SANTÉ ET ACCÈS AUX
SOINS :
UN DÉFI À TOUS LES ÂGES DE LA VIE
I. UN CONSTAT INQUIÉTANT: LA SANTÉ DES FEMMES N'EST PAS UNE PRIORITÉ DANS LES TERRITOIRES RURAUX
A. UN DÉFICIT D'OFFRE DE SOINS EN MILIEU RURAL PARTICULIÈREMENT PRÉJUDICIABLE POUR LA SANTÉ DES FEMMES
La santé des femmes dans les territoires éloignés des grandes métropoles est un sujet majeur, en lien avec les déserts médicaux et avec l'évolution des effectifs de gynécologues médicaux et d'obstétriciens.
Au cours d'une table ronde organisée par la délégation le 28 janvier 2021 sur la santé des femmes dans les territoires ruraux, l'ensemble des professionnels de santé auditionnés ont souligné le déficit en matière d'accès aux soins en milieu rural , déficit touchant plus particulièrement les femmes .
Le constat de la délégation à l'issue de cette table ronde est celui d'une véritable inégalité dans l'accès aux soins , non seulement entre territoires ruraux et territoires urbains, mais aussi, au sein des territoires ruraux, entre les hommes et les femmes. La santé des femmes ne constitue clairement pas une priorité dans ces territoires .
1. La démographie médicale en milieu rural : une désertification qui affecte plus spécifiquement le suivi de la santé des femmes
Ainsi que l'a très bien exposé Françoise Amouroux, vice-présidente du Conseil central de l'Ordre des pharmaciens, lors de la table ronde du 28 janvier 2021 : « Le contexte de la ruralité est celui d'une désertification médicale plus ou moins marquée selon les zones, mais surtout une désertification de spécialistes : gynécologues, pédiatres... Les centres hospitaliers et les centres de santé gratuits, type Protection maternelle et infantile (PMI) sont éloignés. Or les femmes sont souvent confrontées à des difficultés de mobilité : certaines n'ont pas de permis de conduire, ou bien l'unique véhicule familial est utilisé par le conjoint... Sans les transports en commun présents dans les grandes villes, ces femmes ont des difficultés d'accès aux soins ».
D'après les chiffres nationaux avancés par Claire Siret, conseillère nationale de l'Ordre des médecins (CNOM), présidente de la Commission des relations avec les usagers, lors de la table ronde précitée : au 1 er janvier 2020, on comptait, sur l'ensemble du territoire, environ 198 000 médecins en activité régulière, représentant seulement 65 % des inscrits, ce qui correspond à une baisse de treize points en dix ans .
Le nombre de médecins généralistes a diminué de 8,7 % en dix ans. En outre, si les effectifs de spécialistes médicaux et chirurgicaux augmentent respectivement de 9,7 % et de 4,6 %, toutes les densités moyennes et médianes de chaque spécialité diminuent, hormis celles des spécialités chirurgicales. Les inégalités interdépartementales se creusent, tous groupes de spécialité confondus .
Depuis 2010, l'exercice libéral enregistre une diminution de 11 % au profit de l'exercice salarial, qui connaît une augmentation de 12 %. Cette dynamique s'observe pour tous les groupes de spécialités, chacune ayant cependant une pente qui lui est propre.
Il faut s'attendre à une poursuite du creusement entre la démographie médicale et l'augmentation plus rapide de la population française, abaissant mécaniquement la densité médicale. Celle-ci est estimée à 3,18 médecins pour 100 000 habitants en 2021. Ce n'est qu'à l'horizon 2030 que l'effectif de médecins devrait être en meilleure adéquation avec la demande de soins.
Face à cette baisse de l'offre de soins, plusieurs constats :
- les effectifs des médecins spécialistes en médecine générale évoluent de manière moins dynamique que ceux des autres spécialistes, qui comptent davantage de médecins avec un diplôme étranger ;
- la hausse du nombre de professionnels de santé qui entrent dans la vie active ne suffira pas à contrebalancer les cessations d'activité des médecins âgés, d'autant qu'ils n'ont pas les mêmes habitudes de travail ;
- la diminution du nombre d'heures médicales disponibles devrait conduire à une baisse de l'offre globale de soins , alors que le besoin en soins devrait augmenter plus rapidement que le nombre d'habitants, en raison du vieillissement de la population.
L'inégalité d'accès sur le territoire s'explique par plusieurs facteurs :
- l'attractivité des territoires est un élément important : selon une enquête de la Commission Jeunes médecins du CNOM, le cadre de vie, les conditions d'exercice, le travail en réseau avec d'autres professionnels de santé et les aides financières sont des facteurs clés pour l'installation des médecins dans les territoires. La durée hebdomadaire moyenne de travail des médecins généralistes est ainsi de 56 heures en zone urbaine, alors qu'elle s'élève à 60 heures en moyenne en zone rurale ;
- le recul général de l'exercice libéral, mais également hospitalier, et la répartition très inégalitaire des médecins spécialistes.
