'oublions pas cependant que d'autres professions médicales et hospitalières sont également concernées.
La situation des Padhue s'apparente, à divers titres, à un angle mort des politiques hospitalières, et elle est, plus généralement, un symptôme des dysfonctionnements de notre système de santé.
C'est un angle mort, tout d'abord, parce que ces praticiens ne correspondent pas à une catégorie ou à un statut spécifique de personnels hospitaliers. Ils sont recrutés de gré à gré par les établissements, où ils peuvent exercer pendant de nombreuses années sans plénitude d'exercice, sur le fondement d'un contrat précaire assorti d'une faible rémunération, en tant par exemple que stagiaires associés, ou que faisant fonction d'interne (FFI), pour une durée de six mois renouvelables une fois, et pour une rémunération de quelque 15 000 euros bruts annuels. Certains bénéficient toutefois d'un contrat de praticien attaché associé (PAA), qui peut, sous certaines conditions, devenir un CDI, avec une rémunération d'environ 36 000 à 39 000 euros bruts par an. En tout état de cause, ils ne sont pas inscrits à l'ordre des médecins.
Cette situation est très frustrante pour ces praticiens, qui, en pratique, n'ont pas le droit d'établir eux-mêmes leurs prescriptions, en dépit de leur qualité de médecin et d'une durée d'exercice parfois considérable au sein de nos hôpitaux. Cela ne signifie pas, en outre, que leur activité soit allégée ; il ne serait pas rare que ces praticiens assument davantage de contraintes que les autres, plus de tours de garde par exemple.
C'est un angle mort, ensuite, parce que leur situation n'a jamais été véritablement réglée par le législateur. Depuis 1972, pas moins de six lois se sont succédé sur ce thème, aboutissant à la mise en place d'une réglementation complexe, transitoire et dérogatoire, qui a fréquemment évolué depuis 1995. Je vous renvoie aux travaux de Victoire Cottereau, une universitaire qui a consacré sa thèse de doctorat en 2015 aux Padhue et qui a représenté cette législation complexe sous forme graphique.
La plupart des dispositifs législatifs successivement mis en place comportent deux volets : l'un vise à sécuriser, de manière transitoire, l'activité de fait des Padhue dans les hôpitaux, sous la responsabilité d'un autre praticien ; l'autre prévoit les conditions dans lesquelles ces Padhue peuvent accéder à une activité pérenne ou de plein exercice.
La dernière réforme d'ampleur date de 2006, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2007, qui a créé plusieurs voies d'accès au plein exercice pour les praticiens titulaires d'un diplôme étranger. La voie d'accès de droit commun, dite de la « liste A », consiste en un concours très sélectif - en 2017 par exemple, les 488 lauréats représentaient 8 % du nombre de candidats inscrits -, suivi d'une période probatoire de trois ans. Il existe également une liste B, réservée aux candidats réfugiés, apatrides et bénéficiaires de la protection subsidiaire. Enfin, un dispositif spécifique, dit de la « liste C », a été prévu pour les Padhue déjà en activité dans les hôpitaux ; c'est sur celui-ci que portent nos travaux de ce jour.
En prenant en compte les modifications intervenues ensuite dans une nouvelle loi de 2012, ce mécanisme à double détente peut être résumé de la manière suivante. Il consiste tout d'abord en une autorisation temporaire d'exercice couvrant, jusqu'au 31 décembre 2018, les diplômés étrangers exerçant dans un établissement de santé public ou privé d'intérêt collectif, à condition qu'ils aient été recrutés avant le 3 août 2010 et qu'ils aient été en poste au 31 décembre 2016. Comme vous pouvez le constater, ce dispositif arrive à expiration, et la pratique des Padhue exerçant dans nos hôpitaux depuis 2010 au plus tard deviendra illégale au 1 er janvier prochain.
Il comprend ensuite un examen d'autorisation de plein exercice sans quota (la liste C proprement dite), ouvert sous deux conditions : l'exercice de fonctions rémunérées pendant au moins deux mois continus entre le 3 août 2010 et le 31 décembre 2011 ; une durée de trois ans d'exercice à temps plein à la date de clôture des inscriptions. Cet examen n'existe plus depuis 2016.
Au total, 5 418 médecins se sont vu reconnaître la plénitude d'exercice, depuis 2010, par le biais des différentes procédures d'autorisation ouvertes en 2006 -listes A, B ou C. Tous les Padhue actuellement présents sur notre territoire n'ont cependant pas pu en bénéficier, notamment parce qu'ils ne remplissaient pas les conditions d'éligibilité à la liste C. J'ai ainsi rencontré un cancérologue qui a suivi un parcours de surspécialisation aux États-Unis en 2010 et 2011, et qui, en dépit de sa compétence manifeste, n'a pu s'inscrire à cet examen, puisqu'il n'a pas travaillé pendant deux mois continus entre le 3 août 2010 et le 31 décembre 2011.
