Transformation de l'offre de soins périnatals dans les territoires : le travail doit commencer - Rapport

C. CONDUIRE LA TRANSFORMATION POUR NE PAS SUBIR UNE RESTRUCTURATION

1. Un impératif de sécurité à faire primer

a) Un choix politique à assumer pour engager un redressement de la situation sanitaire

Face à une situation trop longtemps ignorée, se résigner à une restructuration subie n'est pas acceptable. L'absence de choix ne serait pas responsable et conduirait à une réorganisation de l'offre de soins non pertinente, non coordonnée et profondément déstabilisatrice dans les territoires.

Faute d'assumer un travail difficile de transformation de l'offre de soins, le risque est réel de voir le maillage territorial encore affaibli plutôt que d'avoir été optimisé.

C'est donc une position de responsabilité politique qu'il convient aujourd'hui d'assumer, alors que les rapports s'accumulent depuis plusieurs années sur des constats clairs et partagés, que ce soit par la communauté médicale et scientifique, par des institutions indépendantes comme la Cour des comptes ou par des associations de patients.

La transformation de l'offre de soins doit affronter dans le même mouvement deux défis qu'elle ne peut éviter : le décrochage de sécurité et de qualité des soins par une inadéquation de l'offre aux risques ; la raréfaction durable de la ressource médicale et paramédicale.

Éviter les décisions difficiles reviendrait à accepter de constater des fermetures non préparées, établissement par établissement et, surtout, à dessaisir le politique de sa responsabilité : au profit de l'administration abandonnée à une gestion contrainte d'une part, au profit d'établissements aux logiques diverses, d'autre part, le tout au risque de situations dangereuses imposant des mesures soudaines.

La Cour des comptes pointait ainsi en 2015 déjà la menace de fermetures désorganisées et, par conséquent, déstabilisatrices pour l'offre de soins^196(*) : « Le risque est patent d'une série de fermetures brutales et mal anticipées, soit à l'initiative des agences régionales de santé devant des problématiques de manque de sécurité que la fragilité des équipes médicales peut à tout moment révéler (...) soit à l'initiative des établissements eux-mêmes, notamment privés, confrontés à des déséquilibres financiers qui les conduisent à réorienter leurs activité. »

Le risque identifié était alors déjà celui d'une désorganisation et d'une restructuration in fine dangereuse et en inadéquation avec les besoins de santé. Craignant une recomposition subie de l'offre de soins, la Cour des comptes estimait : « Un tel mouvement de restructuration mal maîtrisée pourrait en effet aboutir à de véritables carences dans certaines zones, avec la tentation de maintenir artificiellement de petites structures sans mettre en place toutes les mesures indispensables pour garantir la sécurité des soins. Dans des zones mieux dotées, le mouvement spontané de recomposition de l'offre de soins devrait concerner essentiellement les maternités de type 1, ce qui accentuerait la déformation déjà constatée de l'offre de soins au bénéfice des maternités de types 2 et 3, sans que la nouvelle articulation qui en résulterait corresponde à une organisation mieux réfléchie et véritablement ajustée par rapport aux besoins et aux ressources médicales. »

L'enjeu est bien celui d'assumer un cap politique défini : le Pr Yves Ville constatait d'ailleurs que « sur la fusion et l'incitation, (...) la décision n'a rien de médical, elle est politique, elle est une solution d'aménagement du territoire » ^197(*).

b) Un consensus médical et scientifique sur l'intérêt d'une transformation

Le consensus médical et scientifique sur la question ne peut être éludé. Il est massif, cohérent, et appuyé sur des données et constats étayés en France et à l'étranger.

Les différentes auditions menées par la mission ont confirmé le message très clair de la communauté médicale et scientifique.

Le rapport de l'Académie de médecine^198(*), qui avait, à sa sortie, fait couler beaucoup d'encre, a été adopté à une écrasante majorité^199(*) de ses membres. Or celui-ci appelle sans aucune ambiguïté à une réforme structurelle au regard de la situation sanitaire et de l'état concret dans lequel sont les maternités aujourd'hui.

L'Académie écrit ainsi : « Les conséquences actuelles [des] évolutions règlementaires et organisationnelles qui ont également été impactées par la réduction du temps de travail et la limitation des recrutements de praticiens étrangers, peuvent être résumées comme suit :

- saturation des maternités de type-2 et 3 ;

- raréfaction de l'offre privée à but lucratif ;

- crise d'attractivité des métiers de la périnatalité ;

- accélération de la fermeture des plus petites structures, voire des structures moyennes (de 1000 à 2000 accouchements) ;

- prédominance des réseaux inter-hospitaliers au détriment des collaborations ville- hôpital ;

- retentissement sur l'offre de soins et sur l'activité chirurgicale des établissements supprimant leur activité obstétricale. »

Face à ce que le Pr Ville, rapporteur, qualifie de « crise de la périnatalité » avec une dégradation préoccupante des indicateurs de santé maternelle et périnatale en France, parmi les moins bons en Europe, « l'adoption d'un plan de périnatalité ambitieux est donc une urgence et une priorité de santé publique. » Ainsi, pour l'Académie, « l'organisation des structures est à repenser. »

· Au-delà de la position de l'Académie de médecine, les sociétés savantes dans leur ensemble s'accordent sur le caractère non soutenable de la situation actuelle et sur la nécessité de réforme de l'offre de soins périnatals.

Ainsi la société française de médecine périnatale a mis en avant^200(*) un problème de dispersion des plateaux techniques comme principale cause d'événements indésirables dans le domaine de la gynécologie-obstétrique, soulignant par ailleurs que « l'éparpillement des structures de soins fait que les structures de petite taille sont peu prisées par les gynéco-obstétriciens » conduisant à un « nombre d'actes techniques rares trop faible pour garder une compétence suffisante au long cours (ligature des artères utérines en cas d'hémorragie, manoeuvres en cas de dystocie des épaules, hystérectomies) » avec un risque en cas d'urgence vitale.

La société française de néonatologie faisait elle aussi le constat de fermetures de maternités subies et non anticipées et d'un recours à l'intérim vu comme un maintien « sous perfusion »^201(*) de petites maternités quand, en parallèle, l'offre de soins critiques néonatals est devenue insuffisante et inadaptée. Aussi, « la restructuration de l'offre de soins incluant un regroupement des plateaux techniques [lui] paraît inéluctable ».

Devant la mission^202(*), le Pr Jean-Christophe Rozé, président de la société française de néonatalogie alertait ainsi : « En définitive, cela ne me gêne pas que de petites maternités restent ouvertes, mais il faut savoir que le prix de cette ouverture est de disposer d'un taux de mortalité qui se situe à 1 pour 1000 pour les situations de bas risques. (...) Ma position est par conséquent la suivante : il faut restructurer très fortement les maternités de France afin de mettre en sécurité à la fois les parents et les enfants. »

· Ce constat d'un risque majoré selon les structures est par ailleurs confirmé par les travaux de l'équipe EPOPé de l'Inserm. Catherine Deneux expliquait ainsi à la mission^203(*) que l'hémorragie étant un événement peu dépendant du niveau de risque initial propre à chaque femme, la survenue de formes graves, voire létales, dépend alors essentiellement de la qualité de la prise en charge, ce qui en fait un « marqueur de la capacité d'une équipe de maternité, dans sa pluridisciplinarité, à répondre à l'urgence maternelle ». Or, sur ce critère, « Le risque de mortalité est 2,4 fois plus élevé dans les maternités de type 1 que dans les maternités de type 2 ou 3 ; il est trois fois plus élevé dans les maternités privées à but lucratif que dans les maternités publiques. »

Le graphique ci-dessous, sur la mortalité maternelle peripartum toutes causes confondues, montre également des corrélations entre le niveau de risque et la catégorie (type de maternité et niveau d'encadrement) et le statut de l'établissement. Des résultats analogues sont constatés concernant la prise en charge inadéquate de l'hémorragie où avec « un "surrisque" de prise en charge inadéquate dans les maternités de type 1 et dans les maternités privées à but lucratif. »

Si les données analysées méritent une certaine prudence, puisqu'elles datent de plus de dix ans et précèdent donc des réorganisations postérieures, Catherine Deneux estimait que « cette étude montre bien comment l'organisation des soins peut influer sur les risques de morbidité maternelle sévère et de survenue d'EIGS ».

Enfin, ce constat est également partagé par les directeurs d'hôpitaux, la conférence des directeurs de CHU estimant par exemple^204(*) que la « distribution territoriale ne correspond plus à une planification cohérente de l'offre de soins en termes de qualité et de gradation des soins ».

c) Une population attachée à la sécurité, qui semble prête à accepter une transformation correctement expliquée et accompagnée

Alors qu'aucune politique publique ne peut se concevoir sans trouver une compréhension et une adhésion de la part de la population, la mission a été particulièrement vigilante concernant les attentes sur ce sujet et plus précisément celles des principales personnes concernées : les femmes.

Comme évoqué précédemment, le sondage commandé par la mission^205(*) montre ainsi que la proximité et la sécurité sont parmi les principales préoccupations des femmes concernant leur lieu d'accouchement. Ainsi, arrivent en tête à égalité la proximité du domicile et la qualité des soins, suivies de la réputation de l'établissement.

· Ces réponses montrent bien qu'au-delà d'un seul souci d'une offre de soins géographiquement accessible, les femmes souhaitent des maternités sûres et de qualité.

En outre, lorsque la question oppose directement proximité et sécurité, les réponses semblent faire apparaître une priorité donnée à la sécurité. Ainsi, 56 % des femmes interrogées ont répondu privilégier le fait d'accoucher dans une maternité de type 2a/2b ou 3, plus en capacité de prendre en charge des grossesses à risque, même si cette structure se trouvait à plus de 30 minutes de trajet, plutôt que d'accoucher à proximité du domicile - moins de 30 minutes - dans une maternité de type 1.

Cette position est partagée par des représentants d'associations et usagers du système de santé, selon lesquels la cartographie du système de santé ne saurait être une fin et primer sur une offre de soins digne de confiance. Ainsi, Charlotte Bouvard, directrice fondatrice de SOS préma a fortement interpellé la mission sur la responsabilité politique et « souhaite la fermeture des petites structures qui mettent en danger la vie des femmes et des enfants ».

