Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 : Exposé général

B. LE RESPECT GLOBAL DE L'ONDAM EN 2017 ET 2018 MASQUE DES MAUX PERSISTANTS

L'Ondam, un outil de pilotage des dépenses d'assurance maladie

L'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), voté chaque année par le Parlement, a été instauré par la loi organique du 22 juillet 1996 relative aux lois de financement de la sécurité sociale comme un outil de pilotage et de maîtrise des dépenses d'assurance maladie.

Il ne constitue pas un plafond de dépenses ou de crédits limitatifs mis à disposition des caisses d'assurance maladie mais une évaluation de leurs engagements pour prendre en charge les dépenses de santé des ménages ou payer les services rendus par les prestataires de soins. Depuis 2010, l'objectif voté, bien que plus exigeant, est respecté en exécution. Depuis 2009, les lois de programmation pluriannuelles des finances publiques fixent l'Ondam pour au moins les trois premières années qu'elles couvrent.

L'Ondam proposé pour l'année N est établi de la façon suivante :

Il se décompose en plusieurs sous-objectifs (soins de ville, établissements de santé, médico-social, fonds d'intervention régional et autres opérateurs).

En matière de suivi en cours d'exécution, un « comité d'alerte » sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a été créé en 2004 pour alerter le Gouvernement, le Parlement et les caisses d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses incompatible avec le respect de l'Ondam (à savoir, en pratique, s'il existe un risque sérieux de dépassement de cet objectif d'une ampleur supérieure à 0,5% des dépenses prévisionnelles).

1. En 2017, un objectif de dépenses tenu au prix d'un creusement du déficit hospitalier

En 2017, l'Ondam voté devrait être respecté pour la huitième année consécutive.

Les dépenses entrant dans son champ sont estimées à 190,7 milliards d'euros , inférieures de 25 millions d'euros à l'objectif rectifié en loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Ces dépenses marquent une progression de + 2,2 % par rapport à 2016 .

Les évolutions de l'Ondam ville et de l'Ondam hospitalier sont toutefois contrastées et s'écartent des prévisions :

Les dépenses de soins de ville dépasseraient de + 350 millions d'euros l'objectif rectifié en loi de financement pour 2018, progressant à périmètre constant de 2,2 % contre un objectif initial de 2,1 % ; ce rythme de progression est un peu plus faible toutefois que les années précédentes, où il était de 2,3 % en 2016, 2,5 % en 2015 et 2,9 % en 2014.

Depuis 2015, le sous-objectif « soins de ville » exécuté a été de manière systématique supérieur à celui voté .

En 2017, ce dépassement provient de la sur-exécution des dépenses de prestations (+ 500 millions d'euros) qui n'est que partiellement compensée par la sous-exécution des dépenses hors prestations (- 150 millions d'euros du fait essentiellement de remises pharmaceutiques d'un montant plus élevé qu'anticipé) ^{12 ( * )} . La dynamique des prestations est portée pour majeure partie par les honoraires médicaux et dentaires en raison des actes techniques et des effets de la convention médicale (qui a notamment porté le tarif de consultation de 23 à 25 euros le 1 ^er mai 2017 pour les médecins généralistes) ; y contribue également la dynamique des dépenses d'indemnités journalières (+ 3,6 %) pour lesquelles les économies de maîtrise médicalisée attendues (pour 100 millions d'euros) n'ont pas été réalisées, ou de transports sanitaires (+ 3,9 %).

Sur-exécution (+) et sous-exécution (-) des dépenses de soins de ville en 2017 par rapport aux prévisions rectifiées

Honoraires médicaux et dentaires :	+ 295 millions d'euros
Médicaments (officine et rétrocession) :	+ 145 millions d'euros
Indemnités journalières :	+ 65 millions d'euros
Biologie :	+ 35 millions d'euros
Transports :	+ 35 millions d'euros
Honoraires paramédicaux :	- 5 millions d'euros
Dispositifs médicaux :	- 30 millions d'euros
Autres prestations (ROSP, cures thermales...) :	- 40 millions d'euros
Dépenses hors prestations (essentiellement remises) :	- 150 millions d'euros
Total	+ 350 millions d'euros

Source : Annexe 7 au PLFSS

Ces évolutions permettent de mesurer, en creux, les résultats des objectifs d'économies fixés sur l'Ondam, c'est-à-dire de modération des dépenses par rapport à leur croissance tendancielle : sur le champ de la maîtrise médicalisée pour lequel le suivi est disponible, les résultats ont été atteints globalement en 2017 par rapport aux cibles visées, alors que ce taux d'atteinte n'était, sur le même objectif d'économies (à savoir 700 millions d'euros) que de 85 % en 2015 et 65 % en 2016.

