M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela se comprend !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Toutes les précautions ont donc été prises.
L'industrie pharmaceutique, qui aurait pu être réticente, n'a pas non plus formulé d'observations dirimantes sur ce point.
Je tiens à redire encore une fois à Nicolas About que le médecin ne verra en aucun cas la prescription qu'il est en train d'établir se transformer subrepticement en dénomination commune internationale,...
M. François Autain. Bien sûr !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. ...qui surgirait tout à coup, comme une sorte de bug, dans son logiciel d'aide à la prescription.
Pour un médecin qui prescrit par exemple de la Ténormine, il peut être tout à fait intéressant de savoir que la dénomination commune internationale correspondante est Tenolol.
M. François Autain. Vous avez raison, madame la ministre !
Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Peut-être Mme la ministre a-t-elle raison. M. Autain, qui fut secrétaire d'État chargé de la sécurité sociale, sait de quoi il parle et je suis heureux de constater qu'il trouve au moins un point d'accord avec le Gouvernement, fût-ce contre la commission des affaires sociales. (Sourires.)
L'objet de l'amendement du Gouvernement, qui en a sans aucun doute pesé la rédaction, prévoit ce bug dont parle Mme la ministre : « la certification précise que les logiciels permettent de prescrire directement en dénomination commune internationale. » L'adverbe « directement » signifie bien que le médecin n'aura pas le choix : sa prescription sera directement établie en dénomination commune internationale
M. François Autain. Non !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est pourquoi, afin de lever cette ambiguïté, madame la ministre, je vous propose de rectifier cet amendement et, après les mots : « la prescription permet de prescrire en dénomination commune internationale », de faire figurer la précision suivante : «, au choix exprès du médecin, ».
Ainsi, liberté sera laissée au médecin, et le pharmacien ne sera pas poursuivi s'il substitue le générique au princeps, au titre du d) de l'article L. 716-10 du code de la propriété intellectuelle.
Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. Le président de la commission des affaires sociales a commencé à répondre à la question qui m'intéresse et que je souhaite poser à nos collègues médecins et pharmaciens, ainsi qu'à Mme la ministre, qui est elle-même pharmacien. Le béotien que je suis en la matière voudrait comprendre ! (Sourires.)
Je me mets dans la peau d'un malade qui se présente à la pharmacie avec une prescription que le médecin lui a établie en mentionnant le princeps ; le pharmacien pourra-t-il délivrer son équivalent en DCI ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, et M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui !
M. Jean-Pierre Godefroy. Dans ce cas, le patient risque de refuser, arguant qu'il préfère le princeps prescrit par son médecin. N'est-ce pas contraire à la politique menée depuis plusieurs années pour permettre à l'assurance maladie de réaliser des économies ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non, cela ne pose pas de problème !
Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Pour ma part, ce que je retiens, c'est que, logiciel ou non, et quel que soit le choix qu'aura fait le médecin, c'est le pharmacien qui décidera de délivrer le princeps ou le générique. Et, sans faire de procès d'intention, on peut imaginer que le pharmacien donnera au patient le médicament dans la forme qui servira au mieux ses propres intérêts !
Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Contrairement à vous, monsieur le président de la commission des affaires sociales, je suis totalement convaincu par l'argumentation de Mme la ministre.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est normal !
M. François Autain. Je ne sais pas, mais c'est ainsi !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela devrait vous inquiéter ! (Sourires.)
M. François Autain. De toute façon, la liberté du médecin est fortement compromise, même lorsqu'il prescrit un princeps. En effet, s'il ne mentionne pas « NS », c'est-à-dire « non substituable », le pharmacien a toute liberté de délivrer un générique.
Vos craintes ne me semblent absolument pas justifiées, monsieur le président de la commission des affaires sociales : je ne vois pas en quoi l'amendement du Gouvernement réduit la liberté du médecin !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. L'automaticité !
M. François Autain. Elle est déjà réduite par le droit accordé au pharmacien de substituer des génériques aux princeps.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La rectification que je suggère vous gêne-t-elle ?
M. François Autain. En ce qui me concerne, j'estime qu'elle n'ajoute rien. Mais, si cela doit vous satisfaire, je n'y vois pas d'inconvénient !
Mme la présidente. La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.
M. Gérard Dériot. J'avoue ne pas très bien comprendre la position de M. le président de la commission des affaires sociales.