En raison du faible nombre de places ouvertes par spécialité, le concours de la liste A n'est pas plus accessible : certains praticiens ont été recalés avec d'excellentes moyennes ; d'autres n'ont pu s'y inscrire parce que leur spécialité n'y était pas représentée. Dans l'attente d'une solution pérenne, ils continuent d'exercer sans plénitude d'exercice, sur les contrats plus ou moins précaires que j'ai mentionnés tout à l'heure.
Vous le constatez comme moi, si le règlement du sort des Padhue n'est pas simple, c'est qu'il recouvre une myriade de situations et de parcours individuels. Cela me conduit au troisième des angles morts que j'évoquais en introduction : le Gouvernement comme l'ordre des médecins sont dans l'incapacité d'évaluer le nombre de Padhue actuellement en activité sans plénitude d'exercice. Cela résulte à la fois de l'autonomie de gestion des hôpitaux, qui n'ont pas à rendre compte des recrutements qu'ils effectuent par voie contractuelle, et du fait que les Padhue ne sont pas inscrits à l'ordre.
Selon les syndicats de praticiens, 4 000 à 5 000 professionnels seraient aujourd'hui en difficulté ; 3 000 à 4 000 d'entre eux auraient été recrutés après 2012, et ne sont donc pas éligibles à la liste C. Ces recrutements sont intervenus en toute illégalité, puisque chacune des lois ayant successivement réglé le sort des Padhue a réaffirmé l'interdiction pour les hôpitaux de recruter de nouveaux professionnels. Le fait que ces recrutements aient cependant eu lieu n'atteste pas seulement de la complexité de la législation applicable aux Padhue, dont il résulte que certains hôpitaux la contournent sans le savoir ; il témoigne plus généralement du dysfonctionnement de notre système de santé face à la pénurie de professionnels médicaux, dont les Padhue sont une variable d'ajustement.
Nous le savons tous : dans de nombreux hôpitaux situés en zone sous-dotée, nécessité fait loi ; un poste pourvu par un Padhue sans plénitude d'exercice est un poste qui, sans lui, resterait vacant. Ces praticiens, qui ont pu à juste titre être qualifiés d'invisibles, sont ainsi devenus, au fil des années, indispensables au fonctionnement des hôpitaux français, principalement dans les zones sous-dotées.
Cette situation est très largement insatisfaisante. Elle l'est, en premier lieu, pour ces praticiens. Sans revenir sur les éléments que je vous ai déjà indiqués, il ne me paraît pas acceptable que des praticiens médicaux puissent exercer pendant plusieurs années au sein de nos hôpitaux dans des conditions matérielles dégradées, sans visibilité aucune sur leur avenir et sans inscription ordinale.
C'est insatisfaisant pour le fonctionnement de l'hôpital et la qualité des soins, en second lieu. Je ne remets pas en cause la compétence des Padhue - ceux que j'ai rencontrés m'ont semblé présenter toutes les garanties de compétence et d'implication dans leur activité -, mais cela ne préjuge pas des qualifications professionnelles de l'ensemble d'entre eux, ni d'ailleurs de leur niveau de maîtrise de la langue française. L'ordre des médecins m'a indiqué sur ce point que des abus avaient été constatés dans les territoires les plus touchés par les pénuries de professionnels, notamment outre-mer. Il n'est pas acceptable que le même niveau de prise en charge ne soit pas garanti à l'ensemble de nos concitoyens en tout point du territoire.
C'est insatisfaisant pour les patients, en troisième lieu. Il me paraît difficilement justifiable, pour des raisons de bonne information et de transparence, que ceux-ci puissent avoir affaire à des praticiens ne disposant pas de la plénitude d'exercice sans en être parfaitement informés.
Face à cette situation, l'ambition de la proposition de loi est très modeste. Il s'agit simplement de prolonger de deux ans, c'est-à-dire jusqu'au 31 décembre 2020, l'autorisation d'exercice dérogatoire mise en place par la LFSS pour 2007. Cette disposition figurait initialement à l'article 42 de la loi du 10 septembre 2018 sur l'immigration, mais elle a été censurée comme cavalier législatif par le Conseil constitutionnel.
Cette prolongation du dispositif mis en place en 2006 serait la troisième, après celles qui sont intervenues dans la loi dédiée de 2012 et dans la loi dite « Montagne » de 2016. Il s'agit donc d'une mesure d'urgence, qui vise à éviter que les quelque 300 praticiens concernés, selon les estimations approximatives qui m'ont été transmises par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS), se retrouvent hors-la-loi le 1 er janvier prochain.
