Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 : Examen des articles

CHAPITRE II

GARANTIR LA SOUTENABILITÉ DE NOTRE MODÈLE SOCIAL

Article additionnel avant l'article 27
Responsabilisation des patients dans la prise de rendez-vous

Cet article additionnel vise à mettre à la charge des patients n'honorant pas un rendez-vous auprès d'un professionnel de santé en ville une somme forfaitaire, au bénéfice de l'assurance maladie. Cette somme peut être partiellement reversée au professionnel de santé en indemnisation, dans les conditions prévues par les conventions professionnelles.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - Les rendez-vous non honorés : un phénomène fréquent source de gaspillage du temps médical

· Si l'appréciation du phénomène demeure délicate et donne lieu à des estimations variables, la proportion des rendez-vous pris auprès d'un professionnel de santé en ville qui ne seraient pas honorés apparaît toutefois non négligeable.

L'Académie nationale de médecine et le Conseil national de l'ordre des médecins ont ainsi publié, au début de l'année 2023, un communiqué soulignant leur inquiétude sur ce phénomène, qu'ils estiment concerner 6 à 10 % des patients disposant d'un rendez-vous chaque semaine^763(*). Près des deux tiers de ces défections concerneraient un premier rendez-vous.

La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), sans pouvoir établir de chiffrage précis, recommande toutefois la plus grande prudence sur ces données et évoque un taux d'annulation des rendez-vous qui pourrait s'établir entre 3 et 4 %^764(*). Consciente des difficultés induites par les rendez-vous non honorés, elle proposait toutefois, dans son dernier rapport dit « Charges et produits »^765(*), l'organisation d'une campagne nationale d'information sur le bon usage du système de santé et, notamment, la conduite à tenir en cas d'annulation de rendez-vous. Celle-ci a été lancée le 8 octobre 2023^766(*).

· Les rendez-vous non honorés peuvent avoir plusieurs conséquences néfastes sur le système de santé.

D'une part, lorsque le patient n'annule pas son rendez-vous suffisamment en avance pour permettre au professionnel d'accueillir un autre patient, les rendez-vous non honorés entraînent une perte de temps de consultation pour le professionnel de santé, particulièrement préjudiciable dans le contexte de tension démographique actuel. L'Académie nationale de médecine et l'ordre des médecins estimaient, ainsi, à près de deux heures le temps perdu chaque semaine par les médecins^767(*).

D'autre part, lorsqu'aucune consultation n'a pu être organisée en lieu et place du rendez-vous non honoré, le professionnel de santé est susceptible de subir une perte de rémunération. Les honoraires associés à une consultation ne peuvent, en effet, être réclamés par les professionnels de santé qu'à l'occasion d'actes réellement effectués^768(*).

S'il est toujours possible aux professionnels, hors les cas d'urgence ou ceux dans lesquels ils manqueraient ainsi à leurs devoirs d'humanité, de refuser leurs soins pour des raisons professionnelles ou personnelles^769(*), et ainsi de refuser un patient n'ayant pas honoré ses précédents rendez-vous, cette protection apparaît faible. Elle ne permet pas d'indemniser le professionnel de santé pour le temps perdu, ni de responsabiliser réellement les patients.

II - La nécessité de responsabiliser davantage les patients et de permettre l'indemnisation des professionnels

· La commission juge indispensable de responsabiliser davantage les patients dans la prise de rendez-vous. Elle souhaite, de cette manière, contribuer à réduire le nombre de rendez-vous annulés au dernier moment ou auxquels les patients ne se présentent pas, sans raison légitime, et ainsi augmenter le temps de consultation des professionnels de santé.

Dans le même objectif, elle souhaite que les actions de sensibilisation des patients mises en oeuvre par l'Assurance maladie puissent être poursuivies et intensifiées.

En conséquence, et après avoir adopté au début de l'année 2023, à l'occasion de l'examen de la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, des dispositions proches^770(*), la commission a adopté à l'initiative de sa rapporteure un amendement n° 272 portant article additionnel. Celui-ci vise à mieux responsabiliser les patients et à permettre l'indemnisation des professionnels de santé.

Le 1° de ce nouvel article insérerait, au sein du code de la sécurité sociale, un nouvel article prévoyant qu'un décret en Conseil d'État fixe les conditions dans lesquelles, lorsqu'un rendez-vous auprès d'un professionnel de santé de ville n'a pas été honoré par l'assuré, une somme forfaitaire est mise à la charge de ce dernier. Son montant serait fixé par décret et affecté à l'assurance maladie.

La somme pourrait être réglée directement par l'assuré à sa caisse, prélevée sur son compte bancaire avec son autorisation ou récupérée, par l'organisme d'assurance maladie, sur les prestations de toute nature à venir.

Le 2° modifie les dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux conventions régissant les relations entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie, pour prévoir que ces dernières peuvent fixer les modalités et conditions d'indemnisation des professionnels au titre des rendez-vous non honorés pour lesquels l'assurance maladie a mis une somme forfaitaire à la charge de l'assuré.

Pour chaque profession concernée^771(*), les partenaires conventionnels pourraient ainsi décider qu'une partie de la somme forfaitaire est reversée en indemnisation au professionnel de santé.

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n° 272.

Article additionnel avant l'article 27
Avis préalable des commissions des affaires sociales sur les projets de textes réglementaires modifiant le niveau de la franchise annuelle ou de la participation forfaitaire

Cet article propose de soumettre à avis préalable des commissions des affaires sociales des deux chambres du Parlement les projets de textes réglementaires ayant pour effet de modifier le niveau de la franchise annuelle ou de la participation forfaitaire.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - La franchise annuelle et la participation forfaitaire : deux dispositifs visant à faire contribuer l'assuré aux frais de santé dans un objectif de responsabilisation

La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie^772(*) a introduit deux dispositifs créant des montants restant à la charge de l'assuré sur sa consommation de soins : la participation forfaitaire^773(*) et la franchise annuelle^774(*), dite franchise médicale. En mettant un montant symbolique à la charge du patient, ces dispositifs poursuivaient un objectif de responsabilisation des assurés.