Réalisation de l'objectif de maîtrise médicalisée en 2017

(en millions d'euros)

	Objectif	Réalisation	Taux d'atteinte
Médicaments	380	348	92%
Dispositifs médicaux	50	172	344%
Indemnités journalières	100	0	0%
Transports	75	36	48%
Honoraires paramédicaux	50	144	288%
Biologie	30	2	7%
Actes	15	6	40%
Total	700	708	101%

Source : Direction de la sécurité sociale et Cnam

Les versements aux établissements de santé seraient quant à eux en retrait de - 395 millions d'euros par rapport à l'objectif rectifié en loi de financement pour 2018 (en hausse de 1,8 % contre 1,6 % en 2016).

Cela s'explique, en quasi-totalité, par un ralentissement non anticipé de l'activité des établissements publics (- 370 millions d'euros) comme privés (- 70 millions d'euros). Les dépenses de la liste en sus (médicaments et dispositifs médicaux facturés en plus des prestations de séjour) sont également moindre qu'escomptées (- 15 millions d'euros).

Dans un contexte de baisse des tarifs des séjours hospitaliers et sans adaptation à due concurrence de leurs charges d'exploitation ^{13 ( * )} , cette situation a entraîné, comme le relève la Cour des Comptes ^{14 ( * )} , un quasi-doublement du déficit des hôpitaux publics (qui s'établit à 835 millions d'euros en 2017 pour le budget principal et 701 millions d'euros tous budgets confondus, contre 439 millions d'euros en 2016), en dépit de la délégation fin février de crédits précédemment mis en réserve, à hauteur de 250 millions d'euros (dont 200 millions d'euros de crédits ventilés sur tous les établissements, quel que soit le secteur et le champ d'activité et 50 millions d'euros d'aides ciblées sur des situations exceptionnelles).

D'après les indications transmises à votre rapporteur, ce taux de déficit ne représente toutefois que 1,2 % des produits du budget principal des hôpitaux publics. La situation financière est en outre variable selon les profils et catégories d'établissements.

La reventilation entre les sous-objectifs ville et hôpital
de l'Ondam 2017 en exécution

	Objectif initial LFSS pour 2017	Objectif rectifié LFSS 2018	Exécution	Écart à l'objectif rectifié	Evol. / 2016
Soins de ville	86,6	86,8	87,2	+ 0,35	2,2%
Établissements de santé	79,2	79,0	78,6	- 0,40	1,8%
Ondam total	190,7	190,7	190,7	0	2,2%

Source : LFSS pour 2018 et Annexe 7 au PLFSS

2. En 2018, un nouveau dérapage des dépenses de ville qui interroge les bases de construction de l'Ondam

Pour 2018 , l'Ondam, fixé à 195,2 milliards d'euros , en évolution de 2,3 % par rapport à 2017, devrait également être tenu, en dépit d'un risque de dépassement évalué à 455 millions d'euros ^{15 ( * )} .

L' article 6 du projet de loi propose de rectifier cet objectif :

- d'une part, pour tirer les conséquences de la suppression du fonds de financement de l'innovation pharmaceutique (FFIP) dès 2018 proposé par l'article 4 : ce changement de périmètre conduit à fixer le nouveau global de l'Ondam pour 2018 à 195,4 milliards d'euros ;

- d'autre part, pour « reventiler » les dépenses entre l'Ondam ville et l'Ondam hospitalier.

En effet, le dynamisme des dépenses de soins de ville , en hausse de 2,7 % , devrait être cette année encore plus fort que prévu (avec un risque de dépassement évalué à + 560 millions d'euros) .

Près de 60 % de ce dépassement résulte d'un effet report sur 2018 de la sur-exécution constatée en 2017 . Le reste provient d'une dynamique des dépenses plus élevée qu'anticipée, notamment des dépenses de médicaments (en raison de la disponibilité dans les officines de ville de traitements contre l'hépatite C ou d'anti-cancéreux jusqu'alors remboursés en rétrocession hospitalière) ^{16 ( * )} , d'indemnités journalières et de dispositifs médicaux.

