3. Le nécessaire aménagement du traitement des certificats de décès
La
mission considère qu'il est essentiel d'accélérer le
traitement des certificats de décès, tout en veillant à
conserver le caractère scientifique du système actuel. Disposer
des données relatives à la mortalité présente en
effet un intérêt majeur pour déceler un
phénomène anormal. Des aménagements doivent être
apportés à un circuit archaïque, où les certificats
de décès sont encore établis sous forme papier.
La mission ne peut donc qu'être favorable aux dispositions de l'article
13
bis
du projet de loi relatif à la politique de santé
publique, qui visent à normaliser les certificats de décès
et à établir les conditions de leur transmission
électronique, même si le terme de « certification
électronique » n'apparaît pas en tant que tel dans le
texte du projet de loi. L'informatisation des certificats de
décès devrait permettre d'accélérer de façon
significative le traitement des données et de disposer ainsi d'une
surveillance épidémiologique des décès quasiment en
temps réel. Un certain nombre de causes de décès pourront
également être sélectionnées pour procéder
à une analyse rapide des pathologies. M. William Dab,
directeur général de la santé, a précisé
devant la mission que, «
avant même que la loi soit
votée, parce que 70 % des décès surviennent dans des
hôpitaux, l'INSERM et l'Institut de veille sanitaire sont en train de
bâtir ce réseau informatisé, qui permettra la surveillance
en temps réel des décès. Dans un pays comme le
nôtre, ceci est tout à fait faisable
».
M. Eric Jougla, directeur du centre d'épidémiologie sur les
causes médicales de décès, a précisé le
calendrier retenu pour cette réforme et les intérêts d'une
telle opération : «
Il faut passer à un
système de certification électronique, ce qui n'est pas facile.
Monsieur Mattei a défini deux dates pour cette évolution. 2005 en
verra la généralisation dans les hôpitaux et 2009 sera
consacrée à une généralisation au niveau national.
Cela suppose que le médecin indique des causes de décès et
nous les envoie en direct. Ils devront donc être équipés
d'ordinateurs
».
4. Le renforcement de la coordination des acteurs au niveau local
Il
apparaît également essentiel de rapprocher, au niveau local, le
secteur sanitaire et le secteur social. La mission a ainsi été
particulièrement intéressée par les suggestions du
directeur du Samu de Lille, qui estimait qu'il fallait repenser le rôle
du Samu et développer les interactions entre les deux secteurs.
De même, l'éclatement des services et des structures au niveau
local rend nécessaire une meilleure coordination des différents
acteurs. La mission observe que le projet de loi relatif à la politique
de santé publique traduit certaines avancées en ce domaine, en
créant des groupements régionaux de santé publique,
chargés d'assurer la mise en oeuvre des plans régionaux de
santé publique sous l'égide du représentant de l'Etat. Ces
groupements d'intérêt public rassembleront différents
partenaires tels que l'InVS, l'institut national de prévention et
d'éducation pour la santé (INPES), l'assurance maladie ou les
collectivités locales, ce qui devrait permettre de développer les
habitudes de travail entre ces acteurs.
L'action en faveur des personnes âgées doit également
faire l'objet d'une attention toute particulière. La diversité
des services et des structures de prise en charge, déjà
analysée précédemment, rend nécessaire le
développement d'une coordination gérontologique.
A cet égard, le dispositif des
centres locaux d'information et de
coordination (CLIC)
présente un intérêt certain,
souligné par l'ensemble des acteurs de terrain rencontrés au
cours des déplacements de la mission. Ces structures ont pour missions
l'accueil et l'information des personnes âgées sur les aides et
prestations disponibles, leur orientation vers les services appropriés,
l'élaboration d'un plan d'aide personnalisé, sa mise en oeuvre et
son suivi, et enfin l'articulation de la prise en charge sanitaire,
médicosociale et l'accompagnement social à domicile. Le CLIC
agit au niveau du « bassin de vie » des habitants :
selon la configuration locale, il peut concerner une population de l'ordre de
7 000 à 10 000 personnes âgées de 60
ans et plus en milieu rural et de 15 000 en milieu urbain.