Afin de servir cet objectif, ces montants, qui viennent en déduction du montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire, ne peuvent faire l'objet d'une prise en charge par les complémentaires santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Ces dispositifs doivent bien être distingués du ticket modérateur, mentionné au I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale. Celui-ci désigne la part des frais de santé qui n'est pas prise en charge par l'assurance maladie obligatoire et peut être pris en charge, tout ou partie, par l'assurance maladie complémentaire775(*). Son niveau varie donc selon le tarif de sécurité sociale et le taux de remboursement applicables à l'acte776(*), au produit ou à la prestation sollicitée. Certains publics ou actes en sont exonérés777(*), tandis qu'il peut être majoré dans certains cas, notamment lorsqu'une consultation s'inscrit en dehors du parcours de soins coordonnés^778(*).

Exemple illustratif sur la notion de ticket modérateur et de participation forfaitaire

Pour une consultation chez le médecin généraliste, le tarif opposable pour l'assurance maladie obligatoire est de 26,5 euros, et le taux de remboursement applicable est de 70 % en cas de respect du parcours de soins coordonnés. En multipliant ces deux chiffres, on obtient la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, soit 18,55 euros. En déduction de ce montant s'applique la participation forfaitaire d'un euro : la sécurité sociale rembourse la différence, soit 17,55 euros, à l'assuré.

En retranchant ce montant au prix payé par l'assuré, on obtient le ticket modérateur. Si le médecin est conventionné secteur 1, celui-ci est donc égal à 7,95 euros. Ce montant peut être pris en charge, tout ou partie, par l'assurance maladie complémentaire.

Le reste à charge du patient est donc égal à l'euro correspondant à la participation forfaitaire auquel peut s'ajouter, le cas échéant, tout ou partie du ticket modérateur de 7,95 euros.

A. La participation forfaitaire minore le remboursement par l'assurance maladie obligatoire des actes et consultations médicaux

La participation forfaitaire, définie au II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, frappe les actes et consultations pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, ainsi que les actes de biologie médicale. Due pour les actes ou consultations réalisés en ville, dans un centre de santé ou un établissement de santé, elle n'est toutefois pas due en cas d'hospitalisation.

Son plafond est fixé à 1 euro par l'article R. 160-19 du code de la sécurité sociale. Ce plafond correspond au montant effectivement retenu par l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), décisionnaire en la matière aux termes de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

La participation forfaitaire ne s'applique toutefois pas indifféremment sur tous les assurés, celle-ci n'étant pas exigée :

- pour les mineurs^779(*) ;

- pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire^780(*) ;

- pour les femmes enceintes bénéficiant de l'assurance maternité^781(*) ;

- pour les bénéficiaires de l'aide médicale d'État.

En outre, il existe un plafond de participations forfaitaires exigibles annuellement, fixé à cinquante par l'article D. 160-6 du code de la sécurité sociale. Un plafond journalier s'applique également : il ne peut y avoir plus de quatre participations forfaitaires versées par un même assuré, sur une même journée et pour un même professionnel de santé^782(*).

Ce plafond permet de limiter le coût de la participation forfaitaire pour les assurés dont la consommation de soins et de biens médicaux est importante, au premier rang desquels les personnes atteintes d'une affection longue durée.

B. La franchise annuelle, un montant restant à la charge de l'assuré sur les produits et prestations qu'il consomme

La franchise annuelle, dite franchise médicale, frappe, aux termes du III de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie des médicaments^783(*) et des prestations effectuées par un pharmacien d'officine, des actes paramédicaux^784(*) et du transport sanitaire^785(*). En revanche, aucune franchise ne s'applique sur les dispositifs médicaux.

L'article D. 160-9 du même code fixe des montants de franchise différenciés selon les catégories de prestations ou de produits :

- la franchise atteint 0,5 euro sur les médicaments ;

- la franchise atteint 0,5 euro sur les actes paramédicaux, dans la limite de deux euros par jour^786(*) ;

- la franchise atteint deux euros sur le transport sanitaire, dans la limite de quatre euros par jour^787(*).

Les catégories d'assurés pour lesquels la participation forfaitaire n'est pas exigible ne sont pas davantage concernés par la franchise annuelle. En outre, aucune franchise n'est exigible sur la contraception d'urgence à destination des mineures ou pour les victimes du terrorisme.

Comme pour la participation forfaitaire, un système de plafonnement s'applique sur le montant des franchises exigibles, limitant à 50 euros par an le reste à charge ainsi occasionné^788(*). Selon des données anciennes, datant de 2010, 25 % des assurés atteignent le plafond annuel de 50 euros.

II - Le Gouvernement envisage un doublement de ces deux dispositifs, sans l'indiquer explicitement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale

Bien qu'ayant été jugé « probable » par le ministre de la santé et de la prévention, Aurélien Rousseau, le 8 septembre 2023, le doublement des participations forfaitaires et des franchises, dont l'impact financier est estimé à 800 millions d'euros, ne figure pas dans le PLFSS.

L'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale renvoie en effet au pouvoir réglementaire le soin de fixer les montants de la franchise annuelle^789(*) et de la participation forfaitaire^790(*).