Depuis plusieurs années, l'atlas de la démographie médicale du Conseil national de l'Ordre des médecins met en lumière l'aggravation des difficultés d'accès aux soins dans les territoires . La gynécologie n'échappe pas à cette réalité, ce qu'a confirmé auprès de la délégation Isabelle Héron, présidente de la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale (FNCGM).
Le constat dressé par la FNCGM est celui d'une insuffisance de l'offre de soins en gynécologie médicale du fait du manque de gynécologues médicaux, mais aussi de l'évolution de la société avec les disparités géographiques que l'on connaît.
En ce qui concerne les médecins spécialistes en gynécologie obstétrique 32 ( * ) :
- entre 2011 et 2019 la France a enregistré une baisse de plus de 8 % du nombre de gynécologues obstétriciens, toutes spécialités confondues ;
- cette diminution globale s'est faite aux dépens du nombre de gynécologues médicaux, dont le rôle est d'assurer le suivi gynécologique des femmes tout au long de leur vie. Au 1 er janvier 2021 , la moyenne française (département ultramarins compris) de médecins qualifiés en gynécologie médicale en activité régulière et tous modes d'exercice confondus est de 2,6 médecins pour 100 000 femmes en âge de consulter (15 ans ou plus) . Cette densité est de 1,7 médecin en activité libérale et mixte pour 100 000 femmes en âge de consulter ;
- le nombre de gynécologues obstétriciens, spécialisés dans les actes chirurgicaux, progresse quant à lui de 36 % ;
- la baisse du nombre de gynécologues médicaux va se poursuivre dans les années à venir, en raison des départs en retraite que le nombre de jeunes diplômés ne permettra pas de compenser. Aujourd'hui, l'âge moyen des spécialistes médicaux est de 65 ans, et 82 postes seulement ont été ouverts pour la rentrée 2020.
D'après les dernières données fournies à la délégation par le Conseil national de l'ordre des médecins, l'accès des femmes aux gynécologues médicaux est très inégalitaire selon les départements .
Ainsi, au 1 er janvier 2021 :
- s'agissant des médecins qualifiés en gynécologie médicale en activité régulière et tous modes d'exercice confondus , 77 départements sur 101 ont une densité inférieure à 2,6/100 000 et 13 départements en sont dépourvus (les Hautes-Alpes, le Cher, la Corrèze, la Creuse, le Loir-et-Cher, la Haute-Marne, la Meuse, la Nièvre, le Haut-Rhin, les Deux-Sèvres, l'Yonne, le Territoire de Belfort et Mayotte) ;
- s'agissant des gynécologues médicaux en activité libérale et mixte , 75 départements sur 101 ont une densité inférieure à 1,7/100 000 et 18 départements en sont dépourvus (Les Hautes-Alpes, les Ardennes, l'Aveyron, le Cantal, le Cher, la Corrèze, la Creuse, l'Eure, le Loir-et-Cher, la Haute-Marne, la Meuse, la Nièvre, le Haut Rhin, les Deux-Sèvres, la Vienne, l'Yonne, le Territoire de Belfort et Mayotte).
Toujours d'après l'analyse du Conseil national de l'Ordre des médecins, ces difficultés touchent aussi bien les campagnes que les villes, mais s'agrègent bien souvent à d'autres fragilités territoriales, telles qu'un accès difficile aux services publics, aux commerces et à la couverture numérique. Les départements hospitalo-universitaires, comme Paris, la Gironde et la Haute-Garonne, sont épargnés.
Une enquête récente de l'Observatoire régional de la santé (ORS) d'Ile-de-France datant de 2019 a, par ailleurs, révélé que le taux de gynécologues pour 10 000 habitants est de 14,2 en zone dense, mais de 1,1 dans les zones rurales d'Ile-de-France .
Parallèlement à cette évolution, les fermetures nombreuses de maternités et de centres d'orthogénie, dédiés à la prise en charge de femmes en demande d'une contraception et/ou d'une interruption volontaire de grossesse, préoccupent également la délégation.
Les inégalités territoriales en matière de services hospitaliers peuvent également affecter les actes auxquels se consacrent les spécialistes. Selon la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), la France métropolitaine comptait 1 369 maternités en 1975, contre 518 en 2014. Si les fermetures de maternités sont un facteur supplémentaire d'inégalité dans l'accès aux soins, elles ne sont pas nécessairement dues à l'absence de gynécologues-obstétriciens . La décision peut être liée à la difficulté d'embaucher des anesthésistes-réanimateurs ou d'autres professionnels de santé ou à un nombre d'accouchements jugé insuffisant pour assurer la sécurité des patientes.
