B. DÉVELOPPER DE NOUVEAUX MODES D'ORGANISATION
La crise de la démographie médicale pose un problème d'organisation de l'offre de soins et ses effets seront plus ou moins ressentis en fonction des évolutions que connaîtront les modalités d'exercice professionnel et la répartition des compétences entre les différentes professions de santé.
En effet, comme le souligne la Cour des comptes, « les besoins en médecins, et donc leur nombre, sont largement dépendants des missions qu'ils remplissent et de l'organisation du système dans lesquels ils exercent. 5 ( * ) »
Les pouvoirs publics doivent donc s'attacher à développer de nouveaux modes d'organisation qui prennent en compte les aspirations exprimées par les professionnels et répondent aux besoins de santé exprimés par une population vieillissante.
1. Expérimenter de nouvelles formes d'exercice et de rémunération
En France, l'exercice médical reste encore majoritairement organisé sur un mode individuel. Ce modèle ne semble plus correspondre aux aspirations des jeunes médecins en termes de qualité de vie et de mode d'exercice professionnel.
a) L'exercice regroupé
Initialement, les regroupements professionnels les plus importants se constataient dans les disciplines s'exerçant sur les plateaux techniques les plus importants. On constate désormais que l'exercice regroupé se pratique entre médecins et autres professionnels de santé, notamment les infirmières et les masseurs-kinésithérapeutes.
L'exercice regroupé est considéré comme un moyen de libérer les médecins des tâches administratives grâce à la mise en commun des moyens nécessaires à l'activité professionnelle. Il permet également aux professionnels de santé de confronter leurs pratiques professionnelles. Il facilite l'organisation du travail et répond ainsi aux aspirations exprimées par les jeunes professionnels de santé en matière de qualité de vie.
Le Gouvernement a souhaité favoriser le développement de l'exercice regroupé. Des aides financières spécifiques peuvent être accordées par l'intermédiaire du fonds d'intervention pour la qualité des soins de ville (Fiqcs), géré par les unions régionales des caisses d'assurance maladie.
Pour ces motifs, la commission a préconisé la promotion d'un nouveau type d'organisation des soins : les maisons de santé pluridisciplinaires 6 ( * ) . Ce mode d'exercice regroupé se développe depuis plusieurs années à l'initiative des médecins, le plus souvent avec le soutien des collectivités territoriales et de l'assurance maladie. Il s'agit de structures rassemblant des médecins, des professions paramédicales et, parfois, des services sociaux ou d'aide à domicile.
Ces structures peuvent constituer une réponse à la crise de la démographie médicale, car l'exercice collectif permet d'attirer plus facilement les professionnels de santé dans les zones fragiles ou sous-médicalisées, car la présence de plusieurs métiers permet d'organiser une délégation des tâches, notamment entre les médecins et les auxiliaires médicaux, dans le respect de la législation en vigueur. Elles peuvent également constituer un outil de promotion de la qualité des soins. La commission a donc proposé la création d'un label « maison de santé » afin d'organiser l'attribution d'aides financières à ces structures et de promouvoir leur participation à des actions de santé publique et d'éducation thérapeutique.
b) De nouvelles modalités de rémunération
A travers les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, la question des modalités de rémunération des médecins prend une nouvelle dimension sans remettre en cause le paiement à l'acte dont le principe est garanti par l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale.
Toutefois, la nécessité de développer de nouvelles modalités de rémunération s'impose progressivement . La convention organisant les rapports entre l'assurance maladie et les professionnels prévoit une première dérogation au principe du paiement à l'acte en accompagnant la prise en de chaque patient souffrant d'une ALD par un médecin traitant du versement d'une rémunération de 40 euros. Cette disposition s'inscrit clairement dans un souci d'améliorer la coordination et la qualité des soins.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 propose de franchir une nouvelle étape. Des contrats individuels seront proposés aux médecins qui souhaitent s'engager sur des objectifs individualisés d'amélioration de leurs pratiques professionnelles. Ces contrats pourront prévoir des objectifs en matière de prescription, d'amélioration de la continuité des soins ou de développement des actions de prévention et de santé publique. Les médecins recevront une contrepartie financière lorsque les objectifs prévus dans le contrat seront atteints.
