Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 : Examen des articles

TROISIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L'EXERCICE 2024

TITRE IER

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

CHAPITRE IER

POURSUIVRE LA TRANSFORMATION DU SYSTÈME DE SANTÉ POUR RENFORCER LA PRÉVENTION ET L'ACCÈS AUX SOINS

Article 17
Campagne de vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) et harmonisation des conditions de prise en charge de certains vaccins

Cet article prévoit que les conditions de rémunération des professionnels de santé mobilisés dans le cadre des campagnes nationales de vaccination contre le HPV sont définies par arrêté du ministre de la santé, ainsi que les conditions de leur affiliation à la sécurité sociale. De plus, il harmonise les modalités de prise en charge de certaines vaccinations par la suppression du ticket modérateur.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Un renforcement nécessaire de la politique vaccinale

1. La stratégie de prévention des cancers causés par les HPV en France : des lacunes évidentes

L'infection de papillomavirus humain (HPV) est une infection sexuellement transmissible (IST) courante, le plus souvent bénigne. Celle-ci se contracte le plus souvent à l'occasion d'un rapport sexuel, au début de la vie sexuelle. En effet, plus de 60 % des primo-infections surviennent dans les cinq ans suivant les premiers rapports sexuels. Si elle peut demeurer asymptomatique ou se manifester par des symptômes sans gravité, cette infection peut aussi engendrer des lésions précancéreuses.

Le cancer du col de l'utérus, quatrième cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde, est causé dans près de 100 % des cas par une infection durable de papillomavirus humain. En France, plus de 6 300 nouveaux cancers sont causés chaque année par les papillomavirus humains, dont environ 3 000 cancers du col de l'utérus^514(*). En 2014, la probabilité d'être infecté par un HPV était estimée à 85 % chez les femmes et à 91 % chez les hommes.

Dans ce contexte, la politique de prévention contre les cancers causés par le HPV s'appuie sur deux piliers : le dépistage et la vaccination.

Source : site web vaccination.infoservice.fr

La couverture de la population en termes de dépistage^515(*) est globalement insuffisante, même si celle-ci varie de façon importante selon la tranche d'âge - environ 65 % chez les femmes âgées de 25 à 45 ans et seulement 45 % chez celles de 60-65 ans - et le territoire concerné - les collectivités ultra-marines, à l'exception de La Réunion, et plusieurs départements franciliens de la grande couronne, souffrent d'un taux de dépistage moindre.

S'agissant de la vaccination, dans le cadre de la stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030, le Gouvernement a annoncé son objectif d'atteindre un taux de couverture vaccinale contre les HPV de 80 % à horizon 2030.

La vaccination permet de prévenir jusqu'à 90 % des infections HPV à l'origine notamment^516(*) des cancers du col de l'utérus. Effectuée avant le début de la vie sexuelle, la protection offerte par le vaccin est même proche de 100 %.

Deux vaccins sont actuellement disponibles sur le marché : le Cervarix et le Gardasil 9. Ce dernier protège contre un spectre plus large de HPV et le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) en recommande l'utilisation pour toute nouvelle vaccination depuis le 1^er janvier 2021^517(*). Selon les enquêtes de pharmacovigilance réalisées, les effets indésirables du vaccin sont limités même si des malaises et des syncopes peuvent survenir dans les minutes suivant l'administration du vaccin^518(*).

La vaccination contre le HPV fait l'objet d'une recommandation chez les jeunes femmes depuis 2007 en France ; elle a été étendue aux jeunes hommes en 2021. Pourtant, le taux de couverture vaccinale reste faible, même s'il progresse. Au 31 décembre 2022, la vaccination était de 41,5 % pour deux doses chez les filles de 16 ans et de 8,5 % pour deux doses chez les garçons de 16 ans.

Des pays ayant déployé des stratégies vaccinales contre le HPV en milieu scolaire ont atteint des taux de couverture vaccinale supérieurs à 80 % comme en Suède, au Royaume-Uni ou en Australie. En France, deux expérimentations régionales ont été conduites, en région Grand Est et en Guyane, autorisées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019^519(*). Les résultats encourageants de ces expérimentations justifient la généralisation et la pérennisation de ce dispositif vaccinal.

En région Grand Est, un retour d'expérience a été réalisé sur les actions menées entre 2019 et 2023 dans cinq départements, en milieu scolaire et hors milieu scolaire. L'un des enseignements est que l'adhésion à la vaccination dépend fortement des actions d'information et de sensibilisation conduites en amont auprès des adolescents et des parents, dont l'accord est toujours requis s'agissant d'un acte vaccinal sur des mineurs.

À noter qu'afin d'améliorer la couverture vaccinale en France et pour faciliter le déploiement de campagnes nationales de vaccination telles que celle contre les HPV, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023^520(*) a étendu la compétence vaccinale aux infirmiers et aux sages-femmes et a élargi celle des pharmaciens d'officine, sous certaines conditions précisées par la réglementation^521(*). La loi a également ouvert aux étudiants en troisième cycle des études de médecine et des études pharmaceutiques la possibilité d'administrer certains vaccins^522(*).

2. Le financement du coût de la vaccination : un modèle à géométrie variable qui manque de lisibilité

Les vaccins obligatoires^523(*) et recommandés^524(*) sont remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale, à hauteur de 65 %. L'injection du vaccin est quant à elle prise en charge à 70 %, ou à 60 % lorsque l'injection est réalisée par une infirmière. Ces règles s'appliquent actuellement au vaccin contre le HPV.

En principe, l'assurance maladie finance donc une partie seulement des vaccins et de l'acte de vaccination, les assurés sociaux ayant la possibilité de souscrire un contrat avec une assurance complémentaire pour bénéficier d'un remboursement du reste à charge.

Toutefois, par exception, certains vaccins bénéficient d'une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie : c'est le cas du vaccin contre la grippe saisonnière pour les seules personnes pour lesquelles cette vaccination est recommandée, ainsi que du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole - dit vaccin ROR - pour les enfants jusqu'à 17 ans.

En outre, s'agissant du modèle de financement de ces dépenses de santé, le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS), créé en 1988, contribue à couvrir certaines dépenses de l'assurance maladie dans le champ de la prévention, notamment des programmes de vaccination et en particulier ceux contre la grippe saisonnière et les ROR. Pour ces deux vaccins en effet, la loi ne prévoit pas d'exonération de participation des assurés au titre de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale. Le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS) assure néanmoins un financement dérogatoire du ticket modérateur pour ces vaccinations, ce qui garantit aux assurés sociaux une prise en charge à 100 %.

Dans un souci de cohérence et de lisibilité du modèle financier, le présent article propose d'harmoniser les conditions de financement de ces différentes campagnes de vaccination et de prévoir une exonération de participation des assurés sociaux par la suppression du ticket modérateur.

B. Un dispositif vaccinal qui se veut pragmatique et vise une montée en charge progressive

Le présent article propose d'insérer un nouvel article L. 162--38-1 au sein de la section 8 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale afin de définir les conditions d'intervention et la rémunération des professionnels de santé qui interviennent dans le cadre d'une campagne de vaccination contre le HPV.

1. Des campagnes vaccinales visant une inclusion large des publics cibles et des professionnels de santé

Le I du nouvel article L. 162-38-1 créé porte sur les conditions de rémunération des professionnels de santé intervenant au sein d'un établissement scolaire dans le cadre d'une campagne nationale de vaccination contre le HPV.

Le premier alinéa fixe le cadre général de l'intervention de ces professionnels. Les « établissements scolaires » sont visés pour désigner le lieu d'intervention des professionnels et « les établissements et organismes désignés par les agences régionales de santé » identifient les structures responsables de l'organisation du dispositif de vaccination.

Plus précisément, le Gouvernement indique que les campagnes de vaccination contre les infections à papillomavirus humains se dérouleront chaque année dans les collèges, ciblant les élèves âgés de 11 ans à 14 ans^525(*). Tous les établissements publics seront concernés, ainsi que les établissements privés volontaires. La vaccination reposant sur un schéma à deux doses, la première sera proposée à compter de l'automne 2023 et la seconde au printemps 2024.

Ces campagnes seront organisées par diverses structures désignées par les agences régionales de santé, en particulier par les centres de vaccination et d'autres organismes de prévention tels que les centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (Cegdid).

Les 1° et 2° du nouvel article L. 162-38-1 visent l'ensemble des professionnels de santé détenant une compétence vaccinale qui peuvent être appelés à participer à ces campagnes de vaccination. Il s'agit :

- d'une part des médecins, infirmiers, sages-femmes et pharmaciens, qui exercent en tant que professionnel de santé libéral ou, dans le cadre d'un exercice salarié, auprès d'un autre professionnel de santé libéral, en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement de santé ou médicosocial, et qui interviennent en dehors de leurs conditions habituelles d'exercice ou de leurs obligations de service, ou qui sont retraités ;

- et d'autre part^526(*) des étudiants en troisième cycle des études de médecine et ceux en troisième cycle des études pharmaceutiques autorisés à administrer certains vaccins, sous la supervision du maître de stage ou dans le cadre d'un remplacement pour les seconds.

2. Des conditions de rémunération dérogeant au principe de la négociation conventionnelle

Le premier alinéa du I prévoit une dérogation aux articles L. 162-5, L. 162-9 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, qui régissent les relations de l'assurance maladie par des conventions nationales conclues respectivement avec les médecins, avec les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux et avec les pharmaciens. Ainsi les professionnels de santé mobilisés seraient rémunérés sur la base d'un montant forfaitaire correspondant au tarif des vacations réalisées, fixé par arrêté ministériel et versé directement par l'assurance maladie.

Le premier alinéa du I déroge également à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale en ce que l'acte de vaccination et son tarif ne sont pas inscrits sur la liste des actes et prestations (LAP) mais seulement déterminés par arrêté ministériel.

Le dispositif contrevient aux règles de la négociation conventionnelle qui régit les relations entre les professions de santé et l'assurance maladie.

L'étude d'impact du Gouvernement, qui chiffre le coût de la rémunération des professionnels de santé à 25 millions d'euros par an, s'appuie sur les tarifs de vacations prévisionnels suivants :

- 75 euros par heure pour un médecin ;

- 48 euros par heure pour un pharmacien ou une sage-femme ;

- 37 euros par heure pour un infirmier.

3. Un dispositif d'affiliation à la sécurité sociale hétérogène

Le II du nouvel article L. 162-38-1 est relatif aux conditions d'affiliation à la sécurité sociale des professionnels de santé au titre de leur participation aux campagnes de vaccination contre le HPV.

Le 1° précise que les médecins autres que libéraux participant à ces campagnes de vaccination en dehors de l'exécution de leur contrat de travail ou de leurs obligations de service, qu'ils soient salariés ou agents publics, les médecins retraités et les étudiants en médecine, sont affiliés au régime général de la sécurité sociale dans les conditions applicables aux travailleurs indépendants, ainsi qu'aux régimes d'assurance vieillisse et décès-invalidité des professions libérales^527(*) et d'assurance vieillesse complémentaire^528(*) des mêmes professions.

Les cotisations et contributions sociales assises sur les rémunérations de cette activité sont calculées sur la base d'un taux global^529(*) et les professionnels peuvent opter pour un calcul mensuel ou trimestriel des cotisations et contributions sociales dont ils sont redevables.

Le 2° précise que les autres professionnels de santé, soit les sages-femmes et infirmiers n'ayant pas d'exercice libéral, les pharmaciens et les étudiants en troisième cycle des études pharmaceutiques, sont affiliées au régime général, y compris s'ils sont titulaires d'une pension, dès lors qu'ils travaillent, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit.

Ils sont redevables de cotisations et contributions sociales assises sur les rémunérations perçues diminuées d'un abattement forfaitaire, fixé par décret, dans des conditions encadrées par le code général des impôts^530(*).

L'ensemble des cotisations et contributions sociales dues par les professionnels au titre des activités de vaccination contre le HPV dans le cadre de la campagne nationale seront précomptées par les caisses primaires d'assurance maladie (Cpam) chargées de rémunérer les professionnels de santé. Ces cotisations seront donc déduites à la source et versées directement par la Cpam aux unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf).

Enfin, les dispositions relatives aux garanties et aux sanctions prévues pour le recouvrement des cotisations et contributions sociales du régime général s'appliquent.

4. Une harmonisation des modalités de financement et de prise en charge de certaines vaccinations

Le présent article propose enfin de compléter l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale s'agissant des modalités de prise en charge par l'assurance maladie des frais liés à la vaccination.

L'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale fixe la liste des situations dans lesquelles la participation de l'assuré social aux frais de certains actes et prestations peut être limitée ou supprimée. Cette liste détaille vingt-huit situations et comporte notamment divers actes de prévention, tels que les frais liés à une consultation unique de prévention des cancers et des addictions pour les assurés âgés de 20 à 25 ans.

Le présent article prévoit de compléter cette liste de trois nouvelles mentions relatives respectivement aux frais d'acquisition du vaccin contre les HPV pour les personnes vaccinées dans le cadre des campagnes nationales de vaccination dans les établissements scolaires (29°), aux frais d'acquisition du vaccin contre la grippe pour les personnes pour lesquelles cette vaccination est recommandée (30°) et aux frais d'acquisition du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole pour les personnes âgées de moins de 18 ans (31°).

Pour mémoire, la vaccination contre le HPV et contre la grippe sont recommandées ; en revanche, la vaccination ROR est quant à elle devenue obligatoire pour les nourrissons nés depuis 2018.

L'objectif étant de parvenir la première année à 30 % d'élèves vaccinés avec un schéma vaccinal complet, sur une cible d'environ 856 600 élèves sur quatre ans^531(*), l'exonération de ticket modérateur pour le vaccin contre le HPV devrait représenter un coût de 21 millions d'euros en 2024, et non de 35 millions d'euros^533(*) contrairement à ce qui figure dans l'étude d'impact du Gouvernement. Une montée en charge progressive au cours des quatre prochaines années pourrait permettre d'atteindre le taux de 80 % en 2027^534(*).

En ce qui concerne l'exonération de ticket modérateur pour les vaccins contre la grippe et les ROR, il s'agit d'opérer un transfert de charge du FNPEIS vers l'Ondam d'un montant de 55,3 millions d'euros, dont 48,7 millions correspondant à la vaccination antigrippale et 6,6 millions à la vaccination ROR. Le montant de l'Ondam sera augmenté en conséquence et le budget du FNPEIS réduit à due concurrence.

5. Des dispositions d'entrée en vigueur ajustées au début de la campagne de vaccination

Le II du présent article définit les modalités d'entrée en vigueur de l'ensemble de ces dispositions. Celui-ci indique, d'une part que l'article entre en vigueur le 1^er janvier 2024 mais, d'autre part, que le 1° du I, soit les conditions de rémunération des professionnels de santé, s'applique aux rémunérations perçues à compter du 1^er octobre 2023 et que le deuxième alinéa du 2° du I, soit l'exonération de ticket modérateur sur le vaccin contre le HPV, s'applique aux vaccins administrés à compter du 1^er octobre 2023.

Il ressort de cette rédaction que les rémunérations des professionnels de santé mobilisés dès l'automne 2023 seront fixées en référence à l'arrêté ministériel à paraître, qui sera pris en application de la loi de financement de la sécurité sociale dès qu'elle sera promulguée.

La direction de la sécurité sociale a confirmé que la mobilisation des professionnels de santé dès l'automne 2023 exigeait de pouvoir fixer les conditions de leur rémunération sans attendre la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale. La formulation du II vise donc bien permettre une application rétroactive des dispositions relatives à la rémunération des professionnels de santé.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, le Gouvernement a retenu :

- cinq amendements identiques ayant pour objet d'étendre l'application des dispositions du présent article aux établissements médico-sociaux assurant une éducation adaptée aux mineurs et jeunes adultes en situation de handicap ;

- sept amendements identiques et un sous-amendement autorisant la participation des étudiants en deuxième cycle des études de médecine aux campagnes de vaccination contre le HPV, dans des conditions définies par arrêté du ministre de la santé ;

- un amendement ouvrant la possibilité de rémunérer dans les mêmes conditions les agents des centres de santé mis à disposition sur leur temps de travail, et étendant l'application de ces modalités de rémunération à Saint-Pierre-et-Miquelon et à Mayotte ;

- deux amendements identiques prévoyant un rapport d'information au Parlement sur l'application du présent article et analysant l'opportunité d'élargir les espaces de vaccination hors milieu scolaire.

Le Gouvernement a par ailleurs intégré trois amendements rédactionnels.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission accueille favorablement la mise en oeuvre d'une campagne nationale de vaccination contre les HPV dans les collèges et les établissements médico-sociaux d'enseignement adapté, qui devrait permettre à la France de rattraper son retard en matière de prévention contre certains cancers.

Toutefois, la commission s'étonne des modalités d'entrée en vigueur proposées par le Gouvernement pour cet article. Inscrite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, cette mesure ne devrait logiquement entrer en vigueur qu'à partir du 1^er janvier 2024. La campagne de vaccination ayant débuté à l'automne 2023, le présent article prévoit néanmoins une application rétroactive des dispositions relatives à la rémunération des professionnels de santé.

La commission ne peut que regretter une méthode consistant à présenter au Parlement une mesure inscrite en loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 qui induit des coûts en 2023, a fortiori lorsque celle-ci constitue une nouvelle entorse au champ de la négociation conventionnelle entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.

En conséquence, la commission a adopté un amendement n° 248 afin de garantir la consultation des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé pour déterminer les tarifs des vacations qui seront réalisées à l'occasion de ces campagnes de vaccination. Elle a également adopté un amendement n° 249 de précision rédactionnelle.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 18
Prise en charge des préservatifs pour les moins de 26 ans

Cet article prévoit la délivrance en pharmacie de préservatifs à titre gratuit pour les assurés sociaux de moins de 26 ans, sans condition de prescription.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Une mesure de prévention bienvenue régularisée tardivement en LFSS

A. Une mesure déjà mise en oeuvre

1. L'amélioration de la santé sexuelle et reproductive des jeunes affichée comme une priorité de santé publique depuis plusieurs années

La santé sexuelle correspond, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS) à « un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en matière de sexualité ». Quant à la santé reproductive, selon le ministère de la santé, elle « implique la possibilité d'avoir une sexualité responsable, satisfaisante et sûre ainsi que la liberté pour les personnes de choisir d'avoir des enfants si elles le souhaitent et quand elles le désirent. ».

La notion de santé sexuelle et reproductive a été inscrite dans le code de la santé publique par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. La stratégie nationale de santé sexuelle 2017-2030, initiée en 2017^535(*), a notamment été déclinée en une feuille de route pour la période 2021-2024. Elle s'appuie sur une approche à la fois globale et populationnelle, les jeunes étant une cible spécifiquement identifiée qui bénéficie en conséquence de mesures dédiées. En effet, les jeunes sont à la fois plus enclins à adopter des comportements à risque et confrontés à une vulnérabilité économique importante. Un chiffre illustre ce constat : 26 % des 18-24 ans vivent sous le seuil de pauvreté^536(*).

Les données de Santé publique France attestent d'une recrudescence inquiétante de certaines infections sexuellement transmissibles (IST)^537(*) ces dernières années. C'est particulièrement le cas des diagnostics d'infections Chlamydia trachomatis, qui connaissent une augmentation notable en 2021^538(*). En parallèle, le nombre de découvertes de séropositivité VIH s'est stabilisé entre 2020 et 2021, alors qu'une diminution de 22 % avait été enregistrée entre 2019 et 2020.

La prise en charge des préservatifs par l'assurance maladie obligatoire doit contribuer à la prévention des IST et des grossesses non désirées. Cette nouvelle mesure s'inscrit dans la continuité des précédentes lois de financement de la sécurité sociale (LFSS).

D'une part, la LFSS pour 2019 a permis de prendre en charge à hauteur de 60 % le coût des préservatifs inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP), sous réserve d'une prescription médicale. Depuis 2019, deux marques de préservatifs externes sont inscrites sur la LPP^539(*).

D'autre part, la LFSS pour 2022 a prévu la gratuité, parmi les dispositifs de contraception, des pilules hormonales de première et deuxième générations, de l'implant contraceptif hormonal, du stérilet et de la contraception d'urgence hormonale^540(*). Si cette dernière mesure a constitué une avancée utile facilitant l'accès à la contraception, elle présentait néanmoins l'inconvénient d'exclure les préservatifs et de se concentrer sur les seuls dispositifs de contraception féminins. L'ouverture du même modèle de prise en charge intégrale aux préservatifs permet donc d'affirmer la responsabilité partagée des hommes et des femmes en matière de contraception et complète le panel des dispositifs contraceptifs pour les jeunes.

2. La gratuité des préservatifs : un dispositif en vigueur depuis le 1^er janvier 2023

La gratuité des préservatifs pour les jeunes de moins de 26 ans a été annoncée dès le mois de décembre 2022 par le Président de la République, à l'occasion d'un conseil national de la refondation dédié à la santé des jeunes. Elle est entrée en vigueur depuis le 1^er janvier 2023, à l'appui d'une lettre de couverture du ministre de la santé et de la prévention et du ministre délégué chargé des comptes publics aux directeurs de la caisse nationale d'assurance maladie et de la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole^541(*). Depuis cette date, les personnes âgées de moins de 26 ans et les bénéficiaires de l'aide médicale d'État (AME) bénéficient d'un remboursement à 100 %, sans prescription médicale, pour l'achat des préservatifs inscrits sur la LPP, soit à ce jour des deux marques précitées, s'ils sont délivrés en officine pharmaceutique.

L'annonce de cette mesure à la fin de l'année 2022 avait vocation à compléter d'autres mesures déjà inscrites dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, en particulier la prise en charge de la contraception d'urgence à 100 % sans prescription pour toutes les femmes, ou l'extension de l'accès à un dépistage gratuit d'autres IST que le VIH dans tous les laboratoires de biologie médicale, sans ordonnance.

Les données fournies par la Cnam figurant dans l'étude d'impact du Gouvernement tendent à démontrer que la mesure a rencontré un certain succès puisque 7,8 millions de préservatifs ont été délivrés à titre gratuit sur les vingt-et-une premières semaines de l'année 2023, contre 1,6 million sur la même période au cours de l'année 2022, soit un volume multiplié par presque cinq.

B. Une mesure régularisée et pérennisée

1. Une prise en charge à 100 % et en tiers payant par l'assurance maladie obligatoire...

Le I de l'article L. 5134-1 du code de la santé publique est complété afin d'y préciser, comme pour la délivrance de la contraception d'urgence mentionnée à ce même article, que la délivrance de préservatifs à des mineurs ne nécessite pas le consentement des titulaires de l'autorité parentale et qu'elle est protégée par le secret professionnel.

Le IV du même article est aussi modifié. Cet alinéa prévoit actuellement que les médicaments délivrés en officine ayant pour but la contraception d'urgence sont remboursés ou pris en charge par l'assurance maladie sans avance de frais et sans condition de prescription. Il est remplacé par trois nouveaux alinéas qui reprennent les dispositions en vigueur et les complètent en prévoyant également le remboursement ou la prise en charge par l'assurance maladie des préservatifs délivrés en officine, sans avance de frais et sans condition de prescription, pour les assurés de moins de 26 ans.

La prise en charge à 100 % et le tiers payant s'appliquent aux seuls préservatifs inscrits sur la LPP au titre de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Outre les deux marques de préservatifs externes déjà inscrits sur la LPP, la direction générale de la santé a indiqué lors des auditions que trois nouvelles marques de préservatifs externes et trois marques de préservatifs internes seraient prochainement inscrites sur cette même liste, suite à un avis favorable de la Haute Autorité de santé (HAS).

2. ... sous réserve d'une inscription sur la liste des produits et prestations

En conséquence, est également modifié l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, qui mentionne la liste des cas dans lesquels la participation de l'assuré à la couverture des frais de certaines prestations peut être limitée ou supprimée.

Le 21° de cet article fait actuellement référence aux frais d'acquisition des « médicaments ayant pour but la contraception d'urgence et, pour l'assurée âgée de moins de 26 ans, pour les frais d'acquisition d'autres contraceptifs et pour les frais relatifs aux actes et consultations entrant dans le champ des articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1 , ainsi que pour les assurés âgés de moins de 26 ans pour les frais liés aux consultations de prévention en matière de santé sexuelle ».

Cette rédaction est complétée par l'ajout des préservatifs aux autres contraceptifs pour les assurés de moins de 26 ans. Pour définir un plafond de remboursement, il est enfin précisé qu'un décret déterminera le nombre maximal de préservatifs qui pourront être délivrés, en fonction des références inscrites sur la LPP.

À partir des données du bilan partiel de l'année 2023, le Gouvernement estime le coût de la mesure à 3,9 millions d'euros par an. Pour permettre sa mise en oeuvre, quatre décrets d'application devront être publiés au mois de janvier 2024, ainsi que divers arrêtés ministériels.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, le Gouvernement a retenu un amendement du groupe Écologiste-Nupes précisant que les préservatifs remboursés peuvent être internes et externes. Le Gouvernement a par ailleurs intégré deux amendements rédactionnels.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission

Ayant au préalable constaté que la mesure était en vigueur depuis près d'une année sans avoir fait l'objet d'une inscription dans la LFSS pour 2023, la commission accueille néanmoins favorablement cette nouvelle mesure qui complète utilement la prise en charge des dispositifs contraceptifs et de prévention des IST.

La commission souligne qu'une stratégie plus proactive en matière de dépistage des IST serait bienvenue et appelle de ses voeux un renforcement de ces actions, par exemple dans le cadre des rendez-vous de prévention.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 19
Lutte contre la précarité menstruelle

Cet article propose d'assurer la prise en charge par l'assurance maladie de protections périodiques réutilisables pour les personnes assurées de moins de 26 ans et pour les bénéficiaires de la protection santé complémentaire.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. La lutte contre la précarité menstruelle, une illustration de la question d'égalité d'accès aux soins

1. Un enjeu de santé publique récemment reconnu

Désormais reconnue comme une question de santé publique, la précarité menstruelle désigne la situation de toute personne éprouvant des difficultés financières pour se procurer des protections périodiques menstruelles en nombre suffisant au regard de ses besoins individuels. La santé menstruelle a émergé dans le débat public il y a quelques années. Les acteurs du champ associatif ont largement contribué à la prise de conscience des enjeux qui lui sont associés, malgré la persistance de tabous culturels prégnants.

Le dépôt d'une proposition de loi visant à mieux lutter contre la précarité menstruelle le 25 avril 2023 à l'Assemblée nationale^542(*) illustre cette prise de conscience et la visibilité dont bénéficie désormais la santé menstruelle. Cette proposition de loi prévoyait notamment la distribution à titre gratuit de protections menstruelles dans les pharmacies, ainsi qu'un dispositif de mise à disposition gratuite de protections menstruelles au sein des établissements scolaires et d'enseignement du secondaire.

Tous les ans en France, une vingtaine de cas de syndromes du choc toxique (SCT) menstruel sont dénombrés, liés à l'utilisation des protections menstruelles internes. Le SCT menstruel, causé par l'utilisation prolongée d'une même protection, est une conséquence grave, bien que rare, de la précarité menstruelle, susceptible de toucher toute personne menstruée, plus particulièrement à l'adolescence. Selon l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), le nombre de cas recensés pourrait toutefois s'avérer sous-évalué, le SCT n'étant pas soumis à une procédure de déclaration obligatoire.

Ce syndrome est causé par la TSST-1, une toxine bactérienne produite par un staphylocoque (Staphylococcus aureus), qui, libérée dans le sang, peut générer une infection. Si les premiers symptômes demeurent bénins (fièvre, vomissements, éruptions cutanée, etc.), le SCT menstruel peut aussi conduire à des défaillances d'organes (rein, cerveau, foie) et à des décès. Une étude publiée le 10 mars 2020 dans eClinicalMedicine^543(*) tend à démontrer que le port de tampons pendant plus de six heures ou la nuit est associé à un risque accru de SCT menstruel.

En outre, la précarité menstruelle interagit étroitement avec la santé environnementale. D'une part, la composition des protections hygiéniques à usage unique inclut de nombreuses substances considérées comme toxiques ou dangereuses : polyéthylène, bisphénol ou glyphosate, sont autant de composants que l'on peut y retrouver. D'autre part, les protections menstruelles à usage unique génèrent un volume colossal de déchets. Selon un rapport de Zero Waste France, les protections hygiéniques représentent 0,2 % des déchets ménagers en Europe, soit 590 000 tonnes jetées^544(*).

2. Un enjeu de solidarité et d'égalité

L'achat de protections menstruelles à usage unique représente un coût d'environ 10 euros par mois. En revanche, l'acquisition de protections réutilisables est beaucoup plus onéreuse, puisqu'une culotte menstruelle coûte en moyenne 25 euros^545(*). Ces dépenses de première nécessité peuvent donc représenter une difficulté certaine pour des personnes en situation de précarité financière. L'inflation a aiguisé ces difficultés, le prix des produits d'hygiène ayant augmenté d'environ 10 % en un an.

Les inégalités de genre et la pauvreté sont des facteurs aggravants de la précarité menstruelle. Les jeunes adultes étant particulièrement confrontés à la vulnérabilité économique^546(*), ils sont l'une des deux populations ciblées par la présente mesure, avec les bénéficiaires de la complémentaire santé solidarité (C2S).

La complémentaire santé solidaire

La complémentaire santé solidaire (CS2) est une aide qui permet aux personnes ne disposant que de ressources limitées de couvrir leurs dépenses de santé. Le plafond de ressources mensuel de la C2S sans participation financière s'élève à 810 euros par mois pour une personne seule et à 1 093 euros par mois pour la C2S avec participation financière^547(*). Depuis le 1^er janvier 2022, les personnes bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) bénéficient automatiquement de la C2S.

Selon une enquête de la Fédération des associations générales étudiantes (FAGE^548(*)), en février 2021, un tiers des étudiantes déclaraient avoir besoin d'une aide financière pour acheter des protections périodiques, et 13 % d'entre elles avaient déjà eu à choisir entre acheter des protections périodiques ou un autre produit de première nécessité. L'association Dons Solidaires estime également à un tiers la proportion de personnes menstruées ayant déjà eu à manquer de protections périodiques faute de moyens financiers, soit 4 millions de personnes.

Source : Étude Ifop pour Eve and Co sur la précarité menstruelle, réalisée par questionnaire auto-administré du 18 au 19 mars 2021 auprès d'un échantillon de 1 009 femmes, représentatif de la population féminine française âgée de 15 à 49 ans résidant en France métropolitaine

En février 2021, le Gouvernement avait annoncé le déploiement de distributeurs de protections hygiéniques gratuites dans toutes les résidences universitaires du Crous et sur les campus universitaires à partir de la rentrée de septembre 2021. Ce déploiement ne semble pas avoir été effectif, même si des distributeurs ont pu être installés localement, sous l'impulsion de certaines collectivités. C'est le cas notamment à Paris, la ville ayant oeuvré au déploiement de ces distributeurs gratuits dans 114 collèges parisiens, ou dans l'Essonne, où le conseil départemental a porté un projet identique dans l'ensemble des collèges publics du département.

B. La création d'un dispositif ad hoc de prise en charge et de référencement

1. Un modèle de prise en charge spécifique pour les protections menstruelles ne pouvant figurer sur la LPP

Conformément à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments et des prestations de services et d'adaptation associées, est subordonné à leur inscription sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables.

Or les protections périodiques réutilisables ne sont pas considérées comme des dispositifs médicaux ni comme des produits de santé au titre de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. En conséquence, elles ne peuvent être inscrites sur la LPP, qui requiert en outre un avis préalable de la Haute Autorité de santé (HAS). C'est ce qui justifie un modèle spécifique de prise en charge.

L'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale fixe un principe général de prise en charge par l'assurance maladie de divers actes et prestations, au titre de la protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie. Il détermine la liste de ces actes et prestations en huit alinéas, qui incluent notamment la couverture des frais de médecine générale et spéciale, de soins et de prothèses dentaires, de médicaments et d'appareils, d'examens de biologie médicale, ou des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins.

La liste fixée par l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale est donc complétée d'un alinéa pour y inscrire le principe d'une couverture des frais relatifs aux protections périodiques réutilisables pour les personnes assurées de moins de 26 ans ou bénéficiaires de la C2S.

Une prise en charge intégrale est garantie pour les bénéficiaires de la C2S visés à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale. En revanche, une participation à hauteur de 40 % est prévue pour les personnes assurées de moins de 26 ans. Cette participation est permise par la modification de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, qui mentionne les conditions de participation des assurés sociaux à la prise en charge de certaines prestations.

L'ajout de la référence aux protections périodiques réutilisables au premier alinéa de cet article, par renvoi au dernier alinéa de l'article L. 160-8 précité, permet que soit appliqué un ticket modérateur dont le coût peut éventuellement être pris en charge par des organismes complémentaires. Cette faculté de prise en charge par les organismes complémentaires est mentionnée à l'article L. 871-1 du même code, dont le troisième alinéa est modifié^549(*).

Ces conditions de prise en charge sont dupliquées pour les assurés relevant de la caisse de sécurité sociale de Mayotte : tel est l'objet des deux derniers alinéas du présent article, qui complètent le I de l'article 20-1 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès et autonomie, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte. En effet, l'article 19 de cette ordonnance crée dans la collectivité territoriale de Mayotte un régime d'assurance maladie, maternité, invalidité, décès et autonomie, géré par la caisse de sécurité sociale de Mayotte. L'article 20-1 qui se trouve modifié correspond, pour le régime mahorais, à l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale (cf. supra).

Estimation de l'impact financier de la mesure

L'impact financier global a été chiffré en s'appuyant sur les données démographiques de l'Insee, pour estimer le nombre de personnes réglées de moins de 26 ans (5,1 millions) et sur le nombre de femmes de 26 à 59 ans bénéficiaires de la C2S (1,6 million). La population ciblée s'élèverait selon ces calculs à 6,7 millions de personnes en 2024.

L'hypothèse retenue par le Gouvernement est un recours à 95 % à des culottes menstruelles et à 5 % à des coupes menstruelles, sur la base d'un sondage Ifop et des habitudes de consommation^550(*). La mesure prévoit la prise en charge d'un pack de trois culottes ou de deux cups, puis le renouvellement d'une culotte par an ou le remboursement d'une cup par an.

Le coût de cette mesure est évalué à 94 millions d'euros pour 2024^551(*), avec une entrée en vigueur prévue le 1^er septembre 2024. Ce chiffrage tient compte d'un important coût initial d'équipement de la population ciblée et de l'effet d'annonce de la mesure, qui expliquent le coût relativement significatif sur 2024. Le Gouvernement estime que les coûts prévisionnels suivants pèseront sur la branche maladie jusqu'en 2027 :

Il conviendra de suivre l'impact financier réel de la mesure pour apprécier plus finement les prévisions sur les années suivantes.

2. Un système de référencement et de remboursement strictement encadré

Au sein du livre I^er du code de la sécurité sociale, le chapitre II du titre VI^552(*) est complété d'une nouvelle section 13, intitulée « Protections périodiques réutilisables ». Cette section 13, composée des trois articles ci-après mentionnés, est insérée après la section 12 « Prise en charge de séances d'accompagnement réalisées par un psychologue ».

Les articles L. 162-59, L. 162-60 et L. 162-61 prévoient respectivement :

- la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie des produits de protections périodiques réutilisables sous réserve de leur inscription sur une liste arrêtée par le ministre de la santé ;

- la fixation, par arrêté, d'un tarif servant de base au calcul des prestations ainsi que le prix maximal de vente au public ;

- la possibilité pour le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) de faire procéder à des contrôles portant sur le respect des spécifications techniques et des normes relatives à la composition des produits prévues par la réglementation.