· Surtout, si certaines décisions suscitent toujours une émotion de la population, il semble en réalité que l'opinion, au regard notamment de l'étude récente publiée, soit davantage prête à une transformation de l'offre de soins que ne le laissent à penser certaines mobilisations locales.

En réponse à une question clairement posée sur les hypothèses de transformation de l'offre de soins et de rationalisation des plateaux d'accouchements^206(*), les femmes interrogées^207(*) ont semblé accueillir favorablement le projet de regroupement des maternités. Elles ont ainsi considéré à plus des deux tiers que c'était une « bonne chose »^208(*).

Enfin, et de manière peut-être contre-intuitive, l'analyse de sous critères comme la distance à une maternité ou l'accouchement dans une maternité de type 1 ne montre pas une adhésion plus faible à cette hypothèse de réforme, pas plus que la catégorie socio-professionnelle.

2. Un renforcement nécessaire de l'encadrement dans les secteurs de naissance

a) Pour des raisons de sécurité des soins, une révision attendue des décrets de 1998 concernant les effectifs d'encadrement...

Les activités de périnatalité font partie des activités hospitalières dont l'encadrement en personnels est normé et conditionne l'autorisation.

Les décrets de 1998^209(*) fixent notamment, selon les types d'activités et le nombre d'actes par an, les catégories de personnels requis, leur nombre et leur modalité d'exercice (présence sur place ou en astreinte).

Aujourd'hui codifiées au sein du code de la santé publique, ces dispositions précisent ainsi les conditions d'implantation de l'activité^210(*) et les conditions techniques de fonctionnement^211(*).

Leur adoption visait à renforcer la sécurisation des maternités. En dépit de progrès notables, cet objectif n'a cependant pas été totalement atteint, la Cour des comptes^212(*) constatant en 2015 que « Les résultats médiocres de la France en matière de périnatalité s'expliquent en partie par le respect encore très inégal, malgré des progrès, des normes instituées par les décrets du 9 octobre 1998. »

· De manière unanime, les intervenants devant la mission ont tous dénoncé l'absence d'actualisation de ces normes depuis plus de 25 ans.

Surtout, au-delà d'un simple besoin de mise à jour, c'est bien l'inadéquation de ces ratios d'encadrement qui est critiquée, face à une situation sanitaire qui a largement évolué.

Ainsi, selon la communauté médicale, ces mêmes ratios ne prennent pas assez en compte l'évolution des situations et du profil des parturientes, lesquelles ont des facteurs de risques plus fréquents et déjà décrits, notamment le caractère tardif des grossesses ou une plus forte prévalence de l'obésité, ni l'augmentation de la prévalence de naissances prématurées et de nouveau-nés vulnérables.

Du côté du ministère de la santé, ce constat est en partie partagé, la direction générale de l'offre de soins estimant^213(*) que « ces décrets ne sont plus, sur plusieurs points, parfaitement adaptés au paysage actuel des maternités ni aux enjeux qu'elles rencontrent ».

· Ces situations d'encadrement sont ainsi devenues incompatibles avec le retour à de hauts niveaux de sécurité.

Les sociétés savantes des professionnels de santé périnatale ont formulé depuis 2018^214(*) plusieurs propositions de renforcement des seuils minimaux par catégories de soignants.

Parmi les demandes récurrentes, figure la question du ratio d'infirmières. Un ratio règlementaire IDE/IPDE dans les maternités et dans les unités de néonatologie est ainsi soutenu par l'Académie de médecine dans son rapport.

Cependant, la société française de médecine périnatale^215(*) estime que « Ce ratio doit considérer non pas le nombre de patients par IDE/PDE, mais la charge en soins pour chaque enfant. » soulignant qu'« un extrême prématuré à 24 semaines d'aménorrhée ou un enfant porteur d'une malformation grave, mobilisent plus de temps infirmier qu'un nouveau-né en réanimation moins prématuré, et sans malformation grave. »

La société française de néonatologie a, elle, insisté^216(*) sur l'insuffisance de l'encadrement en réanimation et en soins intensifs, les effectifs non médicaux étant, selon elle, « en deçà des effectifs recommandés dans de nombreux pays à haut revenus et inadaptés à la charge en soins réelle dans les services ». La même société a insisté sur la nécessité d'un renforcement plus global de l'encadrement en personnels non médicaux non infirmiers, ainsi que sur le besoin de prendre ne compte des effectifs aujourd'hui non intégrés, constatant l'absence de mention des « effectifs souhaitables de psychologues, kinés, psychomotriciens, assistance sociale, diététiciennes, orthophonistes, pourtant indispensables à la prise en soins globale des nouveau-nés, incluant le soutien au développement ».

Dans son rapport de 2023 précité, l'Académie de médecine estimait que la continuité des soins est assurée « au sein d'équipes stables par :

- un gynécologue-obstétricien de garde sur place ayant la qualification chirurgicale et un deuxième gynécologue-obstétricien d'astreinte opérationnelle ;

- un pédiatre avec une compétence attestée en néonatologie prévue aux décrets de 1998 en néonatologie de garde sur place ou d'astreinte opérationnelle ;

- un anesthésiste-réanimateur et un IADE de garde sur place ;

- des sages-femmes dont le nombre doit être proportionnel à l'activité de (N) naissances des maternités, ((N/2)/365)+ 1. Les sages-femmes affectées au secteur de naissance et à l'accueil des urgences obstétricales ne peuvent avoir d'autres tâches concomitantes dans un autre secteur ou une autre unité. »

La question des modalités d'encadrement semble également à interroger. L'organisation nationale syndicale des sages-femmes appelle notamment^217(*) à supprimer la possibilité d'astreinte pour les médecins dans les maternités de moins de 1 000 accouchements, considérant que certaines complications doivent être parfois traitées dans les quinze minutes, un délai incompatible avec une astreinte hors du site. La transformation d'astreintes en gardes sur place doit ainsi parfois être envisagée.

· Des enjeux d'adaptation de ces ratios aux réalités des structures sont enfin à prévoir, au regard de leur taille ou de leur activité effective.

Appelant également à revoir les décrets fixant les normes de fonctionnement des unités d'obstétrique et de néonatologie, la conférence des directeurs de CHU insistait sur le besoin de « mieux prendre en compte la concentration de l'activité dans les plus importantes d'entre elles dans un cadre de gradation des soins, ainsi que les conséquences d'une prise en charge plus précoce des prématurés ».

La conférence des présidents de commission médicale d'établissement de CH a elle souligné l'importance de calibrer ces ratios en tenant compte du « case-mix »^218(*) et donc de la situation de chaque établissement en matière de technicité ou de contraintes liées aux actes effectivement réalisés.

Le niveau d'encadrement dans chaque structure doit nécessairement être adapté au profil des patients accueillis et à la charge en soin que ces derniers représentent.

b) .... et le renforcement de la prise en charge des risques maternels

La transformation de l'offre de soins périnatals et la révision des critères d'encadrement des activités doivent également mieux intégrer des aspects pris en compte de manière périphérique et in fine mal comprise et donc non optimale, comme la prise en charge des risques propres aux femmes.

Comme cela a souvent été souligné et regretté, la typologie existante pour identifier les maternités et les risques qu'elles sont en capacité de prendre en charge est basé sur les risques et pathologies des enfants à naître. Si ceux-ci peuvent être liés à la situation de la mère, ils ne le sont pas systématiquement, le collège national des gynécologues et obstétriciens français soulignant que « la France est un des seuls pays au monde à construire des maternités dans des hôpitaux uniquement pédiatriques. »^219(*)

Alors que la situation décrite précédemment montre des risques maternels en augmentation - âge à la naissance et obésité notamment - l'amélioration de la santé périnatale et des indicateurs de bonne prise en charge ne peut se faire sans prendre plus efficacement certains critères uniquement liés à la femme dans l'orientation de celle-ci vers un établissement particulier, la présence d'un service de réanimation adulte dans l'établissement étant par exemple parfois à prendre en compte.

Comme l'a souligné la direction générale de l'offre de soins^220(*), différentes pistes peuvent être poursuivies, par exemple :

- l'élargissement du champ des conventionnements obligatoires pour sécuriser la prise en charge maternelle, en incluant notamment les établissements réalisant la prise en charge en urgence de l'hémostase ;

- l'introduction d'une obligation, pour les maternités de type 3, de mettre en place des réunions de concertation pluridisciplinaires à l'appui des situations maternelles les plus complexes.

Dans le cadre de la révision des décrets encadrant les activités de périnatalité, la possibilité d'une gradation spécifique au risque maternel pourrait être interrogée. Cependant, il n'apparaît sans doute pas souhaitable de superposer des catégories nouvelles à une typologie déjà souvent inintelligible du grand public.

· L'hypothèse d'une redéfinition globale des catégories de maternités, dans le cadre d'une large transformation des structures, des CPP aux maternités de type 3, pourrait en revanche avoir davantage de sens et permettre d'identifier de manière unique et consolidée chaque structure selon sa mission et les situations prises en charge.

c) Une révision à mener avec précaution : des effets certains mais non modélisés

· Si les ratios établis en 1998 ont permis de renforcer la sécurité des activités de périnatalité, leurs effets sur la réorganisation de l'offre de soins sont certains et doivent être considérés finement.

Faisant le bilan des décrets de 1998, la DGOS constate^221(*) que « les normes définies par les décrets de 1998 ont eu un effet très restructurant, introduisant des exigences à la fois en termes de présence des personnels, de locaux ainsi que de matériels des maternités, et conduisant à des fermetures conséquentes de structures ne remplissant pas ces conditions. La définition de ratios de personnels a en particulier constitué un progrès avec la définition d'un socle minimal en-deçà duquel la sécurité et qualité des prises en charge dues aux femmes et aux nouveau-nés est considérée comme non acquise (sans en revanche prétendre - et c'est un point qui n'est pas toujours compris par les professionnels - définir le juste niveau d'effectifs, adapté au profil d'activité spécifique de chaque maternité, ce qui relève des ajustements à la main des directions d'établissements). »

· Alors que le caractère dépassé des ratios en vigueur fait l'objet d'un consensus, la révision des décrets de 1998 doit aujourd'hui être menée à son terme. À ce titre, les groupes de travail initiés par le ministère de la santé doivent pouvoir aboutir et être suivis d'arbitrages gouvernementaux clairs.

