DEUXIÈME PARTIE
ASSURANCE MALADIE
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Avec plus de 210 milliards de dépenses soit près de 10 % du PIB, la branche maladie représente plus de 40 % des dépenses de sécurité sociale et plus de 50 % des dépenses du régime général depuis la mise en place de la protection universelle maladie (PUMa) le 1 er janvier 2016.
En situation de déficit chronique depuis plus de vingt ans, la branche longtemps qualifiée de branche « malade » de la sécurité sociale verrait, en 2018 et 2019, pour la première fois depuis 1999, son solde passer sous la barre du milliard d'euros de déficit, avant d'être nul à compter de 2020 d'après les projections qui accompagnent le projet de loi de financement.
Ce résultat pouvait sembler hors d'atteinte il y a quelques années. La trajectoire de retour à l'équilibre de l'assurance maladie est une exigence impérieuse pour la pérennité de nos régimes sociaux dont il faut saluer l'ambition .
Derrière le satisfecit , toutefois, force est de constater que notre système de santé souffre de maux persistants : un hôpital exsangue, des rigidités qui entravent la structuration de parcours de santé coordonnés autour des patients, un mode de pilotage et de régulation des dépenses qui atteint, à plusieurs égards, les limites de l'exercice.
La volonté de transformation affichée par le Gouvernement dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 » et des divers chantiers ouverts repose sur un diagnostic et des ambitions largement partagés tant par les acteurs du système de santé que par votre commission, dont de nombreux travaux avaient mis en exergue des constats et préconisations similaires.
Dans le passage des intentions aux actes, nombre d'acteurs ont exprimé une certaine déception à l'égard des dispositions encore éparses portées par le projet de loi : le temps long nécessaire aux transformations structurelles ne doit pas faire oublier l'urgence de certains sujets .
Dans une logique constructive, et suivant la proposition de son rapporteur, votre commission a décidé de soutenir et d'accompagner des évolutions engagées pour orienter notre système de santé vers la qualité et la pertinence, favoriser l'accès aux soins et accueillir l'innovation. Elle a souhaité toutefois y apporter plusieurs inflexions - dont le détail est présenté dans l'examen des articles - et mettre l'accent sur des enjeux encore éludés.
I. LE RETOUR À L'ÉQUILIBRE DE LA BRANCHE MALADIE : À QUEL PRIX ?
A. DE 2017 À 2020 : UNE TRAJECTOIRE AMBITIEUSE DE RÉTABLISSELENT DU SOLDE DE LA BRANCHE « MALADE » DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
1. Un déficit persistant constaté en 2017
En 2017 , alors que toutes les autres branches du régime général et le FSV voient leur solde s'améliorer sous l'effet d'une conjoncture favorable, le déficit de la branche maladie se creuse légèrement après trois années consécutives de diminution : il s'établit à - 4,9 milliards d'euros , malgré des transferts des autres branches 10 ( * ) , contre - 4,8 milliards d'euros en 2016.
Le Gouvernement affichait lors du précédent projet de loi de financement une prévision plus optimiste, en ciblant un solde de la branche maladie de - 4,1 milliards d'euros pour 2017 11 ( * ) .
La croissance dynamique des recettes, portée par les effets favorables de la conjoncture, a tout juste permis de financer la progression des dépenses de la branche marquées par d'importants changements de périmètre, avec l'intégration dans l'Ondam des dépenses relatives aux établissements et services d'aide par le travail (ESAT), à hauteur de 1,47 milliard d'euros, ou de dépenses de prévention auparavant financées par le budget de l'État.
La branche concentre quasiment l'essentiel (96 %) du déficit cumulé du régime général et du FSV qui est de - 5,1 milliards d'euros .
Évolution des déficits sociaux
(en milliards d'euros)
|
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
|
|
Branche maladie |
- 5,9 |
- 6,8 |
- 6,5 |
- 5,8 |
- 4,8 |
- 4,9 |
|
Régime général |
- 13,3 |
- 12,5 |
- 9,7 |
- 6,8 |
- 4,1 |
- 2,2 |
|
Régime général + FSV |
- 17,5 |
- 15,4 |
- 13,2 |
- 10,8 |
- 7,8 |
- 5,1 |
|
dont part maladie (en %) |
33,7 |
44,2 |
49,2 |
53,7 |
61,5 |
96,1 |
Source : Cour des comptes, Ralfss, octobre 2018
2. Une forte résorption en 2018 et 2019 : vers la fin du déficit de l'assurance maladie pour 2020 ?
• En 2018 , sur la base des hypothèses économiques retenues par le Gouvernement, le solde de la branche maladie se redresserait fortement pour s'établir à - 0,9 milliard d'euros . La branche resterait toutefois la seule en déficit au sein du régime général qui passerait en excédent.
Pour atteindre cette cible, la croissance des dépenses contenue à 2,3 % (contre 3,4 % en 2017) s'accompagnerait d'une forte dynamique des recettes de la branche , en hausse de 4,3 % , portées par la croissance de la masse salariale (évaluée à 3,5 %), le relèvement des droits sur le tabac et du taux de cotisation patronale ; la branche bénéficie surtout du relèvement de la CSG de 1,7 point qui fait plus que compenser la suppression de la cotisation salariale maladie (0,75 point).
• Pour 2019 , les prévisions, fondées sur des hypothèses de conjoncture économique toujours favorables (avec une croissance de la masse salariale confirmée à 3,5 % et une croissance du PIB maintenue à 1,7 %), envisagent une poursuite de la réduction du déficit de la branche, qui s'établirait, après mesures d'économie, à 500 millions d'euros avant d'être nul à partir de 2020 .
Dans son avis du 19 septembre 2018, le Haut Conseil des finances publiques a considéré les prévisions de croissance « plausibles » tout en relevant qu'elles s'inscrivaient « dans un contexte international marqué par des incertitudes particulièrement élevées. ».
• Pour la période 2020-2022 , les simulations jointes en annexe au projet de loi de financement envisagent un strict équilibre de la branche.
Si votre rapporteur ne peut que soutenir cet objectif exigeant de retour à l'équilibre de l'assurance maladie, il faut toutefois souligner que celui-ci est atteint sur la base de projections de long terme toujours soumises à aléa. À titre d'illustration, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 ciblait sur un déficit de la branche maladie ramené à 1,4 milliard d'euros en 2017, soit un différentiel de 3,5 milliards avec le déficit effectivement constaté.
Par ailleurs, cette trajectoire - optimiste - ne permet pas la réduction, en parallèle, de la dette de la branche maladie.
* 10 D'après la Cour des comptes, les mesures de transfert interne à la sécurité sociale à la faveur de la branche maladie seraient de 1,9 milliard d'euros en 2017, en provenance des branches AT-MP et vieillesse.
* 11 Cet écart est notamment dû à la non prise en compte, dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale, du transfert, prévu par la loi de finances initiale pour 2018, d'une fraction de TVA affectée de la CNAM à l'ACOSS à compter de 2018, qui s'est traduit par une perte de 1,2 milliard d'euros de produits de TVA pour le régime général (Cour des comptes, Ralfss, octobre 2018).