L'article L. 162-59 du code de la sécurité sociale définit les conditions dans lesquelles l'inscription sur la liste ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement par l'assurance maladie est organisée. La demande de référencement est initiée par l'exploitant. Le référencement répond à des critères tels que le respect de spécifications techniques, de normes relatives à la composition des produits, à leur qualité, à leurs modalités de distribution et, le cas échéant, à des critères tarifaires eu égard à l'objectif d'efficience des dépenses d'assurance maladie.

Ce dispositif de référencement et d'inscription sur une liste ad hoc ouvrant droit à remboursement s'inspire du processus conduisant à l'inscription sur la LPP décrit à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Pour mémoire, cet article prévoit que « l'inscription sur la liste [...] peut également être subordonnée, [...] à une procédure de référencement visant à sélectionner les produits et, le cas échéant, les prestations associées pris en charge, selon des critères fondés sur le respect de spécifications techniques, sur la qualité des produits et prestations, sur le volume des produits et prestations nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ainsi que sur l'intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l'objectif d'efficience des dépenses d'assurance maladie ». Le dispositif prévu pour les protections périodiques réutilisables est néanmoins plus souple, puisque la loi n'exige pas un avis préalable de la HAS ou d'une autre autorité sanitaire indépendante.

Un décret en Conseil d'État, qui devrait intervenir au cours du premier semestre 2024, déterminera les catégories de produits susceptibles d'être inscrites sur la liste, les modalités de leur référencement et le nombre maximal de produits pouvant être délivré aux assurés.

Ensuite, l'article L. 162-60 du code de la sécurité sociale prévoit qu'un arrêté fixera le tarif servant de base au calcul des prestations inscrites au dernier alinéa de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale, soit des frais relatifs aux protections périodiques réutilisables, ainsi que le prix maximal de vente au public, ce dernier incluant les marges des produits et les taxes en vigueur^553(*).

Enfin, selon l'article L. 162-61 du même code, le respect des spécifications techniques et des normes relatives à la composition des produits peut faire l'objet de contrôles à tout moment par les services de la Cnam. Ces contrôles sont susceptibles de donner lieu à une procédure contradictoire qui peut elle-même déboucher sur une pénalité financière infligée à l'exploitant, si celui-ci ne se met pas en conformité avec le cahier des charges réglementaire.

Cet article crée une procédure de contrôle parallèle identique à celle existant pour les produits et prestations inscrits sur la LPP, prévue à l'article L. 165-5-1-1 du code de la sécurité sociale. Un renvoi est ainsi opéré aux II à IV de cet article, afin de faire bénéficier les protections périodiques réutilisables du même dispositif de contrôle. En cas d'infraction aux spécifications techniques fixées par la réglementation, après que l'exploitant ait été mis en mesure de présenter ses observations, le ministre de la santé peut décider de prendre toute mesure qu'il juge utile. Il peut, le cas échant, mettre l'exploitant en demeure de rembourser une somme correspondant à un indu pris en charge par l'assurance maladie. Selon la gravité des faits reprochés à l'exploitant, le directeur de la Cnam peut prononcer une pénalité financière, d'un montant n'excédant pas 10 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France par l'exploitant au titre du dernier exercice clos pour le produit considéré.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, le Gouvernement a retenu :

- deux amendements du groupe Écologiste-Nupes, l'un visant à inclure parmi les bénéficiaires de la mesure les hommes transgenres et personnes non-binaires et LGBTQ+, en substituant aux termes « les assurées » les termes de « personnes assurées ayant leurs menstruations » ; l'autre ayant pour objet de renforcer les conditions préalables au référencement des protections périodiques, en veillant au respect de normes relatives à la non-toxicité des produits pour la santé et l'environnement ;

- trois amendements identiques (groupes Socialiste-Nupes, Renaissance et MoDem et Indépendants) supprimant un alinéa qui conduisait à introduire un caractère facultatif pour la prise en charge des frais relatifs aux actes et traitements liés à la préservation de la fertilité et à l'assistance médicale à la procréation, pour les personnes non atteintes d'une pathologie « altérant leur fertilité ».

Le Gouvernement a par ailleurs intégré quatre amendements rédactionnels.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission se satisfait de la prise en compte de la santé menstruelle par la solidarité nationale. Elle regrette néanmoins le retard pris par le Gouvernement sur des mesures déjà annoncées depuis plus de deux ans s'agissant du déploiement de distributeurs de protections périodiques gratuites dans les campus universitaires, qui n'ont fait l'objet que d'une mise en oeuvre partielle. De l'aveu même du Gouvernement, compte tenu des textes réglementaires d'application à publier, cette nouvelle mesure ne pourra pas être effective avant le 1^er septembre 2024.

Par ailleurs, la commission considère qu'une communication renforcée pourrait accompagner la promotion de l'usage des coupes menstruelles qui, en tant que dispositifs intra-utérins, peuvent conduire à des syndromes du choc toxique au même titre que les tampons.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 20
Mise en oeuvre des rendez-vous de prévention

Cet article donne compétence au ministre de la santé pour fixer par arrêté les conditions essentielles relatives à la mise en oeuvre des rendez-vous de prévention créés par la loi de financement de la sécurité sociale de 2023, en particulier la liste des professionnels habilités à les réaliser, les tarifs et les conditions de facturation de ces rendez-vous.

La commission propose d'adopter cet article modifié par deux amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. La mise en oeuvre des rendez-vous de prévention : une mesure toujours attendue

1. Un virage de la prévention annoncé en LFSS de 2023...

L'article L. 1411-6-2 du code de la santé publique a été créé par la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale (LFSS) de 2023. Cet article, relatif aux rendez-vous de prévention dont bénéficient les assurés sociaux à certains âges de la vie, prévoit que « Ces rendez-vous de prévention peuvent donner lieu à des consultations de prévention et à des séances d'information, d'éducation pour la santé, de promotion de la santé et de prévention. Ces rendez-vous de prévention doivent aussi être le lieu de repérage des violences sexistes et sexuelles et des risques liés à la situation de proche aidant. ».

Mesure symbole du virage de la prévention que le Gouvernement annonçait comme une priorité du nouveau ministère de la santé et de la prévention, ces rendez-vous prévus à trois âges clés de la vie (20-25 ans, 40-45 ans, 60-65 ans) doivent contribuer à l'amélioration générale de l'état de santé de la population, c'est-à-dire à la baisse de la morbidité et de la mortalité évitable^554(*), par la prévention des comportements à risque, des maladies non transmissibles et par la promotion d'actions de dépistage de certaines pathologies ou de facteurs de risque et l'amélioration de la couverture vaccinale. Le tableau ci-après rappelle les principaux objectifs associés aux rendez-vous de chaque tranche d'âge.

Dans la perspective du déploiement des rendez-vous de prévention, la direction générale de la santé a saisi en novembre 2022 le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), qui a formulé cinquante-quatre recommandations dans un avis diffusé en mars 2023. Dans cet avis^555(*), le HCSP recommande notamment d'élargir la tranche des 20-25 ans aux 18-25 ans, pour débuter la prévention des addictions et le repérage de troubles mentaux précocement, de décaler la tranche d'âge de 40-45 ans à 45-50 ans, et de créer une tranche d'âge à 70-75 ans pour anticiper les risques de dépendance et d'isolement.

Âges clés	Mesure
20-25 ans	Conservation de la consultation santé sexuelle préexistante Création d'un cadre juridique pour une consultation prévention des cancers et des addictions
40-45 ans	Création d'un cadre juridique pour le rendez-vous intégrant une évaluation préalable des facteurs de risques métaboliques et, le cas échéant, une consultation de prévention des maladies chroniques
60-65 ans	Création d'un cadre juridique pour pérenniser les rendez-vous de prévention jeunes retraités, priorisant ceux en situation de vulnérabilité et déjà déployés par les caisses d'assurance maladie et retraite afin de prévenir la perte d'autonomie selon une approche globale des grandes capacités fonctionnelles (mesure phare de la stratégie « Vieillir en bonne santé » pour prévenir la fragilité et la perte d'autonomie)

Source : Étude d'impact du Gouvernement pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2023

2. ... dont la mise en oeuvre a été différée

Outre la création de l'article L. 1411-6-2 précité, la LFSS de 2023 a également modifié l'article L. 1411-7 du code de la santé publique pour prévoir que le ministre de la santé fixe par arrêté le nombre et la périodicité de ces rendez-vous de prévention. De même, l'article L. 1411-8 du code de la santé publique modifié par la LFSS de 2023 indique que tout professionnel de santé peut concourir à la réalisation de ces rendez-vous de prévention.

Or, on ne peut que constater qu'aucune disposition d'application de la loi n'a été prise depuis l'entrée en vigueur de la LFSS de 2023, qu'il s'agisse du nombre et de la périodicité des rendez-vous ou des professionnels compétents pour les réaliser.

Même si le Gouvernement précise dans l'étude d'impact associée à cette mesure que des concertations se sont déroulées en 2023, associant les différentes parties prenantes du système de santé pour définir le contenu et le déroulé de ces rendez-vous, notamment des représentants des professionnels de santé et des citoyens, aucun texte réglementaire n'a donc été publié depuis douze mois.

Pourtant, si l'on s'en réfère à l'étude d'impact du Gouvernement produite à l'occasion de l'examen du projet de LFSS pour 2023, des premières hypothèses semblaient avoir déjà été établies. Cette étude indiquait alors que le coût de la consultation pour la tranche des 20-25 ans était calculé sur la base du tarif d'une consultation complexe chez un spécialiste soit 46 euros, tandis que le tarif retenu pour les rendez-vous des 40-45 ans et des 60-65 ans était calculé à partir du tarif d'une consultation chez un médecin généraliste soit 25 euros.

Le coût total estimé de cette mesure augmentait progressivement sur trois années pour s'établir à 9,6 millions d'euros en 2023, à 19,2 millions d'euros en 2024 et à 28,9 millions d'euros en 2025.

B. Une dérogation aux règles de la négociation conventionnelle avec l'assurance maladie

En premier lieu, le présent article du projet de loi de financement de la sécurité sociale modifie l'article L. 1411-6-2 du code de la santé publique relatif aux rendez-vous de prévention pour y inscrire la notion de télésoin. À ce jour, la loi prévoit qu'en cas d'impossibilité pour l'assuré de se rendre physiquement à un rendez-vous de prévention, il pourra être recouru à la télémédecine pour faciliter l'accès à ces rendez-vous. L'ajout de la notion de télésoin, juxtaposée à celle de télémédecine, permet de couvrir les situations dans lesquelles le rendez-vous ne sera pas assuré par un médecin mais par tout autre professionnel de santé habilité^556(*).

En deuxième lieu, un nouvel article L. 162-38-1 serait créé dans le code de la sécurité sociale. Il complète la section 8 du chapitre II du titre VI du livre I^er de la partie législative de ce code et prévoit que sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé :

- la liste des professionnels de santé habilités à réaliser les rendez-vous de prévention ;

- le montant des tarifs de ces rendez-vous de prévention ;

- les conditions de facturation de ces rendez-vous et des actes ou prestations complémentaires éventuellement réalisés à l'occasion de ces rendez-vous.

Ce faisant, cet article L. 162-38-1 déroge à trois dispositions importantes du code de la sécurité sociale régissant les relations des professionnels de santé avec l'assurance maladie :

- l'article L. 162-1-7, qui fixe le principe du remboursement ou de la prise en charge par l'assurance maladie des actes et prestations inscrits sur la liste des actes et prestations (LAP), et qui détermine la procédure d'inscription sur cette liste ;

- l'article L. 162-14-1, qui mentionne les conventions nationales régissant les relations entre l'assurance maladie et, notamment, les médecins, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes^557(*) ;

- l'article L. 162-16-1, relatif à l'organisation des rapports entre les organismes d'assurance maladie et les pharmaciens titulaires d'officine par une convention nationale conclue pour une durée maximale de cinq ans.

La négociation conventionnelle

La négociation conventionnelle est un principe fondateur et structurant du système de santé français, qui organise les relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé libéraux. Des conventions nationales sont ainsi conclues pour une durée maximale de 5 ans entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et chacune des professions de santé libérales.

Ce modèle permet de conjuguer la socialisation du risque santé avec le caractère libéral de l'exercice des professions de santé, en régulant notamment les pratiques et les tarifs, donc les dépenses de l'assurance maladie.

Si la fixation des tarifs des actes et prestations est au coeur de la négociation conventionnelle, la réforme de 2004 a étendu son champ à de nouvelles thématiques, relatives à la régulation de l'offre de soins et à des questions de santé publique.

Le Gouvernement justifie le recours à un arrêté ministériel et la dérogation au champ de la négociation conventionnelle par la complexité que représente l'organisation de telles négociations pour une mesure ayant vocation à concerner une diversité de professions de santé. Non seulement ces négociations pourraient ne pas aboutir ou aboutir selon des calendriers différents, mais elles conduiraient nécessairement à retarder la mise en oeuvre de ces rendez-vous^558(*).

Pourtant, il conviendra de noter que lors de l'examen du projet de LFSS pour 2023, le Gouvernement n'avait pas indiqué qu'il entendrait fixer ne serait-ce que les tarifs et les conditions de facturation par arrêté ministériel, alors même que l'argument de la complexité aurait pu logiquement être avancé dès la création de la mesure.

Au moment où débute l'instruction de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, après plusieurs mois d'interruption du dialogue entre l'assurance maladie et les représentants des médecins libéraux et la mise en oeuvre d'un règlement arbitral depuis le 1^er mai 2023, la reprise des négociations conventionnelles à l'automne a été confirmée.

Dans l'étude d'impact associée à cette mesure du PLFSS de 2024, le Gouvernement présente les hypothèses suivantes : le coût de la mise en oeuvre des rendez-vous de prévention est évalué à partir d'un tarif unique de consultation fixé à 30 euros quelle que soit la tranche d'âge et quelle que soit la qualité du professionnel effecteur.

Sur la base d'un taux de recours prévisionnel de 10 % par tranche d'âge la première année et de 15 % par tranche d'âge les années suivantes, le Gouvernement présente un coût de 7,6 millions d'euros en 2024 et de 11,4 millions d'euros à partir de 2025. Ce coût est donc nettement diminué par rapport aux hypothèses de la LFSS de 2023.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, le Gouvernement a intégré un amendement déposé à son initiative, consistant à modifier les tranches d'âges ciblées par les rendez-vous de prévention, pour tenir compte de l'avis du HCSP rendu au mois de mars 2023.

Plus précisément, cet amendement modifie les cibles de la façon suivante : 18-25 ans au lieu de 20-25 ans, 45-50 ans au lieu de 40-45 ans, maintien de la tranche 60-65 ans et ajout d'une tranche 70-75 ans. Ces modifications font l'objet d'un I bis.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission s'est étonnée de la méthode consistant à modifier les dispositions législatives par lesquelles les rendez-vous de prévention ont été créés, un an après la précédente LFSS, non pas pour étoffer et compléter le dispositif, mais uniquement pour confier de façon unilatérale au seul ministre de la santé la fixation des conditions essentielles de leur mise en oeuvre.

Le Gouvernement n'ayant à aucun moment indiqué son intention de déroger au principe de la négociation conventionnelle qui régit les relations de l'assurance maladie avec les professionnels de santé libéraux, l'argument de la complexité et de la lourdeur des négociations à mener a laissé la commission septique et dubitative sur le fond.

Cette méthode semble répondre à une impréparation du Gouvernement, voire relever de l'improvisation sur le fond, sans exclure l'opportunisme pragmatique qu'elle traduit, permettant au ministre de la santé de s'exonérer d'une discussion qui pourrait s'avérer épineuse.

D'autant que sur le fond de la mesure, la commission a relevé que l'avis du HCSP rendu en mars 2023 comportait de nombreuses recommandations qui auraient pu justifier de nouvelles évolutions législatives, par exemple :

« - Recommandation 28 - Encourager le recours à des structures d'exercice coordonné pour la réalisation des rendez-vous prévention (CPTS, maisons de santé).

« - Recommandation 29 - Organiser les rendez-vous prévention avec le médecin traitant de la personne ou informer le médecin traitant de la personne si le rendez-vous est réalisé par un autre professionnel, sauf opposition de la personne.

« - Recommandation 36 - Mettre en place une validation en matière de formation, qualification, certification des professionnels en charge des rendez-vous prévention, en particulier dans le champ de la prévention/promotion de la santé. »

Si la commission admet la nécessité de déployer ces rendez-vous de prévention rapidement, elle ne se résout pas à une solution imposée et contraire à la règle de la négociation conventionnelle.

C'est pourquoi elle a adopté, à l'initiative de sa rapporteure, un amendement n° 251 aux termes duquel les conventions conclues entre l'assurance maladie et les représentants des professionnels déterminent au plus tard le 1^er janvier 2026, pour chaque profession, les tarifs des rendez-vous de prévention et leurs conditions de facturation.

En outre, sur la base de l'une des recommandations du HCSP, la commission a adopté un amendement n° 250 afin de garantir que l'organisation des rendez-vous de prévention soit réalisée en coordination avec le médecin traitant, pour assurer la cohérence globale du parcours de l'usager.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les deux amendements qu'elle a adoptés.

Article 20 bis (nouveau)
Modification de certaines règles relatives au régime local d'assurance maladie en Alsace-Moselle

Cet article, introduit par l'adoption de trois amendements identiques des groupes Renaissance et Écologiste-Nupes, prévoit de modifier les règles relatives au fonctionnement du régime local d'assurance maladie dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en étendant le champ de ses bénéficiaires et en augmentant le montant du financement d'actions de prévention en santé.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Le régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire dans le Haut-Rhin, le Bas-Rhin et la Moselle : un héritage historique

L'existence d'un régime local d'assurance maladie en Alsace-Moselle (départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle) est un héritage historique des lois de Bismarck et du rattachement de ces territoires à l'empire allemand entre 1871 et 1918. L'application de ce régime a été maintenue après 1918^559(*) et après la création de la sécurité sociale. L'ordonnance du 4 octobre 1945 créant la sécurité sociale prévoyait en effet un ticket modérateur de 20 % sur les dépenses de soins, soit un régime moins favorable que celui alors en vigueur en Alsace-Moselle. C'est ce qui a conduit à la pérennisation du régime local d'assurance maladie en Alsace-Moselle par une loi du 31 décembre 1991 portant diverses dispositions d'ordre social^560(*).

Ce régime local obligatoire, complémentaire du régime général, garantit à ses assurés un niveau de socialisation de la dépense élevé. Ainsi, il assure la prise en charge de tout ou partie du ticket modérateur de ville et de la totalité du ticket modérateur hospitalier ainsi que du forfait hospitalier^561(*).

Pour son fonctionnement, il s'appuie sur les institutions du régime général, en particulier les caisses primaires d'assurance maladie (Cpam), la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat), l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf).

La population des assurés de ce régime spécifique couvre un peu plus de 2 millions de personnes^562(*), qui se répartissent pour l'essentiel entre l'une des trois catégories suivantes :

- les salariés travaillant pour une entreprise dans l'un des trois départements concernés, quelle que soit la situation du siège social, à l'exclusion des fonctionnaires et agents titulaires de la fonction publique qui ne sont pas concernés ;

- les chômeurs, préretraités et titulaires d'une pension d'invalidité, préalablement affiliés au régime local et résidents français ;

- les retraités, sous ces mêmes critères de résidence et sous certaines conditions définies par la réglementation^563(*).

Source : Rapport d'activité 2022 du régime local d'assurance maladie

En 2022, le résultat d'exploitation^564(*) de ce régime local d'assurance maladie présente un excédent de 19,3 millions d'euros, soit un résultat en baisse de plus de deux tiers par rapport à l'année précédente (près de 43 millions d'euros). La baisse du taux de cotisation de 1,5 % à 1,3 % depuis le 1^er avril 2022 explique en partie cette dégradation du solde. Les cotisations perçues restent néanmoins supérieures au remboursement des prestations.

Le régime local d'assurance maladie investit dans la prévention en santé depuis la fin des années 1990. En effet, la loi du 14 avril 1998 relative au régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle a créé l'article L. 325-2 du code de la sécurité sociale, prévoyant que le conseil d'administration peut décider d'affecter les excédents éventuels correspondant à la différence entre les dépenses et les recettes à diverses actions de prévention en santé. Le conseil d'administration a donc développé une politique de prévention depuis plus de vingt ans, en priorisant des actions visant à lutter contre les problématiques de santé publique les plus prégnantes sur le territoire, notamment la prévention des maladies cardio-vasculaires (deuxième cause de mortalité en Alsace-Moselle) et des cancers (première cause de mortalité).

En 2022, cinquante-cinq actions de prévention ont été financées pour un montant total de 1 754 650,07 euros. Il peut s'agir de manifestations collectives d'information et de sensibilisation ou d'actions de dépistage, qui se déroulent en milieu professionnel, scolaire ou dans des centres de santé.

Source : Rapport d'activité 2022 du régime local d'assurance maladie

B. Une modification des règles relatives au fonctionnement du régime d'assurance maladie complémentaire obligatoire du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle

Le présent article est issu de trois amendements identiques des groupes Renaissance et Écologistes-Nupes, retenus par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution. Il procède à deux modifications des dispositions particulières du code de la sécurité sociale relatives aux départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle en matière de régime d'assurance maladie.

1. L'extension du champ des bénéficiaires du régime d'assurance maladie complémentaire obligatoire du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle

L'article L. 325-1 du code de la sécurité sociale énumère dans son II la liste des assurés sociaux du régime général des salariés qui bénéficient du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire mentionné au I du même article.

Le II définit onze catégories de bénéficiaires de ce régime local (1° à 11°) et mentionne actuellement dans son 2° que le présent article modifie :

« 2° Maîtres contractuels et agréés des établissements d'enseignement privé sous contrat, agents non titulaires de l'État et de ses établissements publics administratifs, agents contractuels de La Poste et de France Télécom, agents non titulaires des collectivités territoriales et des établissements visés à l'article  2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, qui exercent leur activité dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin ou de la Moselle ; »

Le 1° du présent article complète donc les dispositions du 2° ci-dessus pour étendre la liste des bénéficiaires du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire d'Alsace-Moselle, aux « fonctionnaires territoriaux occupant un ou plusieurs emplois permanents à temps non complet^565(*) » non affiliés à la caisse nationale de retraite des collectivités locales (CNRACL)^566(*) mais affiliés au régime général d'assurance vieillesse du code de la sécurité sociale et au régime de retraite complémentaire dénommé Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'État et des collectivités publiques^567(*).

Ces fonctionnaires territoriaux seraient, dans les faits, déjà affiliés au régime local d'Alsace-Moselle^568(*). Il s'agirait sur ce point de régulariser le droit pour le mettre en conformité avec la pratique.

2. L'augmentation du plafond de dépenses affectées au financement de certaines actions de prévention en santé publique

L'article L. 325-2 du code de la sécurité sociale prévoit que le régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire effectif dans les trois départements susmentionnés est administré par un conseil d'administration, qui établit chaque année un état prévisionnel des dépenses et des recettes. Il peut, à la clôture de l'exercice, décider d'affecter une somme représentant jusqu'à 0,5 % des dépenses de prestations de l'exercice au financement « des actions expérimentales relatives aux filières et réseaux de soins » ou « des programmes de santé publique développés dans le Bas-Rhin, le Haut-Rhin et la Moselle ».

Le 2° du présent article propose de modifier le deuxième alinéa du I de l'article L. 325-2 précité pour relever le plafond de la somme susceptible d'être allouée au financement d'actions de prévention en santé publique de 0,5 %^569(*) à 3 %. Sur la base du budget consacré aux actions de prévention en 2022, le nouveau plafond pourrait dépasser les 10 millions d'euros.

II - La position de la commission

La commission a pris acte de ce nouvel article introduit par amendement à l'Assemblée Nationale. Si la possibilité d'affecter une somme plus importante au financement d'actions de prévention en santé n'appelle pas de remarque de sa part, elle s'interroge sur l'extension du champ des bénéficiaires du régime local d'assurance maladie en Alsace-Moselle, affiché comme une régularisation du droit au regard de l'effectivité des pratiques. Ne disposant pas des éléments utiles pour apprécier la portée réelle de cette mesure, elle a déploré le défaut d'éclaircissements qu'aurait pu utilement apporter le Gouvernement, auteur d'un amendement identique, s'il l'avait inclus dans le texte initial et accompagné d'une étude d'impact.

Par ailleurs, cet article n'ayant pas pour effet de modifier l'équilibre financier des régimes obligatoires de base ou les dépenses des organismes concourant à leur financement qui affectent directement l'équilibre financier de ces régimes, conformément à l'article L.O. 111-3-8 du code de la sécurité sociale, la commission a relevé que cet article était susceptible d'être censuré par le Conseil constitutionnel. En effet, le régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ne figure pas parmi les régimes obligatoires de base mentionnés à l'annexe 1 du PLFSS, au titre de l'article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 20 ter (nouveau)
Dépistage systématique du cytomégalovirus chez la femme enceinte

Cet article, introduit à l'Assemblée Nationale par quatre amendements identiques^570(*), propose de mettre en oeuvre un programme de dépistage systématique du cytomégalovirus chez la femme enceinte, après avis de la Haute Autorité de santé (HAS).

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Le cytomégalovirus : une infection qui ne fait pas l'objet d'un dépistage systématique en l'absence de recommandations des autorités sanitaires

Le cytomégalovirus (CMV) est un virus responsable d'infections le plus souvent asymptomatiques chez l'enfant, mais potentiellement graves chez la femme enceinte en raison des lésions qu'il est susceptible d'occasionner chez le foetus^571(*). Il peut ainsi engendrer des handicaps chez l'enfant et des décès in utero. Cette infection materno-foetale cause des séquelles modérées à graves chez environ 10 % des enfants nés infectés^572(*). En France, l'infection concerne 0,43 % des nouveaux-nés soit environ 3 400 nourrissons chaque année. 13 % sont symptomatiques à la naissance, parmi lesquels 30 à 40 % présenteront des séquelles responsables d'un handicap ; 87 % sont asymptomatiques dont 13 % développeront des anomalies et garderont des séquelles^573(*).

Le dépistage peut être réalisé par une analyse sanguine chez la femme enceinte, par une amniocentèse chez le foetus et par une analyse d'urines ou de la salive chez le nouveau-né. Il n'existe toutefois aucun traitement qui puisse être administré contre ce virus, ni au stade prénatal chez la femme enceinte ni au nouveau-né.

En 2016, la direction générale de la santé a saisi le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) d'une demande d'avis sur l'opportunité de réaliser un dépistage systématique du CMV chez la femme enceinte et le nouveau-né. Le HCSP a rendu son avis en 2018 et ne conclut pas à recommander de pratiquer un dépistage systématique de cette infection chez la femme enceinte et le nouveau-né.

Le HCSP indique notamment qu' « aucune étude contrôlée randomisée n'a évalué l'intérêt du dépistage systématique ou ciblé des infections à CMV de la grossesse »^574(*). Il recommande en revanche de renforcer la prévention par la diffusion d'informations sur les mesures d'hygiène à respecter par la femme enceinte^575(*), ainsi que d'améliorer le repérage de ces infections en cas de doute, à l'occasion par exemple du dépistage néonatal de la surdité.

Le HCSP constate en effet que l'infection du CMV reste méconnue, par la population comme par les professionnels de santé. Une communication renforcée sur les mesures d'hygiène apparaît particulièrement nécessaire, dès lors que l'adoption de gestes barrières permet de réduire le risque d'infection par deux^576(*).

Mesures d'hygiène recommandées pour prévenir l'infection par le CMV

Afin de limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes de jeunes enfants, il est recommandé aux femmes enceintes ou en désir de grossesse, leur conjoint et leur entourage de :

- ne pas sucer la cuillère ou la tétine, et de ne pas goûter ou finir le repas des enfants de moins de 3 ans ;

- ne pas partager les affaires de toilette (gant de toilette, serviette) avec des enfants de moins de 3 ans ;

- ne pas embrasser sur la bouche ou les larmes des enfants de moins de 3 ans. Et limiter le contact buccal avec les larmes et/ou la salive des enfants de moins de 3 ans ;

- se laver soigneusement les mains à l'eau et au savon après chaque change ou contact avec les urines ou après chaque contact avec la salive (couche, pot, pyjama mouillé, jouets, repas, bain...) ou les secrétions nasales des enfants de moins de 3 ans.

De plus, il est recommandé d'utiliser un préservatif en cas de changement de partenaire ou en cas de suspicion d'infection à CMV chez le conjoint.

Source : Avis relatif à la prévention de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et chez le nouveau-né, 18 mai 2018

B. La possibilité d'un dépistage systématique, sous réserve d'un avis préalable de la Haute Autorité de santé (HAS)

Le présent article propose d'indiquer dans la loi que l'État peut mettre en place, après avis de la Haute Autorité de santé, un programme de dépistage du cytomégalovirus de façon systématique chez la femme enceinte. Un décret déterminerait les modalités de mise en oeuvre de ce programme. De plus, le Gouvernement remettrait au Parlement, au plus tard un an après sa mise en place, un rapport sur l'évaluation de ce programme.

Cette rédaction permet de subordonner la mise en oeuvre d'un programme de dépistage chez la femme enceinte à un avis de la Haute Autorité de santé (HAS), pour valider la pertinence d'un tel dispositif. Cette précaution apparaît d'autant plus justifiée que le dernier avis du HCSP recommandait de ne pas déployer un dépistage systématique du CMV auprès des femmes enceintes et des nouveaux-nés.

Depuis cet avis, la HAS ne s'est pas prononcée sur l'opportunité d'un dépistage systématique du cytomégalovirus chez la femme enceinte.

II - La position de la commission

La commission, attentive à la pertinence des actes, a pris connaissance du dernier avis du HCSP sur la question du dépistage du cytomégalovirus chez la femme enceinte. Cet avis conclut à la non-pertinence d'un dépistage systématique.

Le dépistage du cytomégalovirus est aujourd'hui pratiqué au cas par cas et peut être prescrit sans restriction particulière à la femme enceinte. Toutefois, la prévention de ce virus mériterait d'être renforcée par des mesures d'hygiène adaptées, dont l'observance serait favorisée par une information systématique lors du suivi de grossesse. La commission constate que la question de la formation des professionnels de santé doit alors également être posée.

La commission souscrit à la sollicitation d'un nouvel avis des autorités sanitaires en la matière, bien que son inscription dans la loi apparaisse superflue.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 21
Mieux articuler les droits à la complémentaire santé solidaire avec le bénéfice de certains minima sociaux

Cet article propose d'attribuer une présomption d'éligibilité à la complémentaire santé solidaire à certains bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), de l'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI), de l'allocation de solidarité spécifique (ASS) et de l'allocation du Contrat d'engagement jeune (ACEJ).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. La complémentaire santé solidaire offre aux assurés précaires l'accès à une protection complémentaire en matière de santé pour un tarif abordable, voire gratuit

La complémentaire santé solidaire (C2S) consiste en une « protection complémentaire en matière de santé »^577(*) à l'assurance maladie obligatoire accordée à des assurés^578(*) dont les revenus sont inférieurs à un certain seuil.

Créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019^579(*), la C2S résulte de la fusion de deux prestations : la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dans un souci d'offrir davantage de lisibilité aux bénéficiaires potentiels pour limiter le non-recours aux droits.

Héritage de cette fusion, la C2S se décompose, en fait, en deux prestations distinctes :

- la C2S à titre gratuit (C2SG), qui a succédé à la CMU-C, compte 5,9 millions de bénéficiaires, et ne nécessite pas de participation financière de l'assuré^580(*), est ouverte aux assurés dont les revenus annuels sont inférieurs à un plafond revalorisé annuellement et dépendant de la composition du foyer^581(*), fixé en octobre 2023 à 9 719 euros pour une personne et 20 409 euros pour quatre personnes ;

- la C2S avec participation (C2SP), héritière de l'ACS, compte 1,6 million de bénéficiaires et est ouverte aux foyers dont les revenus sont compris entre le plafond de revenus de la C2SG et ce même plafond majoré de 35 %^582(*). Elle nécessite une participation financière variant entre 8 et 30 euros mensuels en fonction de l'âge de l'assuré. En tout état de cause, cette participation est inférieure aux prix de marché pour l'affiliation à une complémentaire santé.

Au total, en moyenne sur 2023, 7,5 millions d'assurés ont bénéficié de la C2S.

Plafonds de revenus pour la C2SG et la C2SP en fonction de la composition du foyer, dans l'Hexagone^583(*)

(en euros)

Composition du foyer	Plafond de revenus pour la C2SG	Plafond de revenus pour la C2SP
Une personne	9 719 €	13 120 €
Deux personnes	14 578 €	19 680 €
Trois personnes	17 494 €	23 616 €
Quatre personnes	20 409 €	27 553 €
Par personne supplémentaire	+ 3 887 €	+ 5 248 €

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

La complémentaire santé solidaire permet de limiter les dépenses de santé de ses bénéficiaires. En sus de la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, la C2S permet la prise en charge du ticket modérateur si celui-ci s'inscrit dans le parcours de soins coordonnés^584(*) et dans la limite des tarifs conventionnels, du forfait journalier s'appliquant à l'hôpital, du forfait patient urgences, de la franchise médicale, de la participation forfaitaire et, dans la limite d'un plafond, des frais au-delà des tarifs de responsabilité pour les dispositifs médicaux à usage individuel remboursables et les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale. Au choix du bénéficiaire, la prise en charge des frais de santé au titre de la C2S peut être assurée par une complémentaire santé à laquelle le bénéficiaire peut adhérer, ou par leur organisme d'assurance maladie obligatoire.

Aux termes de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, le tiers payant s'applique, pour les bénéficiaires s'inscrivant dans le parcours de soins coordonnés, à l'ensemble des dépenses prises en charge par l'assurance maladie obligatoire, le long de la couverture par la C2S et l'année suivant la fin des droits.

La dépense au titre du panier de soins de la C2S devrait atteindre 3,75 milliards d'euros pour 2024, desquels il conviendrait, pour estimer le coût net du dispositif pour les finances sociales, de déduire 351,5 millions d'euros correspondant aux participations des bénéficiaires de la C2SP. La dépense au titre des prestations pour la C2S augmenterait de 5 % par rapport à la dépense évaluée pour 2023. Cette progression tient notamment compte d'un montant plus élevé du ticket modérateur pour les soins dentaires, qui passe de 30 % à 40 % à partir de la fin de l'année 2023.

Ces charges sont financées par le fonds de financement de la complémentaire santé solidaire, créé au sein de la Cnam^585(*). Ce fonds est alimenté par une fraction de la taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d'assurance maladie complémentaire, dont le taux est fixé, sauf dérogation, à 13,27 % en 2023^586(*).

Le droit à la C2S est constitué pour une durée d'un an renouvelable^587(*), et peut, dans le cas de la C2SP, être interrompu si la participation prévue n'est pas versée^588(*). Le bénéficiaire peut renoncer à la C2S à tout moment^589(*).

B. La complémentaire santé solidaire n'a pas pleinement rempli son objectif d'améliorer l'accès aux soins des plus précaires

À la création de la complémentaire santé solidaire, la principale motivation évoquée par le Gouvernement était qu'une prestation unique, avec le même panier de soins et le même nom, confèrerait davantage de lisibilité et de visibilité au dispositif de protection complémentaire en matière de santé, alors scindé entre la CMU-C, gratuite, et l'ACS, qui nécessitait une participation. La CMU-C et l'ACS présentaient en effet des taux de non-recours alarmants au moment de leur fusion, fin 2017 : entre 32 % et 44 % pour la première, et même entre 53 % et 67 % pour la seconde.