Dans le même temps, les missions régionales de santé pourront mener une expérimentation portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé.
2. Optimiser la maîtrise médicalisée
La mise en oeuvre d'une nouvelle organisation de l'offre de soins nécessite également de renforcer et de stabiliser la méthode de régulation des dépenses qui constitue le socle à la loi du 13 août 2004, c'est-à-dire la maîtrise médicalisée des dépenses.
Celui-ci se développe par l'intermédiaire des accords conventionnels conclus entre l'assurance maladie et les professionnels de santé et comporte également un important volet de lutte contre les abus et les fraudes.
a) La création de stabilisateurs automatiques
Les conventions conclues entre l'assurance maladie et les professionnels de santé comportent à la fois des engagements de maîtrise médicalisée et des accords sur des revalorisations tarifaires. La convention organisant les rapports entre l'assurance maladie et les médecins libéraux illustre parfaitement le rôle des partenaires conventionnels.
Or, après trois ans de fonctionnement, il apparaît que la maîtrise médicalisée conventionnelle ne remplit pas ses objectifs.
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Taux d'atteinte des objectifs conventionnels
d'économies tous régimes
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|
Année |
Objectifs 2005 (1) |
Réalisations 2005 (1) |
% atteinte des objectifs |
Objectifs 2006 (1) |
Réalisations 2006 (1) |
% atteinte des objectifs |
Objectifs 2007 (1) |
Objectifs 2008 |
|
Antibiotiques |
91 |
35 |
38 % |
63 |
46 |
73 % |
40 |
40 |
|
Statines |
161 |
122 |
76 % |
93 |
135 |
145 % |
95 |
50 |
|
IPP |
- |
28 |
12 |
46 % |
76 |
|||
|
Psychotropes |
33 |
11 |
33 % |
13 |
20 |
153 % |
13 |
13 |
|
Arrêts de travail (IJ) |
150 |
432 |
288 % |
190 |
262 |
138 % |
80 |
81 |
|
ALD (prof. santé libéraux) |
340 |
88 |
26 % |
292 |
80 |
27 % |
146 |
170 |
|
ALD (établissements) |
115 |
- |
- |
- |
- |
- |
||
|
Médicaments génériques |
55 |
33 |
60 % |
25 |
25 |
100 % |
20 |
30 |
|
AcBUS |
53 |
0 |
0 % |
59 |
- |
0 % |
49 |
54 |
|
Transport |
- |
- |
- |
38 |
0 |
0 % |
30 |
29 |
|
IEC-sartans |
- |
- |
- |
28 |
12 |
- |
20 |
- |
|
Actes |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
80 |
30 |
|
Dispositifs médicaux |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
30 |
12 |
|
Anti-hypertenseurs |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
20 |
50 |
|
Total |
998 |
721 |
72 % |
791 |
581 |
73 % |
623 |
635 |
|
(1) en millions d'euros Source : Cnam |
||||||||
Les partenaires conventionnels ont réévalué le niveau de leurs engagements afin de s'assurer de la soutenabilité des objectifs retenus. Ces accords constituent des éléments essentiels dans la construction de l'Ondam et plus particulièrement de son sous-objectif soins de ville. Pour 2008, les 635 millions d'économies attendus de la maîtrise médicalisée conventionnelle représentent plus de 30 % des 2 025 millions d'euros d'économies attendus pour assurer l'équilibre financier de la branche assurance maladie.
En contrepartie de ces efforts de maîtrise médicalisée, les médecins ont bénéficié d'une revalorisation de leurs tarifs de consultation. Le tarif des médecins généralistes est ainsi passé de 20 à 21 euros en août 2006, puis à 22 euros en juillet 2007.
Cette dernière revalorisation est intervenue alors que le comité d'alerte avait signalé au Parlement et au Gouvernement un dépassement de l'Ondam 2007 supérieur à 2 milliards d'euros.