Notre collègue Jean-Pierre Godefroy nous a parfaitement décrit ce qui allait se passer. Cela fait déjà un certain nombre d'années que le pharmacien s'est vu accorder la possibilité de proposer un générique à la place du princeps. Cela a d'ailleurs permis, Mme la ministre l'a rappelé tout à l'heure, la pénétration du générique sur le marché, ce dont nous nous félicitons tous.
L'obligation faite au médecin de prescrire en DCI n'est pas nouvelle, mais elle était jusqu'à présent inapplicable. Cela n'avait d'ailleurs rien d'étonnant. À chacun ses études : ce sont les pharmaciens, et non les médecins, qui apprennent les DCI. Pour développer les génériques, il a bien fallu les autoriser à procéder à ces substitutions.
Avec le logiciel d'aide à la prescription, le médecin aura simultanément le princeps et la DCI : même s'il décide de prescrire un princeps, rien n'empêchera le pharmacien de délivrer son équivalent générique, s'il est moins cher.
Dans les faits, cela ne change pas grand-chose, même si l'on s'achemine vers des prescriptions en DCI. La loi est modifiée depuis fort longtemps et cela n'a jamais posé de problème.
Mme la présidente. La parole est à M. Adrien Gouteyron, pour explication de vote.
M. Adrien Gouteyron. Voilà un sujet que je trouve tout à fait passionnant, même si, comme notre collègue Jean-Pierre Godefroy, je ne suis pas un initié.
Je suis un peu troublé par les arguments du président de la commission des affaires sociales, madame la ministre. Je sais bien ce qui motive la démarche du Gouvernement : je partage tout à fait le souci d'économies sur les médicaments et je ne conteste pas, cher collègue Dériot, le droit du pharmacien de substituer un générique à un princeps, pourvu que la DCI soit respectée, sauf si, comme l'a souligné François Autain, la mention « NS » est présente. Cependant, qu'un logiciel fasse apparaître uniquement la DCI sans l'indication du ou des princeps correspondants pose le problème de la propriété intellectuelle - vous l'avez vous-même évoqué, madame la ministre - et du droit des marques.
Cela dépasse singulièrement le sujet dont nous traitons, mes chers collègues. Madame la ministre, compte tenu de l'ampleur de ce problème et sans perdre de vue l'objectif que nous partageons tous, je me demande s'il ne conviendrait pas de profiter de la commission mixte paritaire pour approfondir la réflexion et améliorer la rédaction de cet amendement.
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je crois que toute l'ambiguïté tient à l'adverbe « directement », qu'a pointé M. le président de la commission des affaires sociales.
Qu'est-ce qu'un logiciel d'aide à la prescription en médecine ambulatoire ? Il n'y a pas d'ordonnance préétablie. Le médecin, s'il le souhaite, peut taper le nom du princeps et savoir alors immédiatement, sans avoir à feuilleter son Vidal, que le Clamoxyl est bien l'un des princeps de l'amoxicilline : libre à lui, ensuite, de prescrire l'un ou l'autre.
Il faut voir le logiciel d'aide à la prescription comme une sorte de logiciel de traduction. Je le répète, c'est le médecin qui décide : s'il choisit d'établir sa prescription en DCI, avec ce programme, il lui suffira de taper le princeps et, automatiquement, sa prescription apparaîtra en DCI.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il suffit de l'écrire dans la loi !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La question de la propriété intellectuelle ne se pose pas à ce niveau. Franchement, je ne vois pas la difficulté ! Il n'y a rien là qui soit de nature à contraindre les médecins : leur liberté de choix reste entière.
Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Madame la ministre, je suis heureux de voir que nous sommes enfin d'accord !
C'est pourquoi je vous propose de rectifier votre amendement en insérant, après les mots : « lorsqu'un logiciel d'aide à la prescription permet », les mots : «, si le médecin le décide, ». Ainsi, la substitution de la DCI au princeps ne sera pas automatique.
Madame la ministre, vous avez eu raison de répéter que cette décision serait laissée à l'appréciation du médecin. Je me rallie totalement à votre position et je souhaite que cette précision figure dans l'amendement du Gouvernement.
Mme la présidente. Madame la ministre, acceptez-vous de rectifier votre amendement dans le sens suggéré par M. le président de la commission des affaires sociales ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J'y suis favorable, madame la présidente, mais il serait préférable de parler de « prescripteur », parce que les médecins ne sont pas les seuls à délivrer des ordonnances : les dentistes le peuvent aussi, fût-ce de manière limitée.
