2. Un développement des lits d'aval et un assouplissement de l'organisation du travail à l'hôpital

La crise de la canicule conduit à rechercher des solutions aux problèmes des urgences, mais plus encore à développer les structures de soins de suite et à adapter l'organisation et les moyens humains de l'hôpital aux variations d'activité.

a) Le plan urgence

Le ministre de la santé a estimé que les services d'urgence devaient faire l'objet d'un effort particulier pour être remis à niveau. Le « plan urgence », présenté en septembre 2003 devrait ainsi permettre de créer sur 5 ans, 10 000 postes et 15 000 lits supplémentaires, grâce à un financement de 489 millions d'euros sur cette période.

b) Le développement des lits d'aval

Davantage encore que dans les moyens financiers et humains des urgences, le problème réside dans le manque de lits en aval de l'hôpital. Il s'agit d'une caractéristique de fond du système sanitaire français qui nécessitera pour y remédier de conduire un effort sur le long terme.

LES NOTIONS DE « LIT DE SUITE » ET DE « LIT D'AVAL »

Un « lit d'aval » n'est pas une notion juridique ayant valeur législative ou réglementaire, mais un terme qui touche à l'organisation pratique des soins et qui désigne deux éléments distincts :

- les lits de médecine, de chirurgie ou d'obstétrique disponibles dans l'hôpital pour "placer" les patients qui, après avoir été pris en charge par les urgences, nécessitent une hospitalisation. L'une des activités des médecins urgentistes consiste à rechercher dans leur hôpital un "lit d'aval" disponible pour placer leurs patients ;

- les lits de soins de suite et de réadaptation, permettant de traiter un patient après un court séjour (en médecine, chirurgie obstétrique) de façon à assurer sa rééducation ou sa convalescence.

Dans le langage courant, la confusion entre ces différents termes est fréquente.

La notion de « lit de suite » présente à l'inverse une valeur juridique sous la forme de « lits de soins de suite et de réadaptation » (SSR). Les installations (c'est-à-dire les lits) de SSR sont soumises au dispositif de planification sanitaire (carte sanitaire d'une part, pour ce qui est de la planification quantitative, schéma régional d'organisation sanitaire, d'autre part). Un lit de soins de suite est donc un lit, autorisé par l'ARH, qui reçoit des malades en convalescence. Une certaine proportion de malades passant d'abord dans un lit de médecine chirurgie obstétrique (MCO), l'organisation d'un hôpital nécessite un placement ensuite dans un lit de soins de rééducation. Ces malades sont adressés dans des établissements gérant ce type de lit. Il peut s'agir du même hôpital, ou d'un autre hôpital, voire d'un établissement spécialisé dans le SSR.

Le ministre de la santé considère qu'il s'agit de l'une des principales leçons à tirer de la canicule : « Il faut repenser le système des urgences et le plan que j'ai proposé va dans ce sens. La principale mesure en aval est la création des lits de suite nécessaires, en adaptant les hôpitaux (...). Un établissement qui demande à avoir un accueil d'urgences ne doit, à mon avis, être accrédité à l'avenir que dans la mesure où il contracte avec un réseau d'établissements d'aval susceptible d'accueillir des patients, y compris dans les services dudit hôpital. Il est anormal de voir des patients sur des brancards dans les couloirs des urgences alors qu'il y a des lits vides dans les étages supérieurs. »

c) Un assouplissement de l'organisation interne de l'hôpital

D'autres intervenants, et notamment Mme Rose-Marie Van Lerberghe ont estimé qu'il convenait d'aborder le problème de la rigidité des modes de fonctionnement de l'hôpital : « Nous sommes également confrontés à un problème d'organisation du travail. L'hôpital subit des flux connus. Aux urgences, nous savons parfaitement que les « coups de bourre » ont lieu entre 18 heures et 22 heures. Toutes les courbes le montrent. Or, l'organisation du travail n'est pas adaptée : les effectifs sont les mêmes en heure de pointe et durant le reste de la journée. La variation de l'activité est considérable et l'on ne sait pas s'y adapter. De ce fait, les équipes ne retiennent que les périodes de forte activité et ont l'impression que les moyens sont insuffisants. Il en va de notre responsabilité managériale de mieux organiser le travail dans les différents services. »

Tout comme la création de nouveaux lits d'aval, la modification des règles et des pratiques en matière de gestion des ressources humaines apparaît comme une démarche indispensable à conduire sur le long terme.

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