En ce sens, la C2S devait contribuer à rapprocher de 100 % le taux d'assurés bénéficiant d'une assurance maladie complémentaire afin de limiter les barrières financières à l'accès aux soins : selon une étude de la Drees^590(*), en 2018, 5 % des Français ont renoncé à consulter un médecin pour raisons financières, ce taux montant à 17 % pour ce qui concerne les soins dentaires. Chez les bénéficiaires de minima sociaux, ces taux de renonciation atteignaient respectivement 16 % et 28 %.

En effet, si le taux de couverture complémentaire en population générale dépasse 96 %, celui-ci ne dépassait pas, en 2018, 83 % chez les bénéficiaires de minima sociaux, qui constituent une part importante des assurés éligibles à la C2S, et ce malgré des besoins en santé plus importants que la moyenne nationale^591(*).

La C2S a partiellement répondu au défi du non-recours aux droits : près de 400 000 bénéficiaires supplémentaires sont à recenser depuis sa mise en place au 1^er novembre 2019. Signe que la C2S a rempli son objectif d'accorder davantage de lisibilité au dispositif, c'est sur le volet C2SP - le plus concerné par le non-recours avant la fusion - que la progression du nombre de bénéficiaires est la plus marquée, avec + 23 % entre octobre 2019 et 2023.

Évolution du nombre de bénéficiaires de la C2S et des dispositifs qui l'ont précédée

En 2024, selon le ministère de la santé et de la prévention, le nombre de bénéficiaires de la C2S devrait progresser de 3,2 %, une évolution résultant des hausses de 1,5 % des bénéficiaires de la C2SG et de 9,6 % pour la C2SP.

Si la C2S a donc permis au dispositif de gagner en lisibilité, d'importants progrès restent à faire concernant la couverture complémentaire santé des allocataires de certains minima sociaux : selon l'étude d'impact annexée au PLFSS, 13 % des allocataires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) ne disposent, par exemple, pas d'une complémentaire santé.

C. Afin d'agir contre le non-recours, l'articulation de la C2S avec certains minima sociaux a été améliorée dans une démarche « d'aller-vers »

Compte tenu de la compatibilité des bases et des plafonds de ressources de certains minima sociaux avec ceux applicables aux bénéficiaires de la C2SG et de la C2SP, le législateur a souhaité engager une démarche « d'aller-vers » et simplifier voire rendre automatique l'affiliation à la C2S pour les bénéficiaires de certains minima sociaux qui seraient a fortiori éligibles à la C2S du fait d'un plafond de ressources supérieur pour la C2S à ceux en vigueur pour l'allocation dont ils bénéficient.

1. L'affiliation automatique des bénéficiaires du RSA à la C2SG

Les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) étaient déjà présumés remplir les conditions financières d'éligibilité à la CMU-C. Cela simplifiait les démarches d'affiliation à la CMU-C, devenue C2SG, pour les allocataires du RSA.

En LFSS pour 2022592(*), le législateur a entendu approfondir la démarche d'aller-vers pour les allocataires du RSA, en consacrant le principe d'affiliation automatique^593(*) des bénéficiaires du RSA à la C2SG. Depuis lors, seuls les nouveaux allocataires qui s'y opposent expressément ne sont pas affiliés à la C2SG. Depuis la LFSS pour 2023^594(*), le droit à la C2SG est également attribué automatiquement aux jeunes majeurs âgés de moins de 25 ans et à charge de bénéficiaires du RSA.

Pour l'ensemble des allocataires du RSA et des jeunes majeurs à leur charge, le renouvellement de la C2SG est automatique^595(*).

2. Les bénéficiaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) sont réputés remplir les conditions d'éligibilité à la C2SP

La LFSS pour 2022^596(*) a également entendu alléger les démarches des bénéficiaires de l'Aspa en créant, pour ces assurés, une présomption de droit à la C2SP, lorsqu'ils n'ont pas exercé d'activité professionnelle sur la période de trois mois précédant la demande d'Aspa^597(*). Depuis la LFSS pour 2023^598(*), cette présomption s'applique au bénéficiaire de l'Aspa et à son conjoint, son concubin ou son partenaire dès lors que ceux-ci n'ont pas exercé d'activité professionnelle dans les trois mois précédant leur demande.

Dans les faits, celle-ci consiste en la transmission aux nouveaux allocataires de l'Aspa, par la caisse d'assurance maladie obligatoire de l'assuré, d'un formulaire de demande de C2SP simplifié, ne nécessitant pas de déclarer ses ressources.

Comme pour les allocataires du RSA, les bénéficiaires de l'Aspa voient leur droit à la C2SP automatiquement reconduit tant qu'ils continuent de remplir les conditions de la présomption de droit à la C2SP.

Selon les données fournies par la DSS à la rapporteure, le taux de bénéficiaires de l'Aspa affiliés à la C2S serait passé de 39 % en 2018^599(*) à 63 % en prévisionnel pour fin 2023, témoignant de l'efficacité de la démarche d'aller-vers enclenchée depuis le 1^er avril 2022.

3. Une information des bénéficiaires de l'ASI et de l'AAH

Si, pour les bénéficiaires de l'ASI et de l'AAH, aucune simplification n'est à ce jour prévue dans les démarches d'affiliation à la C2S, la loi prévoit que leur caisse d'assurance maladie doive les informer de leur éligibilité potentielle à la C2S et leur proposer un accompagnement dans leur démarche d'ouverture et de renouvellement du droit à la C2S^600(*).

4. Une possibilité d'approfondir la démarche « d'aller-vers » en se servant des comparaisons de base ressources entre la CSS et d'autres minima sociaux

D'autres minima sociaux sont soumis à des plafonds de revenus suffisamment bas sur des bases ressources suffisamment comparables pour qu'une présomption de droit à la C2S puisse être envisagée pour une partie des bénéficiaires. C'est notamment le cas de l'AAH, l'ASI, l'ASS et l'ACEJ.

Comparaison des plafonds et bases ressources pour différents minima sociaux

Source : Annexe 9 au PLFSS pour 2024

Selon les données fournies par le Gouvernement dans son étude d'impact, 13 % des bénéficiaires de l'AAH et 19 % de ceux de l'ASS n'auraient pas de couverture complémentaire santé. Concernant les bénéficiaires de l'ASI, 86 % d'entre eux ne sont pas affiliés à la C2S. Enfin, l'éligibilité des bénéficiaires de l'ACEJ à la C2S était limitée par la prise en compte de cette allocation dans la base ressources de la C2S, jusqu'à un décret pris en 2022^601(*). Cela expliquerait, chez ces allocataires, un taux de recours très faible à la C2S, quoique non chiffré dans l'étude d'impact fournie par le Gouvernement.

Ces données démontrent donc, compte tenu de la forte proportion de bénéficiaires de ces allocations éligibles à la C2S, que des leviers supplémentaires pourraient être actionnés afin de limiter le non-recours aux droits.

D. Le dispositif proposé : l'octroi de la présomption de droit à la C2SP aux allocataires de quatre minima sociaux

L'article 21 du PLFSS pour 2024 prévoit d'étendre la présomption de droit à la C2SP, aujourd'hui accordée sous conditions aux bénéficiaires de l'Aspa, aux bénéficiaires de quatre minima sociaux, sous conditions également : l'allocation supplémentaire d'invalidité, l'allocation aux adultes handicapés, l'allocation de solidarité spécifique et l'allocation du contrat d'engagement jeune.

Ainsi, le 1° du I de l'article 21 modifie l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale afin d'inscrire, aux côtés des bénéficiaires de l'Aspa et de leur conjoint si ceux-ci n'ont pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence, certains bénéficiaires de l'ASI, l'AAH, l'ASS et l'ACEJ au sein des assurés réputés satisfaire les conditions d'éligibilité à la C2SP.

Dès lors, il remplace, dans l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, l'alinéa consacrant la présomption de droit à la C2SP pour certains bénéficiaires de l'Aspa par une liste de cinq catégories d'assurés réputés satisfaire les conditions d'éligibilité à la C2SP.

Le 1° nouvellement créé de l'article L. 861-2 précité reprend les dispositions remplacées sur la présomption de droit à la C2SP pour les bénéficiaires de l'Aspa et leur conjoint, leur concubin ou le partenaire auquel ils sont liés par un Pacs, dès lors qu'ils n'ont pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence. Il s'agit là de maintenir le droit en vigueur applicable pour ces publics dans la nouvelle rédaction de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale.

Le 2° nouvellement créé de l'article L. 861-2 précité dispose que les bénéficiaires de l'ASI ainsi que leur conjoint, leur concubin ou le partenaire auquel ils sont liés par un Pacs sont réputés satisfaire aux conditions d'éligibilité de la C2SP, dès lors qu'ils n'ont pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence.

Le 3° nouvellement créé de l'article L. 861-2 précité dispose que les bénéficiaires de l'AAH à taux plein, seuls, sans enfant à charge sont réputés satisfaire aux conditions d'éligibilité de la C2SP, dès lors qu'ils n'ont pas exercé d'activité salariée, indépendante ou dans un établissement ou service d'aide par le travail (Esat) pendant une période de référence et ne bénéficient pas à la fois du complément de ressources de l'AAH^602(*) et d'une aide personnelle au logement. Cela concerne 60 % des bénéficiaires de l'AAH.

Le 4° nouvellement créé de l'article L. 861-2 précité dispose que les bénéficiaires de l'ASS vivant seuls et sans enfant à charge sont réputés satisfaire aux conditions d'éligibilité de la C2SP. Cela représente environ 65 % des bénéficiaires de l'ASS.

Le 5° nouvellement créé de l'article L. 861-2 précité dispose que les bénéficiaires de l'ACEJ dont le foyer fiscal est non imposable à l'impôt sur le revenu sont réputés satisfaire aux conditions d'éligibilité de la C2SP. Cela représente environ 71 % des bénéficiaires d'une ACEJ.

Le 2° du I de l'article 21 du PLFSS tire les conséquences de l'attribution d'une présomption de droit à la C2SP pour certains bénéficiaires de l'ASI, l'AAH, l'ASS et l'ACEJ.

En son a, il supprime, pour les nouveaux bénéficiaires de l'AAH désormais concernés par la présomption de droit à la C2SP, l'obligation faite à leur caisse d'assurance maladie de les informer de leur éligibilité potentielle à la C2S. Cette dernière est en effet dépourvue d'effet utile pour ces assurés qui, dans le cadre de la présomption de droit à la C2SP que cet article se propose de créer, seront directement contactés par leur caisse d'assurance maladie pour se voir proposer le bénéfice de la C2SP sous réserve de retourner un formulaire de demande simplifié.

En son b, il précise que le droit à C2SP est automatiquement renouvelé pour les bénéficiaires de l'ASI, l'AAH, l'ASS et l'ACEJ qui ont été présumés éligibles à la C2SP lors de son attribution, dès lors qu'elles continuent de satisfaire aux conditions d'éligibilité. Cette mesure est un alignement sur le droit applicable pour les bénéficiaires de l'Aspa présumés éligibles à la C2SP.

Le II de l'article 21 du PLFSS renvoie au décret la fixation des dates d'entrée en vigueur de la présomption de droit à la C2SP sous conditions. Celles-ci sont fixées, au plus tard, le 1^er juillet 2024 pour les bénéficiaires de l'ASI, le 1^er juillet 2025 pour les bénéficiaires de l'AAH, et le 1^er juillet 2026 pour les bénéficiaires de l'ASS et l'ACEJ.

L'impact financier de l'ensemble de ces mesures est estimé par le Gouvernement à moins de 0,3 million d'euros en 2023, mais la mesure ne pourra produire pleinement ses effets qu'à compter de 2027, première année pleine de son entrée en vigueur. À cette date, le Gouvernement chiffre à 10,7 millions d'euros l'impact financier de la mesure pour la branche maladie.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Le Gouvernement a retenu, dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, un amendement qu'il avait déposé tendant :

- à intégrer dans le dispositif de présomption de droit les allocataires d'une AAH différentielle en complément d'une pension d'invalidité, d'une pension de retraite ou d'une rente d'accident du travail, sous les mêmes conditions que celles ouvrant la présomption de droit pour les bénéficiaires de l'AAH à taux plein ;

- à supprimer, pour la présomption de droit à la C2SP pour les allocataires de l'AAH, le critère de non-cumul du complément de ressources de l'AAH et d'une aide personnelle au logement.

Il a également retenu trois amendements rédactionnels.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission

Comme elle l'avait fait en PLFSS pour 2022, la commission a salué les dispositions portées par cet article et a rappelé son attachement à agir en faveur de l'accessibilité financière aux soins.

Elle souscrit à l'analyse du Gouvernement selon laquelle cette mesure d'aller-vers devrait stimuler les demandes de C2SP des assurés concernés, afin de limiter le renoncement aux soins pour raisons financières. La commission déplore un recours encore insuffisant à la C2SP, qui laisse près de 20 % des allocataires de minima sociaux sans protection complémentaire contre la maladie.

La commission s'est toutefois émue des délais d'entrée en vigueur importants prévus par le Gouvernement pour ce dispositif : le décret d'application ouvrant la présomption de droit à la C2SP pour les bénéficiaires de l'ASS et de l'Acej pourra intervenir jusqu'au 1^er juillet 2026. Même si elle comprend les difficultés techniques que peut engendrer un tel dispositif compte tenu que ces deux allocations sont gérées respectivement par Pôle emploi et les missions locales et non par l'assurance maladie, elle appelle le Gouvernement à accélérer le calendrier d'entrée en vigueur de cet article.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements rédactionnels et de coordination n^os 252, 253 et 254, qu'elle a adoptés.

Article 22
Inscription dans le droit commun des expérimentations article 51

Cet article vise à permettre, par la création d'un cadre juridique pérenne, la généralisation d'expérimentations dites « de l'article 51 » reposant sur la rémunération forfaitaire d'un parcours faisant intervenir plusieurs professionnels de santé.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Les expérimentations de l'article 51 : un facteur important d'innovation du système de santé

1. Le cadre d'expérimentation en santé créé en 2018

a) Les objectifs et les moyens des expérimentations

L'article 51 de la LFSS pour 2018 a créé un nouveau cadre juridique destiné à favoriser la mise en oeuvre d'expérimentations en santé, susceptibles de déroger à une ou plusieurs dispositions du code de la sécurité sociale ou du code de la santé publique^603(*), en remplacement de celui introduit par la LFSS pour 2014^604(*), demeuré inutilisé.

Pour pouvoir être autorisées, les expérimentations dérogatoires doivent poursuivre l'un ou l'autre des deux buts suivants :

- permettre l'émergence d'innovations organisationnelles, concourant à l'amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, de l'efficience du système de santé et de l'accès aux soins ;

- promouvoir un recours pertinent aux produits de santé.

Les expérimentations visant à favoriser l'émergence d'innovations organisationnelles

Le périmètre des expérimentations organisationnelles, précisé par un décret de février 2018^605(*), comprend notamment l'organisation d'activités de soins, de prévention et d'accompagnement :

- bénéficiant de modalités de financement dérogatoires : financement forfaitaire substitué entièrement ou partiellement à des activités financées à l'acte ; financement par épisodes, séquences ou parcours de soins ; financement collectif et rémunération de l'exercice coordonné ;

- ou non prises en charge par les modalités existantes et susceptibles d'améliorer l'accès aux soins, leur qualité, leur sécurité ou l'efficience du système de santé, par la structuration pluriprofessionnelle des soins ambulatoires, la promotion des coopérations interprofessionnelles et de partages de compétences, ou par l'intégration des soins ambulatoires, des soins hospitaliers et du secteur médico-social^606(*).

Pour la mise en oeuvre des expérimentations, l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale autorise les acteurs à déroger en tant que de besoin :

- aux dispositions du code de la sécurité sociale qu'il liste, parmi lesquelles figurent, notamment, les règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes de soins ou la prise en charge des produits de santé ;

- aux dispositions du code de la santé publique qu'il liste, pour les finalités qu'il précise, lorsque cette dérogation est indispensable à la mise en oeuvre de l'expérimentation et sous réserve, le cas échéant, de l'avis de la Haute Autorité de santé (HAS) : figurent parmi ces dispositions celles relatives au partage d'honoraires entre professionnels de santé, aux missions des établissements de santé et aux compétences des professions de santé ;

- aux règles de tarification et d'organisation applicables aux établissements et services sociaux et médico-sociaux.

 D'un point de vue financier, enfin, et sans préjudice des missions du fonds d'intervention régional (FIR) également destiné, sur décision des agences régionales de santé (ARS), à prendre en charge des innovations en santé, le financement des expérimentations de l'article 51 peut être, entièrement ou partiellement, assuré par un fonds pour l'innovation du système de santé (Fiss) créé par la LFSS pour 2018^607(*) et géré par la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam).

Les ressources du Fiss sont constituées par une dotation de la branche maladie du régime général, dont le montant est fixé annuellement par arrêté. Pour l'année 2023, celui-ci s'élève à 102 millions d'euros^608(*).

b) Les conditions d'autorisation des expérimentations

Les conditions d'autorisation des expérimentations dépendent de leur périmètre et du champ des dispositions auxquelles il est envisagé de déroger.

Si les expérimentations à dimension nationale sont autorisées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé, les expérimentations à dimension régionale sont autorisées, elles, par arrêté des directeurs généraux des ARS concernées.

Un comité technique de l'innovation en santé (CTIS), composé de représentants de l'assurance maladie, des ministères chargés de la sécurité sociale et de la santé et des agences régionales de santé émet un avis sur les projets d'expérimentations, leur mode de financement ainsi que les modalités d'évaluation projetées. Il détermine leur champ d'application territorial.

Lorsque ceux-ci supposent de déroger à des dispositions du code de la santé publique relatives à l'organisation ou la dispensation des soins, les projets d'expérimentation font l'objet d'un avis préalable de la HAS. Un décret de juin 2019^609(*) énumère les dispositions concernées et classe parmi celles-ci, notamment, les dispositions relatives aux missions des établissements de santé ou aux compétences des professionnels de santé^610(*).

c) Les conditions d'évaluation et de généralisation des expérimentations

Les expérimentations mises en place sur le fondement des dispositions de l'article 51 ont vocation à être évaluées et, in fine, généralisées lorsqu'elles apparaissent pertinentes pour fournir aux professionnels de nouveaux outils, mobilisables sur la base du volontariat.

 Le CTIS est chargé de définir le cadre méthodologique d'évaluation, précisant notamment les objectifs attendus des évaluations, les moyens requis et les principes méthodologiques à retenir. Les moyens requis doivent permettre d'évaluer les expérimentations au fil de leur mise en oeuvre.

Lorsque le niveau de complexité ou l'ampleur du projet le justifie, le CTIS peut s'appuyer sur des évaluateurs externes^611(*).

 Un conseil stratégique de l'innovation en santé (CSIS), constitué au niveau national et présidé par le ministre de la santé^612(*), est associé au suivi des expérimentations et formule un avis en vue de leur éventuelle généralisation^613(*). Y sont notamment associés des représentants :

- pour le ministère de la santé, de la direction de la sécurité sociale, de la direction générale de l'offre de soins et de la direction générale de la santé ;

- pour les ministères économiques et financiers, de la direction générale des entreprises ;

- du Comité économique des produits de santé (CEPS) et d'entreprises de produits de santé ;

- de la HAS ainsi que des agences nationales intervenant dans le secteur sanitaire ;

- de professionnels de santé, de patients et d'usagers du système de santé.

Le CSIS et le CTIS sont informés de l'état d'avancement des expérimentations. Ils sont destinataires des rapports d'étape et, au plus tard six mois après la fin de l'expérimentation, d'un rapport d'évaluation.

Le CTIS puis le CSIS rendent un avis sur l'opportunité et les modalités d'une généralisation^614(*). Ces rapports et ces avis sont transmis au Gouvernement qui doit présenter, chaque année, un état des lieux des expérimentations achevées et en cours au Parlement^615(*).

Dans le cas où une expérimentation évaluée aurait reçu du CTIS et du CSIS un avis favorable à la généralisation, plusieurs modalités d'inscription dans le droit commun peuvent être envisagées. L'intégration dans le champ conventionnel apparaît souhaitable lorsque l'expérimentation mobilise uniquement des professionnels de santé conventionnés^616(*). Une évolution réglementaire est également possible : par arrêté ou circulaire budgétaire, par exemple, pour les établissements de santé.

2. Les expérimentations autorisées dans ce cadre

Le cadre mis en place par la LFSS pour 2018 a suscité de nombreuses expérimentations mises en place ces dernières années.

 Dans le rapport remis au Parlement à la fin de l'année 2022, le Gouvernement fait ainsi état de 122 projets autorisés depuis 2018, ayant justifié l'engagement de plus de 516 millions d'euros^617(*). Selon l'étude d'impact jointe au présent PLFSS, 135 expérimentations avaient été autorisées au troisième trimestre 2023, 5 étaient arrivées à terme et 35 devaient arriver à échéance avant la fin de l'année civile^618(*).

Les expérimentations visant à améliorer la prise en charge en ambulatoire des patients, ou s'organisant autour de parcours de prise en charge mixtes entre la ville et l'hôpital, représentaient à la fin de l'année 2022 plus des deux tiers des expérimentations autorisées.

Répartition des expérimentations par secteurs

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les données du rapport du Gouvernement au Parlement pour 2022

 Les expérimentations autorisées bénéficient, très majoritairement, de modalités de financement dérogatoires au droit commun. En ville, l'organisation de parcours mobilisant plusieurs professionnels de santé et la mobilisation de paiements forfaitaires apparaît fréquente et permet l'organisation de parcours de soins mal appréhendés par les rémunérations à l'acte.

La Cour des comptes relevait ainsi, en mai 2023, que « la quasi-totalité des expérimentations comportent des innovations en matière de financement, qu'il s'agisse du champ des prises en charge partagées (notamment entre la ville et l'hôpital) ou de nouvelles modalités de rémunération des soins réalisés en ville (notamment concernant l'intervention conjointe de plusieurs professionnels libéraux) ».

Elle soulignait que les rémunérations forfaitaires pluriprofessionnelles et collectives concernaient plus des deux tiers des projets^619(*).

L'étude d'impact indique, en cohérence, que 70 % des expérimentations déploient des parcours faisant intervenir plusieurs professionnels, et reposent sur une rémunération au forfait^620(*).

· Les expérimentations en cours se déploient dans des domaines de prise en charge variés.

Toutefois, la santé bucco-dentaire, le surpoids et l'obésité, les situations cliniques liées au vieillissement, la santé mentale et les maladies cardio-vasculaires rassemblaient, à la fin de l'année 2022, plus de la moitié des expérimentations autorisées.

Répartition des expérimentations autorisées par domaine de prise en charge

Source : Rapport du Gouvernement au Parlement pour 2022

· Si plusieurs expérimentations sont d'ores et déjà parvenues à leur terme, aucune n'a encore été généralisée. La LFSS pour 2022^621(*) a prévu, pour les expérimentations dont la généralisation a fait l'objet d'un avis favorable du CSIS, la possibilité de maintenir le financement par le Fiss au-delà de leur échéance et pour une durée ne pouvant excéder dix-huit mois^622(*).

La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) relevait, en juillet 2022, que la généralisation d'expérimentations mobilisant des modes de financement innovant supposerait des mises à niveau techniques et des évolutions juridiques. S'agissant de ces dernières, elle soulignait la nécessité de permettre l'inscription dans le droit commun d'un paiement forfaitaire des épisodes de soins^623(*).

B. L'article 22 vise à permettre la généralisation d'expérimentations sous la forme de parcours coordonnés renforcés fondés sur un forfait

L'article 22 vise à permettre la généralisation d'expérimentations réussies, en autorisant l'organisation et la prise en charge de parcours coordonnés renforcés, fondés sur le financement collectif et forfaitaire d'une équipe.

Pour ce faire, le 1° du I du présent article crée un nouveau chapitre dans la quatrième partie du code de la santé publique relatif aux parcours coordonnés renforcés. La liste de ces parcours serait fixée par arrêté, en tenant compte des expérimentations ayant fait l'objet d'un avis du CSIS en vue de leur généralisation.

Pour chaque type de parcours, un arrêté devra déterminer les modalités d'organisation du parcours, les prestations couvertes par le forfait associé et le montant de ce dernier.

Les professionnels impliqués doivent exercer une profession libérale ou au sein d'un établissement de santé, d'un établissement ou service médico-social, d'un centre de santé, d'une maison de santé ou d'une maison sport-santé. Ils répondront des actes professionnels accomplis selon les règles habituellement applicables à leur exercice et seront réputés constituer une équipe de soins, ce qui implique notamment la faculté de partager des informations concernant la prise en charge du patient, par ailleurs protégées par le secret médical^624(*).

Le parcours est organisé par une structure responsable de la coordination, relevant de catégories de structures listées par décret. Celle-ci coordonne les interventions des professionnels et s'assure du respect de l'arrêté déterminant les modalités d'organisation du parcours. Par dérogation, des structures ne relevant pas des catégories listées mais ayant porté une expérimentation arrivée à son terme et ayant fait l'objet d'un avis favorable du CSIS peuvent continuer d'exercer les missions de coordination pendant une durée maximale de six mois.

Les professionnels impliqués ou leur employeur, ainsi que la structure responsable de la coordination formalisent leur organisation dans un projet de parcours coordonné renforcé conforme à un modèle fixé par arrêté. Celui-ci comporte notamment :

- les dispositions prises pour assurer la continuité des soins ;

- des engagements de bonnes pratiques professionnelles pour chaque catégorie de professionnels impliqués ;

- les modalités de répartition du forfait.

Les 2° et 3° du I ajoutent, respectivement, les parcours coordonnés renforcés :

- parmi les activités justifiant une dérogation à l'interdiction de revoir tout ou partie des honoraires ou bénéfices provenant de l'activité professionnelle d'un professionnel de santé pour une personne ne remplissant pas les conditions requises pour l'exercice de ladite profession ;

- parmi les activités pouvant justifier la constitution d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires.

Le 1° du II du présent article ajoute, au sein du code de la sécurité sociale, une nouvelle section relative à la prise en charge des parcours coordonnés renforcés.

Par dérogation, les interventions des professionnels impliqués sont exclusivement financées par le forfait prévu, couvrant le coût de l'ensemble des prestations constituant le parcours comme des actions de coordination. Son montant est déterminé en tenant compte de la fréquence du suivi du bénéficiaire, de la complexité de sa prise en charge ainsi que des moyens humains et cliniques mobilisés. Le patient ne peut être redevable, au titre du parcours, d'autres montants.

La structure responsable de la coordination devra transmettre à l'organisme local d'assurance maladie les informations nécessaires à la couverture des frais et pratiquer le tiers payant. Elle déterminera la part du forfait due à chaque professionnel ainsi que celle rémunérant les missions de coordination qu'elle assure, sur la base des prestations décrites dans le projet de parcours. L'organisme local d'assurance maladie versera les sommes correspondantes à chaque professionnel, à son employeur ou à la structure. Les rémunérations perçues sont soumises au même régime fiscal et social que les rémunérations habituelles des acteurs.

Pour pouvoir bénéficier du forfait, la structure responsable de la coordination devra transmettre le projet au directeur général de l'ARS, qui pourra s'y opposer dans un délai de deux mois en se fondant sur l'absence de respect de l'arrêté déterminant les modalités d'organisation du parcours, des règles encadrant les structures responsables de la coordination ou des objectifs du projet régional de santé. Lorsqu'il constate un manquement à cet arrêté ou à ces règles, le directeur général de l'ARS met la structure en demeure de se mettre en conformité dans un délai de six mois. À défaut de mise en conformité, il en informe la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) qui met fin au mode de financement par montant forfaitaire.

Les modalités d'application de ces dispositions doivent être déterminées par décret en Conseil d'État.

Les 2° et 3° du II insèrent, respectivement, les forfaits associés aux parcours coordonnés renforcés parmi :

- les prises en charge susceptibles, en cas d'inobservation des règles fixées par le code de la sécurité sociale, de faire l'objet d'une procédure de recouvrement de l'indu ;

- les frais susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie.

Le 4° du II complète les dispositions relatives au ticket modérateur de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, pour prévoir que celui-ci peut être proportionnel à tout ou partie des frais relatifs aux parcours coordonnés renforcés ou forfaitaire. Son montant est défini par arrêté, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam). Classiquement, elle peut être limitée ou supprimée dans des conditions définies par décret en Conseil d'État. La structure responsable de la coordination pourra, le cas échéant, percevoir ces sommes.

Les III et IV rendent la mesure applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon et à Mayotte.

Selon l'étude d'impact jointe au PLFSS, les dépenses afférentes aux expérimentations qui pourraient être inscrites dans le droit commun s'élèvent à 16 millions d'euros pour celles se terminant en 2023 et à 5 millions d'euros pour celles se terminant en 2024. Une partie de ces dépenses se substitue toutefois à des dépenses déjà engagées par l'assurance maladie^625(*).

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Le Gouvernement n'a retenu, dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, que trois amendements rédactionnels de la rapporteure générale.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission

Convaincue de l'utilité des expérimentations pour favoriser l'innovation au sein de notre système de santé, assouplir l'organisation des parcours et promouvoir une plus grande coordination entre professionnels de santé comme entre secteurs, la commission avait soutenu les dispositions de l'article 51 de la LFSS pour 2018. Dans son rapport, elle soulignait « l'intérêt de promouvoir la notion de parcours de santé, permettant de sortir de la logique en silos de notre système de soins pour mieux coordonner l'ensemble des acteurs autour de la prise en charge des patients »^626(*). Elle rappelait qu'une expérimentation doit permettre d'apprécier l'opportunité et les conditions d'une éventuelle généralisation, et avait adopté un amendement explicitant davantage cet objectif dans les dispositions qui lui étaient soumises^627(*).

En cohérence, la commission a favorablement accueilli les dispositions du présent article, qui permettront la généralisation des expérimentations mobilisant plusieurs professionnels de santé dans la prise en charge d'un patient et un paiement forfaitaire au parcours de soins, lorsque celles-ci auront fait la preuve de leur intérêt. Elle a jugé qu'une telle organisation était susceptible de laisser une marge d'appréciation aux professionnels de santé dans l'organisation de la prise en charge et le choix des soins pertinents que ne permet pas la rémunération à l'acte. Elle autorise également la rémunération d'actions de coordination et d'autres prestations n'étant habituellement pas remboursées par l'assurance maladie.

 À cet égard, la commission a jugé certaines expérimentations autorisées ces dernières années particulièrement prometteuses.

Tel est le cas, notamment, en matière de traitement et de suivi des patients atteints d'obésité. Dix expérimentations permettent, dans ce domaine, une prise en charge pluridisciplinaire personnalisée, et incluent souvent des prestations par ailleurs non remboursables (diététique, suivi par un psychologue, activité physique adaptée, etc.)^628(*).

De la même manière, plusieurs expérimentations en cours permettent de favoriser la réadaptation cardiaque en ville ou à domicile, plutôt que l'hospitalisation. Il en va ainsi de l'expérimentation « Structure libérale légère »^629(*), fondée sur des équipes pluriprofessionnelles libérales de rééducation cardiovasculaire associant cardiologue, médecin addictologue, infirmier, kinésithérapeute, psychologue et éducateur d'activité physique adaptée, susceptibles de prendre en charge en ville des patients atteints de pathologies cardiaques.

L'activité physique adaptée (APA) constitue, enfin, un exemple intéressant de prestation non prise en charge dont les bénéfices médicaux sont pourtant connus, notamment chez les patients atteints d'une maladie chronique : selon l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), une activité physique régulière et le suivi des recommandations seraient associés à une diminution de la mortalité précoce comprise entre 29 % et 41 % selon les études^630(*). D'après le rapport adressé au Parlement par le Gouvernement à la fin de l'année 2022, 20 % des expérimentations autorisées comprennent de l'APA à visée thérapeutique^631(*).

 La commission a, toutefois, souligné ne pas souhaiter que le développement des parcours coordonnés renforcés ne se fasse au détriment de l'implication des professionnels de santé dans la fixation des tarifs qui leur sont applicables.

Interrogé sur ce point, le directeur général de la Cnam a souligné que la voie conventionnelle apparaissait inadaptée : « Nous sommes face à des expérimentations qui sont souvent interprofessionnelles, ou multiprofessionnelles, et qui s'accommoderaient mal [du cadre conventionnel]. Lorsque les arrêtés seront préparés, je ne doute que l'assurance maladie saura à tout le moins consulter, pour que les tarifications retenues soient cohérentes au regard des niveaux fixés par la voie conventionnelle »^632(*).

Jugeant la consultation préalable des professionnels indispensable, la commission a adopté un amendement n° 255 de sa rapporteure précisant que l'arrêté déterminant les modalités d'organisation du parcours coordonné renforcé, les prestations couvertes et le montant du forfait devrait être pris après consultation des organisations représentatives des professions de santé concernées.

Afin de favoriser la généralisation rapide des expérimentations ayant fait la preuve de leur utilité, et pour éviter toute situation de vide juridique lorsqu'elles arrivent à leur terme, la commission a également adopté un amendement n° 256 de sa rapporteure prévoyant que les avis du CSIS relatifs à la généralisation doivent être formulés, au plus tard, trois mois avant leur échéance. La Cour des comptes a récemment regretté que ceux-ci puissent intervenir jusqu'à six mois après le terme de l'expérimentation.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 22 bis (nouveau)
Inscription de la prévention comme un objectif du dispositif d'innovation en santé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à favoriser la mise en place d'expérimentations dites « de l'article 51 » pour favoriser la prévention en santé et à autoriser, dans cet objectif, à déroger à plusieurs dispositions du code de la santé publique concernant le financement, l'organisation et les compétences de structures oeuvrant en faveur de la prévention.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Le cadre juridique des expérimentations en santé et la promotion de la prévention

· Le cadre juridique des expérimentations en santé mis en place par l'article 51 de la LFSS pour 2018, décrit supra^633(*), permet la mise en oeuvre d'innovations dans l'organisation et le financement d'activités de prévention.

Figure, ainsi, parmi les objectifs que doivent poursuivre les expérimentations, l'émergence d'organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médico-social concourant à l'amélioration de la prise en charge et du parcours des patients comme à l'accès aux soins^634(*).

Le décret de 2018^635(*) précisant ces dispositions classe, ainsi, parmi les expérimentations organisationnelles pouvant être autorisées celles permettant :

- la mise en place ou le développement d'activités de soins, de prévention et d'accompagnement à destination de personnes, de groupes de personnes ou de populations, de manière alternative ou complémentaire aux modalités en vigueur ;

- l'organisation et le financement d'activités de soins, de prévention et d'accompagnement, de technologies ou de services non pris en charge par les modalités existantes et susceptibles d'améliorer l'accès aux soins, leur qualité, leur sécurité ou l'efficience du système de santé^636(*).

· Les modalités d'organisation et de financement innovantes permises par ces expérimentations apparaissent, plus largement, particulièrement adaptées à l'amélioration de la prévention.

Il en va ainsi, d'abord, du financement forfaitaire d'épisodes, de séquences ou de parcours de soins. Celui-ci accorde aux professionnels de santé impliqués davantage de marge d'appréciation dans l'organisation de la prise en charge du patient, et leur permet d'y prévoir la réalisation d'actes de prévention ou de soins habituellement non remboursés par l'assurance maladie, tels que l'activité physique adaptée (APA).

Le financement dit « à la qualité » des actes de soins permet également de rémunérer les professionnels en fonction d'indicateurs issus des bases de données médico-administratives, de données cliniques ou de données rapportées par les patients, et de valoriser ainsi des actions de prévention habituellement non couvertes par la rémunération à l'acte^637(*).

Enfin, les expérimentations visent également à promouvoir une meilleure coordination des professionnels de santé^638(*) et donnent fréquemment lieu à la mise en place d'équipes, pouvant comprendre des professionnels non-soignants. Ce type d'organisations est favorable à une prise en compte élargie des besoins et de la situation des patients, comme à la promotion de la prévention.