Pour autant, le Gouvernement aurait pu mentionner explicitement cette mesure dans la décomposition des 3,5 milliards d'euros d'économies sur l'Ondam figurant dans le PLFSS et ses annexes. Tel n'a pas été le choix retenu par le Gouvernement, qui s'est contenté de faire figurer, dans l'annexe 5 au PLFSS, que « des mesures de transfert de dépenses et de responsabilisation des assurés seront également menées, avec un rendement attendu de 1,3 milliard d'euros qui comprennent notamment l'effet année pleine de la modification du ticket modérateur sur les soins dentaires déjà annoncée ». Cette dernière mesure étant évaluée à 0,5 milliard d'euros, 0,8 milliard d'euros d'économies ne font pas l'objet d'un cadrage précis.

III - Le dispositif proposé : soumettre à avis préalable des commissions des affaires sociales des deux chambres du Parlement tout projet de texte réglementaire visant à modifier le montant de la participation forfaitaire ou de la franchise annuelle

L'amendement n° 273 de la commission portant article additionnel avant l'article 27 du PLFSS entend soumettre à avis préalable des commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat tout projet de texte réglementaire tendant à modifier le montant de la participation forfaitaire ou de la franchise annuelle.

En son 1°, l'article additionnel modifie le II de l'article L. 160-13, relatif à la participation forfaitaire, afin de prévoir que tout décret en Conseil d'État modifiant le plafond du montant de la participation forfaitaire doit être soumis à avis préalable des commissions précitées. La signature du décret en Conseil d'État ne peut intervenir qu'après réception des avis de ces commissions ou, à défaut, après l'expiration d'un délai de sept jours.

En son 2°, l'article additionnel modifie le III de l'article L. 160-13, relatif à la franchise annuelle, afin de prévoir que tout décret modifiant montant de la participation forfaitaire doit être soumis à avis préalable des commissions précitées. La signature du décret ne peut intervenir qu'après réception des avis de ces commissions ou, à défaut, après l'expiration d'un délai de sept jours.

En effet, le Gouvernement semble, sans l'assumer pleinement, avoir pris sa décision concernant le doublement de la franchise médicale et de la participation forfaitaire, puisque les 800 millions d'euros d'économies prévisionnelles associées coïncident exactement avec le montant attendu des « mesures de responsabilisation des assurés » non détaillées dans l'annexe 5 au PLFSS.

Dans ces conditions, il fait peu de doute que le doublement de la participation forfaitaire et de la franchise annuelle est chiffré, et donc, en creux, inclus dans le PLFSS pour 2024.

La commission regrette que le Gouvernement n'ait pas saisi l'opportunité, dans une logique de sincérité budgétaire et de bonne information du Parlement, d'inscrire explicitement le doublement de la franchise annuelle et de la participation forfaitaire dans les mesures d'économies sur l'Ondam.

Compte tenu des enjeux financiers de la mesure et de ses effets concrets pour le reste à charge des assurés, il apparaît inenvisageable que la représentation nationale ne soit à aucun moment associée ou consultée sur cette décision.

Par conséquent, une consultation systématique des commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat apparaît nécessaire sur tout projet de texte réglementaire modifiant les montants de la participation forfaitaire ou de la franchise annuelle.

Il en va de l'information du Parlement, dont l'insuffisance en loi de financement de la sécurité sociale a déjà été maintes fois déplorée par la commission.

Sur un tel sujet, le Gouvernement ne peut pas s'avancer à mots couverts, à grand renfort de modalisateurs. Il doit assumer son intention et permettre la tenue d'un débat démocratique et institutionnalisé sur le sujet.

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n° 273.

Article additionnel avant l'article 27
Améliorer la prise en compte de l'effet financier des conventions professionnelles

Cet article additionnel vise à permettre une meilleure prise en compte de l'effet financier des conventions professionnelles, en autorisant le Gouvernement à s'y opposer lorsque leurs conséquences financières remettraient en cause la trajectoire des dépenses d'assurance maladie. Il prévoit, par ailleurs, que les dispositions financières d'une convention ne peuvent entrer en vigueur qu'à la condition qu'une loi de financement de la sécurité sociale en tenant compte ait été adoptée.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - Les conventions professionnelles sont devenues un outil indispensable de pilotage des soins de ville

Nécessaires pour concilier l'exercice libéral des professions de santé, le libre choix de leur praticien par les patients et un haut niveau de socialisation du risque maladie, les conventions conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et les représentants des professionnels concernés reposent sur un cadre juridique complexe, fixé par le code de la sécurité sociale^791(*).

 Les conventions sont négociées et conclues, éventuellement sur la base de lignes directrices définies par le Gouvernement^792(*), par l'Uncam avec les organisations syndicales représentatives au niveau national de chacune des professions de santé. Après conclusion, elles sont transmises aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour approbation^793(*). Ces derniers peuvent s'opposer à leur mise en oeuvre pour trois raisons :

- la non-conformité de la convention aux lois et règlements en vigueur ;

- des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire ;

- l'atteinte au principe d'égal accès aux soins^794(*).

Après approbation, les conventions acquièrent les effets « qui s'attachent aux dispositions réglementaires »^795(*) : elles s'imposent aux autorités administratives, aux tiers comme à l'ensemble des professionnels concernés, tant qu'ils n'ont pas fait connaître leur souhait de ne pas être régis par ces dispositions. Toutefois, les mesures conventionnelles ayant pour effet une revalorisation des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires entrent en vigueur au plus tôt à l'expiration d'un délai de six mois à compter de l'approbation de la convention^796(*).

 Le contenu des conventions s'est progressivement élargi.

D'abord concentrées sur les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé, les conventions comprennent désormais des dispositions relatives à l'organisation du système de santé, à l'accès aux soins et à la coordination entre professionnels. Les thèmes transversaux ouverts aux négociations conventionnelles sont listés par le code de la sécurité sociale^797(*).

Cet élargissement du champ des dispositions conventionnelles fait des conventions professionnelles l'un des principaux outils, pour l'assurance maladie, de pilotage et d'organisation des soins de ville.