Une révision attendue des décrets de périnatalité de 1998 
qui avait fait l'objet de groupes de travail

Le constat d'une inadaptation au paysage actuel des maternités ni aux enjeux qu'elles rencontrent a motivé le lancement de travaux en vue de la révision des décrets de gynécologie-obstétrique au cours de la période 2018-2020, sans que ce projet de réforme n'ait toutefois pu aboutir du fait de désaccord des parties prenantes sur certains points clés de la réforme (niveau adapté du seuil minimal de naissances des maternités, ratios d'effectifs).

Certains aspects avaient au contraire donné lieu à un consensus des professionnels, tels que :

- le renforcement des exigences de sécurité et qualité des soins, en instaurant la définition d'indicateurs minimum, transmis annuellement à l'ARS afin de repérer précocement des situations de fragilité nécessitant de mettre en oeuvre des mesures correctrices ;

- l'amélioration de la réponse à l'urgence maternelle et néonatale en formalisant une organisation interne de réponse à ces situations ;

- le renforcement de la réponse aux situations de complexité maternelle en élargissant le champ des conventionnements obligatoires, notamment en vue de la prise en charge en urgence de l'hémostase, et en mettant en place, sous le pilotage des maternités de type 3, de réunions de concertation pluridisciplinaires à l'appui des situations les plus complexes.

Source : Réponses de la DGOS

Cependant, l'absence de révision des décrets de 1998 ne tient pas seulement au manque de priorisation de cette question ou à des reports liés aux aléas conjoncturels ou politiques.

· En effet, il est évident que la mise à jour de ces normes d'encadrement se fera par un renforcement des personnels nécessairement présents, et entraînera donc une contrainte supplémentaire pour les ressources humaines.

Les conséquences sont doubles : le renforcement de ces ratios réglementaires conduira, d'une part, à des dépenses supplémentaires en personnels pour les établissements et, d'autre part, à accroître les tensions de recrutement dans un contexte de pénurie

Si le premier enjeu budgétaire n'est pas anodin, il est dépassable. En revanche, dans le contexte de la démographie médicale et alors que nombre de structures n'arrivent pas aujourd'hui à satisfaire les ratios existants, l'enjeu de ressources humaines est encore plus délicat : la révision des décrets fragilisera d'autant plus certaines structures ou les conduira à fermer à défaut d'être en capacité d'assurer les nouveaux ratios.

Ainsi, il convient de garder à l'esprit que la révision des décrets de 1998, pour indispensable qu'elle soit, doit être mesurée et, surtout, anticipée dans sa mise en oeuvre. C'est pourquoi malgré l'intérêt de changements rapides, une entrée en vigueur progressive paraîtrait souhaitable pour permettre d'en évaluer l'impact à venir et de procéder aux recrutements nécessaires.

· L'expérience de 1998 montre le caractère inévitable de ces effets d'adaptation, qui doivent être anticipés et le cas échéant aménagés.

Ainsi, la Cour des comptes pointait en 2015^222(*) concernant le bilan de ces décrets « des difficultés de recrutement récurrentes » et un respect des ratios de personnels au prix de « solutions partielles, précaires et onéreuses », notamment l'intérim.

En outre, l'Académie de médecine estimait en 2023^223(*) que « les effets à court terme et jusqu'à aujourd'hui ont été d'accélérer la fermeture des plus petites maternités (moins de 300 naissances) et d'augmenter le nombre relatif des accouchements dans les maternités de types 2 et 3au détriment des types 1. Cette redistribution a abouti à ce jour à la fermeture de plus de 40 % des maternités de type 1 sur 20 ans, et ce mouvement se poursuit d'une façon chaotique imposée par le manque de moyens humains parmi les professionnels. »

Aussi, selon l'Académie, ces « normes représentent un progrès indiscutable, mais ont fait émerger un effet pervers car les administrations hospitalières ont considéré que ces normes étaient des quotas opposables ». L'Académie plaide ainsi pour de la souplesse dans leur application, afin d'éviter « la fermeture de lits autorisés au prétexte d'une pénurie de personnel infirmier » : selon elle, il « est nécessaire de maintenir une cible normée tout en ajoutant un peu de souplesse, en autorisant explicitement, en fonction de l'état de l'enfant défini par le praticien néonatologiste en charge, la possibilité d'augmenter d'une unité les enfants pouvant être pris en charge, en réanimation et en unité de soins intensifs ».

· Enfin, des adaptations à des contraintes, spécificités, ou situations de fait doivent pouvoir être ménagées dans certains territoires.

C'est par exemple le cas dans certains départements d'outre-mer, où la réalité de la situation de l'offre de soins ou de la démographie contraignent à un fonctionnement dérogatoire.

C'est notamment le cas à Mayotte, comme a pu le constater la mission lors d'une table ronde^224(*) consacrée à l'organisation des soins dans le département, autour d'une maternité centrale de type 3 et de centres dits périphériques disposant également d'unités obstétricales.

Une délégation de la commission des affaires sociales du Sénat menée par sa présidente Catherine Deroche, qui avait en 2022 consacré une partie de son déplacement à Mayotte à l'observation du fonctionnement des maternités, indiquait ainsi qu'« Une réflexion est en cours en lien avec l'ARS de Mayotte, pour permettre aux maternités « périphériques » de Mayotte de déroger aux conditions techniques de fonctionnement des maternités, en particulier en termes de ratios minimum d'effectifs, compte tenu des particulières difficultés de recrutement de gynécologues-obstétriciens et d'anesthésistes-réanimateurs que rencontre ce territoire. »^225(*)

Alors que la commission des affaires sociales estimait que « la mise aux normes des conditions techniques de fonctionnement des quatre “ maternités périphériques ” pour les activités de soins au titre de la gynéco-obstétrique ne semble absolument pas possible », il est indispensable, sans se satisfaire de situations dégradées, de ménager un principe de réalité et d'assurer une activité qui, par la force des choses, ne peut être reportée.

Recommandation n° 12 : Publier d'ici à 2025 une révision des décrets de 1998 renforçant les ratios d'encadrement pour prendre en compte l'évolution des profils des parturientes et des nourrissons et permettre une modulation selon la charge en soins, tout en prévoyant une entrée en vigueur progressive.

3. Mener un audit national des situations de chaque structure dans son contexte territorial

a) Une approche qualitative plutôt que des seuils aveugles

· Il serait tout à fait contre-productif de retenir comme indicateur de viabilité ou d'une structure un nouveau seuil de naissances annuel. La barre souvent évoquée des 1 000 naissances n'a pas vocation à servir de couperet en-deçà duquel une maternité serait condamnée à fermer.

D'une part, s'il est clair qu'en deçà d'un certain nombre d'actes par an une pratique devient plus risquée, cela correspond davantage au seuil actuel de 300 accouchements qu'à des constats scientifiques clairs autour d'une jauge à 1 000 accouchements par an. Ainsi, le caractère sûr d'une maternité semble davantage lié à l'organisation de la structure et au niveau d'encadrement présent qu'au nombre de naissances.

D'autre part, ce serait retenir le nombre d'actes comme seul indicateur, là où toute la logique de transformation qu'il est indispensable de porter ne peut avoir la taille comme seul critère.

Surtout, s'il est illusoire d'envisager un maillage de maternités répondant uniquement à un objectif d'aménagement du territoire avec un retour fantasmé à de petites maternités locales, il est tout autant exclu de retenir un seul paramètre numérique sans considération de critères qualitatifs et sécuritaires, qui peuvent justifier le maintien d'une maternité, comme l'éloignement, l'isolement ou l'intégration à un réseau de structures.

· En outre, il convient d'anticiper les effets que pourraient avoir des réorganisations des activités de maternité sur l'ensemble des activités des établissements.

La Cour des comptes pointait déjà ces effets en 2015^226(*), soulignant que « Les implications possibles de ces restructurations sur le maintien des autres activités chirurgicales de l'établissement, gynécologiques ou plus générales, doivent être examinées à l'échelle de l'offre de soins territoriale. »

b) Assumer une revue générale de la situation de chaque structure

· Si la transformation de l'offre de soins est devenue urgente, celle-ci ne peut se faire à l'aveugle. Aussi la mission préconise-t-elle une évaluation globale de toutes les structures en difficulté, sur la base d'indicateurs objectifs et nationaux de sécurité mais aussi d'accessibilité des soins.

Alors que la Cour constatait qu'« une vingtaine de maternités est ainsi toujours en situation dérogatoire au regard du seuil de 300 accouchements minimum annuels pour obtenir une autorisation d'activité d'obstétrique en 2022 », sa préconisation était la suivante : « pour chacune des maternités pratiquant moins de 1 000 accouchements par an, conduire au niveau régional une revue périodique de l'activité, prenant en compte la qualité et la sécurité des soins et en tirer des conséquences sur l'opportunité et les conditions de la poursuite de leur activité »^227(*). Cette recommandation est d'ailleurs partagée par la conférence des directeurs de CHU.

De plus, si l'état de chaque établissement doit être régulièrement évalué, l'ensemble des structures a vocation à être analysé, et non les seules réalisant moins de 1 000 accouchements, quand que certaines de tailles plus importantes montrent parfois des signes de fragilité appelant à des réponses urgentes.

En outre, alors que les critères retenus pour évaluer la sécurité ne peuvent être uniquement ceux liés au nombre d'accouchement, le Pr Delphine Mitanchez, présidente de la société française de médecine périnatale, invitait d'ailleurs la mission^228(*) à raisonner également en termes de temps d'accès et de complétude d'équipes en effectifs suffisants.

