Article 21
(art. L. 3822-5 du code de la santé
publique)
Dispositions relatives à l'outre-mer
Objet : Cet article tend à permettre l'application outre-mer de différentes dispositions de la loi HPST.
I - Les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a complété cet article qui prévoit l'application à Wallis-et-Futuna du dépistage précoce de la surdité ainsi que celle de la définition des produits du tabac figurant dans le code de la santé publique.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission n'est pas hostile à ces mesures mais, par souci de clarté, elle les a déplacées à la fin du texte.
En conséquence sur la proposition de son rapporteur, elle a supprimé cet article.
Article 22
(art. L. 112-1 du code de la
mutualité)
Modulation des prestations des mutuelles
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de permettre aux mutuelles de moduler leurs prestations en faveur de leurs adhérents ayant recours à un professionnel de santé membre d'un réseau de soins ou avec lequel elles ont conclu un contrat.
I - Les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale
Cet article, qui n'a pas de lien, même indirect, avec la proposition de loi, reprend l'article 1 er d'une proposition de loi déposée à l'Assemblée nationale par les députés Yves Bur et Jean-Pierre Door 29 ( * ) .
Il a pour objet de modifier l'article L. 112-1 du code de la mutualité afin de permettre aux mutuelles de mieux rembourser leurs adhérents 30 ( * ) lorsque ceux-ci s'adressent à un professionnel, un établissement ou un service de santé membre d'un réseau de soins ou avec lequel elles ont contracté.
Dans sa rédaction en vigueur, le code de la mutualité interdit en effet cette modulation des prestations : les « Principes mutualistes » énoncés au chapitre II du livre 1 er de la partie législative du code de la mutualité ne permettent aux mutuelles et à leurs unions de faire varier leurs prestations « qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés » (article L. 112-1, alinéa 3, du code de la mutualité).
La Cour de cassation a rappelé les mutuelles au respect de ce texte dans un arrêt du 18 mars 2010.
Estimant que cette règle, qui ne s'impose pas à d'autres organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam), la place dans une situation défavorable pour développer des réseaux de soins destinés à mieux encadrer les tarifs et à améliorer la qualité des prestations, la Mutualité française a largement fait connaître son souci d'une modification en ce sens du code de la mutualité.
Elle a du reste été soutenue dans cette démarche par les autres Ocam, compagnies d'assurance et instituts de prévoyance.
Les trois familles de complémentaires ont déclaré souhaiter cette modification, « notamment pour des raisons d'égalité au plan de la concurrence 31 ( * ) ».
Le texte adopté par l'Assemblée nationale tend à compléter l'article L. 112-1 par un alinéa permettant l'instauration de différences dans le niveau des prestations lorsque « l'assuré » choisit de recourir « à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé membre d'un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d'offre de soins » .
On notera que ce texte a une portée très large puisqu'il permet de pratiquer des « différences de prestations » dans la prise en charge de toute la gamme des soins.
Il fait référence aussi à une notion dont la définition mériterait d'être précisée, celle de « réseau de soins » , de même d'ailleurs que celle « d'obligation en matière d'offre de soins » - car les Ocam, si elles jouent un rôle important dans la couverture du risque santé, n'ont pas pour autant vocation à organiser l'offre de soins.
II - Le texte adopté par la commission
Les travaux de l'Assemblée nationale n'ont pas permis de débats très approfondis sur cet article, ce qui n'a rien d'étonnant, compte tenu de son insertion dans un texte qui portait sur bien d'autres sujets.
Ce n'en est pas moins regrettable car, comme l'a justement noté Jean-Luc Préel, député membre de la commission des affaires sociales, il est « tout sauf anodin » .
Sa justification, ses conséquences possibles auraient mérité d'être plus largement analysées, et d'être éclairées, en particulier, par une information sur les « réseaux de soins », et plus généralement les conditions et le bilan du conventionnement entre Ocam et prestataires de soins, plus approfondie que les argumentaires diffusés à l'appui de la mesure proposée.
La Mutualité française soutient que la jurisprudence de la Cour de cassation remet en cause le fondement même du conventionnement mutualiste.