· Les 135 expérimentations autorisées au troisième trimestre 2023^639(*) ont d'ores et déjà permis l'organisation et le financement d'actions en faveur de la prévention.

D'après le rapport relatif aux expérimentations de l'article 51 transmis au Parlement par le Gouvernement à la fin de l'année 2022, 64 % des expérimentations intègrent une approche de prévention, celle-ci pouvant être :

- primaire, lorsqu'elle vise des actions en amont de la maladie ;

- secondaire, lorsque les actions ont lieu à un stade précoce de la maladie et visent à ralentir ou empêcher une évolution défavorable ;

- tertiaire, lorsque les actions visent les complications et risques de récidive de la maladie ;

- quaternaire, enfin, lors qu'elles visent non à agir sur la maladie elle-même mais à réduire le risque de surmédicalisation ou d'interventions médicales invasives.

Nombre d'expérimentations intégrant une approche de prévention à la fin de l'année 2022

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données du rapport du Gouvernement au Parlement pour 2022

Les expérimentations mises en place contribuent majoritairement à la prévention secondaire et tertiaire, soit à prévenir l'aggravation d'une maladie existante. Une expérimentation est exclusivement consacrée à la prévention primaire et, parmi les expérimentations mixtes, dix-neuf expérimentations intègrent cette approche^640(*).

B. L'article 22 bis vise à permettre de déroger aux règles encadrant le financement, l'organisation et les compétences de plusieurs structures de prévention

L'article 22 bis, issu d'un amendement du député Cyrille Isaac-Sibille (Démocrate - Modem et Indépendants) et de plusieurs de ses collègues retenu par le Gouvernement dans le texte sur lequel ce dernier a engagé sa responsabilité, vise à favoriser l'émergence de nouvelles expérimentations en faveur de la prévention. Il modifie, pour ce faire, l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale relatif aux expérimentations de l'article 51.

Le 1° de cet article complète la liste les objectifs que doivent poursuivre les expérimentations pour pouvoir être autorisées en y faisant figurer la prévention en santé.

Le 2° de l'article ajoute, parmi les dispositions auxquelles il est possible de déroger dans le cadre des expérimentations, plusieurs articles du code de la santé publique encadrant l'action de structures qui oeuvrent en faveur de la prévention :

- les articles L. 2112-1 à L. 2112-10, relatifs aux services départementaux de protection maternelle et infantile (PMI) ;

- les articles L. 2311-1 à L. 2311-6, relatifs aux établissements d'information, de consultation ou de conseil familial et aux centres de santé sexuelle ;

- l'article L. 3111-11, relatif aux établissements et organismes habilités à réaliser des vaccinations ;

- l'article L. 3112-2, relatif aux centres de lutte contre la tuberculose et aux centres de lutte contre la lèpre ;

- l'article L. 3121-2, relatif aux centres d'information, de dépistage et de diagnostic de l'infection par les virus de l'immunodéficience humaine (SIDA) et des infections sexuellement transmissibles (IST) ;

- l'article L. 3311-2, relatif aux centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie ;

- l'article L. 3411-9, relatif aux centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue ;

- l'article L. 6325-1, relatif aux centres et structures disposant d'équipes mobiles de soins aux personnes en situation de précarité ou d'exclusion gérés par des organismes à but non lucratif.

Il ne sera possible de déroger à ces dispositions que dans la mesure où cela est indispensable à la mise en oeuvre de l'expérimentation et sous réserve, si le décret d'application le prévoit, d'un avis de la Haute Autorité de santé (HAS)^641(*).

II - La position de la commission

Attachée au développement des expérimentations innovantes en santé, la commission avait soutenu la création du cadre juridique porté par l'article 51 de la LFSS pour 2018. Elle observe que celui-ci a permis l'émergence de nombreuses expérimentations depuis quatre ans, qui favorisent souvent le renforcement de la prévention.

Dans le cadre de ses travaux, la commission a, par ailleurs, fréquemment regretté ces dernières années la faiblesse de la prévention dans le système de santé français. Dans son rapport relatif au PLFSS pour 2023, elle rappelait que la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) des ministères sociaux estimait en 2017 à 36 % la part de la mortalité prématurée, donc évitable^642(*).

Aussi la commission a-t-elle favorablement accueilli ces dispositions et appelé de ses voeux l'émergence de nouvelles expérimentations susceptibles d'améliorer les actions de prévention en santé et de permettre leur prise en charge. Elle souhaite, au-delà du cadre expérimental, qu'une attention particulière soit portée au renforcement de la prévention dans la fixation conventionnelle des tarifs applicables aux professionnels de santé.

À l'initiative de sa rapporteure, la commission a adopté un amendement n° 257 visant à préciser que, comme pour les autres objectifs reconnus, les expérimentations devraient viser à améliorer la prévention en santé.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 22 ter (nouveau)
Autorisation des professionnels de santé, travaillant dans les établissements scolaires, à adresser des élèves au dispositif MonSoutienPsy

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à autoriser les professionnels de santé des établissements scolaires à orienter des élèves vers le dispositif Mon Soutien Psy.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé : faciliter l'orientation des élèves victimes d'harcèlement vers un psychologue

A. Le dispositif Mon Soutien Psy

Le dispositif Mon Soutien Psy, anciennement dénommé Mon Parcours Psy, créé par l'article 79 de la LFSS pour 2022^643(*), permet la prise en charge par l'assurance maladie de séances auprès d'un psychologue exerçant en libéral, en centre de santé ou en maison de santé. En vertu de l'article L. 162-58 du code de la sécurité sociale, cette prise en charge est subordonnée à deux conditions :

- le psychologue réalisant la séance a été sélectionné par les services du ministre chargé de la santé^644(*) et a signé une convention avec l'organisme local d'assurance maladie ;

- le bénéficiaire de la séance a fait l'objet d'un adressage par le médecin traitant ou, à défaut, par un médecin impliqué dans la prise en charge du patient.

Par la suite, la loi n° 2023-567 du 7 juillet 2023^645(*) a élargi cette seconde condition en autorisant les adressages par la sage-femme impliquée dans la prise en charge de la patiente. De même, les sages-femmes peuvent adresser au psychologue le partenaire de la patiente, en cas d'interruption spontanée de grossesse.

La prise en charge se limite à huit séances par année civile^646(*) dont la tarification est fixée, par arrêté du 8 mars 2022, à 40 euros pour la première séance, correspondant à un entretien d'évaluation, et à 30 euros pour les séances suivantes^647(*).

Le dispositif Mon Soutien Psy n'est ouvert qu'aux patients âgés de trois ans ou plus et présentant :

- pour les majeurs, une souffrance psychique ou trouble psychiatrique mineur ;

- pour les mineurs, une situation de mal-être ou de souffrance psychique pouvant susciter l'inquiétude de l'entourage^648(*).

L'arrêté précité du 8 mars 2022 précise ces critères et exclut également les patients majeurs se trouvant dans une situation plus grave requérant, d'emblée ou en cours, de prise en charge l'avis d'un psychiatre. De même, les mineurs pris en charge en pédopsychiatrie ou psychiatrie ou en affection de longue durée (ALD) pour motif psychiatrique ne sont pas éligibles au dispositif.

Dans l'attente du rapport d'évaluation du dispositif prévu par la LFSS pour 2022, le rapport Charges et produits expose quelques éléments de bilan. Au 31 mai 2023, le dispositif Mon Soutien Psy a concerné 144 848 patients, orientés par 39 441 médecins - dans 92 % des cas, un généraliste. Parmi les femmes bénéficiaires, 15,3 % ont moins de 18 ans tandis que les hommes sont 27,4 % à être mineurs^649(*).

B. Le dispositif proposé

Retenus par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale, trois amendements identiques de Stéphanie Rist, rapporteure générale, et des députés Éric Poulliat et Frédéric Valletoux, ont inséré le présent article. Des dispositions similaires avaient été proposées par le Gouvernement par un amendement à la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, déposé au Sénat et finalement retiré avant la séance publique du 25 octobre 2023.

• Le présent article modifie l'article L. 162-58 du code de la sécurité sociale pour intégrer au dispositif Mon Soutien Psy les assurés adressés par les professionnels de santé des établissements scolaires. L'article précise aussi que le professionnel doit informer le « médecin impliqué dans la prise en charge » de l'enfant, dans des conditions définies par décret.

Selon l'objet des amendements proposant ces dispositions, cet adressage s'inscrit dans le cadre du plan interministériel de lutte contre le harcèlement scolaire et concernera aussi les établissements de l'enseignement agricole et militaire.

Par les termes « professionnels de santé des établissements scolaires », le dispositif proposé est susceptible de concerner de nombreuses personnes.

En premier lieu, seraient concernés les professionnels de santé scolaire fonctionnaires d'État. Il s'agit, d'une part, des médecins de santé scolaire, appartenant au corps des médecins de l'éducation nationale^650(*) et dont le nombre décline depuis 2011 - ils étaient déjà moins d'un millier en 2018 (966)^651(*). Les services de santé scolaire de l'État sont donc en grande partie composés des infirmières de santé scolaire, appartenant au corps des infirmiers de l'éducation nationale et de l'enseignement supérieur, recrutées par le ministre chargé de la santé et affectées à un établissement d'enseignement. En 2021, les infirmières de santé scolaire étaient au nombre de 8 024^652(*).

En second lieu, seraient concernés les professionnels des services de santé scolaire des collectivités territoriales, agissant sur délégation de l'État. Outre des médecins et des infirmières, ces services peuvent comporter d'autres professions de santé comme des orthophonistes et des psychomotriciens.

Enfin, ces dispositions s'appliquent également à l'ensemble des professionnels de santé qui interviennent dans les établissements scolaires de l'enseignement privé sous contrat. Dans ces établissements, l'État peut, parfois, mettre à disposition son personnel mais généralement les professionnels sont directement recrutés par les chefs d'établissement^653(*).

II - La position de la commission : une mesure utile

La rapporteure accueille favorablement cet article compte tenu de l'enjeu que constitue la lutte contre le harcèlement scolaire. L'ouverture de l'adressage par les professionnels de santé des établissements scolaires contribuera à une prise en charge plus précoce de la détresse psychologique des élèves.

Cependant, la rapporteure ne peut que demeurer réservée sur la capacité du dispositif Mon Soutien Psy à absorber un afflux important d'élèves alors qu'il peine déjà à répondre à tous les adressages de patients. Le nombre de psychologues conventionnés - 2 325 psychologues partenaires au 31 mai 2023, soit moins de 10 % de toute la profession - demeure insuffisant et risque d'induire des annonces sans concrétisation. En parallèle de l'élargissement du dispositif, la rapporteure ne peut qu'encourager le Gouvernement à remédier à la faible participation des psychologues en agissant sur les causes (niveau de rémunération, conditions de sélection ou de conventionnement, etc.).

La commission a adopté un amendement rédactionnel n° 258 de sa rapporteure.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 22 quater (nouveau)
Financement par forfaits de l'activité de traitement du cancer par radiothérapie

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à prévoir un financement par forfaits pour le traitement du cancer par radiothérapie.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté visant à codifier la mesure et assurer l'évaluation de l'expérimentation.

I - Le dispositif proposé

A. Une activité de radiothérapie au financement inadapté

· Dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2022, la Cour des comptes^654(*) a consacré un chapitre aux activités de radiothérapie, confirmant et étayant l'inadéquation des modalités de financement et les distorsions générées.

La Cour constatait ainsi que « les dépenses de radiothérapie du secteur public ou privé non lucratif et celles du secteur libéral ont connu une hausse respective de 4 % et de 8,9 % par an, en moyenne, sur la période », soit une augmentation « plus que proportionnelle à l'augmentation du nombre de patients et s'explique notamment par les règles de tarification et par leur application parfois sujette à caution ».

Des modèles de tarification distincts

Le secteur public ou privé non lucratif facture à l'assurance maladie son activité de radiothérapie - les séances de préparation ou d'irradiation - selon des tarifs associés à des groupements homogènes de séjours (GHS).

Ces règles de codage datent de 2010 et intègrent la facturation des techniques de modulation d'intensité ou en conditions stéréotaxiques.

Dans le secteur libéral, les structures facturent à l'acte selon la classification commune des actes médicaux (CCAM), sur le fondement, pour les séances d'irradiation, d'une codification inchangée depuis 2004 alors qu'elle devait être transitoire.

Source : Cour des comptes, RALFSS 2022

Surtout, la Cour estimait que « Bien que le montant total des dépenses liées à l'activité de radiothérapie (1,5 milliard d'euros) puisse apparaître modeste (0,7 % des dépenses courantes de santé), en l'absence d'indicateur de suivi et de capacité d'analyse de l'activité tarifée sur la base de la CCAM, son évolution n'est pas maîtrisée. »

· Au-delà des considérations relatives aux dépenses engendrées, des enjeux de santé publique sont également soulevés.

Comme cela a pu être régulièrement signalé à la rapporteure, les nouveaux matériels et techniques permettent des traitements plus efficaces, mieux ciblés et réalisés sur un nombre réduit de séances.

En outre, le nombre réduit de séances s'avère donc parfois finalement moins rémunérateur pour les établissements qui mettent en oeuvre les techniques les plus récentes. Le modèle de financement existant ne semble ainsi pas favorable à l'innovation et à l'évolution des techniques.

Ainsi, comme le souligne la Cour, « la tarification à la séance n'incite pas les établissements aux évolutions de prise en charge permettant de réduire le nombre de séances, comme cela est possible grâce à l'hypofractionnement ».

B. Une expérimentation toujours en cours de financement de cette activité par forfaits

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014^655(*) prévoyait la possibilité d'une expérimentation, à compter du 1^er mars 2014 et jusqu'au 31 décembre 2018, « afin d'améliorer le parcours de soins et la prise en charge des personnes atteintes d'affections cancéreuses traitées par radiothérapie externe », laquelle pouvait déroger aux règles de tarification de droit commun.

L'expérimentation a pour objectif de moderniser le système actuel de financement de la radiothérapie afin de l'adapter aux enjeux de l'évolution de l'activité et qu'il devienne incitatif aux bonnes pratiques pour une meilleure prise en charge des patients et une optimisation de la dépense publique. Il s'agit d'expérimenter un modèle de financement forfaitaire commun aux secteurs ville et hôpital, en lieu et place de la facturation à la séance à l'hôpital, et à la dose en ville. Une première phase de recueil de données médicales à blanc (sans impact sur le financement) est en cours depuis juin dernier, avec l'inclusion de premiers patients dans un tiers des centres de radiothérapie de France.

Source : Site du ministère de la santé et de la prévention - avis de 2018

Comme le soulignait la Cour des comptes dans le RALFSS 2022, l'expérimentation initiale s'était cependant limitée aux cancers du sein et de la prostate.

Par la suite, la Cour indique que les cinq forfaits retenus fin 2017 pour une expérimentation à blanc menée en 2018 ont été définis en fonction de la technique utilisée (et non des équipements), quels que soient la dose délivrée et le nombre de séances, ceux-ci étant toutefois modulables selon huit « modificateurs », pour prendre en compte la situation ou le profil du patient et l'adaptation aux nouvelles technologies.

Le recueil à blanc réalisé en 2018 a selon la Cour abouti en 2019, « à la définition consensuelle d'une hiérarchisation des forfaits, commune aux deux secteurs d'activité, même si certains points restent encore à approfondir ».

Cependant, la Cour constate que « les travaux relatifs à la construction d'une échelle de coûts n'ont toujours pas été engagés et se heurtent à l'absence de données nécessaires pour les cabinets libéraux. La connaissance des coûts conditionne pourtant la valorisation des forfaits et la mesure de l'impact de cette réforme sur les deux secteurs, qui n'ont pu être engagées jusque-là. Enfin, les modalités d'unification des systèmes d'informations, pourtant considérées comme une priorité en 2008, demeurent imprécises ».

· L'expérimentation, qui devait prendre fin 2018, se poursuit depuis.

Pour la Cour des comptes, « Il importe que cette expérimentation soit conduite à son terme puis de réunir les conditions de sa généralisation ». Généralisation rapide cependant, la Cour recommandant en conclusion de « mettre en oeuvre la réforme de la tarification au plus tard le 1^er janvier 2024, sur une base d'un recueil unique de l'activité et en corrigeant les règles de facturation en cas de réalisation d'une activité libérale en établissement de santé ».

C. Un financement proposé par forfaits, au plus tard en 2026

À l'initiative de la rapporteure générale Stéphanie Rist et d'amendements identiques de Laurence Cristol, Frédéric Valletoux et Maud Petit largement cosignés, le Gouvernement a retenu dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité, le présent article additionnel.

Les différents auteurs indiquent ainsi fonder leur mesure sur « un consensus sur le caractère obsolète du modèle de financement de la radiothérapie » existant depuis plus de dix ans.

Dénonçant la double tarification « qui engendre des distorsions tarifaires et une mauvaise allocation des ressources entre les secteurs public et privé non lucratif d'une part et le secteur privé lucratif d'autre part », ils saluent l'expérimentation menée qui a permis de « faire évoluer le modèle, fondé sur la facturation à la séance et sur un volume d'actes, vers un paiement au forfait, plus adapté au parcours de soins du patient, aux enjeux de qualité et de sécurité et à même de permettre une meilleure adaptation de l'offre aux besoins des patients ».

Les auteurs, qui craignent que les nouveaux travaux, entourant notamment la réforme du champ « médecine-chirurgie-obstétrique » conduisent à retarder un peu plus l'aboutissement de la réforme de la tarification de la radiothérapie, souhaitent ainsi ici « inscrire dans la loi le principe » du financement de l'activité de traitement du cancer par radiothérapie.

Ainsi, le I prévoit que l'activité de traitement du cancer par radiothérapie est financée par des forfaits.

La même phrase précise que ces forfaits sont notamment déterminés au regard de la technique de radiothérapie utilisée et des caractéristiques des patients.

Aux termes du II, ce changement de modalités de financement doit intervenir à une date fixée par décret, et au plus tard au 1^er janvier 2026.

II - La position de la commission

A. Une mesure bienvenue au regard de l'évolution des distorsions connues et de l'évolution des protocoles

· La commission soutient cette mesure bienvenue au regard de constats régulièrement faits depuis plusieurs années.

Cet article répond à un problème bien identifié de distorsion du mode de financement entre les secteurs qui appelait désormais, comme l'a d'ailleurs réclamé la Cour des comptes, une réponse rapide. La rapporteure souligne les initiatives récurrentes de sénateurs de la commission des affaires sociales sur ce sujet dans le cadre des derniers projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Cette disposition vient également tirer les conséquences de modalités de tarification qui ne tiennent aujourd'hui pas suffisamment compte de l'évolution des techniques et de l'efficacité de nouveaux protocoles et appareils. Or, il paraît incongru que des établissements avec des équipements de pointe permettant des traitements avec des techniques plus efficaces sur moins de séances, se trouvent in fine moins financés.

C'est d'ailleurs pourquoi la fédération des centres de lutte contre le cancer (Unicancer) appelait encore en 2023, dans le cadre de la réforme de la tarification de la radiothérapie, à « instaurer un mécanisme de financement (forfait par technique donnée, identique quel que soit l'organe traité) qui favorise l'accès aux innovations pour tous les patients, tient compte de l'évaluation des pratiques, des résultats (phase 4), et de la pertinence des actes »^656(*). Le financement au forfait est, pour des raisons similaires, également soutenu par la Fédération hospitalière de France (FHF).

· Le mode de financement au forfait, pertinent, rejoint en outre les conclusions que retenait lui-même le Gouvernement, en réponse à une question^657(*) de la sénatrice Florence Lassarade, membre de la commission des affaires sociales, à l'été 2023.

Le Gouvernement indiquait alors que les travaux de réflexion « ont permis d'aboutir à un schéma de forfaits identifiés par technique de radiothérapie et à la définition de modulateurs de traitement, permettant de tenir compte de la lourdeur de prise en charge du patient, qui se seraient appliqués à l'ensemble des acteurs de la radiothérapie (secteur hospitalier et secteur libéral) ».

Ainsi, selon cette même réponse gouvernementale, « le modèle de financement forfaitaire cible envisagé, a pour ambition la création d'une architecture homogène du financement qui pourrait s'apparenter à un mode de paiement à l'épisode de soins fondé notamment sur les techniques de radiothérapie ».

Le Gouvernement présentait à cette occasion les objectifs poursuivis par ce changement du modèle de financement, lesquels correspondaient à ceux déjà largement évoqués : « l'amélioration de la prise en compte du parcours de soins du patient, une meilleure réponse aux enjeux de qualité et de sécurité du traitement, la prise en compte des évolutions technologiques et de l'innovation, l'harmonisation des modalités de financement des deux secteurs ou encore l'enrichissement du suivi et des connaissances sur le traitement du cancer par radiothérapie ».

Une réserve peut néanmoins être faite sur la formulation retenue pour la détermination des forfaits avec l'énumération de deux critères non limitatifs que sont la technique de radiothérapie et les caractéristiques des patients.

B. Des réserves quant au calendrier de mise en oeuvre

La rapporteure s'interroge cependant sur la méthode retenue cette année pour inscrire dans la loi le financement par forfaits de l'activité de radiothérapie dans le traitement du cancer.

En effet, des amendements soutenant la même finalité, dans une rédaction quasi identique, ont été ces dernières années plusieurs fois repoussés en attente d'une évaluation solide. Sur deux amendements, la commission avait d'ailleurs formulé l'an passé encore une demande de retrait, comme le Gouvernement. En regrettant le prolongement sans cesse de l'expérimentation initiale, la commission avait en effet jugé qu'il n'était pas souhaitable d'appliquer une réforme aussi lourde sans avoir les résultats de l'expérimentation menée.

Or, les résultats n'ont pas été communiqués au Parlement et la mesure, inscrite par amendement à l'Assemblée nationale, aurait trouvé plus utilement à être insérée dans le texte initial présenté par le Gouvernement, lequel aurait pu détailler le bilan de l'expérimentation et l'impact de sa généralisation.

· C'est pourquoi la commission, avec l'amendement n° 259, prévoit la remise effective de l'évaluation de l'expérimentation.

Surtout, le Gouvernement indiquait bien à l'été 2023 que bien que les réflexions aient permis d'aboutir à un premier schéma de forfaits identifiés par technique de radiothérapie, « un certain nombre de thématiques restent à instruire notamment la reprise des groupes de travail sur la valorisation financière du modèle, l'adaptation des systèmes d'information, la poursuite des recommandations de bonnes pratiques ». Ces sujets auraient mérité d'être présentés au législateur.

Pourtant, le PLFSS 2024 porte à l'article 23 une réforme du financement des activités hospitalières. La disposition ici proposée aurait gagné à être présentée en cohérence avec cette réforme plus globale, comme elle devra s'inscrire dans la révision menée de la nomenclature des actes de radiothérapie.

Ainsi, malgré la demande faite en 2022 par la Cour d'une entrée en application au 1^er janvier 2024, le Parlement se trouve aujourd'hui à adopter une disposition de principe dont l'application ne sera en réalité certainement pas avant 2026.

Enfin, de manière plus accessoire, la rapporteure, sur un plan légistique, regrette l'inscription de cette disposition de manière autonome et souhaite privilégier une codification cohérente au sein du code de la sécurité sociale (même amendement n° 259).

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 23
Réforme des financements MCO des établissements de santé

Cet article propose de réviser les règles de financement des établissements de santé pour le champ des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) en vue de réduire la part assurée par la tarification à l'activité.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés en vue de sécuriser la mise en oeuvre de la réforme en décalant son entrée en vigueur au 1^er janvier 2028 et en prévoyant avant sa généralisation une phase d'expérimentation de trois ans du modèle cible, tout en préservant jusqu'en 2026 un mécanisme de garantie de ressources dans un contexte de reprise fragile de l'activité.

I - Le dispositif proposé

A. Une correction des lacunes connues de la tarification à l'activité

Lors de ses voeux aux acteurs de la santé, le Président de la République a annoncé cette année une réforme d'ampleur tendant à « sortir de la tarification à l'activité dès le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour aller vers un nouveau financement qu'on doit rebâtir sur la base d'un travail en profondeur et d'une concertation qui repose sur une rémunération basée sur des objectifs de santé publique »^658(*).

Dans son discours, Emmanuel Macron revendiquait ainsi de vouloir corriger le système de tarification à l'activité (T2A), dont la « logique exclusive » a selon lui créé « beaucoup de dysfonctionnements ».

L'article 23 entend traduire cette annonce présidentielle.

· La tarification à l'activité a permis depuis vingt ans une restructuration de l'offre hospitalière.

Mise en oeuvre par la loi de 2004 relative à l'assurance maladie^659(*), dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », la tarification à l'activité a remplacé un modèle de financement qui ménageait deux modalités différentes entre établissements publics et privés d'intérêt collectif d'une part, et privés à but lucratif d'autre part.

Le modèle de « dotation globale », applicable aux premiers depuis 1983, conduisait à une situation défavorable aux hôpitaux à l'activité dynamique et nuisant à l'accès à l'innovation dans ces établissements, quand les hôpitaux privés commerciaux étaient déjà rémunérés à l'acte.

La France a alors suivi un modèle de financement à l'activité pour les établissements publics et privés non lucratifs, déjà déployé dans d'autres pays occidentaux. Le prix de chaque activité du champ médecine-chirurgie-obstétrique-odontologie (MCO) est fixé chaque année par le ministre chargé de la santé via le mécanisme des groupes homogènes de séjour et groupes homogènes de malades : GHS/GHM.

La T2A ne représente cependant pas l'intégralité des ressources des établissements. Comme le souligne l'étude d'impact du présent article, « la part des financements directement liés à l'activité (tarifs des séjours, séances, consultations et actes externes) apparaît déséquilibrée. En effet, ceux-ci représentaient, en 2019, 76 % des financements du champ Médecine-Chirurgie- Obstétrique (MCO) et, plus globalement, 57 % du financement des établissements de santé (en incluant les champs de la psychiatrie et des soins médicaux et de réadaptation) ».

· Le Gouvernement entend répondre aujourd'hui aux déséquilibres de la T2A

La situation de l'hôpital et particulièrement de l'hôpital public, est souvent rattachée au mode de financement de celui-ci.

Le Gouvernement^660(*) met ainsi en avant « certaines critiques », « notamment sa capacité parfois limitée à traduire les coûts induits par les sujétions liées au fonctionnement de certaines activités de soins ou les conditions de prise en charge », ou encore le fait que « certains tarifs de groupes homogènes de séjours (GHS) peuvent désormais être plus ou moins éloignés des coûts de référence correspondants ».

Enfin, l'étude d'impact souligne l'incapacité de la T2A à financer les coopérations entre acteurs ainsi que le développement de certaines pratiques ou modalités de prise en charge. Cette lacune a conduit à des dotations et financements complémentaires divers, aboutissant à « un dispositif parfois peu lisible et insuffisamment évalué ». De même, les financements liés à la qualité^661(*), en particulier les Ifaq, n'ont pas su montrer leur efficacité ni être soutenus par les acteurs.

Par ailleurs, le Gouvernement constate dans l'étude d'impact que la régulation prix-volume appliquée en fonction des objectifs budgétaires « a pu atténuer la lisibilité du dispositif » quand « la “course à l'activité” induite a contribué à l'épuisement des professionnels et a pu conduire à une transformation de l'offre s'éloignant des objectifs de santé publique ».

Ces constats, ainsi que « le déséquilibre fortement accentué par la crise sanitaire et les difficultés de recrutements » conduisent aujourd'hui le Gouvernement à proposer cette réforme.

Une mission de l'inspection générale des affaires sociales a appuyé la direction générale de l'offre de soins dans la construction du nouveau modèle proposé^662(*).

B. Un nouveau modèle proposé sur trois piliers

1. Trois « compartiments » visant à intégrer les particularités de différentes catégories de soins et réduire la part de la T2A

Comme l'indique l'étude d'impact, le modèle proposé entend « soutenir la contribution des établissements de santé aux objectifs de santé publique, en améliorant notamment la qualité des soins et pour mieux reconnaître leurs missions et donner davantage de leviers au pilotage de la territorialisation par les Agences Régionales de Santé (ARS) ».

· L'objectif revendiqué est de réduire la part de la tarification à l'activité pour évoluer vers un modèle de financement visant à valoriser trois catégories de soins que sont :

- les soins répondant à des prises en charge dites « protocolées », présentées comme pouvant être organisées et standardisées. Ceux-ci ont vocation à demeurer financées sous le régime actuel ;

- les soins aigus et les prises en charge spécifiques, pour lesquels les coûts ne sont pas corrélés à l'activité effective, avec des charges de base significatives. Un financement mixte mêlant activité et dotation est ainsi prévu ;

- la prévention et la coordination des parcours des patients, relevant d'objectifs de santé publique éventuellement territorialisés, pour lesquelles un financement par dotation est préféré.

Ainsi, le Gouvernement signale que les établissements de santé seront financés par trois « compartiments » : financement à l'activité, dotations relatives à des objectifs de santé publique et dotations relatives à des missions spécifiques.

Répartition des compartiments de financement

Financement à l'activité	Dotation sur objectifs de santé publique	Dotation sur missions spécifiques
Tarifs (échelle tarifaire revue)	- Dotations actuelles correspondant à des objectifs de santé publique issues des enveloppes Migac ou FIR - Financement à la qualité issus principalement d'Ifaq et Caqes - Nouveaux objectifs de santé publique	- MERRI - Les activités de recours et d'expertise - Les aides à la contractualisation - Forfaits (MRC, FAI, Greffes-PO) - Dotation Populationnelle Urgences - Les dotations « socles » (urgence, soins critiques - nouveau) - Soins non programmables - nouveau

Source : Étude d'impact

Au sein de ces compartiments, l'étude d'impact signale trois éléments nouveaux, que sont les « nouveaux objectifs de santé publique » et les dotations « socles » et relatives aux soins non programmables.

Selon l'étude d'impact, la part de la T2A dans ce modèle serait réduite de cinq points dans le total des ressources issues de l'assurance maladie : « Celle-ci passerait de 54 % à 49 % entre 2023 et 2026. Sur la période 2019-2026, la part des financements à l'activité baisserait ainsi de 8 points pour passer de 57 % à 49 %. »

· Le 5° du D du I porte l'essentiel de la réforme

Le principe des trois compartiments de financement est inscrit à l'article L. 162-22-2 inséré au sein du code de la sécurité sociale, lequel prévoit que l'activité de MCO est financée par :

- des tarifs afférents aux différentes prestations ;

- des dotations relatives à des objectifs de santé publique ;

- des dotations relatives à des missions spécifiques et des aides à la contractualisation.

L'article L. 162-22-4 codifié précise la finalité des dotations de santé publique, lesquelles concourent au financement « des actions visant promouvoir, à protéger et à améliorer la santé de la population, en particulier par la prévention, ou des actions visant à développer la qualité, la pertinence et la sécurité des soins ». Ces dotations intègrent « notamment » l'ensemble des financements actuels relatifs à la qualité, au premier rang desquels les Ifaq. Certains ajustements sont prévus sur ces dernières, avec le 23° du D qui, sans les renommer, modifie les contours de leur évaluation, supprimant le caractère nécessairement annuel de la mesure, l'année devenant une période plancher.

L'article L. 162-22-5 codifié précise enfin la finalité de la seconde catégorie de dotations, lesquelles reprennent les finalités des actuelles missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation (Migac) et concourent, aux termes de la rédaction proposée, au financement :

- de missions spécifiques, « notamment de recherche, de formation et d'innovation » ;

- d'actions relatives aux engagements pris dans le cadre du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) ou d'autres supports ;

- par renvoi à des dispositions existantes renumérotées, des prises en charges de parcours de soins de patients atteints de pathologies chroniques, d'activités nécessitant des moyens importants quel que soit le volume réalisé et pouvant faire l'objet d'un forfait annuel, des activités répondant à un isolement géographique, et de la dotation populationnelle relative aux urgences.

2. Une redéfinition en conséquence de l'objectif de dépenses MCO

La régulation prix-volume aujourd'hui réalisée sur l'enveloppe des crédits valorisés à l'activité doit voir, avec la T2A, son champ réduit.

En conséquence, le Gouvernement prévoit de faire porter la régulation sur l'ensemble de l'enveloppe de financement de l'activité en MCO, activité et dotations comprises.

Ainsi, le 5° du D du I précise les contours de l'objectif de dépenses MCO, comprenant l'ensemble des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre de ces activités.

Le montant de l'objectif de dépenses est fixé chaque année par arrêté ministériel, suivant l'Ondam.

3. Une réécriture à droit constant d'une large partie des dispositions relatives à l'hôpital

a) Une restructuration du code de la sécurité sociale sans modification de fond

Pour l'essentiel en volume, l'article 23 réécrit, au bénéfice de quelques ajustements, des dispositions existantes au sein de différentes sous-sections de la section 5, relative aux établissements de santé, du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale, lesquelles distinguent aujourd'hui les différentes catégories d'activités.

Ainsi, le 4° du D du I s'attache à réécrire les dispositions relatives aux catégories d'établissements de santé, les réunissant au sein de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale avec les différentes catégories de soins hospitaliers (MCO, psychiatrie, soins de longue durée et soins médicaux et de réadaptation).

Il en est de même pour une partie du 5° du D du I, concernant :

- la définition des catégories de prestations, inscrite à l'article L. 162-22-3 au premier rang desquels les tarifs donnant lieu à une prise en charge par l'assurance maladie ;

- la définition par l'État des tarifs, inscrite à l'article L. 162-22-3-1, les modalités de fixation de ceux-ci ainsi que le rôle du comité d'alerte, décrits au même article ;

- les coefficients prudentiels visant à concourir au respect de l'Ondam, inscrits à l'article L. 162-22-3-2 et, au même article, les modalités de « dégel » des crédits mis en réserve par une minoration des tarifs ;

- les coefficients géographiques, inscrits à l'article L. 162-22-8-2.

b) De nombreuses coordinations

Une large partie de l'article 23 correspond à tirer les conséquences de la réécriture des articles L. 162-22-1 à L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, par de nombreuses coordinations au sein du même code. Les références aux dispositions préexistantes sont ainsi remplacées au sein de chaque article du livre I^er du code de la sécurité sociale par la nouvelle référence correspondante.

À cette fin également, le VI prévoit une disposition « balai » de remplacement dans l'ensemble des textes législatifs des références aux établissements de santé au sein de l'article L. 162-22-6 par les nouvelles références de l'article L. 162-22.

3. Des ajustements techniques complémentaires

a) Une application des tarifs au 1^er janvier de l'année

Pour simplifier la gestion budgétaire des établissements de santé, le Gouvernement propose de fixer au 1^er janvier, contre le 1^er mars actuellement, la date d'application des tarifs pris en charge par l'assurance maladie - ainsi que celle des tarifs servant de base au calcul de la participation des assurés.

Le quatrième alinéa du I de l'article L. 162-22-3-1 codifié dans la rédaction issue du présent article prévoit l'effet des tarifs nationaux de prestation et coefficients prudentiels au 1^er janvier de l'année.

Le e du 1° du D du I modifie également à cette fin le V de l'article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale relatif à la date d'effet des tarifs issus de la tarification nationale journalière des prestations, pour ce qui est du champ de la participation du patient.

b) Un aménagement de la facturation en cas d'aléa

Le b du 26° du D du I complète l'article L. 162-25 du code de la sécurité sociale relatif au paiement des prestations.

Il entend ainsi permettre, dans le cas où un établissement « fait face à un événement qui l'empêche d'accomplir de manière durable les obligations de transmission des informations relatives à son activité », de majorer le délai d'un an prévu à l'issue de l'acte.