La conférence des présidents de CME de CH proposait ainsi à la mission de « cartographier l'ensemble des plateaux techniques, et identifier ceux :

- avec des difficultés structurelles (moins de 350 accouchements, ruptures récurrentes de continuité des soins, vieillissement des équipes et incapacité à recruter, taux d'intérimaires cumulés parmi les quatre spécialités de la périnatalité supérieur à 50 %, impossibilité de recruter en dehors de Padhue ou de contrats de type 2, insuffisante capacité d'investissement...) pour les accompagner, non pas vers une fermeture, mais vers une transformation de leurs activités périnatales ;

- avec des problèmes conjoncturels (départs inopinés de courte durée mais capacité à recruter et fidéliser, cohérence globale du plateau technique dans la gradation des soins, manque de lits ou de solutions d'aval...) pour les renforcer avec des investissements (immobilier...) et des ressources humaines (conventions d'association avec CHU...) ;

- avec des marges d'optimisation (regroupement ou rapprochement de maternités de différents statuts au sein d'une même commune, développement possible de nouvelles capacités ou activités...) et les aider dans leurs projets. »

c) À l'appui des réseaux de périnatalité, établir des diagnostics territoriaux de réponse appropriée aux besoins de santé

· La préfiguration d'une transformation de l'offre de soins ne peut être établie qu'au regard, d'une part, d'une connaissance claire, dans chaque territoire, des besoins de santé, de l'évolution de la natalité et des indicateurs de santé et de de facteurs géographiques ou de particularités territoriales et, d'autre part, d'un état de la situation et des capacités de prise en charge des structures.

La mission estime ainsi nécessaire que les indicateurs de chaque maternité soient transmis annuellement aux agences régionales de santé, afin de renforcer une identification précoce, à l'échelle régionale, de situations de fragilité et de mettre en oeuvre des mesures correctrices au regard des besoins de santé et des indicateurs de santé publique.

En outre, ces différents éléments de diagnostics auraient vocation à anticiper certaines restructurations d'établissements privés dans le cas de fermetures volontaires.

Ces bilans et études prospectives doivent être réalisés, sous la tutelle des agences régionales de santé, par des acteurs de santé de terrain, sur des échelons territoriaux cohérents.

· À ce titre, la mission souligne le rôle déterminant des dispositifs spécifiques régionaux en périnatalité (DSRP), qui ont pris le relais des « réseaux de santé en périnatalité », et la nécessité d'un travail par bassin de naissance. Cependant, force est de constater que la capacité de ces dispositifs à être de réels moteurs de transformation repose sur un engagement fort des professionnels qui y participent.

Margaux Creutz Leroy, présidente de la Fédération française des réseaux de santé en périnatalité^229(*) soulignait : « Nous croyons beaucoup à des diagnostics territoriaux partagés sur chaque bassin de naissance, avec une analyse des besoins réels en santé - taux de natalité, nombre de femmes en âge de procréer, etc. - et de la réalité de l'offre de soins sur le territoire - composition et âge moyen des équipes, recours aux intérimaires. »

Recommandation n° 13 : Réaliser un audit de l'offre de soins périnatals comprenant une cartographie des plateaux techniques et une évaluation de chaque structure sur la base d'indicateurs définis au niveau national et établissant, par territoire et bassin de naissance, un diagnostic des besoins et des risques pesant sur l'offre de soins.

4. Assumer une transformation de l'offre de maternités répondant de manière équilibrée aux enjeux de sécurité et de proximité des soins

Alors que dans son rapport de 2015, la Cour des comptes estimait qu'« il appartient aux pouvoirs publics de définir un schéma cible d'organisation à moyen terme des maternités qui oriente de manière plus volontariste l'action des ARS de manière à mettre en place une répartition géographique et une structuration par type de prise en charge des maternités mieux ajustée aux besoins et plus efficiente »^230(*), Véronique Hamayon, présidente de la sixième chambre, constatait devant la mission^231(*) que « Peu de nos préconisations issues de nos précédents rapports ont été mises en oeuvre. La réorganisation de la cartographie des maternités n'a pas été mise en oeuvre, les recommandations sur la sécurité non plus. »

Dix ans après ces constats et devant une situation encore dégradée, une transformation raisonnée est aujourd'hui indispensable.

Cette transformation devra être menée sur la base des diagnostics national et, surtout, territorial que la mission appelle de ses voeux et appuyée sur une étude documentée de l'impact des évolutions proposées des ratios d'encadrement et du maillage territorial en plateaux techniques.

a) Renforcer les structures de types 2 et 3 pour assurer la robustesse du réseau de maternités et concentrer l'acte d'accouchement sur ces structures

(1) Sécuriser l'acte d'accouchement sur des plateaux techniques viables

· La priorité doit aller à la sécurisation de l'acte le plus risqué qu'est l'accouchement, et sur lequel les complications peuvent occasionner, faute d'une prise en charge rapide et adéquate, les dommages les plus importants. Accoucher est certes un acte naturel mais qui comporte des risques aujourd'hui en partie évitables : c'est cette sécurité qu'il convient d'apporter.

· Face à la situation décrite précédemment, une rationalisation du nombre de plateaux d'accouchements apparaît à la fois souhaitable et inévitable.

Ainsi, l'Académie de médecine estimait que : « Ce réalisme devrait s'appuyer, non pas sur le maintien illusoire de petites structures mais sur une réduction du nombre de maternités, dont les contraintes structurelles et de ressources humaines doivent garantir à la fois la sécurité et la satisfaction des usagers tout en offrant des conditions de travail acceptables et pérennes. »^232(*)

L'Académie considérait ainsi que : « les structures effectuant moins de 1 000 accouchements sont les plus fragiles en ce qu'elles recourent abondamment à l'intérim et peinent à organiser un service de garde avec des praticiens de la structure. Les structures de type-2 effectuant moins de 1000 accouchements devraient être renforcées en priorité. »

Constatant qu'« en 2021, 131 maternités de type 1 sur 169 ont effectué moins de 1 000 accouchements », l'Académie de médecine a, en cohérence avec les constats précédemment formulés, réalisé des modélisations de regroupements des maternités de type 1 effectuant moins de 1000 accouchements avec celles de types 2 et 3 les plus proches.

Modélisation du regroupement des maternités de type 1
avec les maternités de type 2 & 3 les plus proches

Source : Drees pour l'ANM, Mathieu Nicolau, Mathilde Gaini, Benoît Ourliac, annexe au rapport de l'Académie de médecine, « Planification d'une politique en matière de périnatalité en France : organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence. »

Ce constat rejoint à nouveau ceux d'autres acteurs de la communauté médicale et scientifique. Quand la société française de médecine périnatale estime que « le regroupement des plateaux techniques est inéluctable »^233(*), la conférence des présidents de CME de CH considère elle que « Dans un contexte de difficultés en ressources humaines subie par de nombreux plateaux techniques, le renforcement de ceux disposant du meilleur potentiel en terme d'attractivité pour les professionnels de la périnatalité devrait être une priorité (capacité à recruter/fidéliser, effectifs et compétences disponibles, qualité et cohérence du plateau technique...). »

· C'est donc à la fois tant à un principe de réalité qu'il convient de répondre, qu'à la satisfaction de l'ambition d'un haut niveau de sécurité.

Au regard des constats précédemment dressés, une reconfiguration est nécessaire : assurer la sécurité des accouchements passe par une concentration des plateaux techniques.

Cette réorganisation ne signifie pas le seul arrêt des accouchements sur certains plateaux mais bien aussi le renforcement parallèle des capacités des plateaux pivots.

Dans son rapport de 2024^234(*), la Cour des comptes considérait bien que « les fermetures de maternités et la réorganisation locale de l'offre de soins qu'elles appellent doivent être préparées pour que les reports d'accouchement vers d'autres maternités du territoire soient coordonnés et accompagnés, si nécessaire, d'une augmentation des capacités d'accueil. »

Comme cela a parfois été évoqué lors des auditions, la logique soutenue ici est comparable à d'autres spécialisations réalisées dans le traitement de certains risques, comme l'accident vasculaire cérébral, qui n'est plus nécessairement traité en proximité mais en privilégiant l'orientation vers un établissement spécialisé.

· Cependant, si elle retient la nécessité d'un regroupement des plateaux d'accouchement au profit d'un renforcement des maternités en capacité d'assumer territorialement un rôle pivot, la mission considère contre-productif l'affichage d'un seuil.

L'écho donné au rapport de l'Académie de médecine a montré la focalisation sur le seuil de 1 000 accouchements. Pourtant, ce seuil n'était pas une préconisation mais était retenu comme une hypothèse de travail et de modélisation d'impact sur la carte hospitalière. Ainsi, la logique de priorisation a été mal comprise pour ne retenir que l'idée d'un couperet.

Surtout, l'affichage d'un seuil est trompeur et faussement inquiétant quand toute la logique de sécurisation vise à renforcer les maternités nécessaires. C'est pourquoi, alors que certaines maternités sous le seuil de naissances annuel requis sont déjà parfois maintenues à titre dérogatoire, on ne saurait interdire demain de telles dérogations pour des motifs d'intérêt général évidents, comme une configuration géographique conduisant à un éloignement excessif de nature à obérer la sécurité de la parturiente.

Recommandation n° 14 : Engager, à l'appui de diagnostics territoriaux et d'une évaluation de l'impact d'une réorganisation, une transformation globale de l'offre de maternités assurant :

- un haut niveau de sécurité sur des plateaux techniques moins nombreux mais permettant une pluralité de projets de naissances ;

- une accessibilité des structures au regard des contraintes territoriales ;

- une offre de proximité garantissant un suivi pré natal et post-natal immédiat sur le territoire.

· La réduction du nombre de sites d'accouchement, en éloignant les parturientes de leur domicile sur cet acte précis, n'est pas synonyme de perte de chances si cette réduction est faite au profit d'une montée en capacité et en niveau des sites restants.

Ainsi, la concentration de l'offre de soins peut tout à fait accompagner une politique de sécurisation et de qualité des soins, comme le montrent les exemples des pays nordiques qui affichent de très bons indicateurs.

Le Pr Damien Subtil, représentant la société française de médecine périnatale soulignait devant la mission^235(*)que « les maternités suédoises sont moitié moins nombreuses que les nôtres et sont dotées de très grands plateaux d'accouchement. Certains patients habitent à trois cents kilomètres des maternités. Tout est organisé pour que les patientes viennent avant leur accouchement et logent dans des hôtels hospitaliers. »

De même, au Danemark, seuls vingt-deux hôpitaux avec une maternité et cinq cliniques - publiques - proposent des accouchements, répartis de façon égale dans tout le pays. En moyenne, la majorité des maternités comptent environ 1 500 à 3 500 naissances par an, le nombre d'accouchements variant d'un peu moins de 300 à 7 000 selon les maternités^236(*).