LES CENTRES LOCAUX D'INFORMATION ET DE COORDINATION (CLIC)
Créés par une circulaire du 6 juin 2000, les CLIC ont
trouvé une traduction législative dans la loi du 20 juillet 2001
relative à l'allocation personnalisée d'autonomie. La loi
du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médicosociale
les classe dans la nomenclature des établissements et services sociaux
et médicosociaux.
L'objectif des CLIC est de structurer un dispositif de coordination
gérontologique correctement implanté, parfaitement
identifié, durable, accessible dans tout le pays et directement
opérationnel pour traiter les situations complexes et urgentes. Il est
l'un des points d'appui d'une politique publique qui fait du maintien à
domicile des personnes âgées une priorité.
Un comité de pilotage, présidé par le préfet et le
président du conseil général, rassemble les principaux
acteurs de la politique gérontologique, notamment les caisses
régionales d'assurance maladie, les autres organismes de protection
sociale et les représentants des grandes villes. Dans le cadre de
l'approfondissement de la décentralisation, il est envisagé de
confier le pilotage de ce dispositif au seul président du conseil
général. Cette instance est sollicitée pour définir
le maillage des CLIC sur le territoire départemental en fonction des
bassins de vie et en cohérence avec le schéma
gérontologique départemental, instruire les demandes de
labellisation, organiser l'évaluation et le suivi du dispositif,
réguler les partenariats financiers.
Les CLIC sont labellisés. La décision de labellisation,
cosignée par le préfet et le président du conseil
général, emporte un cofinancement par l'Etat des activités
du CLIC. La labellisation se décline selon trois niveaux, en fonction
des missions mises en oeuvre par les CLIC :
Niveau 1
: il correspond aux missions d'accueil, d'écoute,
d'information et de soutien aux familles. Il suppose, outre le personnel
nécessaire, un local accessible et repérable, un accueil
téléphonique, une base de données, des actions de
formation / information. Il doit proposer à la fois une information sur
les aides et prestations disponibles ainsi que, chaque fois que possible, les
dossiers de demande nécessaires à leur obtention. Le CLIC niveau
1 est fréquemment la porte d'entrée dans le dispositif CLIC. Il
doit à moyen terme -18 mois, 2 ans- évoluer vers le niveau 2
voire 3, la notion de guichet -trop anonyme et qui ne rend pas compte d'un
traitement singulier des demandes- devant céder le pas au
« sur mesure », à l'évaluation des besoins de
la personne, à la mise en place et au suivi du plan d'aide
personnalisé.
Niveau 2
: il prolonge le niveau 1 par les missions d'évaluation
des besoins et d'élaboration d'un plan d'aide personnalisé. Il
propose une palette de services partielle, (comme des groupes de paroles, des
actions de formation - information, des actions de prévention...). Le
suivi de la mise en oeuvre du plan d'aide, s'il existe, n'est pas
systématique.
Niveau 3
: Il prolonge le niveau 2, prend en charge le suivi et
l'évaluation des situations les plus complexes et articule prise en
charge médicosociale et coordination des acteurs de santé,
accompagnement social et actions d'aide à l'amélioration de
l'habitat. Il aide à la constitution des dossiers de prise en charge. Il
permet d'actionner les services de soins infirmiers à domicile, les
services d'aide à domicile, l'accueil de jour, le portage de repas, les
services de transport, les aides techniques, les travaux d'aménagement
du domicile... Le partenariat avec les établissements sanitaires et
médicosociaux est formalisé par convention. La palette des
services est alors complète et le suivi organisé. A terme, c'est
vers ce niveau de labellisation que doivent tendre tous les CLIC.