Cette affirmation est discutable car ce conventionnement ne porte en lui-même aucune atteinte au code de la mutualité, qui ne prohibe en rien l'établissement de relations contractuelles entre les mutuelles et les prestataires ou établissements de soins.
Dans son principe, d'ailleurs, un tel conventionnement, pratiqué depuis une dizaine d'années entre les Ocam et les professionnels de soins, n'a rien que de légitime s'il permet aux premiers d'obtenir des tarifs plus avantageux au profit de leurs membres ou assurés et aux seconds d'étendre leur clientèle, et on peut tout à fait concevoir qu'il puisse fonctionner comme un outil efficace de régulation des prix.
Dans la pratique, certes, il faudrait pouvoir, pour affiner ce jugement, évaluer l'organisation des réseaux, leur fonctionnement ainsi que leurs résultats sur l'évolution des tarifs et l'organisation de l'offre dans les secteurs où ils sont actuellement les plus pratiqués - l'optique et le dentaire - laissés pratiquement « en friche » par l'assurance maladie obligatoire. Il faudrait aussi disposer de plus d'informations sur la nature et le rôle des « réseaux ».
Bien entendu, le conventionnement doit aussi permettre de promouvoir de bonnes pratiques et un bon rapport qualité-prix des prestations, étant entendu que la qualité et la sécurité des soins relèvent d'abord des pouvoirs publics, qui doivent conserver cette responsabilité. Et c'est sans doute dans ce domaine qu'il serait le plus utile de disposer d'informations précises sur les critères et les engagements de qualité imposés par les Ocam à leurs cocontractants et, surtout, sur les conditions du contrôle de leur respect.
Resterait enfin à éclaircir l'organisation du système, les relations entre les Ocam et les réseaux de soins et le rôle de ces derniers.
Quoi qu'il en soit, l'objet des dispositions adoptées à l'Assemblée nationale est étranger aux relations contractuelles entre les mutuelles et les acteurs de la santé.
Offrir un meilleur remboursement aux adhérents qui se font soigner par un professionnel « conventionné » ne s'inscrit pas en effet dans le cadre du conventionnement de ce dernier, mais bien dans celui des relations entre les adhérents et leurs mutuelles.
Cette incitation financière est actuellement interdite aux mutuelles, on l'a dit, par le code de la mutualité.
Il est du reste douteux qu'elle soit parfaitement légale de la part des autres catégories d'Ocam, le code de la santé publique érigeant en principe fondamental de la législation sanitaire le droit du patient au libre choix de son praticien et de son établissement de santé (article L. 1110-8 du code de la santé publique). Or, beaucoup de nos concitoyens ne peuvent qu'être contraints de faire le choix le moins onéreux.
Pour la Mutualité française, la modulation des prestations serait un outil indispensable au fonctionnement des réseaux, et il n'y aurait pas de différence de nature entre cette incitation financière et celle qui résulte, par exemple, de l'organisation du parcours de soins par l'assurance maladie : on observera cependant que le parcours de soins laisse le libre choix du praticien.
En l'état, on peut donc avoir de sérieuses réticences à approuver le bien-fondé d'une modulation des prestations - surtout formulée en termes aussi généraux - et plus encore à encourager une concurrence sur ce terrain entre les Ocam. Dans le respect des principes de la mutualité, le souci constant d'améliorer le rapport qualité-prix des soins dispensés à leurs adhérents devrait être le meilleur atout concurrentiel des mutuelles.
Adoptant quatre amendements identiques de suppression présentés respectivement par son rapporteur, par Bruno Gilles, par Yves Détraigne, Anne-Marie Payet, Catherine Morin-Desailly, Roselle Cros, Jacqueline Gourault, Joseph Kergueris, Valérie Létard et Jean-Claude Merceron, et par Alain Vasselle, la commission a supprimé cet article.
* 29 N° 3017, Assemblée nationale, XIII e législature.
* 30 Ou leurs membres, mais non leurs « assurés », comme l'écrit improprement l'article 22.
* 31 Lettre du président de l'Unocam au directeur général de la Cnam en date du 22 mars 2011. Dans cette lettre, communiquée à votre rapporteur par la Mutualité française, le président de l'Unocam semblait établir un lien entre la participation de l'Unocam à des négociations conventionnelles et le calendrier de modification du code de la mutualité.