(2) Un renforcement indispensable de l'offre de réanimation néonatale sur le territoire

· La concentration des moyens sur certains sites doit également permettre un renforcement des structures sur des soins aujourd'hui insuffisamment et inégalement couverts sur le territoire comme la réanimation néonatale^237(*).

Le besoin de lits dans ce secteur est croissant, comme le constatait Santé publique France : « L'augmentation du nombre annuel de lits ” consommés “ en réanimation néonatale est constatée en Île-de-France (149 lits en 2012 à 167 en 2021, + 12 % en 10 ans), tout comme en France hexagonale (de 547 à 608, + 11 %). »

Or l'offre de soins de réanimation néonatale marque des inégalités aujourd'hui importantes sur le territoire.

Comme le souligne l'Académie de médecine dans son rapport, le ratio mesurant le nombre de lits de réanimation pour 1000 naissances par région varie de 0,61 à 1,26. Cela constitue une « inégalité [qui] ne trouve pas de justification de santé publique et [qui] conduit à des taux d'occupation non raisonnables, supérieurs à 100 % dans 19 % des semaines de l'année ».

Capacitaire de lits de réanimation néonatale par région

Source : Société française de néonatologie, annexe au rapport de l'Académie de médecine

En outre, des régions présentant des ratios satisfaisants font parfois face à des difficultés notables. Ainsi, le réseau de périnatalité des Pays de la Loire a signalé un sous-dimensionnement du service de réanimation et de médecine néonatale au sein du CHU de Nantes.

Les coprésidents des Assises de la pédiatrie recommandaient ainsi^238(*) d'augmenter le nombre de lits de réanimation néonatale de façon à atteindre le ratio d'un lit pour 1 000 naissances. Cette préconisation partagée par d'autres acteurs doit être soutenue.

La mission constate que l'atteinte de ce ratio était également soutenue par Frédéric Valletoux, alors ministre délégué chargé de la santé et de la prévention, dans les conclusions de ces assises.

Recommandation n° 15 : Assurer sur tout le territoire un ratio minimal d'un lit de réanimation néonatale pour 1 000 naissances.

(3) Améliorer la coordination pour l'orientation des parturientes et le fonctionnement des plus petites structures

La bonne orientation des femmes enceintes vers la structure adaptée à leurs besoins de santé est une priorité.

D'une part, il n'est pas nécessaire d'éloigner la parturiente de son domicile sans justification médicale. D'autre part, il convient d'éviter un engorgement de structures de recours par de trop nombreux cas qui ne nécessitent pas un tel niveau de prise en charge.

L'orientation nécessite une bonne coordination des professionnels de santé et des structures, tout au long de la grossesse et jusqu'à l'accouchement. Elle doit aussi se concevoir en suites de couche, pour adapter le lieu de prise en charge au niveau de risque, autant que possible en proximité.

· La mission a pu constater lors de ses déplacements le rôle déterminant des cellules de transfert entre établissements et a notamment pu échanger sur le projet en cours pour le territoire lorrain au sein du CHRU de Nancy.

Comme le souligne la DGOS, « les efforts d'orientation in utero et en post-partum, réalisés localement sous l'égide de cellules régionales de transfert, doivent néanmoins être confortés : une part non négligeable des accouchements à risque demeure en effet réalisée dans des maternités présentant un niveau d'équipement non-adapté à leur prise en charge. »

Lors de son audition par la mission, la FHF a pu notamment présenter les différents schémas d'orientation des parturientes vers le bon niveau de recours selon les risques identifiés. Cette orientation doit être organisée à tout moment de la grossesse, en phase précoce, mais est aussi particulièrement efficiente lors d'une consultation aux urgences.

Schéma préconisé d'orientation de la patiente selon le niveau de risque
en cas de consultation aux urgences

Source : Dr Margaux Creutz Leroy, Fédération française des réseaux de santé en périnatalité, en réponse au questionnaire de la rapporteure

Cependant, le réseau de périnatalité des Pays de la Loire a souligné dans sa contribution que, dans cette région, si la cellule d'orientation « fonctionne très bien lorsque le motif du transfert est médical. Les relations entre établissement sont plus compliquées lorsque le motif du transfert est lié à des problèmes capacitaires ».

· Au-delà des cellules de transferts, les coordinations locales entre structures sont également déterminantes pour adapter les modalités de prises en charge aux ressources et à la configuration des établissements d'un territoire.

La mission a ainsi pu le constater dans le cadre d'un déplacement en Bretagne, avec une coopération institutionnalisée entre la maternité du centre hospitalier de Basse-Bretagne (CHBA) de Vannes, de type 3, et la maternité de Ploërmel, de type 1.

Dans un contexte de reconfiguration de l'offre de soins, ont été développés différents dispositifs d'appuis de professionnels de Vannes au profit du centre hospitalier de Ploërmel : temps partagés, gardes, astreintes et équipes médicales territoriales contribuent ainsi à maintenir l'activité sur ce site. Lors de leur recrutement à la maternité de Vannes, les praticiens sont informés que leur contrat inclura la participation à la permanence des soins de Ploërmel. Philippe Couturier, directeur général du CHBA, s'est félicité d'avoir pu bénéficier de l'attractivité du littoral pour déployer des ressources sur la partie plus rurale du territoire et ainsi maintenir ouverte la maternité de Ploërmel. Cette maternité bénéficie désormais d'effectifs suffisants et n'emploie plus d'intérimaires.

Cependant, si cet exemple local a montré sa pertinence dans l'aménagement de l'offre de soins sur le territoire, il ne saurait constituer un modèle d'organisation des structures à systématiser ni apparaître comme une réponse aux situations de l'ensemble des maternités fragiles.

· Alors que les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ont normalement vocation à permettre une gradation des soins sur le territoire et un niveau de recours approprié pour les patients, les auditions et déplacements réalisés par la mission montrent que les coordinations inter établissements s'émancipent souvent des GHT pour lesquels les filières de soins ne couvrent pas nécessairement de manière coordonnée les besoins territoriaux.

(4) Un plus faible nombre de structures d'accouchement pour une offre plus diversifiée

Une réorganisation de l'offre de maternités en de plus grandes structures ne doit aucunement être perçue comme l'idée de la création d'« usines à bébés ».

Renforcer la sécurité et adapter le nombre de structures sur le territoire doit permettre, dans le même mouvement, de répondre à des souhaits d'accouchements diversifiés et accompagner sur un même lieu différents projets de naissance.

L'Académie de médecine estime ainsi que « seules de grandes structures seront à même de proposer une offre et une qualité de soins exigées par les usagers comme par les professionnels ; elles éviteront ainsi d'être caricaturées comme « des usines à bébés » qui résulte aujourd'hui d'une criante insuffisance de moyens humains et de contraintes architecturales inadaptées. »

· Ainsi, les plateaux d'accouchements transformés devront comprendre des salles de naissance configurées selon différents types de risques et de niveaux de médicalisation.

Des salles d'accouchement physiologique avec peu de matériel médical mais la proposition d'équipements comme des sangles ou des baignoires doivent ainsi être développées.

Ces projets sont déjà menés par certains établissements, comme la mission a pu le constater au CHRU de Nancy et au CHBA de Vannes avec des salles physiologiques spécialement aménagées, mais hautement sécurisées par la proximité immédiate des matériels de réanimation ou des blocs opératoires en cas de complication. C'est le cas également au sein de l'hôpital Robert-Debré (AP-HP), dont les projets de rénovation des salles d'accouchement comprennent parfois la dissimulation du matériel médical.

La diversification des salles de travail répond à une demande certaine, comme évoqué précédemment.

· Ce renforcement de la pluralité de l'offre d'accouchement sur des plateaux techniques reconfigurés doit s'appuyer sur les compétences des sages-femmes, « vigies des maternités » pour reprendre les mots de Camille Dumortier du collège national des sages-femmes de France.

Ainsi, celles-ci doivent voir leur place confortée dans la prise en charge des accouchements physiologiques sur ces plus grandes maternités. En outre, alors que, comme l'ont rappelé différents intervenants, les sages-femmes françaises ont l'un des cursus les plus développés d'Europe, la conférence des présidents de CME de CH appelait^239(*) à leur confier de nouvelles compétences, notamment dans la surveillance post-accouchement, quand l'Académie préconisait dans son rapport la création d'un statut de praticien en maïeutique au sein des maternités publiques.

· Ces transformations et le renforcement de structures de taille suffisante doivent en outre accompagner l'évolution des demandes des femmes, concernant l'organisation et le cadre ou les services fournis par les maternités.

Ainsi, le souhait de chambres individuelles dans les services de suite de couches comme le deuxième couchage pour le co-parent sont les deux demandes arrivant en tête, formulées par plus de 40 % des femmes.

(5) Assurer un maillage territorial pertinent

· De manière évidente, l'offre de soins ne saurait être reconfigurée sans que les critères retenus en matière de santé publique ne soient directement reliés à un maillage géographique.

Dans ce cadre, des situations géographiques complexes devront nécessairement conserver une offre de soins adaptée et il conviendra, de sécuriser les petites structures considérées comme indispensables à l'accessibilité des soins. Les contraintes propres à certains territoires de montagne ou insulaires par exemple, pour lesquels la distance peut révéler des temps de trajets particulièrement longs, doivent être analysées et prises en compte.

Alors que, comme cela a déjà été indiqué, 92 % des femmes en âge de procréer résident à moins de 30 minutes du domicile, il conviendra de ne pas allonger excessivement ce temps par la reconfiguration des plateaux d'accouchement.

Il est tout aussi impératif de garantir des schémas de recours pour les territoires ne pouvant disposer à proximité de structures de type 3 ; c'est notamment le cas de la Corse.

Sur ce plan, il convient de valoriser les travaux déjà parfois réalisés de cartographie de zones d'éloignement par les agences régionales de santé ou les réseaux de périnatalité, comme l'a par exemple présenté l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté à la mission.

Source : ARS Bourgogne-Franche-Comté, en réponse au questionnaire de la rapporteure

· Les situations des territoires ultramarins devront être regardées avec une attention particulière compte tenu de leurs spécificités géographiques.

L'éloignement ou l'insularité ne créent pas les mêmes contraintes que dans l'Hexagone et appellent à des réponses adaptées. Dans certains cas, le maintien de structures ne remplissant pas l'ensemble des critères optimaux répond à un impératif de présence territoriale minimale.