C'est bien évidemment très insuffisant, ne serait-ce que parce que la plupart des Padhue exerçant actuellement à titre dérogatoire ne relèvent pas de ce dispositif, puisqu'ils ont été recrutés après 2010. Une réforme d'ampleur permettant d'assurer le plein contrôle des connaissances des diplômés étrangers et de mettre fin aux recrutements abusifs doit donc impérativement entrer en vigueur le plus rapidement possible.
Au terme des auditions que j'ai conduites, il apparaît que la DGOS a assez largement avancé sur une proposition de réforme, qui sera présentée dans le cadre de la prochaine loi de santé ; les syndicats de Padhue, associés à son élaboration, approuvent son architecture générale. L'esprit en sera le suivant : une procédure d'autorisation de plein exercice dérogatoire et temporaire sera mise en place pour assurer l'intégration du plus large nombre de Padhue actuellement en activité ; une fois résorbée la situation actuelle, il ne demeurerait plus qu'une seule voie d'accès à l'exercice des médecins en France, celle de la liste A. Les hôpitaux n'auront plus la possibilité de recruter ces professionnels par voie contractuelle.
Si ces lignes générales me paraissent satisfaisantes, nous devrons cependant être attentifs à plusieurs éléments lors de l'examen de ce texte. Le périmètre du dispositif d'intégration devra être suffisamment large pour couvrir l'ensemble des Padhue aujourd'hui en activité ou en recherche d'activité - certains, du fait de la précarité de leurs contrats, pourraient ne pas être couverts par la condition d'activité qui sera proposée pour y accéder. Il semble par ailleurs que rien ne soit prévu pour régler l'épineuse situation des binationaux titulaires d'un diplôme étranger, qui sont très peu nombreux mais se trouvent dans une impasse, car ils ne satisfont aux critères d'aucun régime d'exercice.
Ces observations étant faites, il me paraît difficile dans l'immédiat de s'opposer à la mesure d'urgence qui nous est proposée, quoique l'on puisse regretter que le dernier report de deux ans, voté dans la loi « Montagne » de 2016, n'ait pas été mis à profit pour définir une solution plus pérenne. Je vous propose donc d'adopter cette proposition de loi, tout en préparant dès aujourd'hui l'examen de la réforme qui nous arrivera dans le cadre de la loi Santé.
M. Yves Daudigny . - Je remercie Mme la rapporteure, dont l'exposé précis éclaire une situation complexe. Nous partageons largement vos observations. Nous voterons la proposition de loi, sans quoi plusieurs centaines de praticiens se trouveraient en situation d'illégalité au 1 er janvier, ce qui serait dommageable pour eux mais aussi pour l'hôpital.
Ce cas particulier met en évidence les contradictions de notre système de santé. Le numerus clausus bloque l'accès à la carrière médicale pour des étudiants français, mais on fait venir des médecins de l'Union européenne ou de l'extérieur de l'Union pour occuper des postes. Ce n'est pas le fait d'être étranger qui pose problème, c'est la nature du diplôme.
Ce texte ne prend en compte que les quelques centaines de praticiens ayant un diplôme hors Union européenne engagés avant le 3 août 2010, date d'un décret qui modifie la formation des praticiens. Les praticiens concernés sont ceux qui n'ont pas pu suivre une procédure les menant au plein exercice, mais il y a aussi tous ceux qui ont été embauchés après le 3 août 2010 - on ne sait pas exactement combien ils sont, sans doute plusieurs milliers, 3 000 ou 4 000. Ces médecins exercent dans des conditions honteuses de précarité, tant du point de vue des conditions de travail que du salaire. On m'a fait part d'un salaire mensuel de 1 258 euros contre 3 815 euros pour un équivalent français.
Le Gouvernement s'est engagé à apporter une solution pérenne au travers de la loi de santé. Une double vigilance sera à observer : sur l'intégration des praticiens dans le système de santé et sur l'effectivité du contrôle de leurs compétences.
Mme Florence Lassarade . - Merci de ce rapport sur ce sujet touffu. Ces médecins sont-ils autorisés à faire de l'intérim ? Par ailleurs, ces diplômes concernent des médecins mais aussi des infirmières, diplômées dans leur pays et qui pourraient apporter leur contribution. Sont-elles concernées par la proposition de loi ?
Mme Laurence Cohen . - Le rapport très étayé ; il n'omet aucune des questions, pointe les contradictions et les manques, et souligne le besoin de vigilance. Notre groupe votera cette proposition de loi, qui est positive pour les 300 praticiens concernés et pour les patients et les établissements de santé, mais il faut mener une réflexion plus approfondie.