II - La nécessité de mieux tenir compte des conséquences financières des conventions et d'améliorer l'information du Parlement

 À la suite de la Cour des comptes^798(*), la commission des affaires sociales a observé, lors de l'examen du PLFSS pour 2022, que « l'incidence financière des documents conventionnels est insuffisamment suivie et évaluée ».

Elle soulignait, notamment, le manque d'information du Parlement sur les effets financiers des différents documents conventionnels
- conventions, avenants, etc. -, fréquemment négociés par l'assurance maladie.

Cette insuffisance apparaît d'autant plus gênante que les dépenses de ville constituent le premier sous-objectif de l'Ondam et dépassent désormais 100 milliards d'euros. En leur sein, les dépenses relatives aux honoraires médicaux et dentaires, aux honoraires paramédicaux et aux laboratoires d'analyse médicale, largement déterminées par les conventions négociées, occupent une place importante et constituent ensemble l'un des principaux facteurs de croissance des dépenses.

Enfin, l'assurance maladie ne dispose que de très peu d'outils de pilotage ou de régulation permettant de maîtriser ces dépenses. À cet égard, le rapport de la commission d'enquête sénatoriale sur la situation de l'hôpital a relevé que « la maîtrise des dépenses d'assurance maladie et la quête du respect de l'Ondam passent pour beaucoup par une stricte régulation des dépenses des établissements de santé, faute de capacités de pilotage développées sur les soins de ville »^799(*).

 Jugeant indispensable de renforcer le suivi et le pilotage des dépenses de soins de ville, la commission a adopté un amendement n° 274 portant article additionnel. Celui-ci, reprenant largement des dispositions adoptées par le Sénat lors de l'examen du PLFSS pour 2022, vise à mieux tenir compte de l'effet financier des conventions et à améliorer l'information du Parlement en la matière.

Le 2° et le a du 3° de l'article ajouté modifieraient les règles encadrant l'approbation des conventions par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour leur permettre de s'opposer à l'approbation d'une convention ou d'un avenant qui s'écarteraient de manière excessive de la trajectoire financière votée en LFSS. La Cour des comptes, dans son rapport de 2022, avait regretté les faibles pouvoirs de régulation des ministres et observé que « le non-respect de la trajectoire financière prévue dans les lois de financement de la sécurité sociale ne figure pas au nombre des motifs de refus d'approbation »^800(*).

Le 1° et le b du 3° modifieraient les règles applicables aux dispositions conventionnelles dépensières, pour prévoir que celles-ci entrent en vigueur non pas à l'expiration d'un délai de six mois mais lors de l'adoption d'une loi de financement de la sécurité sociale tenant compte de leur effet sur les dépenses d'assurance maladie.

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n° 274.

Article additionnel avant l'article 27
Renforcer les incitations des professionnels de santé à contribuer au développement du dossier médical partagé et à la maîtrise des dépenses

Cet article additionnel vise à confier aux conventions professionnelles, qui régissent les rapports entre l'assurance maladie et les professionnels de santé, le soin de définir les conditions de modulation de la rémunération des professionnels en fonction de leur participation au développement du dossier médical partagé (DMP), à l'effort de maîtrise des dépenses et de pertinence des soins.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - Le rôle du dossier médical partagé dans la maîtrise des dépenses de ville

· Malgré leur montant élevé et leur place dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), les dépenses de soins de ville apparaissent insuffisamment régulées.

Les soins de ville constituent le premier objectif de l'Ondam en montant et excèdent, depuis 2021 en exécution^801(*) et depuis 2022 en prévision^802(*), 100 milliards d'euros par an. Parmi elles, les honoraires des professionnels de santé représentent presque 40 % du total et les produits de santé, plus de 30 %^803(*).

Malgré leur importance, les dépenses de soins de ville apparaissent, de manière structurelle, difficilement régulables. La Cour des comptes a, par exemple, souligné que les écarts entre la prévision en LFSS initiale et l'exécution constatée du sous-objectif soins de ville étaient fréquemment supérieurs à ceux constatés pour les établissements de santé^804(*). La prépondérance de la rémunération à l'acte des professionnels libéraux, l'absence de régulation prix-volume et la faible responsabilisation des patients sont fréquemment citées parmi les facteurs explicatifs.

Pour contenir le dynamisme spontané des dépenses de soins de ville, les efforts de maîtrise médicalisée des dépenses ont, toutefois, été renforcés ces dernières années. Celle-ci consiste répond à l'obligation, faite aux médecins, d'observer la plus stricte économie, dans leurs actes et prescriptions, compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins^805(*). Autrement dit, la maîtrise médicalisée consiste à limiter les actes et prescriptions non justifiés au regard des données acquises de la science^806(*) et, à efficacité égale, à privilégier les solutions les moins onéreuses.

La maîtrise médicalisée a acquis une place importante dans les outils de régulation des dépenses de santé, particulièrement en ville^807(*). En 2024, 720 millions d'euros d'économies nouvelles sont attendus des actions de maîtrise médicalisée, et 180 millions d'euros des actions de contrôle et de lutte contre la fraude qui visent également à assurer la pertinence des prescriptions^808(*).

· Parmi les outils permettant d'assurer une meilleure organisation des prises en charge, une plus grande coordination des professionnels de santé et une pertinence renforcée des prescriptions figure le dossier médical partagé (DMP). Depuis la loi « santé » de 2019, celui-ci est adossé à l'espace numérique de santé (ENS, ou « Mon espace santé »)^809(*), créé automatiquement pour chaque patient en l'absence d'opposition expresse de ce dernier^810(*).