Les distances et temps de trajet en Guyane sont ainsi difficilement comparable avec les régions hexagonales. Parallèlement, dans les Antilles, la maternité de Saint-Martin ne réalise certes qu'environ 700 accouchements annuels mais occupe une place particulière dans la configuration de multi-insularité de la Guadeloupe et des Îles du Nord, quand Saint-Barthélemy ne dispose pas de maternité.

· Pour autant, il convient de bien considérer la politique de santé périnatale comme une politique de santé et non comme une politique d'aménagement du territoire. Aussi, l'argument de la proximité ne saurait prévaloir.

Alors que la question de l'éloignement des maternités des territoires ruraux est régulièrement soulevée comme un sujet d'inquiétude, il est assez instructif de s'intéresser là encore à l'avis des principales concernées.

Comme évoqué précédemment, interrogées par l'institut CSA^240(*) sur la durée de trajet qu'elles seraient prêtes à réaliser pour se rendre sur leur lieu d'accouchement, 56 % des femmes ont donné une réponse supérieure à 30 minutes, quand la durée moyenne s'établit autour de 40 minutes.

À ce titre, on peut remarquer que l'hypothèse de restructuration simulée par l'Académie de médecine^241(*) que serait une fermeture des maternités de type 1 qui effectuent moins de 1 000 accouchements, conduirait à augmenter le nombre de naissances à plus de 45 minutes du domicile de 1,8 point de pourcentage^242(*) (de 1,2 à 3 % des naissances), soit une proportion non négligeable.

Simulation des conséquences du regroupement des maternités de type 1 effectuant moins de 1000 accouchements avec les maternités de types 2 et3
les plus proches en termes d'accessibilité à une maternité
en fonction de la commune de domicile

Lecture : à gauche, situation actuelle et à droite, situation issue du regroupement simulé. Drees pour l'ANM, Mathieu Nicolau, Mathilde Gaini, Benoît Ourliac.

Source : E. Combier & C. Quantin, DIM CHU de Dijon et CSP, Inserm Paris-Saclay, annexe au rapport de l'Académie de médecine, « Planification d'une politique en matière de périnatalité en France : organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence. »

b) Engager la transformation de maternités fragiles en « maternités sans accouchement » assurant le suivi pré-natal et post-natal

(1) Permettre un retour de couche en proximité au plus tôt

En 2020, la durée moyenne d'un séjour pour un accouchement était selon la Drees de 4,4 jours. Elle varie selon le type d'accouchement : la durée moyenne d'un séjour pour un accouchement par césarienne était ainsi de 5,9 jours en 2020, contre 4 jours pour un accouchement par voie basse.

Comme la mission a pu le constater, ces durées de séjour, qui semblent adaptées, paraissent cependant relativement longues au regard de certains pays comme le Danemark.

Au Danemark, une durée de séjour courte,
et depuis 2022 un droit à rester plus longtemps

Pendant longtemps, les femmes quittaient l'hôpital dans les 4 à 6 heures suivant l'accouchement s'il n'y avait pas eu de complications lors de l'accouchement, mais cela a suscité un grand débat sur la durée nécessaire de prise en charge suite à un accouchement.

Le Gouvernement a par la suite fait voter une loi en octobre 2021. Ainsi, depuis 2022, les femmes qui accouchent de leur premier enfant peuvent rester jusqu'à 48h à l'hôpital ou choisir d'avoir une visite à domicile dans les 24 heures qui suivent l'accouchement.

Source : Ambassade royale de Danemark, en réponse à la rapporteure

L'étude CSA^243(*) indiquait ainsi qu'un départ anticipé de la maternité quand cela est possible était une demande de 29 % des femmes.

· La reconfiguration de l'offre de maternités, qui pourra conduire à un éloignement de certaines de femmes des plateaux d'accouchement, devrait être accompagnée, dans les structures transformées en proximité, de places d'hébergement médicalisé pour assurer la suite de couche.

Ainsi, alors que la sécurité impose dans certains cas de limiter le nombre de structures pour le seul acte d'accouchement, le retour au plus tôt dans un établissement à proximité du domicile doit être favorisé, selon le souhait des mères.

Pour les suites de couches sans risque, un transfert vers un site de proximité peut ainsi être synonyme de confort et de facilité pour l'entourage, en particulier le deuxième parent.

Surtout, un tel transfert serait la possibilité d'un suivi immédiatement assuré dans la structure de proximité de la mère, avec des équipes connues et dans un environnement à taille plus humaine, structure dans laquelle elle aurait a priori réalisé son suivi prénatal et devrait poursuivre son suivi post-natal. Un tel modèle existe parfois déjà dans certains territoires, comme l'a souligné Isabelle Jordan, pédiatre, coordinatrice du réseau AURORE^244(*), valorisant l'expérience du centre périnatal de proximité de Tournon, lequel peut héberger les femmes en suites de couches, en coopération avec la maternité de Valence.

Enfin, la HAS a indiqué que les retours précoces à domicile après un accouchement sont à ce jour à son programme de travail et qu'elle devrait émettre prochainement des recommandations sur ce point.

(2) Garantir des structures de suivi en proximité partout sur le territoire

· Les transformations de maternités au profit de centres périnatals de proximité n'ont pas toujours répondu de manière satisfaisante aux besoins, tant sur le plan sanitaire que du point de vue de la proximité et de l'aménagement du territoire.

C'est pourquoi il apparaît nécessaire de redéfinir les missions des CPP actuels mais également de proposer un nouveau modèle de transformation des maternités qui verraient leur plateau d'accouchement fermé.

Article R6123-50 du code de la santé publique

Les établissements qui ne sont plus autorisés à pratiquer l'obstétrique peuvent continuer à exercer des activités prénatales et postnatales sous l'appellation de centre périnatal de proximité, en bénéficiant par convention du concours d'un établissement de santé pratiquant l'obstétrique.

Le centre périnatal de proximité peut assurer les consultations prénatales et postnatales, les cours de préparation à la naissance, l'enseignement des soins aux nouveau-nés et les consultations de planification familiale. La convention avec l'établissement de santé permet la mise à disposition du centre périnatal de proximité de sages-femmes et d'au moins un gynécologue-obstétricien ; elle est soumise à l'approbation du directeur général de l'agence régionale de santé.

· La mission soutient ainsi l'idée de « maternités sans accouchements », véritables structures de proximité permettant le suivi pré natal et post-natal. Il s'agit de permettre à ces structures d'assurer l'ensemble des missions habituelles des maternités locales, sans autoriser d'accouchements sur place.

Ces structures pourraient ainsi, au-delà du suivi de grossesse, accueillir des femmes nécessitant une surveillance médicale continue avant transfert dans une maternité adaptée.

Elles pourraient aussi, et surtout, devenir une structure de proximité d'accueil rapide en suites de couche des mères et des nourrissons dans les cas d'accouchements sans complication.

Le suivi pourrait ainsi être réalisé dans la période habituelle de séjour, dès quelques heures après l'accouchement et jusqu'au quatrième jour, par des sages-femmes et pédiatres de l'établissement.

Il s'agit, par ces structures, de permettre également un suivi par une même équipe de proximité, de la grossesse jusqu'après la naissance, acte d'accouchement mis à part.

Ces nouvelles structures seraient issues parfois de la transformation de certaines maternités fragiles ou du renforcement de certains centres périnatals de proximité.

Parmi les enjeux d'une transformation de certaines structures, la question de la déclaration du lieu de naissance de l'enfant a parfois été abordée. Si certains défendent l'idée de la possibilité de déclarer comme lieu de naissance le lieu de résidence de l'un des parents, cette proposition n'est pas sans difficulté juridique et technique, avec une dissociation du lieu réel de naissance qu'est le lieu d'accouchement, du lieu qui pourrait être déclaré. Surtout, cette hypothèse n'a pas semblé retenir d'adhésion particulière des élus locaux interrogés.

c) En cohérence, assurer un renforcement des transports sanitaires et des hôtels maternels

L'inévitable transformation de l'offre de soins périnatals et en particulier des plateaux d'accouchement doit permettre d'assurer un haut niveau de qualité de soins pour toutes les parturientes.

Aussi, à défaut d'une offre de proximité adéquate, c'est bien la question de l'accessibilité de ces soins qui doit être garantie.

(1) Garantir une forte réactivité de transports sanitaires renforcés et mieux adaptés

Dans l'hypothèse d'une rationalisation de l'offre de plateaux d'accouchement conduite en vue de renforcer la sécurité, l'éloignement qui en résulterait ne doit en aucun cas conduire à une dégradation de la qualité de prise en charge.

La question des transports sanitaires et en particulier des transports sanitaires urgents se pose ainsi de manière cruciale.

· D'une part, il est indispensable que des cellules de régulation périnatale soient constituées au niveau régional, en coordination avec les cellules de transfert et avec les services d'aide médicale urgente (SAMU).

Ces cellules auraient vocation à orienter au plus vite et au mieux des femmes enceintes devant être dirigées vers un plateau d'accouchement. Il s'agit, dans certains cas, d'assurer le suivi à distance de la mère durant son trajet, et préparer une réaction rapide en cas de complication. Il s'agit, dans d'autres cas, d'assurer le transport de la femme enceinte avec une équipe médicale dans un véhicule sanitaire.

· D'autre part, il semble souhaitable de renforcer la présence de sages-femmes dans les équipes de Samu.

L'expérience d'équipes de « Smur obstétrical » montre sa pertinence avec des sages-femmes embarquées dans des véhicules d'urgence apportant leur compétence aux côtés des médecins urgentistes.

· En complément de ces réponses de transports urgents visant à diriger rapidement vers un plateau spécialisé, la formation régulière des services d'urgences à des urgences obstétricales et néonatales est également nécessaire.

Recommandation n° 16 : Mettre en place des cellules de régulation et transfert périnatals à l'échelle de chaque région et renforcer la présence de professionnels de la santé périnatale, notamment obstétriciens et sages-femmes, dans les plateformes de régulation des urgences ainsi qu'au sein des équipes de transports médicaux d'urgence.

(2) Améliorer une offre d'hôtels maternels

Alors qu'un maintien de maternités de proximité sur l'ensemble du territoire n'apparaît ni possible ni adapté, le rapprochement des femmes enceintes proches du terme de leur grossesse au plus près des établissements de santé serait une solution à développer.