Cette majoration possible, proportionnelle à la durée et à l'intensité de l'incidence, est décidée par le directeur général de l'agence régionale de santé ; elle ne peut excéder un an.

4. Une entrée en vigueur progressive, à partir de 2026

Le Gouvernement présente une entrée en vigueur progressive du dispositif.

Si le VII prévoit une entrée en vigueur au 1^er janvier 2024 de l'article 23, le schéma livré dans l'étude d'impact n'engage une bascule vers de nouvelles modalités de financement au mieux qu'en 2025.

Ne doivent être réalisés en 2024 concernant le futur modèle que des travaux préparatoires, et non une mise en application.

Schéma prévisionnel de mise en oeuvre de la réforme

Source : Étude d'impact

La mise en place des compartiments n'interviendrait pas avant 2025. À cette fin, le 1° du VII prévoit des reports d'entrée en vigueur des nouvelles dotations au 1^er janvier 2025 comme des nouvelles dispositions relatives aux tarifs, soit le coeur de la réforme.

Les premiers éléments d'application concrète sont attendus à partir de 2025 et concernent les soins critiques, avec une application qui débuterait pour la réanimation avant la prise en compte des soins intensifs en 2026, ou encore une évolution des financements à la qualité. Le schéma présente ainsi une entrée en application des dotations relatives aux soins non programmables ou à la qualité en 2025, quand l'application de nouveaux forfaits pour les dialyses et la radiothérapie sont attendus pour 2026.

Le 2° du VII ménage en outre un maintien de l'application des rédactions en vigueur en faisant application, pour 2024, des références actuelles, soit un maintien du droit.

De même, le 3° du VII ajuste le périmètre de l'objectif de dépenses à ces reports.

Enfin, le 4° du VII reporte à 2026 l'entrée en vigueur des dispositions relatives à l'avancée des tarifs au 1^er janvier.

Le même schéma fait également apparaître des évolutions à partir de 2026 concernant la radiothérapie et la dialyse, lesquelles ne sont pas inscrites en tant que telles dans le texte initial.

5. Une sécurisation des ressources des établissements jusqu'à l'entrée en vigueur de la réforme

Dans le contexte de la survenue de l'épidémie de covid-19 et pour prévenir une perturbation majeure des ressources des établissements de santé, le Gouvernement avait prévu à partir de 2020 une « garantie de financement ». Après trois exercices de crise sous ce régime, la loi de financement pour 2023 a prévu un mécanisme de sécurisation des ressources modulé à l'activité.

Mécanisme de sécurisation modulé à l'activité
Extrait de l'article 44 de la LFSS pour 2023

Entre le 1^er janvier 2023 et le 31 décembre 2023, par dérogation aux articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale, les établissements de santé mentionnés à l'article L. 6111-1 du code de la santé publique peuvent bénéficier, à titre transitoire, d'un mécanisme de soutien de leurs recettes versées par les régimes obligatoires d'assurance maladie, déterminé en tenant notamment compte du volume d'activité et des recettes perçues antérieurement par l'établissement.

Le Gouvernement prévoit de prolonger cette sécurisation de financement jusqu'en 2026, soit à l'entrée en vigueur effective de la réforme. Soulignant que, « pour de nombreux établissements, le niveau d'activité reste inférieur à ce qu'il était avant la crise sanitaire », le dispositif entend apporter une sécurité financière au titre des campagnes 2024 et 2025, « dans l'attente de l'entrée en vigueur et de la montée en charge du nouveau modèle de financement du champ MCO ».

En outre, cette sécurisation permet, selon le Gouvernement, de « répondre aux préoccupations des établissements sur la visibilité de leurs ressources pendant la phase transitoire vers les modes de financements pérennes en cours de réforme ».

· Le V modifie à cette fin l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023^663(*), en reportant la fin du dispositif au 31 décembre 2025.

Par ailleurs, le Gouvernement tire par le même V les conséquences de l'entrée en vigueur de la réforme du financement des activités de soins médicaux et de réadaptation (SMR), en ajoutant une considération de « périmètre » dans la détermination du soutien aux établissements.

Enfin, le V modifie les références relatives aux établissements de santé en conséquence des modifications opérées au présent article 23 dans le code de la sécurité sociale.

C. Au détour de cet article, différents ajustements annexes

1. Un ajustement de la réforme du financement des activités de soins médicaux et de réadaptation

Le III vise à adapter le calendrier dans lequel sont amortis les effets de la réforme du ticket modérateur sur les recettes des établissements pour leurs activités de soins médicaux et de réadaptation.

Le présent III vise ainsi à rendre moins radicale la mise en oeuvre de la réforme, la direction générale de l'offre de soins indiquant^664(*) que, « l'amortissement actuellement en vigueur prévoit trois temps possibles de dégressivité tandis que le III de l'article 23 prévoit quatre temps possibles de dégressivité ».

Enfin, il vise à mettre en cohérence ce calendrier avec la modification du calendrier de la publication des tarifs avec un passage au 1^er janvier.

2. La suppression du rapport relatif au financement des établissements de santé

La loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale de 2022^665(*) prévoit depuis le projet de loi de financement pour 2023 une annexe présentant la situation financière des établissements de santé et des établissements médico-sociaux.

En conséquence, le Gouvernement estime satisfait le rapport annuel prévu par le code de la sécurité sociale relatif aux actions menées sur le champ du financement des établissements de santé. Le 22° du D du I abroge ainsi l'article L. 162-23-14 du code de la sécurité sociale.

3. La suppression des expérimentations caduques de la LFSS 2021

La loi de financement pour 2021^666(*) a prévu un droit d'option aux établissements de santé pour bénéficier d'une « dotation socle » se substituant au financement à l'activité et a, dans un second temps, autorisé une expérimentation pour cinq ans d'un nouveau modèle de financement mixte des activités hospitalières de médecine.

Du fait de la crise sanitaire puis des dispositifs de sécurisation des financements, le Gouvernement n'a jamais mis en oeuvre ces dispositions.

Le IV abroge ainsi l'article 57 de la LFSS pour 2021 qui portait ces deux expérimentations.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le texte sur lequel la Première ministre a engagé la responsabilité du Gouvernement en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution, le Gouvernement a retenu différentes modifications tendant à :

- inscrire la mise en place d'un financement forfaitaire des séances de dialyse, à l'initiative de la rapporteure générale Stéphanie Rist et d'amendements identiques des députés Frédéric Valletoux, Laurence Cristol et Sandrine Josso. Cette modification n'interviendrait qu'au 1^er janvier 2026 ;

- préciser la dimension territoriale et nationale des objectifs de santé publique retenus, par l'amendement du député Paul-André Colombani sous-amendé par le Gouvernement ;

- corriger le champ de la sécurisation modulée à l'activité, considérant le dispositif de sécurisation propre à la réforme du financement des activités de soins médicaux et de réadaptation (SMR), à l'initiative de la rapporteure générale Stéphanie Rist.

Douze amendements de précisions ou corrections rédactionnelles de la rapporteure générale Stéphanie Rist ont en outre été retenus.

Cet article ainsi modifié est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale.

III - La position de la commission

A. Un modèle en trois piliers qui relève ici seulement du regroupement de nombreuses briques : une fausse réforme

1. Un modèle de financement usé et aujourd'hui inadapté

· Le champ « médecie-chirurgie-obstétrique » représente aujourd'hui le coeur de l'activité d'hospitalisation. En 2023, il représente un montant global de plus de 75 milliards d'euros^667(*).

La commission d'enquête sur l'hôpital conduite par Catherine Deroche^668(*) avait établi différents constats sur les insuffisances de la tarification à l'activité au regard des enjeux actuels des établissements de santé.

Les principaux arguments avancés dans l'étude d'impact sont cohérents avec les conclusions de la commission d'enquête concernant les lacunes d'un système de financement prenant insuffisamment en compte les charges propres à certaines activités.

La commission d'enquête remarquait ainsi notamment que « la T2A a ainsi parfois concrètement mené à un jeu dangereux pour les hôpitaux : une course à l'activité visant à maintenir leur niveau de recettes dans un contexte de baisse des tarifs. Augmentation qui, appréciée globalement, conduisait le Gouvernement à baisser les tarifs l'année suivante. De fait, les hôpitaux subissent une externalité négative sur leurs ressources du fait d'une dynamique d'activité dans les autres établissements. Pire, certaines années, la baisse des tarifs assise sur une anticipation de l'augmentation de l'activité a parfois coïncidé avec une baisse de l'activité et donc une baisse des crédits : une logique “perdant-perdant” symptomatique d'un outil mal employé ».

La rapporteure note en outre que ce constat est une nouvelle fois confirmé par la Cour des comptes qui, dans son rapport de juillet669(*), indique que « la tarification à l'activité pousse, par ailleurs, les établissements de santé à réduire leur volume d'activité dans les domaines où le forfait est inférieur à leurs coûts et incite, à l'opposé, les établissements qui le peuvent à se spécialiser dans le traitement des pathologies pour lesquelles ils bénéficient d'un avantage comparatif », notant que « ces ajustements micro-économiques n'offrent aucune garantie macro-économique que la somme des spécialisations induites participe, sur un bassin de vie, à une couverture de l'ensemble des soins ou à une capacité suffisante de prise en charge ». Enfin, toujours selon la Cour, « la tarification à l'activité est, de surcroît, plus difficilement compatible avec les activités non programmées par nature plus difficiles à anticiper, dans un contexte d'activité discontinue (urgences et obstétrique par exemple) ».

2. Un besoin de réforme soutenu par le Sénat

Le Sénat a soutenu à plusieurs reprises au cours des dernières années une évolution du mode de financement des hôpitaux sur le coeur de l'activité qu'est le champ MCO.

La commission des affaires sociales avait par exemple soutenu l'expérimentation de l'article 57 de la LFSS pour 2021, proposée à l'issue du Ségur de la santé et abrogée par le présent article.

En outre, la commission d'enquête sénatoriale estimait en 2022 « nécessaire de tourner rapidement la page du “tout T2A” et d'accélérer l'expérimentation d'un nouveau modèle de financement des activités hospitalières du champ “médecine, chirurgie, obstétrique” », se prononçant pour une évolution vers un modèle cible de financement sur trois piliers : activité, population et qualité.

Un mix de financement nécessaire

C'est le constat que dresse d'ailleurs le président de la sixième chambre de la Cour des comptes Denis Morin, qui considérait devant la commission d'enquête que « c'est ce que l'on observe dans les pays voisins ; ils sont sortis de ces grands débats un peu philosophiques entre tarification à l'acte et tarification globale, et ils ont fait un mix ».

De même, l'Académie de médecine invitait à dépasser la vision médicale et la vision managériale du financement avec un modèle en trois parties : une subvention de base, une tarification à l'activité et une contribution à la qualité des soins et au résultat.

Source : Extrait du rapport de la commission d'enquête

La commission d'enquête estimait ainsi : « Si un lien entre financement et activité réelle de l'établissement doit demeurer pour ne pas revenir aux travers de l'ancienne dotation globale, il apparaît opportun d'assortir cet étage de financement de deux autres : l'un, qui doit rapidement monter en puissance, prenant la forme d'une “dotation populationnelle” liée aux besoins de santé identifiés pour le territoire et sa population ; l'autre, renforçant le financement à la qualité encore marginal. »

· La commission soutient ainsi le principe des trois compartiments que le Gouvernement a dessinés, qui peuvent rejoindre, selon ce qui y sera inscrit, la recommandation de la commission d'enquête.

L'intervention de dotations « socles » doit ainsi permettre d'appréhender un financement plus juste d'activités pour lesquelles des charges importantes sont liées à la nécessité d'une offre disponible, sans considération de l'activité in fine réalisée. L'enjeu est ici de mieux prendre en compte les services de soins critiques, les activités de soins non programmables et s'appliquerait également justement aux maternités.

De la même façon, le financement par forfaits de certaines activités répond à un besoin identifié d'adaptation de la rémunération de certains soins, comme le montre en outre à l'article 22 quater l'évolution du financement de la radiothérapie oncologique. La commission soutient ces évolutions pour le traitement du cancer par radiothérapie comme pour les dialyses. Elle a cependant clarifié la formulation inscrite par l'Assemblée nationale (amendement n° 262).

La rapporteure note en outre que cette « correction » de la T2A par des aspects de financement relatifs à des activités particulières ou à la qualité semble également retenue dans le cadre de réformes du financement de l'hôpital menées en Europe, notamment en Europe du Nord ou, récemment, en Allemagne.

Au Danemark, un financement à l'activité réduit au profit d'une dotation de proximité

Au Danemark, les hôpitaux ne sont plus financés à l'acte mais selon un modèle distinguant trois catégories de ressources.

À travers les régions, les établissements reçoivent ainsi : une dotation globale de l'État (75 %), répartie entre les régions selon des critères d'âge et de situation socio-économique.

Une part financée par les municipalités est liée à l'activité (17 %) et incite celles-ci à investir dans la prévention.

Enfin, depuis l'accord de 2019 entre le gouvernement et les régions, un financement de proximité est mis en oeuvre. Ce modèle entend se substituer au financement à l'activité. Ce financement conditionnel s'appuie depuis 2021 sur les objectifs suivants : la réduction du nombre d'hospitalisations par citoyen ; la réduction de l'activité hospitalière par patient chronique souffrant de BPCO et/ou de diabète ; la réduction de la proportion d'hospitalisations somatiques conduisant à une réadmission aiguë dans les 30 jours et l'augmentation de la part des parcours hospitaliers « virtuels ».

Source : Site internet de l'association des régions danoises, Danske Regioner

La rapporteure note cependant que le modèle proposé par le schéma gouvernemental n'est pas appréhendé ou attendu par l'ensemble des fédérations de la même manière.

Ainsi, la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) a souligné être « très attachée au financement à l'activité ». Et, si elle préconise également un développement de la part de la qualité, la FHP estime que celle-ci doit être « prise sur les tarifs, elle doit pouvoir être un vecteur incitatif plus fort qu'elle ne l'est ». La fédération constate d'ailleurs que les financements Ifaq sont loin du milliard d'euros prévu dans le cadre du plan « Ma santé 2022 ».

3. Ici, un regrettable jeu de chamboule-tout à droit constant

Malgré les proclamations de l'exécutif à grand renfort de communication, le présent article n'apparaît nullement une révolution.

· Pour l'essentiel, l'article 23 ne fait que redistribuer les modalités actuelles de financement en trois catégories.

Ainsi, le Gouvernement ne prévoit pas réellement de nouvelles dotations ou éléments de financement ni ne réalise de rationalisation des dispositifs existants. Preuve en est par exemple la diversité de financements à la qualité, qui demeurent globalement inchangés et ne font qu'intégrer la nouvelle catégorie « santé publique ».

Derrière un article très volumineux et des réécritures et renumérotations nombreuses, force est de constater que sur les 203 alinéas transmis, les dispositions portant réellement une réforme sont somme toute très limitées.

Ainsi, sur les quelque seize pages que représente l'article 23, plus de neuf pages sont consacrées à des coordinations et renumérotations, cinq pages couvrent des réécritures à droit constant et moins d'une page porte effectivement des dispositions nouvelles - soit une surface équivalente aux dispositions nécessaires pour aménager l'entrée en vigueur.

Comme le présente le Gouvernement lui-même dans l'étude d'impact qu'il livre : « Une autre option aurait pu être de se limiter à un élargissement de la dotation Migac pour y intégrer une part de financement sur objectifs de santé publique. Il semble toutefois important que la réforme assoie clairement les 3 compartiments de financement (activité, santé publique et missions spécifiques). C'est la raison pour laquelle la mesure retenue supprime la dotation nationale Migac et crée 2 nouvelles dotations au sein de l'OD MCO au même niveau juridique que le dispositif de T2A. »

Le Gouvernement procède ainsi par cet article davantage à un reclassement des dispositions du code de la sécurité sociale qu'à une modification de fond. En résumé, une simple réorganisation des tiroirs d'une même commode.

· Surtout, derrière un dispositif juridique limité, l'étude d'impact et les présentations faites par le Gouvernement laissent un sentiment d'affichage sommaire sans qu'aucun schéma précis et cahier des charges cadré n'aient été auparavant établis.

L'article 23 se veut en définitive le portage juridique d'une réforme dont l'essentiel reste à connaître pour le législateur, voire à imaginer pour le Gouvernement.

4. Un calendrier en trompe-l'oeil : une fausse mise en oeuvre au 1^er janvier 2024

Malgré une disposition de principe établie au VII postulant une entrée en vigueur au 1^er janvier 2024, le calendrier revendiqué apparaît trompeur.

Ainsi, vraisemblablement pour satisfaire la commande présidentielle de réforme immédiate, l'ensemble des modifications de l'article au premier rang desquelles les réécritures à droit constant mais aussi les nouveaux compartiments sont annoncés comme entrant en vigueur au 1^er janvier 2024.

Pourtant, l'article 23 procède à un jeu d'équilibre légistique périlleux en prévoyant, après avoir procédé à de multiples numérotations, les renumérotations inverses pour l'année 2024. En somme, un maintien du droit constant au moyen d'une complexe dérogation à l'entrée en vigueur précipitée.

Surtout, derrière une volonté d'application rapide à marche forcée, l'ampleur du chantier technique qui s'ouvre ne permet pas d'envisager un déploiement en quelques mois. Cela n'apparaît ni possible, ni souhaitable, en particulier pour les établissements et les agences régionales de santé.

Ainsi, pour les volets devant entrer en application en 2025 comme pour ceux annoncés pour 2026, le temps restant pour leur bonne préparation laisse largement douter de la crédibilité de l'échéance.

B. Un traitement précipité et mal dosé, répondant à un diagnostic en partie erroné

1. Une réforme envisagée à enveloppe constante : le miroir aux alouettes ?

a) Un coût réputé nul dans l'étude d'impact

La rapporteure regrette qu'une des principales inconnues de cette réforme du financement soit, précisément, son impact financier.

L'étude d'impact fournie par le Gouvernement se borne à annoncer un coût éventuel de 12 millions d'euros concernant des dispositifs de coordination ou de prise en charge de populations vulnérables.

Pour le reste, aucune information ni aucun chiffrage prévisionnel ne sont fournis, l'étude d'impact indiquant uniquement que « cette réforme vise notamment à créer un cadre de financement dédié aux actions de santé publique menées par les établissements. Elle s'accompagnera donc d'une nouvelle dynamique des financements de ce secteur », laquelle dynamique n'est pas documentée.

Cette absence d'évaluation de l'impact financier ne fait que traduire le caractère inabouti de la réforme. Le Gouvernement relève ainsi lui-même que « le rythme de progression des dépenses induites par le nouveau modèle de financement dépendra pour les années suivantes des travaux techniques en cours et de la capacité des acteurs à se saisir des nouveaux leviers qui seront mis à leur disposition. Il est donc difficile de déterminer précisément l'évolution de ces nouvelles charges au-delà de l'année 2024 ».

b) Des jeux de vases communicants annonçant de futurs gagnants et perdants pour le moment non identifiés

Il ressort cependant des auditions menées par la rapporteure que l'hypothèse du Gouvernement ne semble pas être celle d'une rallonge budgétaire à destination des établissements de santé en vue d'accompagner la réforme, comme cela avait pu être le cas lors de la mise en oeuvre de la T2A.

Or, comme le souligne la Fédération hospitalière de France, « changer les vecteurs de financement des seuls établissements de santé ne résoudra pas deux problèmes majeurs. Premièrement, cela ne répondra pas au sous-financement de certaines activités essentielles au système de santé. Deuxièmement, cela ne répondra pas au besoin de décloisonnement et de transversalité dans les parcours de soins ».

Les conférences de présidents de commission médicale d'établissement^670(*) se sont également montrées préoccupées, lesquelles estiment qu'« il ne s'agit pas seulement d'un problème de répartition entre territoires, car tous les territoires sont en difficulté » et considérant alors qu'à enveloppe inchangée, la réforme reviendrait « seulement à répartir différemment la pénurie et les difficultés ».

La rapporteure s'inquiète ainsi de l'absence totale de projection des effets revenus qui ne manqueront pas de s'opérer, entre activités et donc également entre établissements.

L'exemple des soins critiques est à ce titre illustratif :

- si le raisonnement est celui d'un budget maintenu sur cette activité, alors le nouveau modèle et la dotation socle qu'il prévoit pour cette activité ne feront que redistribuer la même somme sur des lignes budgétaires désignées différemment. D'une part, cela pourrait conduire à des redistributions entre établissements au regard du calibrage de leur nombre de lits. D'autre part, cela ne règlerait en rien le problème de sous-financement global de ce secteur, qui devra en outre faire face à des besoins de financements renforcés au regard de l'augmentation prévue des ratios de soignants ;

- si le raisonnement n'est pas celui d'enveloppes constantes par segments d'activité, cela signifie alors des redistributions à venir entre les activités, avec des activités mieux financées mais d'autres qui devront accroître leur performance au risque d'être déficitaires.

Surtout, la rapporteure souligne qu'en réponse au questionnaire adressé, la direction de la sécurité sociale a indiqué que « les effets redistributifs seront d'autant plus lisibles que la réforme se déploie à enveloppe constante. Il convient cependant d'indiquer que l'Ondam-établissements de santé continuera de croître et que cette croissance pourra constituer un levier, le cas échéant, pour traiter ces effets revenus. La DSS considère néanmoins qu'une réforme des financements, si elle comporte une dimension transformante pour les établissements, doit induire des effets revenus ».

La question n'est donc bien pas de savoir s'il y aura des effets revenus, mais de les identifier. Or, la question des « gagnants » et « perdants » est bien la plus sensible.

Malheureusement, la réponse donnée devant la commission^671(*) par le ministre de la santé et de la prévention aux questions de la rapporteure n'est pas de nature à rassurer sur ce point : « Je ne saurais vous répondre sur l'identification des gagnants et des perdants de la réforme. Personne ne crée d'usine à gaz par plaisir. Nous l'avons vu avec les soins de suite et de réadaptation (SSR) et avec la psychiatrie : les effets redistributifs des réformes de tarification sont difficiles à évaluer. En l'espèce, nous savons le faire globalement pour 2024. Pour les années suivantes, nous suivrons la question de près. La mise en oeuvre de la réforme sera progressive. Elle doit permettre un meilleur ajustement à la situation des différents hôpitaux, mais je ne doute pas qu'elle fera des perdants que nous n'aurions pas identifiés, comme ce fut le cas à l'occasion d'autres réformes. »

La commission s'interroge ainsi fortement sur l'anticipation par le Gouvernement des effets de la réforme. Surtout, elle ne peut que constater que, là où une réforme de financement traduit en règle générale une volonté de réorganisation de l'offre de soins, la présente réforme aura nécessairement ce type de conséquences sans avoir cette finalité affichée ni ces effets appréhendés.

2. Un réduction de la part de T2A qui ne peut pas constituer l'unique finalité de la réforme

a) Des difficultés produites davantage par le mécanisme de régulation appliqué au moyen de la T2A que par la T2A elle-même

Comme l'avait montré la commission d'enquête sur l'hôpital, « les tarifs n'ont pas suivi l'évolution réelle des coûts pour les établissements et se sont réduits à un mécanisme de “point flottant” destiné à une régulation prix-volume. La T2A s'est écartée de la juste rémunération des charges de soins. »

Évolution des tarifs MCO sur la décennie écoulée

Source : Commission d'enquête, d'après les chiffres transmis par le ministère des solidarités et de la santé

En outre, la Cour des comptes constatait sur ce même sujet en juillet dernier : « Les effets induits, potentiels mais rationnellement prévisibles, ont eu des incidences sur les recettes des établissements de santé. Ces effets sont cependant proportionnels à la part que la T2A représente dans leurs recettes. »

Pourtant, les établissements aujourd'hui en déficit ne sont pas nécessairement les établissements ayant la part la plus substantielle de leurs ressources financées par la T2A. Ainsi, certains CHU accusent depuis plusieurs années des déficits majeurs alors que la part de T2A est déjà celle de la cible du Gouvernement avec la réforme.

Ainsi, les hôpitaux publics, dont la dette s'élevait en 2019 à 39 milliards d'euros et qui font état en 2022 d'un déficit d'1 milliard d'euros, n'ont pas nécessairement souffert du lien fait entre leur activité et leur financement, mais bien de l'inadéquation du niveau de financement de ces activités avec leurs charges réelles.

Répartition des produits versés par l'assurance maladie aux établissements publics de santé en 2019

Source : Cour des comptes à partir des données comptables DGFIP

Il convient donc de ne pas se tromper d'objectif et d'identifier correctement le problème. Si la question est celle d'une mauvaise régulation des enveloppes fermées, l'augmentation de la part des dotations, par principe pilotées de manière étroite, n'apparaît ainsi pas nécessairement une réponse plus appropriée.

 Partant, écarter la question des tarifs ou du niveau même des enveloppes pour se concentrer sur un seul aspect de construction juridique démontre une appréhension erronée du problème à résoudre.

b) Un besoin de préservation d'une part de T2A pour préserver une logique de développement de l'activité

La commission d'enquête sénatoriale soulignait en 2022 qu'un « lien entre financement et activité réelle de l'établissement doit demeurer pour ne pas revenir aux travers de l'ancienne dotation globale ». L'enjeu n'est donc pas de déconnecter les financements hospitaliers de l'activité réalisée, mais d'équilibrer celle-ci au regard de charges qui ne sont pas directement liées à l'activité.

Comme le constatait la Cour des comptes^672(*), il ressort de travaux récurrents menés sur la T2A que « “la tarification à l'activité est le plus mauvais système à l'exception de tous les autres”, au moins pour une très large partie des actes de soins ».

Surtout, la Cour reconnaissait que « l'un des avantages reconnus à la tarification à l'activité, en dépit des améliorations à lui apporter, décrites dans le présent rapport, a été d'introduire une transparence des coûts, une forme d'objectivité dans l'attribution des crédits et une incitation à l'efficience que l'on ne reconnaît à aucun autre dispositif de financement ».

Cependant, les hôpitaux ont insisté auprès de la rapporteure sur l'impact du virage ambulatoire sur le financement des établissements, avec un changement de « case-mix » et une restructuration moins rémunératrice de l'activité : il convient de mieux tirer les conséquences de ces évolutions.

c) Un besoin de préservation d'une part de T2A à des fins médicales

Le maintien d'une part de tarification à l'activité déterminante apparaît en outre nécessaire quand le renseignement de nombreuses données médicales est aujourd'hui réalisé à des fins de facturation.

Comme le soulignait dans son récent rapport sur les données de santé la présidente Catherine Deroche^673(*) : « Alors qu'une réforme du financement des établissements de santé est annoncée sur le champ médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) avec une réduction de la part de tarification à l'activité, la question des données que retracera demain le PMSI^674(*) doit faire pleinement partie de la réflexion. Une réduction de la finesse de la facturation ou l'augmentation de financements globaux amoindriraient la pertinence de l'une des principales bases du SNDS^675(*) historique. »

Dans son rapport à l'été 2023, la Cour des comptes constatait elle-même en outre que « le codage de l'activité médicale dépasse le cadre de la valorisation financière des séjours et doit être maintenu à des fins de connaissances scientifiques et épidémiologiques ».

3. Une construction économique du modèle malheureusement évitée par l'article 23

a) Une ventilation des compartiments qui relève d'un arbitrage politique encore mal défini

La réduction de la part de T2A n'est pas en elle-même vertueuse.

La principale question est la ventilation que souhaite réaliser le Gouvernement entre les crédits des trois compartiments.

Or, aucun chiffrage n'est produit sur ce point, le Gouvernement n'indiquant par exemple nullement l'évaluation des dépenses que représentent les activités pour lesquelles il entend prévoir une part de dotations pour missions spécifiques par exemple.

Ainsi, si le Gouvernement revendique une baisse projetée de cinq points de la part de T2A, il ne précise pas la hauteur des deux compartiments créés par le présent article.

Enfin, au-delà des lacunes évoquées, il conviendrait, avant toute simulation de futures modulations, d'avoir l'état des lieux de ce que représentent les différents segments que l'article redistribue, dans la mesure où ceux-ci existent bien déjà.

Au bout du compte, le futur modèle de financement, présenté comme une simple construction technique et juridique, relève au contraire d'arbitrages politiques dont la rapporteure constate avec regret qu'ils ne sont aujourd'hui ni évalués ni même suggérés.

La rapporteure constate ainsi qu'avec les éléments de dotations existants, le Gouvernement aurait pu poursuivre les mêmes finalités que celles revendiquées dans l'étude d'impact : cela relève d'un choix politique suivi d'une traduction budgétaire.

b) Sur la part de T2A restante, le sujet contourné de la couverture effective des charges pour les activités tarifées

Comme l'a souligné la commission d'enquête l'an passé, les problèmes posés par la tarification à l'activité relèvent pour partie non pas de sa logique mais de son application.

 Pourtant, alors que la moitié du financement doit demeurer liée à l'activité, le présent article évite deux sujets déterminants que sont les groupes homogènes de séjours et le niveau des tarifs.

En effet, la commission d'enquête soulignait que « le système de tarification à l'activité apparaît particulièrement complexe en reposant sur plus de 2 400 groupes homogènes de malades. Si, à titre de comparaison, entre 2003 et 2010, tous les pays européens utilisant une tarification forfaitaire ont accru le nombre de groupes (ou diagnosis related groups - DRG) de moins de 1 000 à moins de 1 200, à l'exception de l'Allemagne (1 200) et de la Grande-Bretagne (1 389), le nombre de GHM de la France s'élevait déjà à 2 297 à l'époque. »

La difficulté liée au niveau des tarifs est elle aussi bien documentée. Alors que la commission d'enquête remarquait que « les tarifs n'ont ainsi pas suivi l'évolution réelle des coûts pour les établissements. Ils se sont ainsi limités à être l'instrument d'une régulation prix-volume, se réduisant quand l'activité dépassait la prévision », la Cour des comptes insistait encore dans son rapport de l'été 2023 sur l'importance d'un strict respect de la neutralité tarifaire, « en rendant transparents et incontestables les tarifs issus des coûts comme “tarifs neutres”, en s'assurant que ceux-ci prennent réellement en compte les coûts des facteurs de production des soins et les ressources de financement des investissements courants ». La Cour estimait ainsi que « l'impossibilité de comparer les tarifs et les coûts, les écarts croissants à la neutralité tarifaire avec des situations de sur- et de sous-financement qui perdurent, militent pour des évolutions de l'outil » géré par l'ATIH.

Le Gouvernement se borne à mentionner dans le schéma une échelle tarifaire « revue ». Ne pas traiter cette question cruciale conduit à ne pas apporter de réponse à une partie déterminante du problème, qui ne saurait disparaître par la seule réduction de la part de T2A.

· Enfin, la rapporteure souligne cependant le caractère bienvenu de l'application des tarifs au 1^er janvier, une modification bienvenue pour la gestion des établissements.

Cette mesure répond à un besoin des établissements, quand la Cour des comptes soulignait la difficulté occasionnée en termes de gestion par le décalage actuel.

Le budget prévisionnel des établissements de santé et ses annexes doivent être transmis à l'ARS au plus tard le 1^er janvier de l'exercice auquel il se rapporte. Pour respecter ce délai, les établissements construisent leurs prévisions de recettes et de dépenses dès la fin de l'année précédente. Ces prévisions s'appuient sur le volume d'activité estimé pour l'année suivante qui conditionne le montant des recettes attendues en N+1 au titre de l'activité.

Ces prévisions ne peuvent pourtant se fonder que sur les tarifs de l'année antérieure, puisque les tarifs de l'année en cours ne font l'objet d'une publication au journal officiel que dans le courant du mois de mars de chaque année. Le calendrier de publication des tarifs n'est donc pas compatible avec le calendrier budgétaire des établissements de santé. Tenant compte de ce calendrier budgétaire, les établissements publics sont contraints de procéder à des ajustements significatifs de leurs prévisions de recettes en cours d'exercice budgétaire, remettant ainsi en cause le caractère prospectif du budget de l'établissement.

Source : Cour des comptes, rapport précité

4. Le PLFSS, un véhicule très discutable pour cette réforme

a) Un véhicule législatif inapproprié au regard de la réforme revendiquée

 La commission constate que la dernière grande réforme du financement du champ « MCO » est intervenue en 2004 au moyen d'une loi ordinaire, la loi relative à l'assurance maladie.

Outre une procédure parlementaire moins contrainte dans sa forme et sa durée, on ne peut que souligner qu'un tel texte dédié à une réforme de ce type permet un débat de fond, quand l'article 23 se trouve aujourd'hui enserré dans une procédure financière au milieu d'une centaine d'articles en discussion. Le chantier qu'entend engager le Gouvernement aurait justifié un débat plus serein et une discussion parlementaire permettant une analyse plus fine.

À ce titre, la commission ne peut que souscrire aux propos tenus par le ministre de la santé et de la prévention lors de son audition^676(*), quand il a estimé que « le suivi de la réforme de la tarification mérite un échange avec le Parlement qui soit plus approfondi que la simple audition du ministre la veille de l'examen du PLFSS ».

Surtout, la rapporteure constate le recours à un véhicule consacré à des mesures budgétaires nécessaires pour l'année à venir, quand aucune mesure structurante de la réforme n'est en réalité ici prévue pour 2024.

Si le Gouvernement revendique^677(*) une place légitime en LFSS au regard des précédentes réformes de financement qui ont pu y être inscrites, les précédents n'apparaissent pas tous comparables dans leur ambition ni leur impact financier.

b) Une recevabilité organique non assurée

 Ainsi, on peut également s'interroger sur la recevabilité de cette réforme dont l'impact financier est réputé nul puisque par construction, le Gouvernement propose une réforme à enveloppe constante.

On peine ainsi à apprécier l'effet sur les comptes de l'Assurance maladie quand la justification présentée dans l'étude d'impact, concernant les 12 millions d'euros consacrés à des mesures dédiées aux populations vulnérables apparaît particulièrement fragile et que le Gouvernement admet lui-même qu'il est « difficile de déterminer précisément l'évolution de ces nouvelles charges au-delà de l'année 2024 ». Il semble que le Gouvernement dévoie ici l'objet d'une loi de financement de la sécurité sociale pour y inscrire une mesure qui relève pleinement d'une loi « santé ».

 De même, la rapporteure s'interroge sur la recevabilité du III du présent article qui concerne la participation du patient dans le cadre de la réforme du financement des activités de SMR, sans que ne soient modifiées ici les règles de financement du SMR pour l'assurance maladie obligatoire.

Si la rapporteure constate que la mesure vise à adoucir la transition prévue de manière cohérente avec l'entrée en vigueur de la réforme, ces dispositions sont cependant sans effet financier sur les régimes obligatoires de base. Partant, elles pourraient être regardées comme contraires à la loi organique et encourent un risque de censure par le Conseil constitutionnel.

C. Une réforme isolée, évitant des sujets pourtant cruciaux

1. Une réforme portant uniquement sur les établissements de santé, malgré des appels à concevoir une politique de santé décloisonnée

Dans son discours de janvier 2023, Emmanuel Macron indiquait que la réforme du financement qu'il souhaitait engager signifiait que « pour l'hôpital public, les établissements privés, les professionnels de santé dans le libéral, il faut qu'il y ait une part structurante de la rémunération qui repose sur des objectifs de santé publique qu'on négocie à l'échelle d'un territoire »^678(*).

Pour autant, force est de constater que le présent article ne porte que sur le financement des établissements de santé, sans prévoir de mécanisme partagé avec le financement des soins de ville.

En outre, les négociations conventionnelles engagées avec les professionnels libéraux ne prévoient pas pour le moment de « part structurante » de rémunération sur objectifs de santé publique en ville.