Lancé en janvier 2022, le dispositif a permis une très forte augmentation du nombre de documents téléchargés dans les DMP. La mission d'information de la commission des affaires sociales relative aux données de santé a toutefois, récemment, souligné que cette croissance devait être relativisée, le niveau d'appropriation de l'outil variant d'un secteur à l'autre et selon la profession considérée. Elle soulignait, en particulier, que le rythme de versement en médecine de ville demeurait encore décevant^811(*).

L'utilisation du DMP constitue pourtant une obligation pour l'ensemble des professionnels de santé. Quel que soit leur mode et leur lieu d'exercice, ceux-ci sont chargés de reporter dans le DMP les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins^812(*).

Nombre de documents versés dans le DMP, par habitant, en rythme annuel

Source : Mission d'information relative aux données de santé de la commission des affaires sociales du Sénat

Observant que les incitations à utiliser l'outil « apparaissent éclatées et ne concernent qu'inégalement les différentes professions de santé », le rapport de la mission d'information recommande notamment de renforcer les incitations conventionnelles à l'utilisation de Mon espace santé et de les étendre à l'ensemble des professions de santé en demeurant dépourvues^813(*).

II - La nécessité de renforcer les outils conventionnels d'incitation à l'utilisation du DMP et à la pertinence des prescriptions

· Pour maîtriser les dépenses de soins de ville comme pour améliorer l'organisation des parcours de soin et la coordination entre professionnels de santé, la commission juge indispensable de renforcer les outils conventionnels visant à inciter les professionnels de santé à utiliser le DMP et contribuer aux efforts de pertinence des prescriptions.

Elle juge souhaitable que ces critères puissent être intégrés aux rémunérations forfaitaires prévues par les conventions, afin que celles-ci soient modulées modulées en fonction de leur observance par chacun des professionnels de santé conventionnés.

· À l'initiative de sa rapporteure, la commission a adopté, en ce sens, un amendement n° 275 portant article additionnel.

Celui-ci vise à modifier l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale relatif aux conventions régissant les rapports entre l'assurance maladie et les professionnels de santé libéraux, pour y prévoir que les rémunérations prévues peuvent être modulées en fonction de deux critères :

- d'une part, la consultation et le renseignement du DMP dans les conditions prévues par le code de la santé publique ;

- d'autre part, la participation des professionnels à l'effort de maîtrise des dépenses d'assurance maladie et aux mesures destinées à garantir la pertinence des soins.

Les partenaires conventionnels pourront s'emparer de ces dispositions pour intégrer ces deux critères, notamment, aux dispositifs de rémunération forfaitaire portés par les conventions. Les conditions dans lesquelles ces deux critères seront appréciés pourront être librement fixées par les partenaires conventionnels et varier selon la profession concernée.

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n° 275.

Article 27
Détecter plus efficacement les arrêts de travail injustifiés par un contrôle accru des prescripteurs et des assurés

Cet article propose d'étendre les procédures de contrôle de prescriptions aux centres de santé et aux sociétés de téléconsultation et de suspendre automatiquement le versement des indemnités journalières maladie en cas de caractère injustifié de l'arrêt de travail établi par une contre-visite d'un médecin contrôleur. Enfin, il vise à développer les délégations de compétence au sein des services du contrôle médical.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Une reprise des contrôles de l'assurance maladie après l'épidémie de covid-19, dans un contexte de hausse dynamique des dépenses d'indemnités journalières

1. La hausse ininterrompue des dépenses d'indemnités journalières maladie

Les dépenses d'indemnités journalières (IJ) maladie accordées aux assurés « dans l'incapacité physique constatée par le médecin (...) de continuer ou de reprendre le travail »^814(*) connaissent une augmentation importante, résultant d'une tendance de long terme et de facteurs plus circonstanciels liés, notamment, à l'épidémie de covid-19.

Le rapport Charges et produits de la Cnam de juillet 2023 souligne la hausse constante des dépenses des IJ maladie depuis 2010 (voir le graphique ci-après).

Cette dynamique structurelle est portée par plusieurs causes telles que l'accroissement de la population active mais aussi son vieillissement, l'augmentation de la durée moyenne des arrêts de travail, ainsi que l'augmentation du taux de recours aux arrêts.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, données de la Cnam

Plus récemment, la crise épidémique a joué un rôle d'accélérateur pour les dépenses d'indemnités journalières. Dans le cadre de la stratégie sanitaire, un cadre législatif dérogatoire, en vigueur de 2020 à janvier 2023815(*), a permis, en cas de contamination par la covid-19 établie par un examen de biologie médicale, aux assurés se trouvant dans l'impossibilité de continuer à travailler, à raison de leur isolement, de bénéficier d'indemnités journalières maladie816(*). Le rapport Charges et produits note ainsi que la covid-19 est responsable de 8,84 % des dépenses d'indemnités journalières en 2020 (soit 816 millions d'euros) et de 2,79 % en 2021 (soit 256 millions d'euros).

En outre, la dynamique des indemnités journalières est restée en 2022 à un niveau supérieur à celui de l'avant-crise. Entre 2021 et 2022, le montant des IJ hors covid-19 a crû de 8,2 % sous l'effet de l'entrée en vigueur des IJ maladie pour les professions libérales en juillet 2021, des hausses exceptionnelles successives du salaire mensuel interprofessionnel de croissance (Smic) depuis octobre 2021 et deux épisodes épidémiques de grippe en 2022. Les pathologies liées à la santé mentale, qui sont responsables d'une part significative et grandissante des arrêts de travail, semblent également se multiplier à la sortie de la crise sanitaire (voir tableau ci-après).