Mme la présidente. Je suis donc saisie d'un amendement n° 449 rectifié, présenté par le Gouvernement et ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le quatrième alinéa (c) de l'article L. 716-10 du code de la propriété intellectuelle est complété par une phrase ainsi rédigée :
« L'infraction, prévue dans les conditions prévues au c, n'est pas constituée lorsqu'un logiciel d'aide à la prescription permet, si le prescripteur le décide, de prescrire en dénomination commune internationale, selon les règles de bonne pratique prévues à l'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale. ».
Je remercie particulièrement mes collègues médecins et pharmaciens des éclaircissements qu'ils ont apportés.
Plusieurs sénateurs sur plusieurs travées. Et les autres ? Et les malades ? (Rires.)
Mme la présidente. C'est vrai, pour qu'il y ait prescription, il faut bien un patient ! (Sourires.)
Je mets aux voix l'amendement n° 449 rectifié.
(L'amendement est adopté.)
Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 29, modifié.
(L'article 29 est adopté.)
Articles additionnels après l'article 29
Mme la présidente. Je suis saisi de trois amendements identiques.
L'amendement n° 147 est présenté par Mme Le Texier, MM. Cazeau et Domeizel, Mme Demontès, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 311 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mme David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
L'amendement n° 413 est présenté par Mme Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mme Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans la première phrase du troisième alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, après le mot : « prestation », sont insérés les mots : « y compris la valeur des lettres-clés, les tarifs des actes et prestations ou les montants unitaires de toute forme d'honoraires, rémunérations et frais accessoires, ».
La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l'amendement n° 147.
Mme Raymonde Le Texier. Je ne suis ni médecin ni pharmacien. Je ne suis qu'une malade potentielle, surtout en cette période propice à la fatigue ! Par conséquent, vous allez tous comprendre cet amendement sans difficulté !
Lorsque l'UNCAM décide d'inscrire de nouveaux actes ou de nouvelles prestations sur les listes ouvrant droit à un remboursement par l'assurance maladie, l'UNOCAM, est consultée. Cette compétence consultative de l'UNOCAM est, bien sûr, définie par le code de la sécurité sociale.
Or, lorsqu'il s'agit de se prononcer sur la valeur des lettres-clés ou sur les tarifs des actes et prestations, l'UNCAM dénie à l'UNOCAM cette compétence consultative.
L'exposé des motifs de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, qui a créé l'UNOCAM, précisait : « L'absence de coordination entre l'assurance de base et les assurances complémentaires conduit souvent à des incohérences dans la gestion de notre système de soins. »
Lors de la présentation du rapport annuel de la Cour des comptes, le Premier président s'est étonné de la faible association des organismes d'assurance maladie complémentaire aux décisions de l'assurance maladie obligatoire.
En conséquence, il convient que l'UNOCAM puisse rendre un avis sur les valeurs et tarifs des actes, données qui concernent directement les organismes complémentaires. Cette procédure permettrait un renforcement de l'expertise médico-économique partagée sur les biens et soins remboursables. Par ailleurs, elle fournirait l'occasion de jeter les bases d'une gestion du risque coordonnée entre assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire.
Tel est l'objet de cet amendement que vous aurez tous à coeur de voter tant il est logique et plein de bon sens !
Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 311.
M. François Autain. Il est défendu, madame la présidente.
Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour présenter l'amendement n° 413.
Mme Catherine Procaccia. Il est également défendu.
Permettez-moi toutefois de faire un rappel. Au sein de la commission des affaires sociales, nous avons estimé qu'il fallait davantage associer les « complémentaires maladie » par le biais de l'UNOCAM. En effet, elles interviennent de plus en plus souvent dans le remboursement des médicaments et frais médicaux. Par conséquent, il est anormal que cet organisme ne prenne pas toute la place que son rôle lui confère.
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis favorable.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est défavorable non pas sur le fond, mais sur la forme.
Les auteurs de ces trois amendements souhaitent que l'UNOCAM soit saisie pour avis sur des valorisations d'actes ou de rémunérations accessoires qui relèvent cependant d'accords conventionnels entre l'UNCAM et les organisations syndicales représentatives des professions.
