IV. LES 12 RECOMMANDATIONS
Vos rapporteurs formulent 12 recommandations de nature à lutter contre les déserts médicaux : 7 sont destinées aux élus locaux, 5 à l'État.
A. LES 7 RECOMMANDATIONS À DESTINATION DES ÉLUS LOCAUX
1. Bâtir des projets de santé « partenariaux »
Les auditions ont mise en avant la nécessité d'une étroite concertation entre les élus locaux et les professionnels de santé (syndicats de médecins, conseil départemental de l'ordre...), et ce le plus en amont possible. C'est en effet une condition de la réussite des projets de santé.
2. Renforcer les liens entre les collectivités territoriales et les universités
Il apparait également nécessaire de renforcer les liens entre les collectivités territoriales et les universités. L'exemple de Fontainebleau souligne l'intérêt du label universitaire dans les maisons de santé. Il serait également pertinent de réfléchir à la création d'antennes universitaires dans chaque département.
3. Favoriser l'installation des médecins par des dispositifs incitatifs
Comme indiqué précédemment, de nombreuses collectivités ont mis en place des mécanismes incitatifs visant à favoriser l'installation des médecins. Ces dispositifs vont de l'allocation de bourses au salariat des médecins, l'exemple le plus caractéristique étant, sur ce dernier point, le département de Saône-et-Loire.
4. Attirer les médecins par une aide personnalisée
Les auditions ont également montré l'intérêt des aides personnalisées apportées aux médecins ainsi qu'à leur famille afin de favoriser leur installation dans les territoires. Il peut s'agir d'aides au logement ou d'actions permettant au conjoint du médecin de trouver du travail localement.
5. Généraliser les instances locales de dialogue et de concertation dans le domaine de la santé
Vos rapporteurs souhaitent également le développement des instances locales de dialogue et de concertation dans le domaine de la santé. Il appartient donc aux élus, d'une part, de généraliser les contrats locaux de santé (CLS) sur l'ensemble du territoire, d'autre part, de favoriser la généralisation des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
Évolution du nombre de CPTS
Source : ministère de la Santé 34 ( * )
6. Rechercher l'échelon pertinent pour la mise en oeuvre des projets de santé
Les auditions ont permis, on l'a dit, de mettre en lumière de nombreuses pratiques locales exemplaires et d'illustrer leur grande diversité .
Lors des auditions, vos rapporteurs se sont longuement interrogés sur l'échelon le plus pertinent pour la mise en oeuvre des projets visant à remédier aux déserts médicaux .
Ils rappellent, à cet égard, qu'en application du principe de subsidiarité inscrit à l'article 72 de la Constitution depuis 2003 35 ( * ) , « les collectivités territoriales ont vocation à prendre les décisions pour l'ensemble des compétences qui peuvent être mises en oeuvre à leur échelon » .
Le principe de subsidiarité implique ainsi d'organiser les politiques publiques à l'échelon le plus proche des citoyens , au plus près des territoires. Ainsi, la commune doit, en principe , être préférée à l'intercommunalité et au département sauf s'il est établi que l'action de ces derniers est plus efficace.
En matière sanitaire, deux critères doivent être pris en compte pour apprécier le niveau pertinent d'intervention : la soutenabilité financière et la technicité requise.
• Soutenabilité financière
En deuxième lieu, vos rapporteurs invitent les acteurs politiques locaux à bien mesurer l'impact financier du projet médical avant de s'engager. Quelques auditions ont en effet montré que certaines initiatives pouvaient peser dans les budgets d'investissement et de fonctionnement de petites communes, alors même que ces projets bénéficient aux territoires voisins , dans le cadre de ce que les économistes appellent des « externalités positives ». À titre d'exemple, les auditions ont souligné que les centres de santé sont très souvent déficitaires car le produit des consultations perçues par la collectivité ainsi que les diverses subventions compensent rarement le coût du projet, même après l'investissement initial. Les élus doivent donc raisonner en termes de « taille critique » et de soutenabilité financière, même si vos rapporteurs sont naturellement conscients que la priorité des élus locaux n'est pas la recherche de la rentabilité financière. Citons, à cet égard, les propos de M. Christophe Dietrich, maire de Laigneville (Oise), commune d'environ 5 000 habitants : « Le cabinet de télémédecine coûte 100 000 euros par an à la commune, mais c'est un choix politique et je l'assume ». Vos rapporteurs recommandent donc aux élus de petites communes, non pas de renoncer à leurs projets, mais de bien en mesurer les risques avant de s'engager.
• Expertise requise
Enfin, le principe de subsidiarité doit, en matière de santé, s'apprécier à l'aune d'un troisième critère essentiel : le niveau expertise dont est doté l'échelon local porteur du projet. Vos rapporteurs appellent à une certaine vigilance sur ce point dans la mesure où les auditions ont révélé la complexité technique et juridique du montage de certains projets de santé. En particulier, vos rapporteurs soulignent que la création d'un centre de santé expose les collectivités ou leurs groupements à une mise en jeu de leur responsabilité juridique en qualité d'employeur et sur l'organisation des soins.
7. Mettre en oeuvre des projets de télémédecine uniquement en dernier recours
Vos rapporteurs estiment souhaitables de ne pas ériger la télémédecine comme « la » solution miracle aux déserts médicaux. En effet, certains redoutent à juste titre que le développement de la télémédecine se fasse au détriment de la venue de médecins sur leur territoire 36 ( * ) . Les projets de télémédecine ne doivent donc se développer qu'en ultime recours, lorsqu'aucune solution alternative ne paraît envisageable.
* 34 Le chiffre de 671 ne tient pas compte pas des données actualisées pour la Martinique et la Guyane.
* 35 Loi constitutionnelle n° 2003-276 du 28 mars 2003 relative à l'organisation décentralisée de la République.
* 36 Lors de son audition, M. John Billard , maire de Le Favril (Eure) a toutefois indiqué qu'il était convaincu que les télécabines pouvaient parfaitement être complémentaires des efforts d'attractivité que certains territoires sous-denses fournissent pour accueillir de nouveaux médecins.