Prévisions de dépassement (+) ou de sous-exécution (-) des dépenses de soins de ville en 2018 (effet base ou report/effet dynamique de la dépense)

(en millions d'euros)

Source : Comité d'alerte de l'Ondam - avis n° 2018-3 du 15 octobre 2018

La tendance, en revanche, à une progression de l'Ondam hospitalier moindre qu'escomptée se confirmerait, avec une sous-exécution évaluée à - 105 millions d'euros , au taux de 2,1 % .

Celle-ci est liée notamment à une moindre dynamique des dépenses de produits de santé au titre de la liste en sus. En revanche, l'activité hospitalière serait proche des prévisions initiales (en dépassement de 35 millions d'euros), après une année 2017 marquée par un fort ralentissement de l'activité des établissements publics comme privés.

Dans ce contexte, le respect de l'Ondam affiché par le Gouvernement devra reposer sur des annulations de crédits à due concurrence des dépassements : à ce stade, les mesures de régulation porteraient sur 73 % des crédits mis en réserve en début d'année au titre du coefficient prudentiel ou non encore délégués, qui représentent 625 millions d'euros en 2018, les deux tiers pesant sur les établissements de santé.

Dans son avis n° 2018-3 en date du 15 octobre 2018, le comité d'alerte de l'Ondam estime la prévision « réaliste » , tout en relevant que « le dépassement de l'Ondam dépenses de ville impose des annulations croissantes de crédits pour les établissements de santé et les établissements médico-sociaux, alors même que le déficit des établissements de santé a atteint près de 700 millions d'euros en 2017 (et 836 millions d'euros sur la section principale), en très forte augmentation par rapport à l'année précédente (202 et 439 millions d'euros) et que le financement de l'accompagnement des personnes les plus âgées nécessitera des moyens accrus. »

Les évolutions contrastées entre les deux principaux sous-objectifs de l'Ondam en cours d'exécution confirment une tendance constatée depuis 2015 , comme le montre le tableau suivant :

Taux d'évolution de l'Ondam votés et réalisés, par sous-objectif

	2014	2015	2016	2017	2018
Ondam voté	2.4%	2.1%	1.75%	2.1%	2.3%
Soins de ville	2.4%	2.2%	1.7%	2.1%	2.4%
Établissements de santé	2.3%	2.0%	1.75%	2.0%	2.0%
Ondam exécuté	2.4%	2.1%	1.75%	2.2%	2.3% (p)
Soins de ville	2.9%	2.5%	2.4%	2.2%	2.7% (p)
Établissements de santé	1.7%	1.8%	1.6%	1.8%	2.1% (p)

Source : DGOS

Comme l'a souligné le directeur général de la Cnam lors de son audition devant la commission, il convient d'avoir une analyse nuancée de ces évolutions, dès lors que l'Ondam de ville intègre certains postes de dépenses liés à l'activité hospitalière.

Néanmoins, la surévaluation de l'activité hospitalière induit mécaniquement, par un mécanisme prix/volume, une baisse des tarifs hospitaliers . Celle-ci a été en moyenne de - 0,5 % en 2018 pour les établissements ayant une activité de médecine, chirurgie et d'obstétrique, certes à un niveau plus modéré que les années précédentes : à périmètre équivalent, cette évolution était de - 0,9 % en 2017 et de - 1 % en 2016.

Ces constats conduisent votre rapporteur à réitérer la demande plusieurs fois formulée par votre commission de disposer, au moment de l'examen du projet de loi de financement, d'une décomposition plus claire et plus fine de l'évolution tendancielle des dépenses, permettant une analyse mieux étayée de l'Ondam comme outil de pilotage et de régulation.

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* ¹² Les dépenses dites « hors prestations » de l'Ondam « soins de ville » recouvrent également la prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé et une dotation au fonds d'action conventionnelle.

* ¹³ L'évolution des dépenses de personnel ont notamment connu une évolution plus importante que ces deux dernières années (+ 2.2 % en 2017 contre 1.2 % en 2016 et 1.7 % en 2015) en raison notamment des réformes relatives au point d'indice et aux mesures catégorielles du protocole « PPCR ».

* ¹⁴ « L'objectif national de dépenses d'assurance maladie : une construction et une exécution fragiles », rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale, octobre 2018.

* ¹⁵ Pour plus de détails, voir le commentaire de l'article 6 (Tome II).

* ¹⁶ D'après l'avis n° 2018-3 du comité d'alerte de l'Ondam, la dynamique des remboursements de médicaments délivrés en officine de ville (+ 3,8 %) s'accompagne en effet d'une baisse de 18 % des dépenses de rétrocession hospitalières.