Je suis tout à fait favorable à cette évolution. C'est pourquoi le Gouvernement a soutenu à l'Assemblée nationale l'amendement qui était proposé par le rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, et qui visait à modifier le code en ce sens. Cet amendement ayant été adopté, le projet de loi qui vous est aujourd'hui soumis prévoit déjà, au paragraphe III de l'article 25, la consultation de l'UNOCAM. Par conséquent, le voeu des auteurs des amendements est exaucé.
Permettez-moi en outre de vous signaler une impropriété de rédaction dans ces amendements. L'article du code qui est visé ne répond pas au souhait de prévoir la consultation de l'UNOCAM sur les tarifs.
Pour ces raisons de forme, je suis défavorable à ces amendements.
M. François Autain. C'est dommage !
Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.
Mme Catherine Procaccia. Madame la ministre, je veux simplement vous demander une précision.
Est-ce bien un contenu similaire à celui de notre amendement qui a été voté à l'Assemblée nationale ? J'ai été, moi aussi, saisie par l'UNOCAM à titre personnel après le vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale à l'Assemblée nationale. C'est donc que la disposition adoptée par les députés ne correspond pas exactement à notre amendement.
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J'ai la référence exacte de la disposition adoptée à l'Assemblée nationale. Il s'agit de l'amendement n° 46, déposé par MM. Jean-Pierre Door et Yves Bur.
Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 147, 311 et 413.
(Les amendements sont adoptés.)
M. François Autain. Bravo !
Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 29.
L'amendement n° 308, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen est ainsi libellé :
Avant l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Avant le dernier alinéa de l'article L. 5121-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les études pharmaco-épidémiologiques dont peut être assortie une autorisation de mise sur le marché ne peuvent être prescrites que dans la mesure où leur financement est garanti. La non-réalisation ou tout retard dans la réalisation de ces études pourront aboutir à un retrait de l'autorisation de mise sur le marché. »
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Je ne vais pas vous infliger la présentation de cet amendement alors que j'en ai déjà décliné le principe avec la variante relative à la commission de la transparence. Par conséquent, je considère qu'il est défendu.
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Défavorable, pour les raisons que j'ai exposées précédemment.
M. François Autain. Voilà !
Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 308.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article 29 bis
Le 4° bis de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : «, ainsi que les sanctions encourues en cas de non-réalisation ou de retard dans la réalisation de ces études mentionnées au présent alinéa, qui pourront aboutir à une baisse de prix du médicament concerné ».
Mme la présidente. L'amendement n° 450, présenté par le Gouvernement est ainsi libellé :
Après les mots :
ces études
rédiger comme suit la fin de cet article :
qui pourront aboutir, après que l'entreprise a été mise en mesure de présenter ses observations, à une baisse de prix du médicament concerné, fixée exclusivement sur la base des conséquences entraînées pour l'assurance maladie par la non réalisation des études.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L'Assemblée nationale a proposé de prévoir des sanctions en cas de non-réalisation des études postérieures aux autorisations de mise sur le marché que le laboratoire se serait par ailleurs engagé à réaliser auprès du Comité économique des produits de santé.
Ces études sont nécessaires pour une évaluation des médicaments et il paraît évidemment indispensable qu'elles soient réalisées correctement et dans les délais impartis.
L'amendement que je vous propose vise à faire en sorte que les sanctions puissent être justes, effectivement appliquées, et qu'elles ne soient pas bloquées par des contestations ou des contentieux systématiques. Ainsi, il prévoit que l'entreprise doit être entendue afin de présenter ses observations, ce qui paraît normal dans une telle procédure.
S'agissant du calcul de la sanction, il est nécessaire que celle-ci soit circonscrite aux conséquences pour l'assurance maladie de l'absence de réalisation de ces études. À défaut, les critères généraux de fixation des prix des médicaments prévaudraient alors que, en l'espèce, ils ne sont pas applicables. Cela bloquerait donc toute sanction.
Je vous invite à voter cet amendement dont l'objet est d'améliorer l'efficacité et surtout l'effectivité d'une mesure qui est, je crois, chère tant à l'Assemblée nationale qu'au Sénat.
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.
Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Cet amendement rendra encore plus difficile la mise en oeuvre de sanctions pour non-réalisation des études pharmaco-épidémiologiques. Je n'y reviens pas : nous en avons abondamment parlé tout à l'heure et je vous ai déjà fait part de mes inquiétudes concernant la réalisation de telles études.
Je ne voterai pas cet amendement qui ne permettra pas d'accroître le nombre d'études à réaliser. Malheureusement, je crains que nous ne nous retrouvions l'année prochaine dans une situation identique à celle que nous connaissons aujourd'hui. Mais nous aurons l'occasion d'en reparler à ce moment-là.
Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 450.
M. Bernard Cazeau. Le groupe socialiste s'abstient.
Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 29 bis, modifié.
(L'article 29 bis est adopté.)
Article 30
I. - La section 2-2 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 162-12-21 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-12-21. - Les organismes locaux d'assurance maladie peuvent proposer aux médecins conventionnés et aux centres de santé adhérant à l'accord national mentionné à l'article L. 162-32-1 de leur ressort d'adhérer à un contrat conforme à un contrat type élaboré par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et après avis des organisations syndicales signataires de la convention mentionnée à l'article L. 162-5.
« Ce contrat peut comporter des engagements individualisés relatifs à la prescription, à la participation à des actions de dépistage et de prévention, à des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, à la participation à la permanence des soins, au contrôle médical, ainsi qu'à toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels.
« Ce contrat détermine les contreparties financières, qui peuvent être liées à l'atteinte des objectifs par le professionnel ou le centre de santé.
« Le contrat type est transmis par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui peuvent s'y opposer dans un délai fixé par décret.
« Ces ministres peuvent suspendre l'application des contrats pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ces contrats ne sont pas conformes aux objectifs poursuivis. »
II. - L'article L. 162-5 du même code est complété par un 19° ainsi rédigé :
« 19° Des objectifs de prescription de médicaments appartenant à un groupe générique tel que défini à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique. »
III. - Après l'article L. 162-5-1 du même code, il est inséré un article L. 162-5-1-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-1-1. - Les engagements conventionnels sur les dépenses liées aux prescriptions sont exprimés en volume, indépendamment de toute évolution tarifaire. »
Mme la présidente. Je suis saisi de dix amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 241, présenté par Mme Dini, MM. Vanlerenberghe, Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Jean Boyer.
M. Jean Boyer. L'article 30, qui introduit la possibilité pour les caisses primaires d'assurance maladie de conclure des contrats individuels avec les médecins conventionnés, est à nos yeux inutile, et cela pour deux raisons.
D'une part, de tels contrats existent déjà. L'article L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale a en effet créé des contrats comparables, les contrats de santé publique ou CSP, qui, après une négociation collective à l'échelon national ou régional, requièrent l'adhésion individuelle des professionnels de santé.
Ces contrats portent sur le respect des recommandations de bonne pratique en matière de coordination et de permanence des soins ainsi que sur la participation à des actions de prévention. Ils offrent à leurs adhérents une rémunération forfaitaire annuelle en échange de ces engagements.
Les contrats proposés par l'article 30 n'ont pas un autre objet. Ils visent les mêmes actions et utilisent aussi le vecteur de la contrepartie monétaire. Leur création n'apporterait rien. Au contraire, elle compliquerait l'état du droit.
D'autre part, la Cour des comptes a souligné l'échec des contrats de santé publique. Dans son rapport de septembre 2005, elle constate en effet qu'un faible nombre de professionnels y ont adhéré et que les engagements pris ont peu d'impact sur les pratiques professionnelles individuelles.
L'article 30 vise donc à doubler inutilement un dispositif considéré, reconnaissons-le, comme peu efficace.
Mme la présidente. L'amendement n° 438, présenté par M. P. Blanc est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale :
Les conventions médicales peuvent prévoir de proposer aux médecins conventionnés un contrat-type.
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 417 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout est ainsi libellé :
A la fin du deuxième alinéa du I de cet article, ajouter les mots :
ou à l'article L. 162-32-1 pour ce qui les concerne
La parole est à Mme Catherine Procaccia.
Mme Catherine Procaccia. Cet amendement de cohérence prévoit la consultation des organisations représentatives des centres de santé lorsque le contrat proposé par la caisse d'assurance maladie concerne les centres de santé.
Mme la présidente. L'amendement n° 266 rectifié, présenté par M. P. Blanc et Mme Hermange est ainsi libellé :
Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale par les mots :
et après avis ou consultation des organisations représentatives des professions concernées
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.
Mme Marie-Thérèse Hermange. Un amendement présenté par la commission à l'Assemblée nationale a amélioré le texte en prévoyant l'avis des organisations signataires de la convention, mais la rédaction retenue exclut l'avis ou même la consultation des organisations représentatives non signataires : organisations de professions paramédicales ou du médicament, par exemple.
