2. L'extension de la mise sous accord préalable à l'ensemble des prescriptions médicales (article 26)
L'article 26 du présent projet de loi de financement propose d' étendre à l'ensemble des prescriptions, y compris de transports en ambulance , la procédure de mise sous accord préalable , prévue à l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale et limitée aujourd'hui aux prescriptions d'arrêts de travail et de transport.
|
La procédure de mise sous accord
préalable
Cette procédure permet au directeur de la caisse locale d'assurance maladie de subordonner la couverture des frais de transports ou le versement des indemnités journalières à l'accord préalable du service du contrôle médical , pour une durée maximale de six mois , dès lors que ses services constatent : - le non-respect par le médecin des conditions prévues par les 2° et 5° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ; - un nombre ou une durée de prescriptions d'arrêts de travail prescrits par le médecin et ouvrant droit au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées , pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie (URCAM) ; - un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transports constatée , pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même URCAM. Il est cependant prévu que, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport. En outre, afin de garantir les droits de la défense et de s'assurer du bien-fondé de cette décision, il est prévu que la décision du directeur de la caisse intervient uniquement, d'une part, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et, d'autre part, après avis de la commission composée et constituée au sein de l'organisme local d'assurance maladie, prévue par l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale inséré par l'article 13 du présent projet de loi, qui précise que des professionnels de santé prennent part à cette commission dès lors que la pénalité est prononcée à l'encontre d'un professionnel de santé. |
L'article 26 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit ainsi que le directeur de la caisse locale d'assurance maladie pourra déclencher cette procédure, dès lors que ses services constatent :
- un taux de prescription de transports en ambulance, rapporté à l'ensemble des transports prescrits, significativement supérieur aux données moyennes constatées au sein du ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;
- un nombre de réalisations ou de prescriptions d'actes, produits ou prestations, supérieur aux données moyennes constatées au sein du ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie.
Il est cependant prévu qu'en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais induits par les prescriptions.
L'article 26 du présent projet de loi de financement étend enfin le dispositif de sanctions financières prévu à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, en cas d' « obstacle volontaire à la procédure d'accord préalable ». Selon l'exposé des motifs de cet article, il s'agit de sanctionner les médecins invoquant de façon systématique l'urgence pour ce soustraire à cette procédure.
Votre rapporteur pour avis est favorable à l'extension de cette procédure qui, selon les données recueillies auprès du ministère chargé de la santé, a permis, en 2006, une économie de 23,1 millions d'euros , ainsi qu'une diminution des prescriptions des professionnels concernés .