Lors de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale de juin, la ministre chargée de la santé a alors souhaité qu'un lien plus étroit soit établi entre le respect des objectifs de la maîtrise médicalisée conventionnelle, l'exécution de l'Ondam et les revalorisations de tarifs de consultation accordées aux médecins. Il était effectivement paradoxal que cette revalorisation puisse intervenir alors que les objectifs conventionnels n'étaient pas complètements atteints. La situation était d'autant plus singulière que la revalorisation était intervenue au moment où, en réponse au déclenchement de la procédure d'alerte, le Gouvernement venait d'arrêter un plan d'économies d'un montant de 1,255 milliards d'euros.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 propose donc d'encadrer l'entrée en vigueur des revalorisations tarifaires . Dorénavant, celles-ci ne pourront entrer en vigueur qu'à l'expiration d'un délai de six mois suivant l'approbation de la convention par le ministre. Cette période d'observation doit permettre de vérifier le respect des engagements de maîtrise médicalisée conclus par les partenaires conventionnels.
Par ailleurs, en cas de déclenchement de la procédure d'alerte, l'entrée en vigueur de toute nouvelle mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs sera reportée au 1er janvier suivant , sauf si un avenant fixe un nouveau calendrier de mise en oeuvre de ces revalorisations compatible avec les mesures de redressement adoptées par le Gouvernement sur proposition des caisses nationales d'assurance maladie. Cette mesure permet de concilier le respect des compétences reconnues aux partenaires conventionnels et l'exigence de maîtrise médicalisée des dépenses. Elle établit un lien plus étroit entre le respect des objectifs fixés dans le cadre de la maîtrise médicalisée conventionnelle et les revalorisations de tarifs de consultations accordées aux professionnels de santé.
b) Un contrôle accru des dépenses
La loi du 13 août 2004 a placé la lutte contre les abus et les fraudes parmi les objectifs prioritaires de l'assurance maladie. L'exemple du contrôle des indemnités journalières illustre les liens entre la maîtrise médicalisée conventionnelle et cette politique de contrôle accru des dépenses.
Le volume des indemnités journalières pris en charge par l'assurance maladie a connu une hausse importante entre 2000 et 2003 imputable aux arrêts de longue durée et aux accidents du travail. Après avoir progressé de 6,3 % en 2003, leur taux d'évolution s'est inversé les années suivantes à la suite de la mise en place d'une politique de contrôle renforcée.
Cette politique s'est mise en place autour de deux axes : des objectifs de maîtrise médicalisée conventionnelle (qui ont été largement atteints) et un renforcement des contrôles effectués par le service médical de l'assurance maladie. Pour faciliter les contrôles, l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale instaure une procédure administrative, l'accord préalable, qui permet de procéder à la vérification de toutes les prescriptions d'arrêts de travail délivrées par un médecin. Les médecins qui sont mis sous accord préalable sont ceux qui prescrivent quatre fois plus que leurs confrères . A titre d'exemple, les médecins généralistes prescrivent en moyenne 2 200 indemnités journalières par an, mais certains gros prescripteurs en prescrivent plus de 10 000. Au cours des deux dernières années, 180 médecins généralistes (sur 54 000) ont été placés sous accord préalable. Malgré le petit nombre de médecins concerné, cette procédure a permis à l'assurance maladie de réaliser une économie de 35 millions d'euros.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 propose d'étendre ce dispositif à tous les actes et prescriptions .
Une attention particulière est également apportée aux transports sanitaires . Il s'agit d'un poste de dépenses particulièrement dynamique au cours des dernières années (9 % d'augmentation pour les seuls sept premiers mois de l'année 2007). Ces dépenses, dont le montant s'élève à plus de 2 milliards d'euros chaque année, feront l'objet d'un encadrement renforcé : elles pourront désormais être soumises à un accord préalable du service médical de la Cnam ; une expérimentation sur les modalités de prise en charge des dépenses de transports prescrites à l'hôpital sera engagée.
Ces deux postes représentent environ 15 % des dépenses de soins de ville ; l'amélioration des dispositifs de régulation constitue donc un enjeu majeur pour la maîtrise des dépenses d'assurance maladie.
* 5 La sécurité sociale, Cour des comptes, septembre 2007.
* 6 Offre de soins : comment réduire la fracture territoriale ? Rapport d'information de Jean-Marc Juilhard, au nom de la commission des affaires sociales, Sénat n° 14, 2007-2008.