· Le dispositif « Engagement Maternité » est proposé depuis 2022 aux femmes enceintes résidant à plus de 45 minutes de la maternité la plus proche afin de sécuriser et de faciliter leur prise en charge. Le dispositif couvre aussi, tout au long de la grossesse, les grossesses qui requièrent une surveillance étroite.

Deux prestations leurs sont ouvertes : l'accès à un hébergement temporaire non médicalisé (HTNM) en proximité de la maternité ainsi que la prise en charge des transports correspondants.

Ce dispositif est proposé par le médecin gynécologue en charge du suivi de la femme enceinte qui détermine le caractère physiologique ou pathologique de la grossesse, ouvrant à des droits différenciés en termes d'hébergement et de transport. Le médecin est chargé d'estimer la date prévisionnelle d'accouchement, laquelle déclenche un décompte de cinq nuitées consécutives d'hébergement jusqu'à la date d'accouchement.

L'hébergement est réalisé soit au sein de locaux hospitaliers aménagés à cet effet, soit dans le cadre d'un hôtel partenaire.

Une évaluation encore insuffisante du dispositif

La Cnam n'est pas en mesure à ce jour de fournir des données année entière 2023 sur le nombre de bénéficiaires et le coût du dispositif. Les travaux sont en cours avec l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH).

L'Assurance maladie dispose néanmoins :

- des estimations réalisées par la direction de la sécurité sociale (DSS) au lancement du dispositif : entre 7 800 et 26 000 femmes pourraient en bénéficier, pour un coût total entre 5 et 15 millions d'euros par an (hébergement et transports) ;

- du montant des crédits alloués aux établissements au titre de l'hébergement « Engagement Maternité » pour l'activité réalisée entre janvier et septembre 2023 : 72 000 € (circulaire du 12 décembre 2023).

Source : Réponses de la Cnam au questionnaire de la rapporteure

En outre, la DGOS a précisé travailler à l'adéquation du dispositif à des situations particulières, mentionnant les spécificités de la Guyane et la forte précarité de sa population.

· L'engagement maternité (EM) s'appuie sur des maternités correspondantes de toutes catégories^245(*), désignées au regard des distances aux communes.

Il n'a pas été communiqué de cartographie des établissements mobilisés ni de la répartition géographique des femmes bénéficiaires ou encore de la ventilation selon les critères d'éligibilité.

La Cnam estime au regard des crédits délégués que « le dispositif semble insuffisamment connu, proposé et sollicité. Après deux années de fonctionnement, la table de correspondance des communes aux hôpitaux gagnerait à être fortement révisée pour corriger les anomalies, ce travail relevant du ministère. » De fait, la faible mobilisation des crédits au regard des millions d'euros de dépenses envisagées montre que le dispositif semble encore trop peu utilisé.

Au-delà de la promotion du dispositif sur le champ aujourd'hui visé, l'Assurance maladie a indiqué réfléchir, dans le cadre du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, à l'idée de permettre aux sages-femmes de prescrire le dispositif EM « afin de fluidifier le parcours des futures mamans et simplifier les circuits au sein des établissements de santé ».

· La transformation de l'offre de maternités et l'arrêt potentiel des accouchements dans un certain nombre de structures devront être accompagnées d'un renforcement d'une offre efficace de solutions d'hébergements non médicalisés.

Ces hébergements doivent être attrayants pour les parturientes et permettre d'accueillir un accompagnant Comme le soulignait Isabelle Jordan, pédiatre, coordinatrice du réseau AURORE^246(*), certains centres périnatals de proximité comme celui de Die ont mis en place des conventionnements avec des hôtels ou appart'hôtels. Le confort de ces structures et leur bonne connaissance par les publics cibles est déterminant.

d) Une réforme du financement des activités d'obstétrique à mener conjointement

Le « modèle économique » des activités de maternité apparaît aujourd'hui inadéquat, la fédération hospitalière de France^247(*) considérant que « les activités de maternité, de pédiatrie et de soins critiques de néonatalogie et de pédiatrie sont actuellement sous-financées, ce qui appelle à revoir le financement de ces dernières. »

Selon la direction générale de l'offre de soins, « les établissements pratiquant de 500 à 1 000 accouchements par an concentrent les difficultés en termes d'équilibre économique », identifiant un point d'équilibre se situant autour de 1 200 accouchements par an en l'état actuel de la tarification. Ce problème est ancien et connu : le même « seuil de rentabilité » était identifié dans un rapport présenté en 2015 par la Cour des comptes à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat.^248(*)

La société française de néonatologie estimait^249(*) par ailleurs que la tarification à l'activité a détourné la politique de régionalisation des maternités et la gradation des structures, au point de dégrader la capacité réelle des structures de recours. Selon elle, les accouchements à bas risques ont été attirés dans des maternités de type 3 pour assurer le financement de ces plateaux techniques : « Des maternités publiques de type 3 ont augmenté considérablement leur activité d'accouchements à bas risque dans les années 2000-2015 au point d'engorger la maternité et de refuser, faute de place, des transferts in utero à haut risque ».

Les critiques régulières sur le modèle de financement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) des établissements de santé, assis sur la tarification à l'activité (T2A) ont conduit le Gouvernement à présenter une réforme du financement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

Cette réforme, qui entendait réduire la part de la T2A dans les ressources des établissements, a normalement vocation à permettre un financement plus adéquat de certaines activités ayant des charges fixes non liées à leur activité effective, notamment quand celle-ci est discontinue ou ne peut se programmer : c'est le cas des activités de maternité.

Selon la DGOS, la mission de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) soulignait dans le cadre d'une préfiguration de la réforme le besoin d'un financement « socle » sous forme de dotation afin d'assurer le maintien des maternités jugées nécessaires par les ARS.

Cette position a été soutenue par la commission des affaires sociales du Sénat dans le cadre du PLFSS 2024 et soutenue par la Cour des comptes : si pour Véronique Hamayon, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, le modèle de financement « n'explique pas les difficultés rencontrées », « la réforme du financement de la T2A, avec la création d'une part forfaitisée, va toutefois dans le bon sens »^250(*).

Cependant, alors que les plateaux d'obstétrique et secteurs de naissance ou activités de pédiatrie ont souvent été décrits comme fragiles financièrement et justifiant la réforme de la T2A, la rapporteure pour l'assurance maladie^251(*), Corinne Imbert, constatait au Sénat que les activités de maternité ou de pédiatrie n'étaient pas décrites dans l'étude d'impact dans les schémas relatifs à la dotation socle.

Interrogée sur ce point dans le cadre de la mission, la DGOS a indiqué à la rapporteure que « la réforme des autorisations est prioritaire pour les maternités. La création en avance de phase d'une dotation socle pourrait amener à soutenir des établissements dont le maintien n'est pas pertinent du point de vue de la qualité, de la pertinence et de l'organisation de l'offre de soins. »

Le Gouvernement a ainsi fait le choix pour 2024 d'accompagner le financement des maternités par une augmentation des tarifs et d'envisager ultérieurement une évolution du modèle. Alors que la Cnam indiquait qu'« à [sa] connaissance, la proposition de mise en place d'une dotation socle par maternité est aujourd'hui abandonnée »^252(*), il apparaît nécessaire de poursuivre ce travail.

· La modulation des financements liés à l'activité par des dotations socles pour les activités des secteurs de naissance conserve toute sa pertinence et sa nécessité. La transformation du modèle de financement du champ MCO doit procéder d'un projet d'évolution de l'offre de soins et pleinement accompagner l'indispensable transformation de l'offre en périnatalité.

5. Des modes d'accouchement complémentaires à accompagner : garantir une offre d'accouchement accompagné à domicile et de maisons de naissance

Parce que l'offre existante dans leur région ne leur convient pas ou en raison de certaines réticences à se rendre à l'hôpital, certaines femmes choisiront d'accoucher en dehors d'une maternité, en maison de naissance ou à domicile.

Il est impératif d'assurer pour ces deux modalités d'accouchement des conditions d'encadrement et de sécurité des actes.

a) Une offre de maisons de naissance à mieux intégrer dans la redéfinition de l'offre de maternités

Dans le cadre d'une réorganisation de l'offre de maternités et alors que se développe une demande d'accouchement physiologique dans un contexte moins médicalisé, les maisons de naissance ont une place naturelle. Le développement de maisons de naissance apparaissait d'ailleurs comme un souhait pour 30 % des répondantes à l'enquête commandée par la mission^253(*).

Le bilan de l'expérimentation menée de 2016 à 2020^254(*) semble avoir donné des résultats globalement positifs, comme le montre le rapport d'étude réalisé par une équipe de l'Inserm sur la qualité des soins prodigués en maisons de naissance en France publié en 2019^255(*). D'une part, en matière de sécurité des prises en charge, la DGOS constate^256(*) des taux de complications maternelles faibles ou dans les moyennes européennes. D'autre part, le même bilan est tiré pour ce qui est de la pertinence des prises en charge - avec un bon respect des conditions d'éligibilité - et de l'efficacité des soins. C'est pourquoi une pérennisation du dispositif a été décidée à la fin de l'année 2020^257(*).

· Le développement de nouvelles structures doit être fondé sur des projets locaux solides et concertés entre des équipes de sages-femmes volontaires, en partenariat avec des établissements en capacité de les accompagner.

Il conviendra, avant de s'engager plus en avant sur une évolution du modèle ou sur un renforcement ambitieux de l'offre, d'établir une évaluation minutieuse des forces et faiblesses des structures existantes en matière de conditions d'accueil et de gestion des risques et concernant la sécurité et la réactivité en cas de complication. En outre, il ne paraît pas envisageable de remettre en question le principe de contiguïté d'une maternité, au nom d'une garantie de sécurité.

La question d'un maillage - par exemple avec une structure par région au moins - devra être posée, alors que les neuf structures existantes ne permettent qu'une offre circonscrite et que les structures ultramarines semblent particulièrement fragiles^258(*).