C'est d'ailleurs l'un des regrets formulés par la Fédération hospitalière de France au sujet de cette réforme, pour qui « il semble que l'on se soit orienté dans la voie la plus facile à réformer, manquant ainsi une occasion importante d'aller plus loin dans la mise en place d'incitatifs cohérents pour l'ensemble des acteurs ».

2. Les investissements hospitaliers, un impensé de la réforme

Alors que le Ségur de la santé a porté un volet de 19 milliards d'euros visant à rétablir les capacités d'investissement des établissements du service public hospitalier, le Gouvernement fait l'impasse dans ce modèle sur la question du juste financement de l'investissement. L'article 23 apparaît là encore un artifice juridique cachant des réflexions inabouties.

Pourtant, la commission d'enquête sur l'hôpital soulignait que « la succession de plans exceptionnels tous les cinq ou dix ans démontre que le mode de financement actuel n'est pas adapté aux nécessités d'un renouvellement des investissements hospitaliers. Un modèle de financement pérenne des investissements autre que la simple couverture par les tarifs d'activité doit être envisagé. »

Si le financement des investissements hospitaliers peut trouver à être porté par l'assurance maladie en vue de préserver l'approche globale du PLFSS sur le financement du système de santé, il convient d'identifier ces crédits, qui doivent faire l'objet d'une dotation spécifique.

 La rapporteure rappelle à ce titre les préconisations de la commission quant à l'identification d'une enveloppe annuelle de crédits d'investissements hospitaliers.

Une dotation spécifique cohérente aurait le mérite d'améliorer la lisibilité de financements aujourd'hui répartis entre le fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS), le fonds d'intervention régional (FIR), les Migac ou encore les investissements que les tarifs entendent financer. En outre, elle permettrait un suivi plus effectif de l'attribution de ces crédits et de leur bonne adéquation aux besoins des établissements, sans attendre des « plans » périodiques de rattrapage.

3. La régulation des dépenses et la définition de l'Ondam, grands absents de cette réforme

Grande oubliée également de cette réforme, la régulation des dépenses n'apparaît que de manière elliptique dans le dispositif de l'article 23, sans trouver à être révisée sur le fond.

Pourtant, l'étude d'impact indique, pour justifier notamment la place de la disposition en LFSS, que « cette mesure aura des conséquences directes sur la régulation de l'Ondam. En effet, la baisse de la part des financements sous tarifs (par nature évaluative) au profit des financements par dotations renforcera la capacité des pouvoirs publics à respecter le sous-objectif Établissement de santé de l'Ondam et donc l'Ondam dans son ensemble. »

Au-delà du caractère discutable de cet argument, il est particulièrement surprenant de voir que le Gouvernement revendique ainsi une réforme dont la finalité est aussi une meilleure régulation des dépenses hospitalières, quand le sous-objectif relatif aux établissements de santé est le sous-objectif le plus strictement régulé en vue d'assurer le respect de l'Ondam.

Ainsi, la présente réforme pourrait faire de nombreux déçus, en remplaçant la T2A et sa régulation prix-volume par une régulation encore plus stricte liée aux dotations. On peine ainsi à identifier la mesure dans laquelle la présente réforme entend effectivement redonner des moyens plus appropriés à l'hôpital, dans un contexte inédit de déficit.

Comme le soulignait justement la commission d'enquête sur l'hôpital, « penser que le budget de l'assurance maladie peut être illimité n'est pas raisonnable : c'est mettre en péril la soutenabilité même de notre modèle et du choix de socialisation de la dépense de santé, déjà fragilisé par la dette sociale accumulée ». Pour autant, les choix politiques qui devront être faits pour modérer l'évolution des dépenses d'assurance maladie doivent être explicitement exposés, débattus et sanctionnés. Ils ne peuvent être retenus de façon seulement implicite au moyen d'une réforme technique du financement de l'hôpital.

Aussi la rapporteure déplore-t-elle le non-dit de cette réforme concernant la construction de l'Ondam, qui est, comme Denis Morin l'évoquait devant la commission d'enquête, « par définition, un arbitrage et une tension permanente entre ce qui est médicalement utile et financièrement possible. Il fait partie des décisions budgétaires arrêtées chaque année par le Gouvernement et soumises au Parlement ».

Enfin, il convient à ce titre de souligner le point d'alerte soulevé par la Cour des comptes quant à l'évolution du modèle de financement, laquelle appelait à « veiller à ce l'effort de régulation soit réparti de manière équitable entre les établissements publics et privés non lucratifs et les établissements privés lucratifs, en tenant compte de la part que représenteront les tarifs et les dotations dans les ressources issues de l'assurance maladie, pour que la contrainte budgétaire qui en résulte repose de manière équitable sur ces différentes catégories d'établissements ».

D. Une nécessité démontrée par les expériences récentes : revoir la méthode pour garantir une réforme viable et utile pour l'hôpital et le système de soins

· La rapporteure appelle à reprendre la méthode du Gouvernement afin de mener une réforme soutenable, financièrement et techniquement supportable et, surtout, outil d'amélioration de l'offre de soins.

1. Une définition indispensable du champ et des objectifs réels de la réforme proposée

a) Des finalités à préciser sur la base d'un constat partagé par les établissements

La rapporteure regrette le caractère précipité de la réforme et l'engagement de travaux techniques de mise en oeuvre sans qu'aucun consensus n'ait pu être dégagé concernant les finalités des transformations souhaitées.

· Une réforme du financement doit soutenir une feuille de route claire pour l'offre de soins

La question de la réorganisation de l'offre de soins, des choix faits sur le développement de certaines activités ou encore du rééquilibrage à mener entre secteurs hospitaliers doit par exemple être posée et débattue.

En outre, il apparaît indispensable d'établir, avec les sociétés savantes, la Haute Autorité de santé, les fédérations hospitalières mais aussi les présidents de commission médicale d'établissement et directeurs, un état des lieux partagé sur :

- les activités nécessitant des charges de structures sans lien avec l'activité et devant être appuyées de dotations socles ;

- les indicateurs devant être retenus pour apprécier les besoins spécifiques propres aux territoires ;

- les critères devant présider à l'évaluation de la qualité et de la performance.

Si ces réflexions sont pour parties annoncées par le Gouvernement, elles doivent précéder les choix politiques et le déploiement de la réforme, et non intervenir à l'étape de sa mise en oeuvre. La réponse à la « perte de sens » des soignants passe également par la nécessaire co-construction de cette réforme considérée comme majeure.

La pédiatrie, non évoquée à ce stade, a par exemple été signalée par différents acteurs comme un secteur nécessitant par exemple une dotation socle. De même, les maternités ne semblent pour le moment pas explicitement inscrites dans le schéma présenté en étude d'impact par le Gouvernement.

L'AP-HP a en outre regretté l'insuffisante prise en compte pour le moment de problématiques spécifiques aux hôpitaux publics et notamment universitaires, comme les missions de recours et d'adossement des autres hôpitaux aux CHU.

En outre, des enjeux populationnels comme le niveau de précarité de la population, qui a pourtant un impact direct sur les soins et la durée de séjour, ne sont pas à ce stade appréciés dans le modèle proposé.

b) Une ventilation du contenu des compartiments à préciser

La commission s'interroge également sérieusement, sur le fond, sur le classement des dotations en compartiments, sans modification substantielle de leurs finalités et de leurs conceptions.

· Ainsi, la commission soutient, comme l'avait fait la commission d'enquête, une réforme en profondeur du financement à la qualité.

Alors que la Haute Autorité de santé a, pour la deuxième année consécutive, émis un avis négatif aux projets d'arrêtés qui lui étaient soumis, ce travail apparaît particulièrement complexe.

La HAS déplore ainsi la mise en oeuvre des Ifaq par le ministère de la santé, celles-ci devenant « un compartiment budgétaire alors que la HAS plaide pour un dispositif incitatif », imposant « un recueil annuel des indicateurs tandis que la HAS souhaiterait que le recueil ait lieu tous les deux ans » ou faisant l'objet d'une proposition « de rémunération à proportion fixe, quel que soit le résultat alors que la HAS considère qu'il doit être tenu compte des résultats qualité », la HAS estimant sur ce dernier point que « le seuil minimal de rémunération au titre d'Ifaq devrait correspondre à un seuil minimal de qualité attendue et non à une valeur dépendante du pourcentage d'établissements à rémunérer »^679(*).

Surtout, la HAS regrette une insuffisante valorisation de la certification des établissements et déplore particulièrement l'absence de bonus attribué aux établissements bénéficiant de la certification « haute qualité des soins ».

La rapporteure, lors d'un déplacement en Nouvelle-Aquitaine réalisé en juin 2023, a également pu constater la difficile mise en oeuvre des financements à la qualité. Ceux-ci sont souvent perçus comme trop peu lisibles, insuffisamment porteurs pour les professionnels et ayant des procédures d'évaluation excessivement décalées dans le temps ou déconnectées des efforts réels. Le nombre d'indicateurs apparaît ainsi déterminant, comme leur appréciation et le critère objectif qui doit générer la rémunération.

· Autre point particulier de vigilance, les Migac doivent faire l'objet de révisions modérées. La question posée aujourd'hui sur ces dotations n'est pas tant le champ qu'elles couvrent mais bien la contrepartie effective qui est apportée par les établissements.

Ainsi, alors que les Migac constituent justement un outil de dotations pour « missions spécifiques », l'enjeu n'est pas tant de modifier leur nom ou bouleverser leur fonctionnement, mais bien de définir les priorités d'intérêt général et le juste calibrage du financement nécessaire.

Comme le soulignait l'AP-HP^680(*), « il est indispensable que les professionnels soient associés à la définition des indicateurs et à la construction des règles de répartition des crédits entre les différents offreurs de soins. Faute de quoi, les établissements de santé, après avoir été confrontés à la “boîte noire” construction des tarifs, pourraient voire s'ajouter une nouvelle “boîte noire” indicateurs des dotations ».

Là encore, ces réflexions doivent être menées en profondeur et ne pas être conduites hâtivement avec le calendrier comme seule boussole. Alors que ces travaux conduiront nécessairement à des modifications législatives, il apparaît souhaitable de présenter au Parlement un objet législatif complet et cohérent, et non une simple coquille dont le contenu sera ultérieurement apporté par pièce.

2. Un calendrier raisonnable à retenir dans une période post-crise

La commission d'enquête préconisait en 2022 de laisser du temps à l'hôpital en sortie de crise, en lui apportant une sécurisation de ses moyens sans imposer de bouleversements réglementaires.

En outre, compte tenu de l'expérience des récentes réformes relatives aux urgences, à la psychiatrie et aux soins médicaux et de réadaptation, la rapporteure souligne un impératif d'humilité des pouvoirs publics dans la construction de cette réforme.

De la même façon, la réforme comparable actuellement menée outre-Rhin démontre la complexité d'un tel changement et la nécessité d'un consensus solide avant d'engager de lourds chantiers opérationnels.

Une réforme de l'hôpital également engagée en Allemagne

La réforme hospitalière menée par le gouvernement allemand entend « garantir des soins hospitaliers de haute qualité, couvrant l'ensemble du territoire et adaptés aux besoins, compte tenu de l'évolution de la situation de la main-d'oeuvre médicale et soignante en Allemagne ».

Pour satisfaire cet objectif, il est proposé une « dotation de réserve », soit une rémunération socle pour certains groupes d'activités attribués par les autorités de planification et les Länder^681(*). Il s'agit ainsi de réduire le financement à l'acte et apporter un élément de rémunération indépendant des prestations effectivement délivrées et permettant notamment de couvrir les dépenses de personnels. En outre, une meilleure évaluation du respect de critères de qualité est prévue au moyen de groupes de performance.

Les travaux préparatoires ont concerné le Land de Rhénanie-du-Nord-Westphalie. L'État fédéral s'est engagé à fournir au plus vite une évaluation des conséquences financières de la réforme et à mettre à disposition des Länder des analyses d'impact et modèles de calculs.

Afin d'accompagner le financement des mesures portées par la réforme, qui n'augmente théoriquement pas les recettes des établissements, il est prévu un fonds structurel complémentaire assumé par l'État fédéral et les Länder.

La réforme, initialement prévue pour le 1^er janvier 2024, devrait voir sa mise en oeuvre retardée. Elle doit faire l'objet d'un accord global final entre l'État fédéral et les Länder, sur les points déterminants de la réforme et les modalités d'accompagnement financier.

Source : Commission des affaires sociales, d'après notamment le site du ministère fédéral de la santé^682(*)

 Il n'est nullement souhaitable de précipiter une entrée en application hasardeuse ou revendiquer une révolution du modèle de financement, quand l'évidence est que la réforme nécessitera des ajustements pour une dizaine d'année.

Selon l'expression de François Mitterrand, il convient, pour assurer la réussite d'une éventuelle réforme, de « laisser le temps au temps ». Ce temps est une nécessité pour définir dans de bonnes conditions les finalités de la réforme, son champ et ses dispositifs opérationnels précis.

En conséquence, la commission propose de décaler clairement l'entrée en application de la réforme et ne pas prétendre à une fausse entrée en vigueur au 1^er janvier 2024 des dispositions modifiées. L'amendement n° 265 décalant à 2028 cette application laissera un temps raisonnable de préparation.

 Laisser l'hôpital se rétablir dans les années suivant l'épidémie de covid-19 et retrouver un niveau d'activité satisfaisant est en outre une condition indispensable pour apporter à une future réforme des bases solides et des situations de départ objectives.

C'est pourquoi la commission a également préservé de manière claire le dispositif de sécurisation des ressources, modulé à l'activité réelle (même amendement n° 265).

Cependant, la commission attire l'attention sur la nécessité de revoir la base de la garantie apportée, afin d'éviter des effets de bord défavorables dans le cas par exemple d'activités qui n'étaient auparavant pas assurées par l'établissement et se retrouvent hors champ.

3. Une nécessaire évaluation « en vie réelle » avant généralisation

· Il n'apparaît pas raisonnable de provoquer une réforme structurelle du financement de l'hôpital sans expérimentation préalable.

Avant l'entrée en vigueur de la dernière réforme d'ampleur du financement des activités de MCO qu'est la T2A, la loi de 1999^683(*) créant la CMU avait permis le lancement d'une expérimentation, à compter du 1^er janvier 2000 et pour une durée de cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics et privés, basés sur une tarification à la pathologie.

À ce titre, la rapporteure regrette que l'expérimentation prévue à l'article 57 de la LFSS pour 2021 n'ait jamais été mise en oeuvre : il eût été de bonne méthode de la mener avant de proposer une réforme générale.

La commission d'enquête sénatoriale sur l'hôpital recommandait d'ailleurs une expérimentation du modèle mixte qu'elle préconisait, plutôt qu'une application rapide et brutale d'un nouveau modèle.

Surtout, compte tenu là encore de l'expérience des récentes réformes du financement et particulièrement celui des activités de SMR, il apparaît tout à fait indispensable de prévoir un temps d'évaluation en vie des effets financiers de la réforme.

La mise en oeuvre de la réforme du SMR montre aujourd'hui pleinement la difficulté à produire des simulations satisfaisantes et identifier les effets redistributifs produits par la réforme, mais aussi la complexité technique pour les agences régionales de santé à établir des critères objectifs pour calibrer justement les dotations. Cette réforme, qui nécessite chaque année de nombreux ajustements et dont la période de transition devra vraisemblablement être allongée montre, s'il le fallait, la prudence à avoir en la matière.

· C'est pourquoi, avant une entrée en application à l'horizon 2028, la commission souhaite avec l'amendement n° 260 prévoir une expérimentation du modèle cible.

Cette expérimentation, qui devrait être préparée au cours de l'année 2024 vise ainsi d'évaluer « en vie réelle » les effets des dispositions proposées. Elle permettrait d'appréhender, sur une série d'établissements de catégories différentes (hôpitaux généraux et universitaires, publics et privés), les difficultés opérationnelles et les conséquences financières occasionnées par la réforme, lesquelles seraient à corriger avant la généralisation du dispositif à l'ensemble des établissements.

En outre, l'appréciation des effets financiers de la réforme apparaît absolument indispensable en vue de prévoir un dispositif approprié de transition avec le cas échéant une sécurisation des ressources ou une réévaluation des crédits nécessaires.

4. Une sécurisation des effets sur l'offre de soins à assurer

La rapporteure souhaite enfin attirer l'attention sur une lacune importante du dispositif présenté, qu'est son absence de dispositif de sécurisation.

En effet, à rebours des récentes réformes, aucun lissage des effets n'est prévu à ce stade et aucun dispositif juridique ne le porte dans cet article. Or, il apparaît indispensable de prévoir, comme pour la réforme du financement des SMR, une modalité transitoire d'atténuation des éventuelles pertes de ressources que la réforme occasionnerait pour certains établissements.

Cette nécessité financière participe également d'un impératif de préservation de l'offre de soins. Alors que la réforme n'a pas pour but affiché de recomposition de l'offre hospitalière entre les territoires ou entre les établissements, une transition organisée permet de prévenir d'éventuels ajustements non désirés de l'offre.

Enfin, la commission a procédé à deux corrections rédactionnelles (amendements n°s 261, 263 et 264).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 24
Intégrer les chirurgiens-dentistes à la régulation de la permanence des soins dentaires

Cet article propose, d'une part, d'inclure le concours des chirurgiens-dentistes à la régulation de la permanence des soins dentaires. D'autre part, il vise à déterminer par voie conventionnelle la rémunération des professionnels de santé hors médecins en lieu et place d'une définition par voie réglementaire.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé : adapter les dispositions touchant à la permanence des soins

La mission de service public de permanence des soins est assurée, aux termes des articles L. 6314-1 du code de la santé publique, « en collaboration avec les établissements de santé, par les médecins (...) dans le cadre de leur activité libérale ». La loi n° 2023-379 du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé a également reconnu, au même article, que « les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d'Etat (...), dans le cadre de leur activité libérale, (...) ont vocation à concourir à la mission de service public de permanence des soins ».

L'organisation et les modalités de la permanence des soins sont élaborées par l'agence régionale de santé (ARS) « en association avec les représentants des professionnels de santé, dont l'ordre des médecins, l'ordre des chirurgiens-dentistes, l'ordre des sages-femmes, l'ordre des infirmiers, et des centres de santé »^684(*). Les principes de la permanence des soins sont définis au sein du cahier des charges régional arrêté par le directeur général de l'ARS^685(*).

• La permanence des soins ambulatoires (PDSA) a pour objectif de répondre, lors des plages horaires de fermeture des cabinets médicaux, aux besoins de soins non programmés correspondant à des urgences non vitales et ne nécessitant pas de prise en charge en service d'urgence hospitalier.

La permanence des soins ambulatoires

Aux termes de l'article R. 6315-1 et suivants du code de la santé publique, la mission de permanence des soins « a pour objet de répondre aux besoins de soins non programmés :

1° Tous les jours de 20 heures à 8 heures ;

2° Les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures ;

3° En fonction des besoins de la population évalués à partir de l'activité médicale constatée et de l'offre de soins existante : le samedi à partir de midi, le lundi lorsqu'il précède un jour férié, le vendredi et le samedi lorsqu'ils suivent un jour férié ».

Dans chaque territoire de permanence des soins, délimité par l'ARS, le tableau de garde est établi pour une durée minimale de trois mois par les médecins volontaires pour participer à cette permanence et les associations de permanence des soins^686(*). Les médecins participent à la PDSA sur la base du volontariat^687(*).

• La permanence des soins dentaires est, aux termes de l'article R. 6315-7 du code de la santé publique, « assurée par les chirurgiens-dentistes libéraux, les chirurgiens-dentistes collaborateurs et les chirurgiens-dentistes salariés des centres de santé ». Elle est organisée dans chaque département les dimanches et jours fériés, sans précision des plages horaires. Les chirurgiens-dentistes doivent y participer dans le cadre de leur obligation déontologique prévue à l'article R. 4127-245 du même code.

L'article R. 6315-9 dudit code dispose que le tableau de permanence est établi pour une durée minimale de trois mois par le conseil départemental de l'ordre des chirurgiens-dentistes.

A. La détermination de la rémunération des professionnels de santé participant à la permanence des soins ambulatoires

1. En l'état, la loi prévoit une détermination par voie règlementaire

En sus, l'article L. 1435-5 du code de santé publique prévoit que l'ARS détermine, selon des modalités prévues par décret, la rémunération forfaitaire des professionnels de santé au titre de leur participation à la permanence des soins.

L'article R. 6315-6 du code de la santé publique prévoit ainsi que cette rémunération forfaitaire des personnes participant aux gardes de permanence des soins ambulatoires et à la régulation médicale téléphonique est précisée par le cahier des charges. Cette rémunération, financée par le fonds d'intervention régional (FIR), peut varier selon la sujétion^688(*) et les contraintes géographiques, dans les limites fixées par voie réglementaire.

La rémunération de l'astreinte des médecins ne peut être inférieure à 180,00 euros pour une durée de référence de douze heures tandis que le forfait minimal au titre de la participation à la régulation médicale téléphonique mentionnée est de 70 euros par heure de régulation^689(*). Une instruction des administrations centrales a toutefois demandé aux ARS de porter à 100 euros par heure la rémunération des praticiens régulateurs libéraux exerçant au sein des SAS et des centres Samu-15^690(*).

Outre cette astreinte, les médecins participant à la PDSA sont rémunérés à l'acte par l'assurance maladie sur la base des tarifs fixés pour les médecins conventionnés, sans qu'ils ne puissent appliquer aucun dépassement d'honoraires^691(*). Toutefois, le même article L. 1435-5 du code de la santé publique donne compétence aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour autoriser les ARS volontaires à expérimenter une rémunération des actes réalisés par les médecins financée par les crédits du FIR, sur la base des tarifs fixés pour les médecins conventionnés.

Il convient également de noter que l'article 151 ter du code général des impôts permet une exonération d'impôt sur le revenu, à hauteur de soixante jours par an, des rémunérations perçues au titre de la permanence des soins exercée par les médecins installés dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante, ou des difficultés dans l'accès aux soins.

En dépit des dispositions législatives, la rémunération de la permanence des soins dentaires est fixée par voie conventionnelle depuis 2013. La convention entre l'assurance maladie et les chirurgiens-dentistes libéraux^692(*) prévoit une majoration spécifique - notée MCD - pour les actes cliniques et techniques effectués par un chirurgien-dentiste dans le cadre de la permanence des soins s'élevant à 30 euros, ainsi qu'une rémunération de l'astreinte de 75 euros par demi-journée.

2. Le droit proposé : une détermination de la rémunération par voie conventionnelle à la seule exception des médecins

• Le présent article propose - au 1° du I - de modifier l'article L. 1435-5 du code de la santé publique afin de restreindre la compétence de détermination de l'ARS à la rémunération des seuls médecins.

La différence de régime de détermination entre les médecins et les autres professionnels de santé qui en résulterait tient au fait, selon les informations transmises par la direction générale de l'offre de soins (DGOS) à la rapporteure, que le financement par le fond d'intervention régional, « constitue un levier d'action pour les agences régionales de santé qui ont la charge d'organiser cette mission de service publique sur leur territoire. La possibilité de moduler les montants de ces forfaits permet de tenir compte du niveau de sujétion, notamment dans les zones sous denses en matière de démographie médicale, ainsi que des contraintes géographiques dans chaque département ».

• De même, le présent article - au 3° du I - propose de supprimer, à l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, la définition par voie réglementaire des mesures d'application, dont notamment les modalités de la rémunération, de la participation à la permanence des soins ambulatoires des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des infirmiers.

• En conséquence, le II prévoit de modifier l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale afin de confier aux conventions entre l'assurance maladie et ces professionnels de santé le soin de déterminer les modalités de rémunération de leur participation à la permanence des soins ambulatoires.

Ainsi qu'il a été indiqué, la convention des chirurgiens-dentistes prévoit déjà cette rémunération de telle sorte qu'il s'agirait, concernant cette profession, d'une mise en conformité de la loi avec la pratique. S'agissant des sages-femmes et des infirmiers, la DGOS présente la disposition comme une mesure d'harmonisation.

B. La régulation des soins dentaires par les chirurgiens-dentistes

Ainsi que le rappelle une instruction des administrations centrales du 9 juin 2015^693(*), « le cadre réglementaire n'impose pas la mise en place d'un système de régulation téléphonique spécifique pour l'accès de la population au service des gardes dentaires ». Aux termes de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, « la régulation téléphonique de l'activité de permanence des soins ambulatoires est accessible gratuitement par un numéro national de permanence des soins ou par le numéro national d'aide médicale urgente » selon la décision du directeur général de l'ARS.

Le code de la santé publique ne prévoit que la participation des médecins à la régulation téléphonique de la permanence des soins ou de l'aide médical d'urgence^694(*). À titre dérogatoire depuis la LFSS pour 2020^695(*), dans le cadre des « expérimentations de l'article 51 », l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, permet la participation des chirurgiens-dentistes libéraux aux centres régulant les appels du Samu-Centre 15^696(*). De telles expérimentations, portées par les conseils départementaux de l'ordre des chirurgiens-dentistes, ont effectivement été lancées par les ARS dans 26 départements et dix régions^697(*).

Dans le cadre de cette expérimentation est créé un « forfait horaires chirurgien-dentiste régulateur », financé par le fond d'innovation du système de santé (FISS). Ses montants, selon la DGOS, sont alignés sur ceux des médecins régulateurs, soit en moyenne 100 euros de l'heure, mais varient en fonction des régions de 90 à 125 euros de l'heure. Cette expérimentation vise principalement à améliorer la prise en charge des urgences dentaires et à désengorger les centres Samu-15 des appels odontologiques. À ces fins, le cahier des charges socle commun de l'expérimentation confie aux praticiens-régulateurs les missions de :

- conseiller les patients et de télé-prescrire en cas de nécessité ;

- orienter vers le chirurgien-dentiste conventionné de garde et programmer les rendez-vous vers les cabinets de garde ;

- réorienter les patients vers un autre service si nécessaire (praticien traitant, urgences médicales dont les urgences maxillo-faciales...).

• Le 2° du I du présent article modifie l'article L. 6311-2 du code de la santé publique et vise à inclure, aux côtés des médecins, les chirurgiens-dentistes d'exercice libéral dans le fonctionnement des centres de réception et de régulation des appels des Samu-Centres 15.

Selon la DGOS, dans ses réponses au questionnaire de la rapporteure, « les chirurgiens-dentistes régulateurs assureront la régulation des appels depuis le centre de réception et de régulation des appels du Samu-Centre 15. Ils s'inscriront dans une organisation existante avec des assistants de régulation médicale (ARM) assurant le premier décroché et orientant les appels vers le professionnel de santé concerné (médecin de l'aide médicale urgente, médecin généraliste de permanence des soins, chirurgien-dentiste de permanence des soins).

L'organisation des chirurgiens-dentistes régulateur, notamment le nombre de ligne de régulation assurée ainsi que les plages horaires couvertes, seront inscrits dans le cahier des charges régional de permanence des soins dentaires arrêté par l'Agence régionale de santé ». Il est en revanche prévu que la rémunération forfaitaire de la régulation soit fixée par la convention.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale, le Gouvernement a retenu un amendement rédactionnel de la rapporteure générale Stéphanie Rist.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission : des mesures bienvenues

S'agissant de l'intégration des chirurgiens-dentistes à la régulation de la permanence des soins dentaires, la rapporteure note qu'un premier bilan datant de mai 2023 des expérimentations menées met en évidence le bénéfice de cette régulation pour la pertinence de l'activité en PDSA. Selon les informations transmises par la DGOS, pour les départements expérimentateurs d'Auvergne-Rhône-Alpes, du 6 février 2022 à fin octobre 2022, 68 appels par jour ont été effectués en moyenne, soit environ 7,5 appels par heure (régulation dentaire de 9h à 18h). Selon la DGOS, « la présence de chirurgiens-dentistes régulateurs permet ainsi de dégager du temps d'assistants de régulation médicale (ARM) et de médecins régulateurs de permanence des soins ambulatoire qui assuraient auparavant la réponse à ces appels. Elle a également permis d'augmenter la part de conseils et de télé-prescription et de diminuer le nombre de patients à orienter vers les chirurgiens-dentistes de garde ». Le syndicat des chirurgiens-dentistes de France constate également que les retours d'expérience sont globalement favorables de la part tant des Samu et des chirurgiens-dentistes régulateurs que des chirurgiens-dentistes de garde.

Le premier bilan des expérimentations préconise, selon la DGOS, « de prévoir une certaine souplesse territoriale vis-à-vis de ces différentes modalités d'organisation, répondant à des modes de fonctionnement préexistant ». Ce point a également été souligné par Les Chirurgiens-dentistes de France qui considère que l'extension de la régulation aux chirurgiens-dentistes ne peut notamment « être envisagée que si elle s'organise localement avec des horaires adaptés aux territoires ». Sous ces réserves partagées, la rapporteure accueille favorablement ces dispositions.

La rapporteure soutient également la détermination par voie conventionnelle de la rémunération des professionnels de santé au titre de leur participation à la permanence des soins. Cet article ne va, certes, pas au bout de l'harmonisation en laissant la rémunération des médecins en dehors du champ des conventions médicales même si la rapporteure note que la DGOS n'exclut pas de suivre cette voie à l'avenir.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 25
Élargir les compétences des pharmaciens en matière de prescription d'antibiotiques après un test rapide d'orientation diagnostique

Cet article vise à autoriser les pharmaciens à délivrer sans ordonnance certains médicaments, listés par arrêté, après la réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique (TROD) et l'obtention d'un résultat déterminé. Les cas d'angine et de cystite aiguë sont prioritairement visés.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Les compétences des pharmaciens en matière de réalisation de TROD et de prescription ont été progressivement élargies

1. La réalisation de tests par les pharmaciens

· La réalisation de tests par les pharmaciens d'officine apparaît strictement encadrée.

Relèvent ainsi des examens de biologie médicale, ne pouvant être réalisés que par un biologiste médical ou sous sa responsabilité^698(*), l'ensemble des actes médicaux concourant à la prévention, au dépistage, au diagnostic ou à l'évaluation du risque de survenue d'états pathologiques, à la décision et à la prise en charge thérapeutiques, à la détermination ou au suivi de l'état physiologique ou physiopathologique du patient^699(*).

La loi a toutefois exclu de cette catégorie certains tests, recueils et traitement de signaux biologiques, à visée de dépistage, d'orientation diagnostique ou d'adaptation thérapeutique immédiate listés par arrêté^700(*). Ces derniers peuvent, par dérogation, être réalisés par d'autres professionnels de santé ou du personnel ayant reçu une formation adaptée.

Les pharmaciens d'officine, au titre de leur mission générale de conseil et de prestation destinés à favoriser l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes^701(*), peuvent y participer.

Un arrêté de 2016 modifié classe ainsi, parmi les tests, recueils et traitements ne constituant pas un examen de biologie médicale et pouvant être réalisés par les pharmaciens d'officine dans un espace de confidentialité :

- le test capillaire d'évaluation de la glycémie ;

- les tests oro-pharyngé d'orientation diagnostique des angines à streptocoque du groupe A ;

- les tests oro-pharyngé d'orientation diagnostique de la grippe^702(*).

Les pharmaciens d'officine ont également été autorisés, pendant la crise sanitaire, à effectuer des TROD pour la détection d'anticorps SARS-Cov-2, ainsi que des tests antigéniques^703(*).

Pour lutter contre l'antibiorésistance, améliorer la pertinence des prescriptions et permettre le dépistage de certaines pathologies, la réalisation de TROD par les pharmaciens a toutefois été, depuis, progressivement encouragée par les pouvoirs publics et l'assurance maladie.

Intégrée au champ de la convention pharmaceutique par la LFSS pour 2020^704(*), la réalisation de TROD a été tarifée par l'avenant n° 18^705(*) à l'ancienne convention conclu à la fin de l'année 2019. Rappelant que 10 % des prescriptions d'antibiotiques correspondent à un traitement pour angine et que 80 % des cas annuels d'angine sont dus à des virus, les partenaires conventionnels y soulignaient la nécessité de valoriser la réalisation de TROD par les pharmaciens^706(*).

Le LFSS pour 2020 a également entendu promouvoir cette compétence en créant le dispositif des ordonnances conditionnelles, permettant au prescripteur de subordonner la délivrance de certains médicaments à la réalisation et au résultat de tests^707(*).

Le prescripteur doit indiquer sur l'ordonnance les examens ou tests à réaliser et les résultats justifiant la délivrance du médicament par le pharmacien^708(*). Un arrêté de décembre 2021 a permis le recours à ce dispositif dans les cas de suspicion d'angine bactérienne à streptocoque du groupe A^709(*).

Ces efforts ont permis une augmentation marquée, bien qu'encore jugée insuffisante, du nombre de TROD réalisés en officine. La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) recense, ainsi, 52 000 TROD réalisés en 2022 contre 8 000, seulement, en 2021. En avril 2023, plus de 6 000 officines proposaient ces tests, contre 2 000 en 2022^710(*).

2. Les compétences de prescription des pharmaciens

Plusieurs dispositifs ont, par ailleurs, tendu, ces dernières années, à reconnaître aux pharmaciens des compétences de prescription, dans des conditions et un périmètre toutefois strictement définis.

· Les pharmaciens d'officine ont, ainsi, progressivement été autorisés à prescrire certains vaccins.

La LFSS pour 2017^711(*), précisée par un décret^712(*) et un arrêté^713(*) de mai 2017, autorisait ainsi le lancement d'une expérimentation visant à permettre aux pharmaciens d'administrer sans ordonnance le vaccin contre la grippe saisonnière aux seules personnes majeures ciblées par les recommandations vaccinales en vigueur, à l'exception de celles présentant des antécédents allergiques sévères. Cette compétence a été inscrite dans le droit commun par la LFSS pour 2019^714(*). D'abord réservée aux personnes majeures ciblées par les recommandations^715(*), elle a été par la suite étendue à l'ensemble des personnes majeures^716(*).

La LFSS pour 2023^717(*) a élargi cette compétence, en faisant figurer parmi les missions des pharmaciens d'officine la prescription de certains vaccins listés par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)^718(*). Un arrêté d'août 2023 les a autorisés à prescrire l'ensemble des vaccins mentionnés dans le calendrier des vaccinations en vigueur aux personnes âgées de onze ans et plus, selon les recommandations figurant dans ce même calendrier et à l'exception des vaccins vivants atténués chez les personnes immunodéprimées^719(*). Dans les cas où le pharmacien n'a pas suivi d'enseignement relatif à l'administration ou à la prescription de vaccins dans le cadre de sa formation initiale, cette compétence est subordonnée à une formation préalable^720(*).

· Les pharmaciens ont, par ailleurs, été autorisés à prescrire des médicaments sous certaines conditions.

La loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (OTSS) de 2019 a, ainsi, rénové le dispositif des protocoles de coopération, permettant à des professionnels de santé travaillant en équipe de s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération pouvant impliquer des transferts d'activités ou d'actes de soins et de prévention, ou une réorganisation de leurs modes d'intervention auprès des patients^721(*).

Sur cette base, un protocole de coopération « Prise en charge de l'odynophagie par l'infirmier diplômé d'État ou le pharmacien d'officine dans le cadre d'une structure pluriprofessionnelle » a été autorisé au niveau national par un arrêté de mars 2020^722(*). Celui-ci a été étendu, trois ans plus tard, aux professionnels exerçant au sein d'une même communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS)^723(*).

Des protocoles similaires ont été autorisés pour la prise en charge des brûlures mictionnelles^724(*).

D'après le Gouvernement, ces protocoles sont toutefois très peu utilisés : ils ne concernaient, en avril 2023, que 131 équipes pour les brûlures mictionnelles et 55 équipes pour les angines. La condition tenant à l'appartenance du médecin et du pharmacien à une même structure d'exercice coordonné est mise en avant pour expliquer cette faible participation^725(*).