S'agissant de la gynécologie-obstétrique, qui est pluridisciplinaire, le professeur Israël Nisand, président du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), a rappelé à la délégation lors de sa table ronde du 28 janvier 2021 qu'une « règle s'est dégagée, pour faire en sorte qu'aucune femme ne se trouve à plus de quarante-cinq minutes, en hiver, d'un lieu d'accouchement sécurisé. Ce principe est respecté dans 98 % des cas, mais il existe encore des déserts médicaux où les femmes demeurent très éloignées d'un lieu d'accouchement. C'est le cas dans les Alpes notamment ».
Il a également souligné le nombre restreint de jeunes obstétriciens qui, pour la plupart, « refusent de s'installer dans des zones reculées où ils ne pratiqueraient qu'un accouchement tous les trois ou quatre jours et où il n'y aurait pas d'école pour leurs enfants par exemple ».
D'APRÈS UNE ÉTUDE DE LA DREES DE JUILLET
2021, LA PART DES FEMMES
EN ÂGE DE PROCRÉER RÉSIDANT
À PLUS DE 45 MINUTES D'UNE MATERNITÉ A AUGMENTÉ ENTRE
2000 ET 2017
Une étude récente de la DREES 33 ( * ) , publiée en juillet 2021, a montré que la part des femmes en âge de procréer résidant respectivement à plus de 30 minutes et plus de 45 minutes d'une maternité a augmenté en 2000 et 2017 .
Ce constat global résulte de deux effets de sens contraire : l'évolution de la répartition des femmes en âge de procréer sur le territoire a plutôt conduit à un rapprochement de celles-ci des maternités, mais dans le même temps, de nombreuses maternités ont fermé depuis 2000, passant de 717 en 2000 à 496 en 2017, et ce dernier effet l'emporte.
La part des femmes résidant à plus de 30 minutes d'une maternité a ainsi progressé d'environ un tiers durant cette période, pour atteindre aujourd'hui 7 %. Celle des femmes résidant à plus de 45 minutes a augmenté d'environ 40 % et s'établit entre 1 et 2 %.
Au niveau départemental, la situation est contrastée. L'accessibilité se dégrade fortement dans des territoires ruraux tels que le Lot, la Nièvre et le Cantal, où l'effet des fermetures de maternités sur le temps d'accès est important. À l'inverse, la part des femmes éloignées des maternités se réduit dans d'autres départements à dominante rurale également : les deux départements de Corse et les Alpes-de-Haute-Provence, dont l'accessibilité des femmes aux maternités s'est améliorée - même si elle reste moindre qu'au niveau national - car elles sont plus nombreuses à résider à proximité des établissements.
L'étude de la DREES souligne également que la décision de fermer des maternités s'appuie souvent sur des considérations de sécurité des soins. Les maternités qui ferment sont plus petites tandis que celles qui demeurent sont de taille plus importante, réalisent davantage d'accouchements et se sont spécialisées dans la prise en charge des grossesses à risque, comme les maternités de type 3. L'accessibilité à ces dernières est stable entre 2000 et 2017 même si, dans onze départements, tous à dominante rurale, (Alpes-de-Haute-Provence, Hautes-Alpes, Aveyron, Cantal, Corse-du-Sud, Haute-Corse, Indre, Lot, Lot-et-Garonne, Lozère et Nièvre), toutes les femmes en âge de procréer résident à plus de 45 minutes d'une maternité de type 3.
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PAROLE D'ÉLUE
« Je vis dans une commune de 700 habitants en vrai milieu rural : dix mois pour avoir un rendez-vous avec une gynéco, deux mois pour un rendez-vous avec la dentiste de la commune, on a la chance d'avoir un infirmier et un dentiste dans la maison de santé, mais pas de médecin ! » (Une élue des Ardennes)
Source : Consultation des élues locales issues des territoires ruraux - Plateforme participative du Sénat (10 juin - 12 juillet 2021)
Le gynécologue médical a pourtant un rôle essentiel dans la vie d'une femme . Il l'accompagne tout au long de sa vie avec des périodes charnières telles que l'adolescence, la grossesse, le désir d'enfant, la ménopause, avec pour chaque période des spécificités qui lui sont propres. Les champs d'activité sont très variés. La gynécologie va bien au-delà du dépistage du cancer du col de l'utérus et du sein et a une place très importante dans la prise en charge de la santé de la femme.
Le constat dressé par la délégation est donc bien celui d'un déficit en matière d'accès aux soins en milieu rural . Outre la baisse démographique des praticiens gynécologues , qui en constitue le facteur principal, l'éloignement géographique doit être pris en compte, ainsi que les situations de précarité sociale , le manque d'information - beaucoup des femmes dans les territoires isolés ne savent tout simplement pas qu'elles doivent consulter ou se faire dépister -, ou encore la peur de consulter .