Je veux profiter de cette proposition de loi pour poser une question à la commission. Nous avons été alertés, en Guadeloupe, sur l'impossibilité d'embaucher des médecins cubains, dont la qualité de formation est reconnue, alors que c'est possible en Guyane. Y a-t-il donc différentes catégories de Padhue? Les médecins cubains font-ils l'objet d'un traitement particulier ? Pour quelles raisons ? Est-ce lié au blocus ?
M. Bernard Bonne . - Le rapport est très intéressant. Je regrette qu'il faille encore deux ans pour réfléchir à une question que l'on aurait dû traiter dès 2016. La situation de nos hôpitaux est déplorable. Il y a un problème de langue, certains médecins ne connaissent pas assez la langue française, et ils sont nombreux dans certains établissements de zones périphériques. Dans l'hôpital où je vais régulièrement - pourtant je ne suis pas dans une région sous-dotée -, il y a beaucoup de médecins étrangers, qui ont du mal à comprendre le français et à s'exprimer dans notre langue.
Par ailleurs, je m'étonne que le Conseil de l'ordre ne puisse donner son avis.
Enfin, une difficulté se présentera aux hôpitaux qui emploient beaucoup de médecins étrangers, recrutés à un coût faible : le jour où il faudra régulariser ces médecins, cela entraînera un coût élevé. En outre, ces médecins sont moins attractifs, ce qui entraîne une moindre activité de l'hôpital et donc des difficultés financières.
Par conséquent, il faut traiter vite ce problème, peut-être pour les 300 médecins concernés mais aussi pour les médecins à venir ; comment accepter ces Padhue?
M. Martin Lévrier . - Merci de cet excellent rapport ; nous voterons pour cette proposition de loi. Vous avez mentionné, madame la rapporteure, des recrutements illégaux ayant eu lieu sans que les hôpitaux le sachent ; cela est-il toujours d'actualité ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - Ce rapport est excellent et éclairant. C'est un sujet que l'on rencontre tous les jours dans les hôpitaux. Je m'étonne que l'on en soit toujours là, dix ou quinze plus tard.
Nous voterons pour ce texte, qui ne règle qu'une petite partie du problème. C'est une question de fond. Comment accélérer la procédure de sorte à ne pas avoir à traiter dans deux ans la même question ? C'est un problème double : le numerus clausus et le fonctionnement et les moyens de l'hôpital.
Il faut essayer d'en faire un élément moteur de toute réforme, notamment dans la prochaine loi de santé. On doit relier cela aux lois sur l'immigration. On prône l'immigration choisie ; on y est : ces médecins sont diplômés et on en a besoin.
M. Alain Milon , président . - La récurrence de ces lois permet de ne jamais prendre de décision...
Mme Martine Berthet , rapporteur . - Madame Lassarade, il n'y a pas d'intérim des Padhue, car cela n'est pas autorisé - ils n'ont pas la plénitude d'exercice -, mais c'est tout de même un intérim de fait. Par ailleurs, les lois qui se sont succédé sur le sujet concernent les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et pharmaciens, mais pas les infirmières.
Il y a effectivement un régime spécifique en Guyane et à Saint-Pierre-et-Miquelon, qui a été très assoupli, mais ce régime n'est vraiment pas à envier car il y a beaucoup d'abus. Ce n'est pas plus satisfaisant... Les autres outre-mer s'inscrivent dans le droit commun.
J'en arrive au problème de la langue, monsieur Bonne. Le recrutement est fait par les hôpitaux, qui n'exigent pas de diplôme de niveau B2 pour la maîtrise de la langue française. Cela est exigé en revanche pour titularisation. Il faudra se soucier de cette question lors de l'examen de la loi de santé. Nous devons y être vigilants.
Pour que l'on ne poursuive pas le processus de recrutement de Padhue, les agences régionales de santé (ARS) doivent faire passer des messages dans les hôpitaux. La loi interdit de nouveaux recrutements ; on va déjà se retrouver avec un stock de praticiens à régulariser. Les recrutements continuent aujourd'hui et l'interdiction doit être appliquée. La régularisation ne se fera que pour les listes C ; les personnes recrutées depuis 2010 ne seront pas régularisées.
Monsieur Vanlerenberghe, vous avez raison, il faudra suivre ce sujet de près dans la prochaine loi de santé. Il ne faut pas permettre d'embauche supplémentaire, sinon, on ne s'en sortira jamais...
La proposition de loi est adoptée sans modification.
M. Alain Milon , président . - Je salue notre unanimité ! Ce texte sera examiné en séance publique le 18 décembre prochain, à 14 h 30, avant les questions d'actualité au Gouvernement.