· Enfin, la modernisation de la place des maisons de naissance doit passer par une actualisation des recommandations des autorités sanitaires au regard des bilans dressés et de l'état des pratiques. Le ministère a ainsi signalé une récente saisine de la Haute Autorité de santé relative aux critères d'éligibilité des femmes pour un accouchement dans ces structures, en vue de limiter les taux de transferts en per partum.

b) Une pratique de l'accouchement à domicile à protocoliser pour en améliorer la sécurisation

Sans déprécier le choix fait par certaines femmes d'accoucher à domicile, force est de constater, comme l'ont rappelé différents professionnels entendus, que la pratique est plus risquée qu'un accouchement en milieu hospitalier.

En outre, il convient de veiller à ce que ces modalités d'accouchement relèvent d'un choix réel et ne résultent pas d'un déficit d'offre satisfaisante ou accessible. En particulier, la transformation de l'offre de soins ne doit pas conduire à une hausse subie des accouchements à domicile.

Alors que cette pratique qui demeure marginale fait cependant l'objet d'une demande certaine, il convient de garantir la sécurité des femmes accouchant chez elles.

D'une part, il paraît indispensable que le choix d'un accouchement à domicile ne dégrade pas le suivi pré ou post-natal de la mère et de l'enfant : sortir l'acte d'accouchement d'une structure de soins ne doit pas être le symptôme ou le marqueur d'un éloignement du système de santé.

D'autre part, il semble nécessaire que les conditions de cette pratique soient mieux identifiées, présentées et supervisées, afin de ne pas en faire une solution dégradée et peu sécurisée. Mal définir et encadrer les accouchements à domicile serait risquer une hausse d'accouchements non accompagnés encore plus dangereux.

· Le meilleur encadrement de la pratique doit notamment assurer une claire et transparente information des parturientes sur les risques.

À ce titre, il convient de souligner que l'accouchement à domicile, même souhaité, n'est parfois pas compatible avec l'état de santé de la mère ou les risques identifiés pour l'enfant à naître.

Sur ce plan, les représentants de sages-femmes pratiquant des accouchements à domicile ont bien insisté sur l'identification des risques tout au long du suivi pré natal et durant l'accouchement et, en conséquence, sur les réorientations parfois nécessaires pour assurer la sécurité des parturientes.

· La sécurisation de cette pratique passe par une formation renforcée des sages-femmes réalisant des accouchements à domicile, particulièrement pour ce qui est des gestes d'urgences obstétricales et de réanimation du nouveau-né.

· Cette sécurisation impose également une meilleure protocolisation de cet acte au moyen de lignes directrices, règles ou recommandations de bonnes pratiques par les autorités sanitaires.

Celles-ci devront définir des critères qualitatifs clairs : intégration dans le parcours de soins et de suivi pré-natal, équipement obligatoire pour la sage-femme, indicateurs de santé pour la mère et le bébé requis ou excluant, communication régulière avec les maternités de recours, modalités et capacités de transfert en urgence et distance à une structure d'urgence pouvant gérer des complications obstétricales ou néonatales.

Des recommandations de la Haute Autorité de santé seraient ainsi bienvenues sur ce sujet.

L'APAAD^259(*) proposait en outre la mise en place d'un cahier des charges rédigé sous l'égide de la direction générale de l'offre de soins et précisant les modalités d'anticipation et d'organisation des transferts et l'évaluation de l'offre de sa qualité notamment.

Comme l'a souligné le CDAAD, certains protocoles ont été établis par des réseaux de périnatalité locaux. Il convient d'en assurer une coordination ou un renforcement à l'échelon national. Un groupe de travail organisé par la fédération française de ces réseaux sur la gestion des risques autour de l'accouchement accompagné à domicile a en outre abouti à la publication différents documents d'information à destination des parturientes et des professionnels.

Alors que la mission entend valoriser un plus grand choix des mères dans les modalités de leur accouchement, la priorité est que, pour toutes, l'offre proposée assure leur sécurité et celle de leur enfant. Il ne s'agit ainsi pas d'opposer proximité et sécurité, mais bien de conjuguer personnalisation de la prise en charge, accessibilité des soins et sécurité, tout en rappelant l'impératif absolu de la garantie de cette dernière.

---

* ¹⁹⁶ Rapport d'information n° 243 (2014-2015) au nom de la commission des affaires sociales sur l'enquête de la Cour des comptes relative aux maternités.

* ¹⁹⁷ Audition du 27 mars 2024.

* ¹⁹⁸ Académie de médecine, « Planification d'une politique en matière de périnatalité en France : organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence. », 28 février 2023.

* ¹⁹⁹ L'Académie dans sa séance du mardi 28 février 2023, a adopté le texte de ce rapport par 78 voix pour, 1 voix contre et 4 abstentions.

* ²⁰⁰ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²⁰¹ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²⁰² Audition du 26 mars 2024.

* ²⁰³ Audition du 2 avril 2024.

* ²⁰⁴ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²⁰⁵ Étude sur la santé périnatale pour le Sénat, Institut CSA, mai 2024.

* ²⁰⁶ La question posée était la suivante : « Aujourd'hui, certains considèrent nécessaire de revoir l'organisation des maternités. L'Académie de médecine propose par exemple de fermer des « petites maternités » de type 1 pour les regrouper avec des maternités de types 2 et 3 au sein d'un même territoire, mieux équipées pour faire face à un accouchement qui se passerait mal. Ces maternités pourraient se trouver plus loin du domicile des femmes (jusqu'à 1 h de trajet) mais seraient plus sécurisées. Les suivis de la grossesse et post-natal seraient assurés dans des établissements de proximité. Vous personnellement, diriez-vous que ce projet est... ? »

* ²⁰⁷ Étude sur la santé périnatale pour le Sénat, Institut CSA, mai 2024.

* ²⁰⁸ Plus d'un quart considérant même le projet comme une « très bonne chose ».

* ²⁰⁹ Décret n^° 98-899 du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale.

Décret n^° 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d'obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale et modifiant le code de la santé publique.

* ²¹⁰ Articles R. 6123-50 et suivants.

* ²¹¹ Articles D. 6124-35 et suivants.

* ²¹² Rapport d'information n° 243 (2014-2015) au nom de la commission des affaires sociales sur l'enquête de la Cour des comptes relative aux maternités.

* ²¹³ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²¹⁴  Ressources humaines pour les activités non programmées en gynécologie-obstétrique. Propositions élaborées par le CNGOF, le CARO, le CNSF, la FFRSP, la SFAR, la SFMP et la DFN, décembre 2018.

* ²¹⁵ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²¹⁶ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²¹⁷ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²¹⁸ Réponses au questionnaire de la rapporteure. Case-mix : éventail des cas médicaux et chirurgicaux traités par un établissement de santé.

* ²¹⁹ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²²⁰ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²²¹ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²²² Rapport d'information n° 243 (2014-2015) au nom de la commission des affaires sociales sur l'enquête de la Cour des comptes relative aux maternités.

* ²²³ Académie de médecine, « Planification d'une politique en matière de périnatalité en France : organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence. », 28 février 2023.

* ²²⁴ Audition au format « rapporteure ».

* ²²⁵ Mayotte : un système de soins en hypertension, Rapport d'information n° 833 (2021-2022), déposé le 27 juillet 2022.

* ²²⁶ Rapport d'information n° 243 (2014-2015) au nom de la commission des affaires sociales sur l'enquête de la Cour des comptes relative aux maternités.

* ²²⁷ Cour des comptes, « La politique de périnatalité. Des résultats sanitaires médiocres, une mobilisation à amplifier », mai 2024.

* ²²⁸ Audition du 26 mars 2024.

* ²²⁹ Audition du 2 avril 2024.

* ²³⁰ Rapport d'information n° 243 (2014-2015) au nom de la commission des affaires sociales sur l'enquête de la Cour des comptes relative aux maternités.

* ²³¹ Audition du 22 mai 2024.

* ²³² Académie de médecine, « Planification d'une politique en matière de périnatalité en France : organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence. », 28 février 2023.

* ²³³ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²³⁴ Cour des comptes, « La politique de périnatalité. Des résultats sanitaires médiocres, une mobilisation à amplifier », mai 2024.

* ²³⁵ Audition du 26 mars 2024.

* ²³⁶ Ambassade royale de Danemark, en réponse au questionnaire de la rapporteure.

* ²³⁷ Voir le chapitre III.A.1. du présent rapport.

* ²³⁸ Audition du 27 mars 2024.

* ²³⁹ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²⁴⁰ Étude sur la santé périnatale pour le Sénat, Institut CSA, mai 2024.

* ²⁴¹ Académie de médecine, « Planification d'une politique en matière de périnatalité en France : organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence. », 28 février 2023.

* ²⁴² Et non 1,8 % comme indiqué de manière erronée dans le rapport de l'Académie de médecine.

* ²⁴³ Étude sur la santé périnatale pour le Sénat, Institut CSA, mai 2024.

* ²⁴⁴ Audition du 4 juin 2024.

* ²⁴⁵ L'Engagement maternité couvre 147 maternités de type 1, 118 maternités de type 2a, 73 maternités de type 2b et 56 maternités de type 3.

* ²⁴⁶ Audition du 4 juin 2024.

* ²⁴⁷ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²⁴⁸ Rapport d'information n° 243 (2014-2015) au nom de la commission des affaires sociales sur l'enquête de la Cour des comptes relative aux maternités.

* ²⁴⁹ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²⁵⁰ Audition du 22 mai 2024.

* ²⁵¹ Sénat, rapport n° 84 (2023-2024), tome II, déposé le 8 novembre 2023.

* ²⁵² Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²⁵³ Étude sur la santé périnatale pour le Sénat, Institut CSA, mai 2024.

* ²⁵⁴ Issue de la loi du 6 décembre 2013 autorisant l'expérimentation des maisons de naissance et du décret du 30 juillet 2015 relatif aux conditions de l'expérimentation des maisons de naissance.

* ²⁵⁵ Anne A. Chantry, Priscille Sauvegrain, Ingele Roelens, Candy Guiguet-Auclair, Sophie Goyet, et al., Rapport d'étude sur la qualité des soins prodigués en maisons de naissance en France, Analyse des données de l'année 2018 par le groupe de recherche sur les maisons de naissance, CNRS ; Inserm ; AUDIPOG ; Université de Paris, 2019.

* ²⁵⁶ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ²⁵⁷ Loi du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 et décret du 26 novembre 2021.

* ²⁵⁸ Audition du 3 avril 2024.

* ²⁵⁹ Réponses au questionnaire de la rapporteure.