2. Un développement des lits d'aval et un assouplissement de l'organisation du travail à l'hôpital
La crise de la canicule conduit à rechercher des solutions aux problèmes des urgences, mais plus encore à développer les structures de soins de suite et à adapter l'organisation et les moyens humains de l'hôpital aux variations d'activité.
a) Le plan urgence
Le ministre de la santé a estimé que les services d'urgence devaient faire l'objet d'un effort particulier pour être remis à niveau. Le « plan urgence », présenté en septembre 2003 devrait ainsi permettre de créer sur 5 ans, 10 000 postes et 15 000 lits supplémentaires, grâce à un financement de 489 millions d'euros sur cette période.
b) Le développement des lits d'aval
Davantage encore que dans les moyens financiers et humains des urgences, le problème réside dans le manque de lits en aval de l'hôpital. Il s'agit d'une caractéristique de fond du système sanitaire français qui nécessitera pour y remédier de conduire un effort sur le long terme.
LES NOTIONS DE « LIT DE SUITE » ET DE « LIT D'AVAL »
Un
« lit d'aval » n'est pas une notion juridique ayant valeur
législative ou réglementaire, mais un terme qui touche à
l'organisation pratique des soins et qui désigne deux
éléments distincts :
- les lits de médecine, de chirurgie ou d'obstétrique
disponibles dans l'hôpital pour "placer" les patients qui, après
avoir été pris en charge par les urgences, nécessitent une
hospitalisation. L'une des activités des médecins urgentistes
consiste à rechercher dans leur hôpital un "lit d'aval" disponible
pour placer leurs patients ;
- les lits de soins de suite et de réadaptation, permettant de
traiter un patient après un court séjour (en médecine,
chirurgie obstétrique) de façon à assurer sa
rééducation ou sa convalescence.
Dans le langage courant, la confusion entre ces différents termes est
fréquente.
La notion de « lit de suite » présente à
l'inverse une valeur juridique sous la forme de « lits de soins de
suite et de réadaptation » (SSR). Les installations
(c'est-à-dire les lits) de SSR sont soumises au dispositif de
planification sanitaire (carte sanitaire d'une part, pour ce qui est de la
planification quantitative, schéma régional d'organisation
sanitaire, d'autre part). Un lit de soins de suite est donc un lit,
autorisé par l'ARH, qui reçoit des malades en convalescence. Une
certaine proportion de malades passant d'abord dans un lit de médecine
chirurgie obstétrique (MCO), l'organisation d'un hôpital
nécessite un placement ensuite dans un lit de soins de
rééducation. Ces malades sont adressés dans des
établissements gérant ce type de lit. Il peut s'agir du
même hôpital, ou d'un autre hôpital, voire d'un
établissement spécialisé dans le SSR.
Le ministre de la santé considère qu'il s'agit de l'une des
principales leçons à tirer de la canicule :
« Il faut repenser le système des urgences et le plan que j'ai
proposé va dans ce sens. La principale mesure en aval est la
création des lits de suite nécessaires, en adaptant les
hôpitaux (...). Un établissement qui demande à avoir un
accueil d'urgences ne doit, à mon avis, être
accrédité à l'avenir que dans la mesure où il
contracte avec un réseau d'établissements d'aval susceptible
d'accueillir des patients, y compris dans les services dudit hôpital. Il
est anormal de voir des patients sur des brancards dans les couloirs des
urgences alors qu'il y a des lits vides dans les étages
supérieurs. »
c) Un assouplissement de l'organisation interne de l'hôpital
D'autres
intervenants, et notamment Mme Rose-Marie Van Lerberghe ont estimé qu'il
convenait d'aborder le problème de la rigidité des modes de
fonctionnement de l'hôpital : «
Nous sommes
également confrontés à un problème d'organisation
du travail. L'hôpital subit des flux connus. Aux urgences, nous savons
parfaitement que les « coups de bourre » ont lieu entre
18 heures et 22 heures. Toutes les courbes le montrent. Or, l'organisation
du travail n'est pas adaptée : les effectifs sont les mêmes
en heure de pointe et durant le reste de la journée. La variation de
l'activité est considérable et l'on ne sait pas s'y adapter. De
ce fait, les équipes ne retiennent que les périodes de forte
activité et ont l'impression que les moyens sont insuffisants. Il en va
de notre responsabilité managériale de mieux organiser le travail
dans les différents services. »
Tout comme la création de nouveaux lits d'aval, la modification des
règles et des pratiques en matière de gestion des ressources
humaines apparaît comme une démarche indispensable à
conduire sur le long terme.