Évolution 2021-2022 du nombre d'arrêts de travail dont le motif médical peut être lié à la santé mentale

Motifs de l'arrêt de travail	Nombre d'arrêts de travail		Évolution
	2021	2022
Syndrome dépressif	1 399 955	1 525 378	+ 8,96 %
Troubles anxio-dépressifs mineurs	615 405	666 322	+ 8,27 %
Trouble anxieux	477 720	566 071	+ 18,5 %
Souffrance liée à un stress	208 718	258 089	+ 23,7 %

Source : Cnam, rapport charges et produits, juillet 2023

2. Les mesures menées par l'assurance maladie

Les caisses d'assurance maladie disposent de plusieurs leviers afin de s'assurer du service à bon droit des indemnités journalières et de réguler les dépenses.

Le I de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale permet à l'assurance maladie de subordonner le versement d'indemnités journalières maladie à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, lorsque le nombre ou la durée des arrêts de travail prescrits par un professionnel de santé sont significativement supérieurs à ceux des autres professionnels de santé du ressort de la même ARS ou du même organisme local d'assurance maladie. Cette mise sous accord préalable (MSAP) ne peut intervenir qu'après que le professionnel de santé a pu communiquer ses observations et que la commission des pénalités financières de l'organisme a rendu son avis (voir encadré ci-après).

De manière alternative, le II du même article L. 162-1-15 prévoit que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le service du contrôle médical peuvent proposer au professionnel de santé une procédure de mise sous objectifs (MSO) de réduction du nombre d'arrêts de travail prescrits. En cas de refus, la procédure de MSAP s'applique. Ces deux procédures n'interviennent qu'en dernier lieu après échec du dialogue avec les prescripteurs.

La Cour des comptes pointe qu'en 2018, seuls 596 médecins - soit 0,6 % des médecins prescripteurs - avaient été identifiés à l'échelle nationale comme susceptibles d'être concernés par une MSAP ou une MSO^817(*).

Constatant les « effets limités » des actions à l'égard des prescripteurs les plus prolifiques, la Cour des comptes invitait donc l'assurance maladie à mettre en oeuvre des mesures dissuasives envers les médecins les moins rigoureux quant à leurs prescriptions d'arrêt de travail (justification des d'arrêt de travail à la durée supérieure aux référentiels, réduction de la rémunération sur objectif de santé publique versée au médecin sur-prescripteur, menace de déconventionnement temporaire...).

Pour 2023 et 2024, la Cnam affiche comme « objectif une reprise volontariste des actions de maîtrise de l'évolution des dépenses d'indemnités journalières »^818(*), actions qui avaient été mises en sommeil par la crise sanitaire. Ce plan devrait générer une incidence financière positive pour la Cnam de l'ordre de 230 millions d'euros pour 2024. En particulier, l'étude d'impact indique que la campagne 2023-2024 de MSO et de MSAP devrait permettre une économie de 60 millions d'euros en année pleine^819(*). Cette campagne intègrerait des procédures rénovées en 2023, ainsi qu'une « campagne d'échanges confraternels menée par les médecins-conseils concernant des situations concrètes et des cas patients atypiques »^820(*).

B. Le renforcement des contrôles des prescriptions et des moyens de régulation de la dépense proposés par le présent article.

Le présent article vise à réduire les dépenses d'indemnités journalières (IJ) pour arrêt de travail.

1. Étendre les mesures de contrôles des prescriptions aux sociétés de téléconsultations et aux centres de santé

• Le présent article - au b du 2° du I - propose de modifier l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale afin de permette à l'assurance maladie d'engager les procédures de MSAP et de MSO dès lors que les centres de santé ou les sociétés de consultations ne respectent pas les dispositions légales régissant les arrêt de travail ou bien génèrent un nombre ou une durée trop élevés de prescriptions d'arrêts de travail en comparaison aux centres ou aux sociétés ayant une activité comparable dans le ressort de la même ARS ou au niveau national.

Ces procédures s'appliqueraient à tous les professionnels de santé exerçant au sein des structures. Selon la direction de la sécurité sociale (DSS), dans ses réponses au questionnaire de la rapporteure, « le choix a été fait de ne pas cibler la procédure sur un professionnel de santé salarié d'un centre ou d'une société en particulier afin d'éviter un transfert de prescriptions vers les autres professionnels du centre ou de la société ».

Cependant, l'étude d'impact indique également une autre raison tenant au fait que « si la mesure peut, en théorie, être appliquée à chaque médecin individuel du centre^821(*), nous ne pouvons pas aujourd'hui les identifier dans nos systèmes d'information ».

La DSS précise également qu'à l'instar des procédures déjà en place pour les médecins libéraux, « la comparaison sera réalisée au regard des pratiques des autres centres de santé et sociétés de téléconsultation au niveau régional ou national. Cela permettra, si le niveau régional n'est pas suffisant pour parvenir à un nombre de centres ou sociétés signifiant, de pouvoir comparer sur un niveau national ». De même seront prises en compte les « caractéristiques de la patientèle des centres et sociétés concernés (standardisation des patientèles selon l'affection de longue durée (ALD), le sexe et l'âge et prise en compte de l'indice de défavorisation du territoire) ».

• Le c du 2° du I étend de la même manière la procédure de mise sous objectif aux centres de santé et aux sociétés de consultation.

• Le 1° du I modifie l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale afin d'étendre aux cas où les professionnels de santé exercent en centres de santé et aux sociétés de téléconsultation les pénalités pouvant déjà être prononcées par l'assurance maladie à l'encontre d'un professionnel de santé en cas de « récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable (...) ou lorsque le professionnel de santé n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions » dans le cadre d'une MSO. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire.

• Le a du 2° propose de supprimer l'avis obligatoire de la commission des pénalités financières préalable au déclenchement de la procédure de MSAP. Cette suppression interviendrait à compter du 1^er février 2024 - date fixée au II du présent article.

Cette suppression est justifiée par le Gouvernement par la durée trop étendue des procédures de MSAP - jusqu'à 120 jours après le refus de MSO - allongée en partie par l'avis obligatoire de la commission des pénalités financières, devant laquelle le professionnel de santé peut présenter ses observations. Il est donc proposé que la procédure contradictoire s'exerce directement devant le directeur de la CPAM pour réduire les délais d'instruction.