Mme la présidente. L'amendement n° 83, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale :
« Ce contrat comporte des engagements individualisés qui peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence de soins, le contrôle médical, ainsi que toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels.
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.
Dans la rédaction actuelle de l'article 30, les organismes locaux d'assurance maladie peuvent proposer aux médecins conventionnés et aux centres de santé adhérant à l'accord national mentionné à l'article L. 162-32-1 de leur ressort d'adhérer à un contrat pouvant comporter des engagements individualisés relatifs à la prescription, à la participation à des actions de dépistage et de prévention.
Or l'objet même de ces contrats est de comporter des engagements individualisés qui peuvent, en revanche, porter sur différents domaines.
Mme la présidente. L'amendement n° 439, présenté par M. P. Blanc est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :
à la prescription
et les mots :
au contrôle médical
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 84, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale :
« Ce contrat détermine les contreparties financières, qui sont liées à l'atteinte des objectifs par le professionnel ou le centre de santé.
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Les contrats individuels que cet article vise à introduire vont dans le sens d'une amélioration de la maîtrise médicalisée. Toutefois, compte tenu de la rédaction retenue, on peut s'interroger sur leur efficacité.
D'une part, des contrats individuels similaires ont déjà été mis en place et n'ont pas eu de résultats probants. La Cour des comptes, dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2005, notait ainsi que le taux d'adhésion à ce type de contrat était globalement faible, que les engagements pris dans ce cadre paraissaient avoir peu d'incidence sur les pratiques individuelles et se bornaient, la plupart du temps, à entériner des pratiques existantes.
D'autre part, dans la rédaction actuelle, les contreparties financières accordées aux médecins concernés ne sont pas obligatoirement liées à l'atteinte des objectifs fixés. Or il me paraît pourtant essentiel, si l'on souhaite que cette mesure ait un réel impact, de lier les contreparties financières à l'atteinte des objectifs initialement fixés.
Tel est l'objet de cet amendement.
Mme la présidente. Les deux amendements suivants sont identiques.
L'amendement n° 148 est présenté par MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 317 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David et Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Dans le texte proposé par le III de cet article pour l'article L.162-5-1-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
indépendamment de toute évolution tarifaire
par les mots :
et en valeur
La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 148.
M. Bernard Cazeau. L'article 30 vise notamment à prévoir que les engagements de maîtrise médicalisée doivent être exprimés en volume, afin de s'assurer que leur respect résulte bien d'une transformation des comportements de prescription, et non d'une évolution des prix, par exemple.
Cette disposition découle des constatations de la Cour des comptes relevées dans son rapport annuel sur la sécurité sociale de septembre 2007.
Toutefois, dans la mesure où l'objectif de la maîtrise médicalisée correspond certes à une modification des comportements de prescription, mais aussi à une baisse des montants remboursés par l'assurance maladie dans plusieurs classes thérapeutiques, il est indispensable, en termes de visibilité, de disposer d'un chiffrage en valeur.
La combinaison des deux indicateurs, en volume et en valeur, permettra de procéder à une analyse plus fine. D'éventuels effets de structure, notamment le déplacement des prescriptions vers des spécialités plus chères, pourront ainsi être décelés, et des alertes sur la prescription de médicaments plus chers mais dépourvus de plus-value thérapeutique pourront alors être mises en place.
Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 317.
M. François Autain. Il a été défendu, madame la présidente.
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission étant favorable à l'article 30, elle ne peut que demander le retrait ou, à défaut, le rejet de l'amendement n° 241.
Elle s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 417 rectifié.
Il en va de même s'agissant de l'amendement n° 266 rectifié. J'attire simplement l'attention de notre assemblée sur le fait que, si nous adoptions cet amendement, nous créerions un précédent puisqu'il s'agit de consulter pour avis des organisations représentatives non signataires de la convention.
À titre personnel, je serais cependant plutôt disposé à approuver cet amendement, afin d'inciter le Gouvernement à mettre en chantier ce que Xavier Bertrand, alors ministre de la santé, s'était engagé à faire et n'a pas fait. L'année dernière, j'ai en effet dû subir les remarques acerbes des professionnels de santé qui ont gagné les élections parce que nous avions modifié la loi afin d'instaurer une plus grande harmonie en ce qui concerne les syndicats dits représentatifs, que M. Bertrand s'était engagé à en tirer les conséquences, mais qu'il ne l'a pas fait !