Source : DGAS
Les interlocuteurs de la mission se sont dans l'ensemble montrés
très favorables aux CLIC, mais nombre d'entre eux ont souligné
la difficulté de s'engager dans une telle démarche et ce, en
raison des incertitudes pesant sur leur financement dans la durée. Or la
question du financement est essentielle si l'on veut pouvoir inscrire cette
action dans la continuité nécessaire en impliquant tous les
partenaires concernés. La circulaire du 6 juin 2000 relative aux CLIC
prévoyait un plan pluriannuel de création de 1 000 CLIC
à échéance 2005. En octobre 2003, on
comptait 395 CLIC installés dans 93 départements. A
cette date, sur 364 CLIC détenteurs d'un niveau de label
renseigné, seuls 36 % relevaient du niveau 3. Même en
retenant le chiffre plus réaliste à terme de 746 -chiffre retenu
par la DGAS en août 2003-, la montée en puissance du dispositif,
si elle ne s'accompagne pas d'un effort financier conséquent, pourrait
prendre encore des années, laissant de nombreuses zones non couvertes.
Seuls onze départements ont installé la totalité de leurs
CLIC et la couverture moyenne pour l'ensemble du territoire n'est que de
25 % en moyenne. A ce retard, il faut désormais ajouter
également une nouvelle inconnue, puisque, à l'issue de l'adoption
définitive du projet de loi relatif aux responsabilités locales,
la compétence « personnes âgées »
relèvera entièrement des conseils généraux, et donc
par voie de conséquence le financement des CLIC. Si, le transfert
financier qui doit accompagner ce transfert de compétences, ne prend en
compte que les moyens actuels, la charge de la poursuite de l'effort de
création des CLIC restants reposera intégralement sur les
collectivités locales. Il y a lieu de craindre des disparités
fortes en fonction des ressources que ces collectivités seront à
même de dégager pour assurer la pérennité du
dispositif. La mission souligne l'importance essentielle de cette politique et
sera particulièrement vigilante sur ce point.
LE FINANCEMENT DES CLIC
En 2003,
les moyens financiers nécessaires au cofinancement des CLIC ont
été reconduits au budget de l'Etat. La dotation inscrite en loi
de finances se monte à 22 656 352 euros. Ces crédits
permettent de maintenir le financement des CLIC existants et de poursuivre la
labellisation de nouveaux CLIC.
En 2004, la part du cofinancement de l'Etat sera reconduite à la
même hauteur. A compter de 2003, le soutien financier de l'Etat vise
à faire évoluer les CLIC vers le niveau 3, niveau où ils
assurent, outre les missions d'information, le suivi et l'évaluation des
situations les plus complexes et articulent la prise en charge sanitaire et
l'accompagnement social des personnes âgées.
Une enquête sur le cofinancement des CLIC en 2002 a été
réalisée par la DGAS auprès des 87 DDASS impliquées
dans leur financement. L'Etat est le premier financeur, avec une part
représentant 48 % du total du financement et une présence dans
tous les départements concernés (87). Le financement des conseils
généraux est présent dans 76 % des
départements et représente 21 % du total, les communes sont
représentées dans 59 % des départements et
cofinancent à hauteur de 13 %. Les caisses régionales d'assurance
maladie (branche vieillesse) assurent un cofinancement dans 53 % des
départements et pèsent pour 5 % dans le financement, les autres
caisses de retraite cofinancent dans 36 % des départements pour un
montant qui représente 3 % du total. Les hôpitaux cofinancent dans
20 % des départements, leur contribution représente 3 % du
total.
Le reste de l'apport financier soit 7 % provient de sources diverses
(conseils régionaux, cnasea, cotisations...). Le cofinancement est plus
ou moins étendu selon les départements : dans 35 % des
départements les CLIC sont cofinancés par plus de cinq
cofinanceurs, dans 47 % des départements les cofinanceurs sont entre
trois et cinq et enfin dans 18 % des départements les CLIC ne sont
financés que par un ou deux financeurs.
Source : DGAS