La commission des pénalités financières

En vertu de l'article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale, la pénalité émise par un organisme d'assurance maladie à l'encontre d'un assuré, d'un employeur ou d'un professionnel ou établissement de santé « ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein (...) du conseil d'administration de l'organisme ». Des représentants de professionnels de santé ou d'établissements de santé doivent participer à cette commission lorsqu'un pair est en cause dans la procédure.

Aux termes de l'article R. 147-3 du même code, la commission « constituée au sein de l'organisme local d'assurance maladie compétent pour prononcer la pénalité est composée de cinq membres issus du conseil de cet organisme et désignés par lui en tenant compte de la répartition des sièges entre les différentes catégories représentées en son sein.

Le conseil de l'organisme local nomme cinq représentants de chaque profession de santé, des fournisseurs et autres prestataires de service, des centres de santé, des laboratoires de biologie médicale (...) ». Le conseil de l'organisme local nomme également, après avis du directeur général de l'ARS, cinq représentants des établissements de santé, ainsi que cinq représentants des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Les membres de la commission sont nommés pour la durée du mandat du conseil.

2. Le contrôle de la pertinence des arrêts de travail

a) Les modifications proposées du cadre juridique

En l'état du droit, l'assuré bénéficiant d'un arrêt de travail peut faire l'objet d'une contre-visite par un médecin tiers à l'initiative de son employeur mettant en doute le bien-fondé de son arrêt de travail. L'employeur dispose de cette faculté lorsque qu'il est tenu, en vertu de l'article L. 1226-1 du code du travail ou d'un texte conventionnel, à condition qu'il la prévoie, d'assurer une indemnisation complémentaire de la maladie.

Le médecin contrôleur

Lorsque l'employeur décide de s'assurer du bien-fondé de l'arrêt de travail, il dispose de la liberté de choisir le médecin pratiquant la contre-visite médicale, comme la chambre sociale de la cour de cassation le rappelle dans une décision du 20 octobre 2015^822(*). En pratique, les employeurs s'adressent à des organismes spécialisés qui salarient des médecins - et dont l'offre est généralement disponible sur internet.

Ce contrôle ne peut en aucun cas être opéré par le médecin du travail, qu'il s'agisse d'un médecin du travail propre à l'entreprise dans le cas d'un service autonome ou du médecin d'un service médical inter-entreprises. Il ne peut non plus être opéré par un non-médecin. Tenu au secret médical, le médecin-contrôleur n'a pas à fournir à l'employeur d'informations sur l'état de santé du salarié.

Toutefois, certaines conventions collectives prévoient des dispositions plus contraignantes en imposant le choix du médecin parmi la liste des experts près des tribunaux. Le médecin doit justifier de son titre ou de son mandat auprès du salarié.

Source : DSS, réponse au questionnaire de la rapporteure

Toutefois, en Alsace-Moselle, le droit local fait obstacle à ce que l'employeur suspende la rémunération du salarié dont une contre-visite médicale à établi l'absence de justification de l'arrêt de travail.

Le droit local alsacien-mosellan

L'article L. 1226-23 du code du travail^823(*) prévoit, dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de Moselle, un régime plus favorable que le droit commun en disposant que « le salarié dont le contrat de travail est suspendu pour une cause personnelle indépendante de sa volonté et pour une durée relativement sans importance a droit au maintien de son salaire. Toutefois, pendant la suspension du contrat, les indemnités versées par un régime d'assurances sociales obligatoire sont déduites du montant de la rémunération due par l'employeur ».

Dans ces trois départements, les contre-visites de contrôle à la discrétion de l'employeur ne sont donc pas possibles pour les arrêts de moins de six semaines. La Cour de cassation a en effet jugé que ces dispositions dérogatoires applicables en Alsace-Moselle « ne subordonn[ent] pas le droit au maintien de la rémunération aux résultats d'une contre-visite », en cas d'absences pour maladie de courte durée et a ainsi rejeté le pourvoi de l'entreprise qui avait diligenté une contre-visite à l'issue de laquelle l'employé avait été reconnu apte à la reprise de ses fonctions par le médecin contrôleur^824(*).

Aux termes de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le médecin contrôleur dispose de 48 heures pour transmettre au service du contrôle médical de l'assurance maladie son rapport concluant « à l'absence de justification d'un arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré ».

S'il estime que les indemnités journalières sont indûment versées, le service émet alors un avis auprès de la caisse pour que les IJ soient suspendues. Il ne peut toutefois demander la suspension des IJ lorsque le médecin contrôleur n'a pu effectuer une contre-visite médicale. Dans ce cas, la suspension ne peut intervenir qu'après nouvel examen médical de l'assuré. Ce dernier, ayant été notifié de la suspension de ces indemnités disposent d'un délai de dix jours francs pour demander à son organisme de prise en charge de saisir de nouveau le service du contrôle médical qui réexamine la situation et se prononce dans un délai de 4 jours francs^825(*).

• Le présent article - au a du 3° du I - propose d'étendre de 48 à 72 heures le délai dans lequel le médecin contrôleur doit transmettre son rapport au service du contrôle médical. L'étude d'impact justifie cette extension en arguant du fait que « le délai de transmission (...), limité à 48 heures, conduit à ce que des avis négatifs soient reçus hors délais et à ce que le service médical doivent parfois réinstruire et réexaminer la situation d'un assuré qui vient pourtant d'être examiné par un médecin contrôleur ».