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PAROLE D'ÉLUE
« La couverture médicale dans le Pays de Gex est catastrophique, sauf si vous avez le privilège de travailler en Suisse, donc pour voir un pédiatre il faut faire deux heures de route, et encore si vous traversez la Suisse. Si vous devez accoucher, c'est la même chose. Même voir un simple médecin de famille est une difficulté. » (Une élue de l'Ain)
Source : Consultation des élues locales issues des territoires ruraux - Plateforme participative du Sénat (10 juin - 12 juillet 2021)
2. Des conséquences sur la santé des femmes en matière de prévention et de dépistage
a) Le renoncement par certaines femmes en milieu rural à un suivi pourtant primordial en matière de prévention
Comme l'ont indiqué à la délégation plusieurs participantes à la table ronde du 28 janvier 2021 sur la santé des femmes dans les territoires ruraux, la faible densité médicale dans les zones rurales de même que l'accès difficile au système de soins et aux médecins spécialistes ont souvent pour conséquence un renoncement par certaines femmes à un suivi médical pourtant primordial en matière de prévention.
Anne-Marie Curat , présidente du Conseil national de l'Ordre des sages-femmes souligne qu'« on assiste aujourd'hui à une raréfaction de l'offre médicale et à des disparités territoriales qui contraignent certaines parturientes à parcourir de longues distances pour accéder aux soins et en amènent d'autres à renoncer à leur suivi gynécologique ».
De même, Houda Merimi , référente santé pour le plaidoyer à la Direction des opérations France de Médecins du Monde , a rappelé la présence de l'ONG dans les zones rurales au travers de deux programmes spécifiques dans les Combrailles du Puy-de-Dôme et dans la haute vallée de l'Aude . Elle a souligné que « ces deux programmes, aussi spécifiques soient-ils, reflètent une réalité commune à l'ensemble des territoires ruraux concernant la santé des femmes. (...) Dans le contexte rural, les premières personnes impactées par la configuration et l'évolution du système de santé et de droit sont les personnes les plus précaires, car elles rencontrent des difficultés pour se déplacer et pour utiliser les outils numériques. (...) Les populations les plus fragiles sont éloignées du système de santé et l'accès au peu de services de santé est très insuffisant. »
Sur le plan statistique, elle a indiqué qu'« en mai 2020, la moyenne des consultations annuelles de médecine générale était de 3,9 dans la haute vallée de l'Aude et de 2,8 dans les Combrailles. Cette exclusion augmente, de fait, le non-recours aux soins. Entre 2019 et 2020, plus de la moitié des femmes accompagnées par Médecins du Monde déclaraient avoir renoncé à un soin durant les douze derniers mois. (...) ».
b) Des taux de dépistage des cancers féminins très faibles dans les zones les plus rurales
Les difficultés d'accès aux soins constatées dans les territoires ruraux affectent donc plus particulièrement les femmes et ont de lourdes conséquences sur le taux de dépistage des cancers féminins notamment.
Catherine Llinarès-Trapé , présidente du conseil interrégional de l'Ordre des sages-femmes du secteur Sud-Ouest, a précisé à la délégation : « Force est de constater que la santé des femmes n'est pas une priorité dans les territoires ruraux. L'Ariège est le département dont le taux de dépistage du cancer du sein est le plus bas, et les problèmes d'alcoolisme féminin y sont prégnants. (...) Le pays de Tarascon ainsi que les territoires de montagne situés au sud ne comptent aucune offre de soins en gynécologie ni périnatalité, hormis la présence des médecins généralistes ».
De même, Isabelle Héron , présidente de la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale (FNCGM), évoquant le déficit en matière d'accès aux soins en milieu rural, a fait valoir que « dans les milieux sociaux défavorisés, il a été démontré qu'environ 40 % des femmes échappent au dépistage du cancer du col de l'utérus, et que beaucoup de patientes ménopausées ne consultent plus. En outre, les femmes en situation de précarité présentant des comorbidités, comme une obésité morbide, ou étant dans des situations de handicap, n'osent souvent pas consulter ».
Enfin, le rapport précité du Centre Hubertine Auclert consacré aux femmes des territoires ruraux franciliens relève également que 30 % des Franciliennes restent à l'écart du dépistage du cancer du sein.
* 32 La gynécologie obstétrique recouvre l'obstétrique à proprement parler, c'est-à-dire le suivi de grossesse et d'accouchement, mais aussi la gynécologie, qui comporte un volet médical et un volet chirurgical ; l'orthogénie, qui recouvre la contraception et l'interruption volontaire de grossesse (IVG) ; et la reproduction.
* 33 Étude n° 1201 - juillet 2021 - Alice Bergonzoni avec la participation de Marion Simon.