· Enfin, une expérimentation de l'article 51 « Orientation dans le système de soins (OSyS) » a été autorisée en Bretagne, qui permet notamment aux pharmaciens d'officine de prescrire des antibiotiques après la réalisation d'un TROD angine ou d'un test par bandelette urinaire visant à confirmer ou infirmer le diagnostic d'infection urinaire devant des symptômes cliniques de cystite aigüe^726(*).

D'après le Gouvernement, « les premiers résultats issus de l'évaluation intermédiaire sont très positifs mais font apparaître des points d'amélioration, notamment en termes d'informations des médecins et des patients sur cette nouvelle possibilité, et de vigilance concernant le modèle économique »^727(*).

B. L'article 25 vise à permettre la délivrance sans ordonnance de certains médicaments après la réalisation d'un TROD

L'article 25 étend les compétences des pharmaciens d'officine pour permettre la délivrance sans ordonnance de médicaments après la réalisation d'un test. Il inscrit ainsi dans le droit commun cette compétence aujourd'hui portée par des expérimentations ou protocoles de coopération.

Pour ce faire, le 1° modifie l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique relatif aux missions des pharmaciens d'officine afin de permettre la délivrance sans ordonnance de certains médicaments, après réalisation d'un test. Un arrêté du ministre de la santé, pris après avis de la HAS et de l'ANSM, fixe la liste des médicaments concernés, des indications associées, des TROD à réaliser et les résultats permettant la délivrance du médicament.

Le 2° ajoute, en conséquence, parmi les exceptions à l'exercice illégal de la médecine, la délivrance sans ordonnance des médicaments listés.

Le II du présent article modifie les dispositions du code de la sécurité sociale relatives à la convention pharmaceutique conclue par les organismes d'assurance maladie avec les syndicats représentatifs des pharmaciens pour prévoir que celle-ci fixe la tarification des prestations effectuées par les pharmaciens, lorsqu'ils réalisent des tests suivis, le cas échéant, par la délivrance de médicaments.

Si la mesure porte un cadre juridique générique pouvant permettre d'autoriser les pharmaciens à délivrer sans ordonnance tout médicament listé après la réalisation d'un test, l'étude d'impact précise toutefois que sont visées prioritairement :

- la délivrance d'antibiotiques après réalisation d'un TROD angine aux patients de plus de trois ans faisant état d'un mal de gorge ;

- la délivrance d'antibiotiques après réalisation d'un test par bandelette urinaire aux patientes faisant état de brûlures mictionnelles^728(*).

Le Gouvernement anticipe que cette mesure devrait permettre de réaliser, dès 2024, 16 millions d'euros d'économies et, à terme, 80 millions d'euros d'économies annuelles par trois moyens :

- le différentiel de valorisation entre l'acte d'orientation réalisé par le pharmacien et le tarif d'une consultation médicale ;

- un moindre recours à d'autres examens de biologie médicale ;

- les volumes moins importants d'antibiotiques délivrés^729(*).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Le Gouvernement a retenu, dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, un amendement du député Jean-François Rousset (Renaissance) et de plusieurs de ses collègues apportant, outre une mesure de coordination juridique, deux modifications visant à accélérer l'application de cette nouvelle compétence.

D'une part, l'amendement prévoit que les premiers avis de la HAS et de l'ANSM, nécessaires à la publication de l'arrêté listant les médicaments pouvant être délivrés sans ordonnance, devront porter prioritairement sur les situations des personnes se présentant à l'officine pour odynophagie ou brûlures mictionnelles et être rendus avant le 1^er février 2024.

D'autre part, et dans l'attente de l'entrée en vigueur d'un avenant à la convention pharmaceutique, il autorise les ministres de la santé et de la sécurité sociale à fixer par arrêté, sur proposition du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), le tarif associé à la réalisation d'un TROD suivie, le cas échéant, d'une délivrance sans ordonnance.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission

· Consciente des difficultés d'accès à un médecin généraliste dans certains territoires, soucieuse de permettre la prise en charge rapide des patients et tenant compte des avis favorables de la HAS à certaines dispensations sans ordonnance par les pharmaciens, la commission a favorablement accueilli ces dispositions.

Elle observe, du reste, que la présente mesure répond directement à une recommandation de la Cnam, formulée dans son rapport dit « Charges et produits ». Se fondant également sur les avis de la HAS, celle-ci invitait à autoriser les pharmaciens d'officine à prescrire des antibiotiques à la suite d'un test de dépistage positif, en cas de cystite aigüe simple ou d'angine bactérienne. Dans les deux cas, la Cnam signale toutefois qu'une telle mission nouvelle « devra impérativement s'accompagner d'une formation préalable », destinée à assurer le respect des arbres décisionnels recommandés par la HAS^730(*).

La commission relève, par ailleurs, que le Gouvernement attend de cette extension de compétences des économies substantielles dans les prochaines années. Elle a jugé souhaitable la réduction du nombre d'examens cytobactériologiques des urines (ECBU), qui ne sont pas recommandés pour le diagnostic d'une cystite aigüe simple.

· Le niveau de consensus atteint, ces dernières années, sur l'opportunité d'une telle mesure et l'urgence d'améliorer l'accès aux soins dans certains territoires ont conduit la commission à approuver les dispositions, ajoutées par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité, permettant aux ministres de la santé et de la sécurité sociale de fixer, par arrêté, le tarif des actes associés dans l'attente d'un avenant à la convention pharmaceutique.

Elle a toutefois souligné la nécessité que les partenaires conventionnels puissent être saisis rapidement et valoriser librement ces nouvelles compétences.

· En conséquence, la commission a adopté deux amendements rédactionnels n° 266 et n° 267 de sa rapporteure ne modifiant pas l'économie du dispositif.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 26
Ouverture, pour les médecins du travail, de la possibilité de déléguer aux infirmiers qualifiés en santé au travail certains actes pour le renouvellement de l'examen médical d'aptitude des salariés agricoles bénéficiaires du suivi individuel renforcé

Cet article propose d'ouvrir aux médecins du travail la possibilité de déléguer à des infirmiers qualifiés en santé au travail (IDEST) la réalisation de certains actes pour le renouvellement périodique de l'examen médical d'aptitude des salariés agricoles bénéficiaires du suivi individuel renforcé (SIR).

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Les caisses de mutualité sociale agricole rencontrent des difficultés à assurer leurs obligations au titre du suivi individuel renforcé de certains salariés agricoles, du fait d'une démographie médicale défavorable

1. Le SIR offre aux salariés exposés à des risques particuliers un suivi médical au travail renforcé afin de vérifier leur aptitude médicale au poste

Le suivi individuel renforcé est défini à l'article L. 4624-2 du code du travail. Il concerne « tout travailleur affecté à un poste présentant des risques particuliers pour sa santé ou sa sécurité ou pour celles de ses collègues ou des tiers évoluant dans l'environnement immédiat de travail » et consiste en une extension, pour les entités employant du personnel de droit privé et leurs salariés, des obligations en matière de santé au travail. Le SIR concerne les salariés, les saisonniers agricoles ou recrutés pour plus de 45 jours de travail effectif, et les intérimaires.

Les employés concernés par le SIR sont recensés à l'article R. 4624-23 du code du travail. Il s'agit des salariés dont le poste de travail :

- présente une exposition à l'amiante, au plomb, aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction, à certains agents biologiques, aux rayonnements ionisants, au risque hyperbare, au risque de chute de hauteur ;

- est conditionné à un examen d'aptitude spécifique ;

- nécessite un suivi spécialisé selon l'employeur.

À la différence des salariés qui bénéficient d'un suivi individuel simple, les salariés en SIR ne passent pas, après leur embauche, de visite d'information et de prévention^731(*), mais un examen médical d'aptitude (EMA) préalable à leur embauche^732(*) puis périodiquement renouvelé^733(*).

Cet examen, régi par l'article L. 4624-2 du code du travail, est réalisé par le médecin du travail^734(*) et a pour objet de vérifier la « compatibilité de l'état de santé du travailleur avec le poste auquel il est affecté ». À la suite de l'EMA, le médecin du travail remet un avis d'aptitude au salarié ou, le cas échéant, déclare le salarié inapte à son poste de travail^735(*). Il peut également proposer des mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ainsi que des mesures d'aménagement du temps de travail. Les observations réalisées au cours des EMA sont consignées dans un dossier médical de santé au travail.

Au plus tard deux ans après l'EMA, une visite intermédiaire est réalisée par un professionnel de santé qualifié en santé au travail^736(*). Celle-ci peut être réalisée par un médecin du travail ou par un infirmier qualifié en santé au travail. En outre, au plus tous les quatre ans, l'EMA fait l'objet d'un renouvellement par le médecin du travail.

Le médecin du travail peut opter, en tant que de besoin, pour une périodicité plus courte entre les visites.

2. La démographie défavorable des médecins du travail exerçant au sein des caisses de MSA ne permet pas l'atteinte des objectifs fixés en matière de suivi individuel renforcé

Les caisses de mutualité sociale agricole connaissent, selon la contribution écrite de la caisse centrale de mutualité sociale agricole (CCMSA) à la rapporteure, une « pénurie générale de médecins du travail dans les services de santé sécurité au travail ».

Par conséquent, le temps médical disponible est aujourd'hui, dans certaines caisses, insuffisant pour permettre l'application de l'article R. 4624-28 du code du travail, qui fixe à quatre ans l'intervalle maximal entre un examen médical d'aptitude et son renouvellement pour les salariés bénéficiant du SIR, qui représentent le tiers des salariés suivis par les services des MSA. Selon l'étude d'impact737(*), « les partenaires sociaux dénoncent régulièrement le fait que les caisses de MSA ne respectent pas l'ensemble de leurs obligations telles que prévues par le code du travail et le code rural et de la pêche maritime ». Cela expose les caisses concernées à un risque contentieux, à l'initiative des employeurs.

3. Une expérimentation concluante a été mise en oeuvre dans quatre caisses de MSA afin de répondre au manque de médecins du travail

Face aux difficultés rencontrées par les caisses de MSA pour pourvoir les postes de médecin du travail dans les services de santé sécurité au travail, le législateur a souhaité renforcer la pluridisciplinarité et la coordination au sein de ses services par le biais d'expérimentations dans quatre caisses de MSA particulièrement touchées : celles de Haute-Normandie, de Mayenne Orne Sarthe, de Sud Aquitaine et de Midi-Pyrénées Nord.

L'article 66 de la LFSS pour 2021^738(*) avait ainsi permis la mise en oeuvre, pour une durée de trois ans, de trois expérimentations visant à transférer des médecins du travail aux IDEST :

- la réalisation du renouvellement périodique de l'examen médical d'aptitude du salarié agricole bénéficiant du SIR ;

- la réalisation de l'examen de reprise de la travailleuse agricole après son congé de maternité ;

- la réalisation du bilan d'exposition aux risques professionnels proposé aux travailleurs agricoles à l'âge de cinquante ans^739(*).

Les deux dernières dispositions sont désormais généralisées et pérennisées dans le droit en vigueur à l'article R. 717-52-3 du code du travail.

Quant à la première, son évaluation est en cours et fera, selon la CCMSA, l'objet d'un rapport transmis prochainement au Parlement. Selon la contribution de la CCMSA, « les principaux résultats de l'évaluation de l'expérimentation montrent les ouvertures rendues possibles par l'élargissement des champs des transferts de missions des médecins du travail vers les infirmiers qualifiés en santé au travail, notamment dans le cadre du SIR ».

Selon la contribution de la CCMSA, l'expérimentation se serait soldée par une augmentation du nombre de salariés ayant bénéficié d'une consultation auprès d'un médecin du travail malgré une démographie en recul sur la durée de l'expérimentation, par l'atteinte des objectifs réglementaires en matière de délais entre chaque EMA, par une coopération dynamisée au sein des services de SST et par une enquête de satisfaction concluante, tant auprès des salariés que des employés.

La CCMSA estime également que les caisses ont pallié les difficultés pressenties au lancement de l'expérimentation, notamment sur la question de la responsabilité, par l'adoption de mesures complémentaires dont l'organisation de modules de formation, l'adaptation du dossier médical partagé, et la sécurisation du cadre de la délégation par un protocole construit avec les MSA expérimentatrices.

C. Le dispositif proposé : l'ouverture de la possibilité pour les médecins du travail de déléguer à des IDEST certains actes pour le renouvellement périodique de l'examen médical d'aptitude

L'article 26 du PLFSS pour 2024 entend, dans la lignée de l'expérimentation concluante précitée, ouvrir la possibilité pour les médecins du travail de déléguer à des IDEST certains actes pour le renouvellement périodique de l'examen médical d'aptitude. Cet article est donc plus restrictif que l'expérimentation en la matière, qui portait sur la réalisation de l'EMA, et non seulement de certains des actes afférents.

Il apporte plusieurs modifications à l'article L. 717-1 du code rural et de la pêche maritime, relatif à l'application au secteur agricole des dispositions en matière de services de santé au travail.

En ses 1°, 2° et 3°, l'article 26 du PLFSS pour 2024 numérote les alinéas de l'article L. 717-1 du code rural et de la pêche maritime.

En son 1°, l'article 26 du PLFSS pour 2024 corrige également une erreur de référencement.

En son 4°, l'article insère un nouvel alinéa à l'article L. 717-1 du code rural et de la pêche maritime. Celui-ci prévoit que certains actes pour le renouvellement de l'examen médical d'aptitude dans le cadre du suivi individuel renforcé puissent être délégués par le médecin du travail à un IDEST dans le cadre d'un protocole^740(*) et dans la limite des compétences prévues pour les infirmiers par le code de la santé publique. L'article ne modifie pas le droit en vigueur sur l'EMA d'embauche, qui reste dévolu au médecin du travail.

Le 4° de l'article 26 du PLFSS pour 2023 précise également que, si l'IDEST constate, chez un salarié agricole, des éléments pouvant justifier une inaptitude ou une mesure d'aménagement du poste ou du temps de travail, il doit l'orienter sans délai vers un médecin du travail, qui réalise alors l'ensemble des actes de l'examen médical d'aptitude.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, le Gouvernement a retenu un amendement rédactionnel.

En outre, le 4° de l'article 26 initial, contenant le coeur du dispositif, devient le 2° de l'article 26 considéré comme adopté par l'Assemblée nationale, le 2° devient le 3°, et le 3° devient le 4°.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission a accueilli favorablement ce dispositif.

L'expérimentation menée en la matière, proche du dispositif proposé par le Gouvernement, a eu des résultats probants sur l'accessibilité aux médecins du travail, notamment pour les cas les plus sévères. De plus, cette mesure permettra, selon la CCMSA, de « favoriser une répartition interactive des tâches valorisant les compétences et les expertises de chacun des métiers de l'équipe pluridisciplinaire de santé au travail », ce qui pourrait participer à renforcer l'attractivité de ces services, fréquemment confrontés à des difficultés de recrutement non négligeables. Le dispositif répond aux problématiques de démographie des médecins du travail chez les caisses de MSA tout en constituant une reconnaissance bienvenue de l'expertise des IDEST exerçant en caisse de MSA, qui bénéficient depuis un arrêté du 30 janvier 2023 d'une formation à la délégation assurée par l'Institut national de médecine agricole.

La commission a par ailleurs estimé que les risques liés à cette mesure étaient limités. En effet, il ne s'agit pas d'un transfert de compétences, mais bien d'une délégation de compétences, encadrée par le médecin selon un protocole précis.

La commission salue le choix de maintenir la place prépondérante du médecin du travail dans l'examen médical d'aptitude d'embauche.

Par ailleurs, la CCMSA n'a pas transmis à la rapporteure de difficulté particulière rencontrée par les caisses expérimentatrices lors de l'expérimentation, pourtant plus ambitieuse que le droit proposé puisqu'elle portait sur la réalisation par l'IDEST de l'ensemble du renouvellement de l'examen médical d'aptitude.

Le bien-fondé de la mesure semble donc établi. Pour sécuriser davantage le dispositif, la commission a adopté, à l'initiative de sa rapporteure, un amendement n° 268 visant à mieux encadrer l'établissement des protocoles de délégation entre médecins et IDEST.

Compte tenu des résultats concluants de l'expérimentation, la commission estime que l'opportunité d'étendre cette mesure à l'ensemble des salariés couverts par un SIR, et non aux seuls salariés agricoles, pourrait être étudiée, le cas échéant d'abord via une expérimentation. Une telle extension ne pourrait toutefois pas découler d'une initiative parlementaire, faute de recevabilité financière. C'est pourquoi la commission appelle le Gouvernement à oeuvrer en ce sens.

La commission émet toutefois une réserve sur la recevabilité organique de cet article, dont les impacts financiers apparaissent incertains et particulièrement faibles : l'étude d'impact évoque un transfert de charges de 1,65 millions d'euros de la branche maladie à la branche AT-MP au titre de la moindre sous-déclaration, ainsi qu'une dépense prévisionnelle de 0,7 million d'euros à la charge de la branche AT-MP pour le recrutement éventuel d'IDEST supplémentaires.

Sous le bénéfice de cette observation, la commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 26 bis (nouveau)
Possibilité pour les SAS de mettre en place des solutions spécifiques en psychiatrie et en pédiatrie

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à permettre l'organisation de réponses spécifiques en psychiatrie et en pédiatrie dans le cadre des appels traités par le service d'accès aux soins.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

À l'initiative du député Éric Pouillat et plusieurs de ses collègues, le Gouvernement a retenu dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité, le présent article additionnel.

· Le présent article vise à permettre l'organisation de réponses spécifiques en psychiatrie et en pédiatrie au sein du service d'accès aux soins (SAS).

L'article L. 6311-3 du code de la santé publique (CSP) précise les missions et principales modalités d'organisation du service d'accès aux soins. Aux termes de cet article, le service d'accès aux soins « a pour objet d'évaluer le besoin en santé de toute personne qui le sollicite, de délivrer à celle-ci les conseils adaptés et de faire assurer les soins appropriés à son état ».

Ce dispositif, initié dans le cadre du « Pacte pour la refondation des urgences » entend répondre à des besoins de soins urgents et non programmés. Il s'agit, à toute heure, en l'absence de disponibilité du médecin traitant, de pouvoir orienter le patient vers une réponse adaptée à sa situation, à distance, en réservant une consultation chez un professionnel ou en mobilisant une intervention urgente.

Le 1° du présent article modifie l'article L. 6311-3 du CSP afin d'y inscrire que le service d'accès aux soins peut organiser une réponse psychiatrique spécifique ainsi qu'une réponse pédiatrique spécifique, pour les appels relevant des motifs respectivement cités. La réponse psychiatrique spécifique est coordonnée avec les dispositifs de psychiatrie d'intervention en urgence.

L'article L. 3221-5-1 du même code prévoit un dispositif de réponses aux urgences psychiatriques dans chaque territoire de santé, organisé par l'agence régionale de santé.

Le 2° du présent article vient compléter cet article codifié afin d'inscrire que ce dispositif peut s'appuyer sur la réponse psychiatrique spécifique du service d'accès aux soins prévue par le 1°.

II - La position de la commission

A. Une mesure relevant de la bonne intention, sans portée opérationnelle

La commission émet cependant des doutes sur l'opportunité réelle du dispositif. En effet, sur les deux aspects de la mesure, il ne s'agit ici que de permettre une adaptation propre à la pédiatrie et à la psychiatrie, sans que des solutions spécifiques ne soient aujourd'hui nullement proscrites.

Preuve en est, la présentation même du service d'accès aux soins sur le site du ministère de la santé et de la prévention^741(*) indique bien que, « en fonction des ressources du territoire et des besoins des patients », le SAS s'appuie notamment sur les pharmacies de garde, les centres anti-poison, des réseaux spécifiques de gériatrie et de périnatalité, un dispositif psychiatrie comme peut l'être « Vigilans », des dispositifs d'appui à la coordination (DAC) ou des structures médico-sociales, soulignant que cette énumération n'est nullement exhaustive.

Aussi, le présent article apparaît comme une disposition relevant essentiellement d'un affichage, dans la mesure où il ne fait que proposer une faculté de modalité d'organisation sans formuler d'encadrement ou de contrainte nouvelle.

En outre, la rédaction proposée laisse une ambiguïté sur le renvoi mutuel entre les deux articles du code concernant la réponse en matière de psychiatrie.

· La rapporteure est ainsi particulièrement réservée sur ces dispositions qui se bornent à mentionner deux spécialités, certes sensibles et pour lesquelles l'offre de soins est régulièrement en tension, sans pour autant apporter de solution concrète à un besoin identifié. Le risque est alors grand d'ouvrir la voie à une énumération qui ne fera que s'allonger au gré des futurs textes législatifs pour y faire figurer de nouvelles spécialités ou attentions à des publics particuliers.

Enfin, la commission constate que cet article relève exclusivement de l'organisation des soins. Les dispositions ici proposées ne sauraient être regardées comme ayant un effet direct sur les finances de l'assurance maladie. Partant, elles pourraient être considérées comme un « cavalier social », ne relevant pas du champ d'une loi de financement de la sécurité sociale, et être censurées par le Conseil constitutionnel.

B. Une priorité à donner au déploiement effectif du service d'accès aux soins

Plus que des précisions rédactionnelles au sein du code de la santé publique, la rapporteure estime plus opportun de conduire un réel suivi du déploiement du service d'accès aux soins dans les territoires, quand le Gouvernement annonçait en 2022, après la phase pilote menée par vingt-deux SAS, une généralisation progressive à l'échelle nationale pour la mi-2023.

Pourtant, alors que le président de la République, lors de ses voeux aux acteurs de la santé^742(*) annonçait souhaiter accélérer la généralisation du service d'accès aux soins au cours de cette année, cet objectif ne semble pas atteint.

En avril 2023, le ministre de la santé et de la prévention avait annoncé le lancement d'une mission^743(*) chargée d'accompagner la généralisation du Service d'accès aux soins dans toutes les régions. Comme le présentait alors le dossier de presse du Gouvernement, « 31 SAS sont aujourd'hui opérationnels et couvrent la moitié de la population française. Il reste donc la moitié du chemin à parcourir. »

La priorité est donc bien celle d'une structuration effective des services d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire, lesquels sauront par eux-mêmes, au regard des besoins locaux et de l'offre de soins, organiser les réponses pertinentes à mettre en oeuvre.

Sous ces réserves, la commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 26 ter (nouveau)
Correction d'une erreur rédactionnelle dans l'article 33 de la LFSS pour 2023 (facturation des vaccinations en laboratoire de biologie médicale)

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à corriger une erreur rédactionnelle de la LFSS 2023.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

À l'initiative de la rapporteure générale Stéphanie Rist, le Gouvernement a retenu dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité, le présent article additionnel.

Celui-ci vise à corriger une erreur rédactionnelle de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023^744(*).

La disposition erronée entendait permettre la facturation des vaccinations réalisées en laboratoire de biologie médicale, en modifiant l'article L. 162-13-4 du code de la sécurité sociale (CSS) qui encadre strictement les actes pouvant être facturés dans ces structures.

Il s'agit ainsi de remplacer, au sein de l'article du CSS précité, la référence à l'article L. 6213-3 du code de la santé publique par la référence à l'article du L. 6212-3 du même code.

En effet, l'article relatif à la prescription et à l'administration de certains vaccins au sein de laboratoires de biologie médicale est l'article L. 6212-3, la référence erronée renvoyant à un article abrogé.

II - La position de la commission

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 26 quater (nouveau)
Report de l'intégration des produits de contraste dans le périmètre des charges financées par les forfaits techniques en imagerie médicale

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à étendre l'autorisation législative donnée au Gouvernement pour inclure les produits de contraste au sein des charges financées par les forfaits techniques en imagerie médicale.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé 

A. Une détermination des forfaits techniques des médecins radiologues en cours de révision

1. Des forfaits techniques déterminés par voie conventionnelle sauf dérogation

La rémunération des praticiens radiologues se compose, d'une part, d'un remboursement selon l'acte technique qu'ils réalisent et, d'autre part, de forfaits techniques compensant les charges d'exploitation (voir encadré ci-après) du matériel d'imagerie médicale lourde, à savoir les appareils de scanographie, d'imagerie par résonance magnétique (IRM) et de médecine nucléaire (tomographie). Ces forfaits techniques représentaient 29 % des honoraires des radiologues en 2019^745(*), soit près de 1,3 milliard d'euros de dépenses pour l'assurance maladie qui les prend entièrement en charge.

Les montants de ces forfaits techniques ont été désignés, notamment par la Cour des comptes^746(*), comme trop élevés au regard des évolutions des charges réelles des radiologues. L'article 99 de la LFSS pour 2017^747(*) a ainsi introduit un mécanisme permettant au directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) de fixer les montants des forfaits techniques, à défaut d'accord conventionnel dans un certain délai entre l'Uncam et les médecins libéraux.

Modalités de calcul des forfaits techniques

Les modalités de calcul des forfaits techniques prennent en compte les coûts fixes que les structures de radiologie doivent supporter - coûts d'acquisition et d'amortissement du matériel lourd, coûts de maintenance, dépenses afférentes aux locaux, dépenses d'assurances - et les coûts variables - dépenses de personnel non médical (manipulateurs en électroradiologie, secrétaires, agents d'entretien), coût des consommables (petit matériel médical, produits pharmaceutiques), frais de gestion (électricité, téléphone, etc.) et la cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises (CVAE).

La grille tarifaire prend enfin en compte le niveau d'activité afin de tenir compte d'un effet d'amortissement des investissements réalisés par les radiologues. Ainsi, le tarif par acte des forfaits techniques diminue à partir d'un seuil d'activité par année civile et l'âge de l'appareil. Sont considérés comme amortis les appareils installés depuis plus de sept ans révolus au 1^er janvier de l'année considérée. Le tarif est aussi modulé selon la classe technologique de l'appareil et le zonage géographique.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

L'article 49 LFSS pour 2023 a prévu la mise en place par l'Uncam d'un recueil annuel, auprès d'un échantillon représentatif des structures exploitantes, de données quant aux charges associées aux équipements matériels lourds d'imagerie médicale. Selon le Gouvernement, ce dispositif de recueil de données visait à actualiser de manière plus dynamique les tarifs des forfaits techniques et faciliter les négociations avec les représentants du secteur.

2. La LFSS pour 2023 : une base légale pour intégrer les produits de contraste aux forfaits techniques

Les forfaits techniques couvrent les différents frais d'amortissement et de fonctionnement de l'appareil (voir encadré supra), notamment les consommables, à l'exception des produits de contrastes^748(*) utilisés à des fins diagnostics pour les examens radiologiques. Ces produits sont donc aujourd'hui dispensés aux patients en pharmacie d'officine.

En nouvelle lecture du PLFSS pour 2023 à l'Assemblée nationale, le Gouvernement a déposé un amendement, intégré au texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale, supprimant les dispositions de l'article 99 de la LFSS pour 2017, lesquelles étaient fortement décriées par les représentants des médecins radiologues.

Ce même amendement a également ajouté un III à l'article 49 de la LFSS pour 2023. Ce III permet aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de décider, par arrêté, dans les quatre mois suivant la promulgation de la LFSS, des frais couverts par les forfaits techniques et la rémunération de ces forfaits ; les dispositions arrêtées doivent prendre effet au plus tard le 1^er juillet 2023.

Selon l'objet de l'amendement, ces dispositions permettent d' « élargir les coûts financés par ces forfaits en intégrant les produits de contraste ». Un premier arrêté du 21 avril 2023^749(*) a en effet décidé de l'intégration de ces produits de contrastes au sein des forfaits techniques et a fixé de nouveaux tarifs applicables. Un second arrêté du 27 juin 2023^750(*) a toutefois été publié afin d'abroger le premier arrêté. Entre-temps, la base légale au III de l'article 49 de la LFSS pour 2023 est sortie de vigueur.

B. Un article qui vise à prolonger l'autorisation législative

Le présent article, issu d'un amendement de la rapporteure générale Stéphanie Rist, propose d'étendre la durée de l'autorisation législative, mentionnée supra, jusqu'au 1^er mars 2024, date à compter de laquelle les décisions arrêtées prendraient effet.

Selon l'objet de l'amendement, « il a été décidé de reporter la mise en oeuvre au 1^er mars 2024 » de l'intégration des produits de contraste en raison des « contraintes opérationnelles (...) identifiées lors des échanges avec les radiologues, les grossistes-répartiteurs et les laboratoires pharmaceutiques ».

II - La position de la commission : un article traduisant la navigation à vue du Gouvernement

La rapporteure a accueilli avec étonnement cet article. Les dispositions modifiées ont, premièrement, été introduites par le Gouvernement, en toute fin d'examen du PLFSS de l'an passé, alors qu'elles réformaient profondément les modalités de détermination des forfaits techniques. L'annonce de l'intégration des produits de contraste au sein des frais couverts par ces forfaits n'était alors accompagnée ni de motifs détaillés ni d'estimations financières.

Sur le fondement de ces dispositions, le Gouvernement a arrêté une intégration des produits de contraste en avril 2023 pour l'abroger quelques mois plus tard. En guise de dénouement, le présent article propose que les ministres compétents disposent, de nouveau, d'une autorisation pour arrêter l'intégration des produits de contraste.

Le Gouvernement a donc, une nouvelle fois, opté pour ne pas inclure le présent article au projet de loi initial et de garder le silence quant aux raisons opérationnelles ou incidences financières de ces dispositions.

Sans aucune explication apportée au Parlement sur une nouvelle palinodie, la commission a adopté un amendement de suppression n° 269 de sa rapporteure.

La commission propose de supprimer cet article.

Article 26 quinquies (nouveau)
Extension à Mayotte des dispositions relatives aux relations conventionnelles avec les centres de santé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à étendre à Mayotte l'application des dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux centres de santé.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

À l'initiative de la députée Estelle Youssouffa, le Gouvernement a retenu dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité, le présent article additionnel.

· L'article 26 quinquies prévoit d'étendre à Mayotte l'application de certaines dispositions du code de la sécurité sociale (CSS) relatives aux centres de santé.

À cette fin, il révise l'ordonnance n° 96-1122 modifiée^751(*) qui régit l'application à Mayotte de dispositions principalement relatives à l'assurance maladie, à défaut d'applicabilité directe du CSS dans ce département ultramarin.

Le présent article complète ainsi l'article 20-3 de l'ordonnance précitée, qui concerne l'application à Mayotte des dispositions tarifaires et financières des conventions nationales dans le champ de l'assurance maladie ainsi que les dispositions conventionnelles applicables aux professionnels de santé. Il encadre ainsi les relations entre la Caisse de sécurité sociale de Mayotte (CSSM) et les professionnels libéraux.

Il prévoit ainsi d'inscrire à cet article l'applicabilité à Mayotte des dispositions des articles L. 162-32 à L. 162-32-4 du code de la sécurité sociale.

Les cinq articles concernés encadrent les relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les centres de santé, notamment :

- les subventions versées aux structures par les caisses primaires ;

- l'accord national définissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les centres de santé et les conditions de conclusion et d'approbation de celui-ci ;

- les conditions d'exclusion d'une structure de la convention.

L'auteure de l'amendement, qui souligne le manque de médecins généralistes sur le territoire et la présence de trois centres de santé, entend par cette disposition lever un blocage juridique qui menacerait de fermeture ces structures et empêcherait l'ouverture de nouveaux centres.

II - La position de la commission

La commission est particulièrement sensible aux difficultés d'accès aux soins dans les territoires ultramarins et consciente des lourdes carences existantes à Mayotte, particulièrement en matière de démographie médicale.

Une mission de la commission des affaires sociales s'était rendue au début de l'année 2022 à La Réunion et Mayotte^752(*), laquelle avait pu constater les faiblesses de l'offre de soins au regard de la pression démographique et d'un manque important de professionnels de santé.

· Si la rapporteure regrette qu'une telle disposition n'ait pas fait l'objet de précisions d'opportunité de la part du Gouvernement, elle soutient ces dispositions de nature à permettre la mise en oeuvre des relations conventionnelles entre la caisse locale et les centres de santé, et ainsi soutenir la structuration de l'offre de soins locale.

Sollicitée par la rapporteure, la Caisse de sécurité sociale de Mayotte a soutenu la mesure, constatant une lacune dans la transposition à l'île des dispositions de droit commun, soulignant que « l'absence de dispositif réglementaire adapté ne permet pas aux centres de santé de bénéficier de l'ensemble des dispositions prévues par le code de la sécurité sociale, fragilisant le modèle et sa pérennité. Cette situation fragilise les quelques acteurs s'étant engagés dans le déploiement de ces offres de soins sur Mayotte. »^753(*)

La convergence prévue par le présent article pourrait ainsi permettre, selon la direction de la CSSM, de « faire bénéficier à ces structures de solutions d'appui à leur modèle économique par le déploiement des dispositifs d'aides qui seront alors applicables (subventions « Teulade », déploiement du dispositif incitatif centres de santé : aide à l'installation, aide au maintien de l'activité, contrat de solidarité territoriale médecins) permettant de contribuer à la pérennité et au renforcement de ces activités ».

La rapporteure émet cependant des réserves, au-delà de cette extension du droit commun, quant à des adaptations éventuelles des dispositions du code de la sécurité sociale permettant de faire mieux correspondre le droit aux réalités locales, qui n'ont pas été proposées par le Gouvernement. La rapporteure a ainsi par exemple été sensibilisée à la question d'une opportunité de régime dérogatoire à Mayotte, à titre expérimental, en matière d'actes réalisés en téléconsultation par les centres de santé.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 26 sexies (nouveau)
Mise en place par l'agence régionale de santé d'un parcours « dépression post-partum »

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à expérimenter pour une durée de trois ans la mise en place de parcours « dépression post-partum » par les ARS, dans la limite de six régions. Ces parcours associeront des professionnels médicaux, des psychologues et des puéricultrices et viseront à mieux accompagner les femmes confrontées à une telle dépression.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Le renforcement progressif des efforts de diagnostic et d'accompagnement des femmes confrontées à une dépression du post-partum

 La dépression du post-partum constitue une complication fréquente et, parfois, grave survenant après l'accouchement.

D'après les données disponibles dans la littérature internationale, 10 à 20 % des femmes accouchées subiraient une forme de dépression du post-partum^754(*). L'enquête nationale périnatale en France hexagonale, réalisée en 2021, a mis en évidence qu'au sein de l'échantillon étudié, 27,6 % des femmes interrogées souffraient d'anxiété, 16,7 % d'une dépression du post-partum et 5,4 % présentaient des idées suicidaires à deux mois du post-partum^755(*).

Le rapport de la commission des 1 000 premiers jours soulignait également, en 2021, que « l'isolement grandissant des parents est préoccupant et certains phénomènes restent méconnus et sous-diagnostiqués (dépression du post-partum notamment) »^756(*).

 Face à ce constat, le suivi des femmes en post-partum a été renforcé.

Les femmes enceintes bénéficient d'une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement qui comporte, en particulier, des examens prénataux et postnataux obligatoires pratiqués ou prescrits par un médecin ou une sage-femme^757(*). En application de ces dispositions, un examen médical postnatal doit obligatoirement être effectué dans les huit semaines qui suivent l'accouchement^758(*).

La LFSS pour 2022^759(*) a, par ailleurs, précisé les objectifs de l'entretien postnatal précoce obligatoire. Réalisé par un médecin ou une sage-femme entre les quatrième et huitième semaines suivant l'accouchement, celui-ci vise notamment à repérer les premiers signes de la dépression du post-partum ou les facteurs de risques qui y exposent et à évaluer les éventuels besoins de la femme ou du conjoint en termes d'accompagnement.

