34. MME ANNICK MOREL, DIRECTEUR DE LA DASS DE PARIS, ET LE DOCTEUR ANNICK BIGORRIE, CHEF DU SERVICE DE L'INSPECTION MÉDICALE
Les compétences des autorités déconcentrées touchant les établissements pratiquant l'AMP se situent à trois niveaux :
o avis sur l'autorisation de l'établissement ;
o visites de conformité ;
o visites de contrôle.
Au premier niveau, les DDASS se prononcent au vu d'un dossier qui fait apparaître les besoins, les normes techniques et la qualification du personnel. Il est bon que la décision finale soit prise à un échelon central en raison des problèmes d'expertise et des enjeux de terrain que soulève ce type d'autorisation. Pour ce qui concerne l'intervention de la CNMBRDP, elle se ressent sans aucun doute du caractère trop cloisonné de cet organisme, dont la composition devrait être élargie à un plus grand nombre de disciplines médico-scientifiques.
S'agissant du contrôle, compte tenu de sa complexité extrême, l'établissement d'un guide serait nécessaire. Un modèle proposé par la DASS de Paris n'a pas été officiellement validé.
Les médecins inspecteurs :
o ne sont pas en nombre suffisant (1 emploi de médecin à temps plein pour 45 sites à Paris) ;
o ne sont pas suffisamment formés. Le ministère de la Santé préconise une spécialisation et une mutualisation des moyens à l'échelon régional mais les moyens sont insuffisants.
Par ailleurs, une meilleure liaison devrait s'établir entre les agences, la DGS, l'EFG et les services déconcentrés.
35. DOCTEUR MARIE-CLAUDE DUMONT, MÉDECIN INSPECTEUR DE LA DDASS DES BOUCHES-DU-RHÔNE, MEMBRE DE LA CNMBRDP
Le docteur DUMONT souligne que la définition réglementaire des activités d'AMP ne permet pas de contrôler la pratique des gynécologues de ville.
S'agissant de la vérification, par les médecins, des conditions d'accès à l'AMP, il conviendrait d'imposer des règles plus précises touchant la vérification d'identité et la justification de vie commune. D'autre part, la loi ne permet pas aux praticiens d'opposer un refus s'ils l'estiment justifié, notamment pour des raisons d'ordre psychologique ou social.
En ce qui concerne le contrôle des activités d'AMP, il porte, dans la région PACA, sur 7 établissements autorisés. Plusieurs difficultés se rencontrent dans ce domaine :
o les médecins inspecteurs ne possèdent pas la formation adaptée à ce type de contrôle ;
o les arguments réglementaires (formation des praticiens, organisation et fonctionnement des centres) peuvent rarement être utilisés pour fonder un refus d'autorisation ;
o l'agrément multiple est inévitable dès lors que les conditions de compétence sont satisfaites mais cette multiplicité, liée à la spécialité, n'encourage pas la constitution d'équipes et ce d'autant plus que l'on n'agrée pas une équipe mais des activités, cliniques ou biologiques.
Les refus d'autorisation s'appuient davantage sur des considérations liées à la planification ou à l'absence de personnel titulaire (dans les centres rattachés à des CHU).
Des avis contradictoires sont parfois délivrés par la CNMBRDP d'une part, le Comité national de l'organisation sanitaire et sociale d'autre part, ce dernier prenant en compte les contraintes de la planification.
L'évaluation des établissements pose le problème :
o d'indicateurs fiables éliminant les incidences de la " course aux résultats " ;
o d'un corps d'inspection techniquement compétent et professionnellement neutre, alors que la CNMBRDP est affectée d'un certain corporatisme, encore trop sensible malgré les correctifs apportés à sa composition en 1994.
Auditions du 17 décembre 1998