Un deuxième entretien peut être proposé, entre les dixième et quatorzième semaines qui suivent l'accouchement, par le professionnel qui a réalisé le premier entretien aux femmes, notamment, pour lesquelles ont été constatés des signes de la dépression du post-partum ou l'existence de facteurs de risques qui y exposent^760(*).

B. L'article 26 sexies vise à expérimenter la mise en place par les ARS d'un parcours destiné à améliorer le suivi des femmes confrontées à une dépression du post-partum

Sur le modèle du parcours instauré, pour les couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse, par une loi définitivement adoptée par le Sénat en juin 2023^761(*), le présent article, issu d'un amendement de Frédéric Valletoux (Horizons) et de plusieurs de ses collègues retenu par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité, vise à expérimenter la mise en place par les ARS d'un parcours dédié au diagnostic et à l'accompagnement des femmes confrontées à une dépression du post-partum.

Pour ce faire, il prévoit qu'à titre expérimental et pour une durée de trois ans, les ARS peuvent mettre en place un parcours « dépression post-partum » associant professionnels médicaux, psychologues hospitaliers et libéraux, sages-femmes et puéricultrices, dans le cadre d'une approche pluridisciplinaire visant à mieux accompagner les femmes confrontées à une telle dépression. Cette expérimentation serait financée par le fonds d'intervention régional (FIR).

Le parcours mis en place aurait pour objectifs :

- de prendre en charge le plus précocement possible les femmes diagnostiquées ;

- de développer la formation des professionnels médicaux sur les conséquences psychologiques du post-partum ;

- d'améliorer l'orientation de ces femmes, ainsi que leur accès à un suivi psychologique et médical ;

- de systématiser leur information sur la dépression du post-partum, les possibilités de traitement ou d'intervention et les dispositifs de suivi médical et d'accompagnement psychologique disponibles.

Les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation doivent être déterminées par décret et les territoires participants définis par arrêté. Le Gouvernement doit adresser, au plus tard trois mois après la fin de l'expérimentation, un rapport évaluant la pertinence d'une généralisation.

II - La position de la commission

 La commission souligne que la dépression du post-partum et, plus largement, l'ensemble des complications psychologiques liées aux suites de l'accouchement constituent un enjeu de santé publique majeur.

Elle observe que, se fondant sur les données issues de l'enquête nationale périnatale de 2021, une étude publiée par Santé publique France en 2023 conclut que « [les] résultats renforcent la nécessité d'une évaluation des manifestations psychiatriques en période postnatale et le caractère fondamental des politiques de prévention, en particulier en lien avec le parcours des 1 000 premiers jours, de repérage et de soutien des femmes en période postnatale. En effet, il a été démontré qu'en l'absence de dépistage systématique, on retrouve une sous-déclaration des symptômes psychiatriques et une absence de recours aux soins. »^762(*)

 Face à la fréquence des symptômes dépressifs ou anxieux et aux difficultés, désormais bien documentées, d'accès à une prise en charge adaptée, la commission juge indispensable la mise en oeuvre d'actions destinées à renforcer l'accompagnement des femmes concernées. Aussi a-t-elle favorablement accueilli les dispositions du présent article.

Toutefois, la commission a souligné que, comme pour le parcours relatif aux interruptions spontanées de grossesse récemment instauré par le législateur, l'effet de ces dispositions dépendra largement de l'implication, localement, des professionnels, des ARS comme des associations. Elles ne contribueront à résoudre le faible recours aux soins observé que si elles permettent, par une information adaptée, par l'engagement et la coordination des professionnels, de faciliter le parcours des femmes concernées.

 À l'initiative de sa rapporteure, la commission a adopté un amendement n° 271 avançant la date de remise du rapport prévu, en prévoyant que celle-ci devra avoir lieu au plus tard trois mois avant la fin de l'expérimentation. Elle entend, ainsi, favoriser la généralisation de l'expérimentation dans le cas où celle-ci aurait fait la preuve de son utilité et éviter toute situation de vide juridique.

La commission a, par ailleurs, adopté un amendement n° 270 de sa rapporteure apportant à l'article plusieurs améliorations rédactionnelles.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

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* ⁵¹⁴ Les cancers causés par les papillomavirus humains concernent l'utérus, l'anus, l'oropharynx, la vulve, le vagin, la cavité orale, le larynx et le pénis.

* ⁵¹⁵ Le frottis du col utérin est l'examen de référence qui permet de dépister le cancer du col de l'utérus.

* ⁵¹⁶ Des études menées en Suède, en Angleterre et au Danemark ont montré que la vaccination précoce des jeunes filles permet d'éviter 9 cancers du col de l'utérus sur 10.

* ⁵¹⁷ Ce vaccin protège contre les infections dues aux HPV de type 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58, qui sont en cause dans 90 % des cancers du col de l'utérus, 80 % des cancers de l'anus et 90 % des verrues anogénitales (condylomes).

* ⁵¹⁸ Enquête de pharmacovigilance Gardasil 9, ANSM, « les effets indésirables graves les plus fréquemment notifiés sont les malaises et syncopes dans les minutes suivant l'injection du vaccin, et nécessitent de renforcer les messages d'information sur la surveillance nécessaire pendant les 15 minutes après l'administration du vaccin ».

* ⁵¹⁹ Article 60 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* ⁵²⁰ Article 33 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ⁵²¹ Décret n° 2023-736 du 8 août 2023

* ⁵²² Article L. 6153-5 du code de la santé publique.

* ⁵²³ La liste des vaccins obligatoires est prévue à l'article L. 3111-2 du code de la sécurité sociale (liste applicable aux enfants nés après le 1^er janvier 2018) : diphtérie, tétanos, polyomyélite, coqueluche, hépatite B, infections à Haemophilus influenza B, infections invasives à méningocoque du sérogroupe C, infections à pneumocoque, oreillons, rougeole, rubéole.

* ⁵²⁴ Liste des vaccins recommandés : infections invasives à méningocoque de sérogroupe B, infection à papillomavirus humains (HPV), covid-19 à partir de 5 ans, gastro-entérite à rotavirus. Dans certaines situations : grippe saisonnière, hépatite A, tuberculose, varicelle, zona.

* ⁵²⁵ La cible est de vacciner tous les collégiens d'une classe, soit environ 856 600 élèves sur 4 ans.

* ⁵²⁶ Article L. 6153-5 du code de la santé publique.

* ⁵²⁷ Article L. 640-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵²⁸ Article L. 644-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵²⁹ Article L. 642-4-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁵³⁰ L'article 102 ter du code général des impôts prévoit au premier alinéa du 1 un abattement forfaitaire de 34 % qui ne peut être inférieur à 305 €, et l'article 50-0 du même code prévoit à la première phrase du cinquième alinéa du 1^er un abattement de 71 %.

* ⁵³¹ 515 000 doses de vaccin seront mobilisables pour cette première année de vaccination selon la direction générale de la santé⁵³².

* ⁵³³ L'étude d'impact du Gouvernement associée au PLFSS 2024 est sur ce point contradictoire et prend en compte un montant de 35 millions d'euros dans les estimations prévisionnelles pluriannuelles.

* ⁵³⁴ À ce titre, l'étude d'impact du Gouvernement indique un coût progressivement croissant, de 60 millions d'euros en 2024, intégrant 25 millions d'euros de rémunération des professionnels de santé et 35 millions d'euros de ticket modérateur, 75 millions d'euros en 2025 et 88 millions d'euros en 2026 et 2027.

* ⁵³⁵ Stratégie nationale de santé sexuelle 2017-2030 et Feuille de route stratégie nationale de santé sexuelle 2021-2024.

* ⁵³⁶ Synthèse « Mesurer le niveau de vie et la pauvreté des jeunes adultes de 18 à 24 ans », Les dossiers de la Drees, février 2023.

* ⁵³⁷ Les IST peuvent être d'origine virale (hépatite B, herpès génital, VIH et HPV), d'origine bactérienne (syphilis, gonorrhée et chlamydiose) ou causées par certains parasites.

* ⁵³⁸ +9 % de cas entre 2019 et 2021.

* ⁵³⁹ Arrêté du 21 novembre 2018 portant inscription du préservatif lubrifié masculin Eden des laboratoires Majorelle au titre du I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et Arrêté du 14 février 2019 portant inscription du préservatif lubrifié masculin Sortez couverts ! du laboratoire Polidis au titre du I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale

* ⁵⁴⁰ Initialement réservée aux jeunes femmes jusqu'à 18 ans, la loi de financement de la sécurité sociale de 2023 a ensuite étendu le bénéfice de la prise en charge intégrale de la contraception d'urgence à toutes les femmes, sans condition d'âge, et sans prescription médicale.

* ⁵⁴¹ Cette lettre donnait notamment consigne, en anticipation des textes législatifs et réglementaires, de ne délivrer que des préservatifs inscrits sur la LPP et une seule boîte par assuré social au cours de l'année 2023.

* ⁵⁴² Proposition de loi n° 1158 déposée par les députés Laurent Panifous, Jean-Louis Bricout, Benjamin Saint-Huile, David Taupiac, Bertrand Pancher, Jean-Félix Acquaviva, Nathalie Bassire, Michel Castellani, Paul-André Colombani, Béatrice Descamps, Stéphane Lenormand, Max Mathiasin, Paul Molac, Christophe Naegelen, Estelle Youssouffa.

* ⁵⁴³ eClinicalMedicine, Association of characteristics of tampon use with menstrual toxic shock syndrome in France, Amaury Billon, Marie-Paule Gustin, Anne Tristan, Thomas Bénet, Julien Berthiller, Claude Alexandre Gustave, Philippe Vanhems et Gerard Lina, mars 2020.

* ⁵⁴⁴ Zero Waste France, Les coûts environnementaux et économiques des protections menstruelles, couches pour bébé et lingettes à usage unique, enquête sur l'impact de ces produits à usage unique en Europe, novembre 2019

* ⁵⁴⁵ Les protections périodiques menstruelles sont les culottes menstruelles, les serviettes hygiéniques lavables et les coupes menstruelles.

* ⁵⁴⁶ Selon une enquête de la Drees, 1,4 million de jeunes de 18 à 25 ans vivaient sous le seuil de pauvreté en 2014, soit 26 % d'entre eux, Mesurer le niveau de vie et la pauvreté des jeunes adultes de 18 à 24 ans, Les dossiers de la Drees, n° 106, 10 février 2023.

* ⁵⁴⁷ Plafonds de ressources applicables au 1^er avril 2023 en métropole.

* ⁵⁴⁸ Étude réalisée auprès de 6 500 étudiantes âgées de 18 à 25 ans.

* ⁵⁴⁹ Alinéa 17 du présent article.

* ⁵⁵⁰ D'après ce sondage, 60 % des personnes interrogées sont disposées à utiliser très certainement des culottes de règles. L'hypothèse tarifaire moyenne retenue à titre indicatif est 19,60 euros pour une coupe menstruelle et 30 euros pour une culotte de règles. Les conditions tarifaires précises seront déterminées ultérieurement par voie réglementaire.

* ⁵⁵¹ Taux de recours de 26,5% sur une population de 6,7 millions de personnes, à hauteur de 3 culottes menstruelles pour 95 % d'entre elles et de deux cups pour les 5 % restants.

* ⁵⁵² Livre I^er : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base ; Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales - Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins et à la prévention.

* ⁵⁵³ Article L. 162-38 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁵⁴ Selon une étude de la Drees publiée en 2022, État de santé de la France, 36 % de la mortalité prématurée était évitable en 2017.

* ⁵⁵⁵ Avis relatif au déploiement des rendez-vous prévention prévus par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, Haut Conseil de la Santé Publique, 20 mars 2023.

* ⁵⁵⁶ La télémédecine ne couvre que les situations dans lesquelles le professionnel impliqué est un médecin, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste. La notion de télésoin permet d'inclure les pharmaciens et les auxiliaires médicaux.

* ⁵⁵⁷ Ces conventions relèvent respectivement des articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2 et L. 162-12-9 mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. Le deuxième alinéa de l'article L. 162-14-1 se réfère par ailleurs aux accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions, qui peuvent être conclues avec l'assurance maladie.

* ⁵⁵⁸ « Face à la complexité de négocier le contenu et la tarification de ces rendez-vous au sein de chaque convention liant l'assurance maladie aux professionnels de santé libéraux, il est proposé de recourir à la loi afin de préciser les modalités de rémunération et les conditions de réalisation de ces rendez-vous au regard à la fois de la volonté de pouvoir les déployer rapidement », Étude d'impact du Gouvernement pour le PLFSS 2024.

* ⁵⁵⁹ Article 3 de la loi du 17 octobre 1919 relative au régime transitoire de l'Alsace et de la Lorraine.

* ⁵⁶⁰ Article L. 181-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁶¹ Le rapport d'activité 2022 du régime local indique « Après le remboursement du Régime général (environ 70 %) et du Régime Local (23 %), il ne reste que 7 % de la base de remboursement à la charge de l'assuré. »

* ⁵⁶² Donnée au 1^er janvier 2023. Parmi les bénéficiaires, 77 % sont des assurés et 23 % des ayants droits.

* ⁵⁶³ Notamment, être affilié au régime général et justifier d'une durée d'affiliation au régime local de cinq à quinze ans selon les cas.

* ⁵⁶⁴ Il s'agit de la différence entre les cotisations perçues et les prestations remboursées et dépenses courantes.

* ⁵⁶⁵ Articles L. 613-1 à L. 613-7 du code général de la fonction publique, relatifs aux emplois permanents à temps non complet de la fonction publique territoriale.

* ⁵⁶⁶ Pour être affilié à la CNRACL, les fonctionnaires territoriaux occupant un emploi à temps non complet doivent effectuer une durée de service au minimum égale à la moitié de la durée légale du travail des fonctionnaires territoriaux à temps complet.

* ⁵⁶⁷ Article L. 613-6 du code général de la fonction publique et article L. 921-2-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁶⁸ Exposé des motifs de l'amendement n° 3356 du groupe Écologiste-Nupes qui mentionne l'objectif suivant : « permettre à tous les agents titulaires qui exercent un emploi à temps non complet de moins de 28 heures par semaine auprès des collectivités territoriales du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle d'être affiliés au régime local d'assurance maladie, ce qui est déjà le cas dans les faits (la cotisation est prélevée sur leurs traitements, les droits sont ouverts en CPAM et ils sont maintenus lors du passage à la retraite) mais pas dans le droit. »

* ⁵⁶⁹ Cette somme représente 2,3 millions d'euros en 2023.

* ⁵⁷⁰ Parmi les quatre amendements, deux amendements ont été déposés par le groupe Renaissance, un amendement par le groupe Horizons et apparentés et un amendement par le groupe Démocrate (MoDem et Indépendants).

* ⁵⁷¹ Une cinquantaine de cas graves par an sont recensés selon un avis du Haut Conseil de la santé publique rendu en décembre 2018.

* ⁵⁷² Surdité, anomalies oculaires, retards de croissance, séquelles neurologiques.

* ⁵⁷³ Données issues de l'avis du HCSP relatif à la prévention de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et chez le nouveau-né, 18 mai 2018.

* ⁵⁷⁴ Avis relatif à la prévention de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et chez le nouveau-né, 18 mai 2018.

* ⁵⁷⁵ Le respect de certaines mesures d'hygiène permet en effet de diviser par deux l'incidence des primo-infections au cours de la grossesse.

* ⁵⁷⁶ Le virus se transmet notamment par les sécrétions diverses des jeunes enfants (larmes, salive, urines...), le lait maternel, les sécrétions endocervicales et le sperme.

* ⁵⁷⁷ Article L. 861-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁷⁸ Au sens de l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire « toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière », c'est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de trois mois.

* ⁵⁷⁹ Article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* ⁵⁸⁰ 1° de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁸¹ Article L. 861-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁸² 2° de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁸³ Les plafonds applicables dans les Outre-mer sont relevés de 11,3 % aux termes de l'article D. 861-1 du code de la sécurité sociale : ils sont par exemple fixés, pour une personne seule, à 901 euros par mois contre 810 euros pour l'éligibilité à la C2SG et à 1 217 euros par mois contre 1 093 euros pour la C2SP.

* ⁵⁸⁴ Article L. 861-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁸⁵ Article L. 862-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁸⁶ Article L. 862-4 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁸⁷ Article L. 861-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁸⁸ Article L. 861-11 du même code.

* ⁵⁸⁹ Article L. 861-11 du même code.

* ⁵⁹⁰ Drees, « Minima sociaux et prestations sociales », édition 2023.

* ⁵⁹¹ Annexe 9 du PLFSS pour 2024.

* ⁵⁹² Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021, art. 88.

* ⁵⁹³ Article L. 861-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁹⁴ Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022, art. 105.

* ⁵⁹⁵ Article L. 861-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁹⁶ Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021, art. 88.

* ⁵⁹⁷ Article L. 861-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁹⁸ Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022, art. 105

* ⁵⁹⁹ Il s'agissait alors encore de la CMU-C et de l'ACS.

* ⁶⁰⁰ Article L. 861-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁰¹ Décret n° 2022-199 du 18 février 2022 relatif au contrat d'engagement jeune et portant diverses mesures d'application de l'article 208 de la loi n° 2021-1900 du 30 décembre 2021 de finances pour 2022.

* ⁶⁰² Celui-ci a été supprimé en 2019, mais les personnes bénéficiant du complément de ressources peuvent continuer de le percevoir jusqu'en 2029 s'ils remplissent les conditions d'attribution.

* ⁶⁰³ Article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁰⁴ Article 32 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

* ⁶⁰⁵ Décret n° 2018-125 du 21 février 2018 relatif au cadre d'expérimentations pour l'innovation dans le système de santé prévu à l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁰⁶ Article R. 162-50-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁰⁷ Article 51 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 précitée.

* ⁶⁰⁸ Article 1^er de l'arrêté du 24 janvier 2023 déterminant le montant prévisionnel de la dotation annuelle du fonds pour l'innovation du système de santé pour l'exercice 2023.

* ⁶⁰⁹ Décret n° 2019-600 du 17 juin 2019 relatif au cadre d'expérimentations pour l'innovation dans le système de santé.

* ⁶¹⁰ Article R. 162-50-8 du code de la sécurité sociale.

* ⁶¹¹ Article R. 162-50-14 du code de la sécurité sociale.

* ⁶¹² Article R. 162-50-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁶¹³ Article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶¹⁴ Articles R. 162-50-2 et R. 162-50-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁶¹⁵ Article R. 162-50-14 du code de la sécurité sociale.

* ⁶¹⁶ Sont, notamment, visés par le code de la sécurité sociale : les médecins généralistes et spécialistes (article L. 162-5), les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux (article L. 162-9), les infirmiers (article L. 162-12-2), les masseurs-kinésithérapeutes (article L. 162-12-9) et les pharmaciens d'officine (article L. 162-16-1).

* ⁶¹⁷ Ministère de la santé et de la prévention, Rapport au Parlement 2022 sur les expérimentations innovantes en santé, p. 6.

* ⁶¹⁸ Annexe n° 9 « Fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi » jointe au PLFSS pour  2024, p. 176.

* ⁶¹⁹ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2023, p. 154.

* ⁶²⁰ Annexe n° 9 précitée, p. 176.

* ⁶²¹ Article 80 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ⁶²² Article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶²³ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2023, pp. 289 à 291.

* ⁶²⁴ Article L. 1110-4 du code de la santé publique.

* ⁶²⁵ Annexe n° 9 précitée, p. 179.

* ⁶²⁶ Rapport n° 77, tome II (2017-2018) de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, Mme Catherine Deroche, MM. Bernard Bonne, Gérard Dériot, René-Paul Savary et Mme Élisabeth Doineau, déposé le 8 novembre 2017, p. 264.

* ⁶²⁷ Amendement n° 118 présenté par Mme Deroche au nom de la commission des affaires sociales, adopté par le Sénat.

* ⁶²⁸ Ministère de la santé et de la prévention, Rapport au Parlement 2022 sur les expérimentations innovantes en santé, p. 77.

* ⁶²⁹ Arrêté du 11 février 2020 relatif à l'expérimentation de structures libérales légères (SLL) pour la rééducation des patients coronariens et insuffisants cardiaques.

* ⁶³⁰ Anses, Actualisation des repères du PNNS - révision des repères relatifs à l'activité physique et à la sédentarité, février 2016.

* ⁶³¹ Ministère de la santé et de la prévention, Rapport au Parlement 2022 sur les expérimentations innovantes en santé, p. 30.

* ⁶³² Audition de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Cnam, par la commission des affaires sociales le 11 octobre 2023.

* ⁶³³ Voir, à ce sujet, le commentaire de l'article 22 du présent PLFSS.

* ⁶³⁴ Article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶³⁵ Décret n° 2018-125 du 21 février 2018 relatif au cadre d'expérimentations pour l'innovation dans le système de santé prévu à l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶³⁶ Article R. 162-50-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶³⁷ Ibid.

* ⁶³⁸ Article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶³⁹ Annexe n° 9 « Fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi » jointe au PLFSS pour 2024, p. 176.

* ⁶⁴⁰ Ministère de la santé et de la prévention, Rapport au Parlement 2022 sur les expérimentations innovantes en santé, p. 39.

* ⁶⁴¹ Dispositions existantes de l'article L. 162-31-1 visant l'ensemble des dispositions du code de la santé publique auxquelles il est possible de déroger.

* ⁶⁴² Rapport n° 99 (2022-2023) de Mmes Élisabeth Doineau, Rapporteure générale, Corinne Imbert, Pascale Gruny, MM. René-Paul Savary, Olivier Henno et Philippe Mouiller, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 2 novembre 2022, tome II, p. 186.

* ⁶⁴³ Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ⁶⁴⁴ En application de l'article D. 162-31 du code de la sécurité sociale, l'autorité compétente mentionnée au 1° de l'article L. 162-58 pour sélectionner les psychologues volontaires à intégrer le dispositif Mon Soutien Psy est le ministre en charge de la santé. Les volontaires font actes de candidatures en déposant leur dossier sur la plateforme : monpsy.sante.gouv.fr.

* ⁶⁴⁵ Article 4 de la loi n° 2023-567 du 7 juillet 2023 visant à favoriser l'accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse dite fausse couche.

* ⁶⁴⁶ Article R. 162-65 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁴⁷ Article 2 de l'arrêté du 8 mars 2022 relatif aux tarifs, codes de facturation et critères d'inclusion du dispositif de prise en charge de séances d'accompagnement psychologique.

* ⁶⁴⁸ Arrêté du 8 mars 2022 précité.

* ⁶⁴⁹ La tranche des 3 à 18 ans représente 18 % de la population française totale.

* ⁶⁵⁰ Décret n° 91-1195 du 27 novembre 1991 portant dispositions statutaires applicables au corps des médecins de l'éducation nationale et à l'emploi de médecin de l'éducation nationale - conseiller technique.

* ⁶⁵¹ Cour des comptes.

* ⁶⁵² Réponse à la question posée en séance publique le 22 septembre 2021 par la sénatrice Colette Mélot, publiée dans le JO Sénat du 23 septembre 2021.

* ⁶⁵³ Rapport d'information de la commission des finances de l'Assemblée nationale sur la médecine scolaire et la santé à l'école, fait par M. Robin Red, enregistré le 11 mai 2023, p. 17.

* ⁶⁵⁴ Cour des comptes - Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, 2022.

* ⁶⁵⁵ Article 43 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

* ⁶⁵⁶ Communiqué de presse du 20 septembre 2023.

* ⁶⁵⁷ Question écrite de Mme Florence Lassarade n° 04322, publiée dans le JO Sénat du 15 décembre 2022, p. 6458 - Réponse du ministère de la santé et de la prévention, publiée dans le JO Sénat du 13 juillet 2023, p. 4423.

* ⁶⁵⁸ Discours du Président de la République, voeux aux acteurs de la santé,6 janvier 2023.

* ⁶⁵⁹ Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* ⁶⁶⁰ Étude d'impact.

* ⁶⁶¹ Incitations financières à l'amélioration de la qualité « IFAQ » et les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins « CAQES ».

* ⁶⁶² Ces travaux de préfiguration n'ont pas été publiés ni communiqués à la rapporteure qui en avait sollicité les conclusions.

* ⁶⁶³ Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ⁶⁶⁴ Réponses au questionnaire de la rapporteure.

* ⁶⁶⁵ Loi organique n° 2022-354 du 14 mars 2022 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

* ⁶⁶⁶ Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

* ⁶⁶⁷ En cumulant l'objectif de dépenses MCO et le montant des Migac MCO. Arrêtés du 28 mars 2023 et du 10 mai 2023 et réponses du Gouvernement au questionnaire de la rapporteure.

* ⁶⁶⁸ Hôpital : sortir des urgences, rapport n° 587 (2021-2022) de Mme Catherine Deroche, fait au nom de la CE Hôpital, déposé le 29 mars 2022 (tome 1).

* ⁶⁶⁹ Cour des comptes, La tarification à l'activité, observations définitives, juillet 2023.

* ⁶⁷⁰ Réponses conjointes des conférences de PCME de centres hospitaliers et de centres hospitaliers universitaires au questionnaire adressé.

* ⁶⁷¹ Audition d'Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention, par la commission des affaires sociales du Sénat, 26 octobre 2023.

* ⁶⁷² Cour des comptes, La tarification à l'activité, observations définitives, juillet 2023.

* ⁶⁷³ Données de santé : une réforme encore en cours de chargement, rapport d'information n° 873 (2022-2023), déposé le 12 juillet 2023.

* ⁶⁷⁴ Programme de médicalisation des systèmes d'information.

* ⁶⁷⁵ Système national des données de santé.

* ⁶⁷⁶ Audition d'Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention par la commission des affaires sociales, 26 octobre 2023.

* ⁶⁷⁷ Étude d'impact.

* ⁶⁷⁸ Discours du 6 janvier 2023 précité.

* ⁶⁷⁹ Réponses de la Haute Autorité de santé au questionnaire adressé.

* ⁶⁸⁰ Réponses au questionnaire adressé.

* ⁶⁸¹ Les Länder ont compétence en matière de planification hospitalière.

* ⁶⁸² Bundesministerium für Gesundheit, Krankenhausreform - Eckpunktepapier. Accord entre le gouvernement fédéral et les Länder, document de référence, 10 juillet 2023.

* ⁶⁸³ Article 55 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle.

* ⁶⁸⁴ L. 1435-5 du code de la santé publique.

* ⁶⁸⁵ Article R. 6315-6 du code de la santé publique.

* ⁶⁸⁶ Article R. 6315-2 du code de la santé publique.

* ⁶⁸⁷ Article R. 6315-4 du code de la santé publique.

* ⁶⁸⁸ Notamment la durée de la place horaire ou les visites.

* ⁶⁸⁹ Arrêté du 20 avril 2011 relatif à la rémunération des médecins participant à la permanence des soins en médecine ambulatoire modifié par l'arrêté du 24 décembre 2021 modifiant l'arrêté du 20 avril 2011 relatif à la rémunération des médecins participant à la permanence des soins en médecine ambulatoire.

* ⁶⁹⁰ Instruction N° DGOS/R2/RH2S/DGCS/DSS/2022/254 du 17 novembre 2022 relative aux mesures de soutien pour le système de santé durant l'automne et l'hiver 2022-2023.

* ⁶⁹¹ Article L. 162-5-14 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁹² Articles 38 et 39 de la convention organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie signée le 21 juillet 2023.

* ⁶⁹³ Instruction DGOS/R2/DSS/1B/CNAMTS no 2015-193 du 9 juin 2015 relative à l'organisation de la permanence des soins dentaires.

* ⁶⁹⁴ Articles L. 6311-4 et L. 6314-2 du code de la santé publique.

* ⁶⁹⁵ Article 66 de la LFSS pour 2020.

* ⁶⁹⁶ Service d'aide médicale urgente (Samu).

* ⁶⁹⁷ Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté, Bretagne, Centre Val-de-Loire, Grand-Est, Hauts-de-France, Ile-de-France, Normandie, Nouvelle Aquitaine, Pays-de-la-Loire.

* ⁶⁹⁸ Article L. 6211-7 du code de la santé publique.

* ⁶⁹⁹ Article L. 6211-1 du code de la santé publique.

* ⁷⁰⁰ Article L. 6211-3 du code de la santé publique.

* ⁷⁰¹ Article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique.

* ⁷⁰² Arrêté du 1er août 2016 déterminant la liste des tests, recueils et traitements de signaux biologiques qui ne constituent pas un examen de biologie médicale, les catégories de personnes pouvant les réaliser et les conditions de réalisation de certains de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques modifié.

* ⁷⁰³ Arrêté du 1^er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire.

* ⁷⁰⁴ Article 65 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* ⁷⁰⁵ Avis relatif à l'avenant n° 18 à la convention nationale du 4 avril 2012 organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance maladie publié au journal officiel du 2 juillet 2021.

* ⁷⁰⁶ Préambule de l'avenant n° 18 à la convention nationale du 4 avril 2012.

* ⁷⁰⁷ Article L. 5121-12-1-1 du code de la santé publique.

* ⁷⁰⁸ Article R. 5132-5-1 du code de la santé publique.

* ⁷⁰⁹ Arrêté du 13 décembre 2021 fixant la liste des médicaments pour lesquels il peut être recouru à une ordonnance de dispensation conditionnelle et les mentions à faire figurer sur cette ordonnance.

* ⁷¹⁰ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2024, p. 208.

* ⁷¹¹ Article 66 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

* ⁷¹² Décret n° 2017-985 du 10 mai 2017 relatif à l'expérimentation de l'administration par les pharmaciens du vaccin contre la grippe saisonnière.

* ⁷¹³ Arrêté du 10 mai 2017 Pris en application de l'article 66 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

* ⁷¹⁴ Article 59 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* ⁷¹⁵ Arrêté du 23 avril 2019 fixant la liste et les conditions des vaccinations que les pharmaciens d'officine peuvent effectuer et donnant lieu à la tarification d'honoraire en application du 14° de l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷¹⁶ Arrêté du 6 novembre 2021 modifiant l'arrêté du 23 avril 2019 fixant la liste des vaccinations que les pharmaciens d'officine peuvent effectuer en application du 9° de l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique.

* ⁷¹⁷ Article 33 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ⁷¹⁸ Article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique.

* ⁷¹⁹ Arrêté du 8 août 2023 fixant la liste des vaccins que certains professionnels de santé et étudiants sont autorisés à prescrire ou administrer et la liste des personnes pouvant en bénéficier en application des articles L. 4311-1, L. 4151-2, L. 5125-1-1 A, L. 5126-1, L. 6212-3 et L. 6153-5 du code de la santé publique.

* ⁷²⁰ Article R. 5125-33-8 du code de la santé publique.

* ⁷²¹ Article 4011-1 du code de la santé publique.

* ⁷²² Arrêté du 6 mars 2020 relatif à l'« autorisation du protocole de coopération « Prise en charge de l'odynophagie par l'infirmier diplômé d'Etat ou le pharmacien d'officine dans le cadre d'une structure pluri-professionnelle ».

* ⁷²³ Arrêté du 9 mars 2023 relatif à l'autorisation du protocole de coopération « Prise en charge par le pharmacien d'officine ou l'infirmier des patients de 6 à 45 ans se présentant pour odynophagie (douleur de gorge ressentie ou augmentée lors de la déglutition) dans le cadre d'une structure d'exercice coordonné ou d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ».

* ⁷²⁴ Arrêté du 9 mars 2023 relatif à l'autorisation du protocole de coopération « Prise en charge par le pharmacien d'officine ou l'infirmier diplômé d'Etat de la pollakiurie et des brûlures mictionnelles non fébriles chez la femme de 16 à 65 ans dans le cadre d'une structure d'exercice coordonné ou d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ».

* ⁷²⁵ Annexe n° 9 « Fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi » jointe au PLFSS pour  2024, p. 255.

* ⁷²⁶ Arrêté n° 2021/001 portant autorisation de l'expérimentation « Orientation dans le Système de Soins (OSyS) » du 18 février 2021 du directeur général de l'ARS Bretagne.

* ⁷²⁷ Annexe n° 9 « Fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi » jointe au PLFSS pour  2024, p. 255.

* ⁷²⁸ Ibid., pp. 255 et 256.

* ⁷²⁹ Ibid., p. 257.

* ⁷³⁰ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2024, op.cit., pp. 215 et 216.

* ⁷³¹ Article L. 4624-1 du code du travail.

* ⁷³² L'EMA n'est toutefois pas requis si le travailleur est appelé à occuper un emploi identique à celui pour lequel il a passé un EMA dans les deux ans précédents, si leur médecin du travail est en possession du dernier avis d'aptitude du travailleur et qu'aucune mesure d'aménagement du temps de travail ou aucun avis d'inaptitude n'a été prononcé dans les deux ans précédents, aux termes de l'article R. 4624-3 du code du travail.

* ⁷³³ Article L. 4624-2 du code du travail.

* ⁷³⁴ Il peut toutefois, en cas de dispositions spécifiques, être confié à un autre médecin, aux termes de l'article L. 4624-2 du code du travail.

* ⁷³⁵ Article R. 4624-25 du code du travail.

* ⁷³⁶ Article R. 4624-28 du code du travail.

* ⁷³⁷ Annexe 9 au PLFSS pour 2024.

* ⁷³⁸ Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

* ⁷³⁹ Article R. 717-18-1 du code rural et de la pêche maritime.

* ⁷⁴⁰ Ce protocole doit respecter l'article L. 4622-8 du code du travail, qui renvoie à un décret en Conseil d'État la précision des conditions de délégation d'actes du médecin du travail aux IDEST.

* ⁷⁴¹ Ministère des solidarités et de la santé, Service d'accès aux soins (SAS) : Comment ça marche ?, décembre 2021.

* ⁷⁴² Discours du 6 janvier 2023.

* ⁷⁴³ Dossier de presse du 26 avril 2023.

* ⁷⁴⁴ Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ⁷⁴⁵ Comptes de la Sécurité Sociale, juin 2021, p. 133.

* ⁷⁴⁶ Cour des comptes, communication relative à l'imagerie médicale, avril 2016.

* ⁷⁴⁷ Article L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁴⁸ En vertu des dispositions du sous-titre 3 de l'annexe 1 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

* ⁷⁴⁹ Arrêté du 21 avril 2023 modifiant la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

* ⁷⁵⁰ Arrêté du 27 juin 2023 portant abrogation de l'arrêté du 21 avril 2023 modifiant la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

* ⁷⁵¹ Ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès et autonomie, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte.

* ⁷⁵² « Mayotte : un système de soins en hypertension » - Rapport d'information n° 833 (2021-2022), déposé le 27 juillet 2022.

* ⁷⁵³ Réponses aux questions adressées par la rapporteure.

* ⁷⁵⁴ Woody, Ferrari, Siskind, Whiteford, Harris, « A systematic review and meta-regression of the prevalence and incidence of perinatal depression », J Affect Disord, septembre 2017.

* ⁷⁵⁵ Doncarli, Tebeka, Demiguel, Lebreton, Deneux-Tharaux, Boudet-Berquier, Apter, Crenn-Hebert, Vacheron, Le Ray, Regnault, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2023, n° 18, p. 348-360.

* ⁷⁵⁶ Ministère des solidarités et de la santé, Les 1 000 premiers jours. Là où tout commence. Rapport de la commission des 1 000 premiers jours, septembre 2020, p. 46.

* ⁷⁵⁷ Article L. 2122-1 du code de la santé publique.

* ⁷⁵⁸ Article R. 2122-3 du code de la santé publique.

* ⁷⁵⁹ Article 86 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ⁷⁶⁰ Article L. 2122-1 du code de la santé publique.

* ⁷⁶¹ Article 1^er de la loi n° 2023-567 du 7 juillet 2023 visant à favoriser l'accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse dite fausse couche.

* ⁷⁶² Doncarli, Tebeka, Demiguel, Lebreton, Deneux-Tharaux, Boudet-Berquier, Apter, Crenn-Hebert, Vacheron, Le Ray, Regnault, op. cit.