• Le dispositif propose également de rendre obligatoire la transmission du rapport du médecin contrôleur à l'organisme de prise en charge, en parallèle de sa transmission au service du contrôle médical. Dès lors que les conclusions du rapport exposent le caractère injustifié de l'arrêt de travail ou de sa durée, la modification apportée à l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale rendrait automatique la suspension du service des indemnités journalières ou la réduction de la durée de versement.

Lorsque le médecin contrôleur n'a pas été en capacité de procéder à l'examen médical de l'assuré, la suspension ne pourrait intervenir qu'après examen médical par le service du contrôle médical. Ce dernier pourrait également décider de procéder à un nouvel examen, qui, dès lors, suspendrait l'interruption de versement des indemnités. Enfin, il serait toujours possible pour l'assuré de saisir lui-même le service du contrôle médical pour un nouvel examen de sa situation dans des délais prévu par décret. En revanche, ce recours de l'assuré ne suspendrait pas l'interruption du service de ses indemnités.

b) L'incidence financière attendue

En se fondant sur la perspective que cette automaticité de la suspension aboutirait à l'interruption supplémentaire de 37 500 arrêts de travail par an^826(*), le Gouvernement estime à 27 millions d'euros annuels les économies générées dès 2024. Ces prévisions sont toutefois à prendre avec prudence puisqu'elles se fondent sur un nombre de contre-visites (150 000) datant de 2016 et une augmentation des suspensions toute hypothétique.

3. Développer les délégations de compétences au sein du service de contrôle médical

À l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, après la précision selon laquelle « les missions du service du contrôle médical sont exercées par les praticiens conseils », le b du 3° du I propose de permettre à ces praticiens de déléguer, sous leur responsabilité, la réalisation de certains actes et activités au personnel du service du contrôle médical. Lorsque les actes sont réalisés par des auxiliaires médicaux, la délégation ne peut se faire que dans le respect des compétences qui leurs sont reconnues par le code de la santé publique. Enfin, ces délégations doivent faire l'objet d'un protocole écrit lorsque les auxiliaires médicaux sont conduits à rendre des avis conditionnant l'attribution ou le versement de prestations.

Le 4° du I tire les conséquences de cette délégation de compétence en substituant à la mention du praticien-conseil une référence au service du contrôle médical s'agissant de l'information de l'assuré de l'absence de justification de son arrêt de travail et de décision de retarder la suspension des indemnités journalières. Cette rédaction ouvre donc la possibilité qu'un autre professionnel de santé du service de contrôle médical assure ces missions au nom de celui-ci.

Les informations de la DSS transmises à la rapporteure précisent qu'il est envisagé que « les compétences déléguées par les praticiens-conseils aux infirmiers et aux auxiliaires médicaux soient élargies vers une gestion autonome en matière de contrôles et d'avis sur les prestations individuelles ». Cette autonomie accrue des infirmiers s'exercerait en priorité pour le contrôle des prestations individuelles dont l'avis est simple comme, par exemple, la gestion des demandes d'exonération du ticket modérateur par ALD. Actuellement, la DSS précise que dans 95 à 98 % des situations le praticien-conseil entérine la proposition d'avis préparée par l'infirmier.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Le Gouvernement a retenu, dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale, deux amendements rédactionnels de la rapporteure générale Stéphanie Rist.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission

La rapporteure souscrit à l'objectif de régulation des dépenses d'indemnités journalières maladie qui devraient continuer leur progression dynamique de 5,2 % en 2024, pour moitié en raison des hausses de salaires^827(*).

L'extension des procédures de MSAP et de MSO aux sociétés de téléconsultation et aux centres de santé paraît cohérente à la rapporteure afin de réguler les sociétés peu vertueuses menant une politique générale de « sur-prescription » d'arrêts de travail. Aussi la possibilité d'infliger des pénalités financières à des sociétés qui récidiveraient ou ne tiendraient pas les objectifs assignés, dans les mêmes conditions que pour les médecins libéraux, est-elle bienvenue.

En revanche, la rapporteure n'adhère pas à l'intention du Gouvernement de supprimer l'avis obligatoire de la commission des pénalités financières avant le déclenchement de la procédure de MSAP. Pour un professionnel de santé mis en cause, la faculté de présenter ses observations devant une commission composée de ses pairs et de représentants du conseil de la CPAM donne des garanties essentielles de respect du contradictoire. La suppression de cet avis irait à contre-courant du souhait, notamment exprimé par le ministre Aurélien Rousseau devant la commission des affaires sociales, de mener des échanges moins comminatoires avec les professionnels concernés^828(*).

Pour ces raisons, la rapporteure a proposé un amendement n° 276, adopté par la commission, lequel maintient l'avis de cette commission préalablement au déclenchement de la procédure de MSAP pour les professionnels libéraux. Cet amendement, par souci de cohérence, ajoute également cet avis obligatoire au sein de la nouvelle procédure de MSAP s'appliquant aux sociétés de téléconsultation et aux centres de santé.

La rapporteure souscrit aux modifications proposées quant à l'organisation du service du contrôle médical. Elle prend acte que les compétences déléguées aux auxiliaires médicaux se feraient sous la responsabilité des médecins-conseils et dans le cadre de protocoles écrits. De même, l'étude d'impact indique que « la réorganisation du service médical et la délégation de tâches aux auxiliaires médicaux permettraient aussi de libérer du temps médical notamment pour procéder à des entretiens préalables avec les médecins prescripteurs d'IJ », ce que la rapporteure ne peut qu'encourager.

Enfin, s'agissant de l'interruption du versement des indemnités journalières maladie, la rapporteure soutient la mesure qui permettra de renforcer l'efficacité du contrôle du service médical. La rapporteure note que la suspension ne pourrait intervenir sans examen médical et que, en tout état de cause, le service du contrôle médical disposerait toujours de la possibilité de s'autosaisir ou bien de réexaminer le dossier sur demande de l'assuré.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 27 bis (nouveau)
Suppression du délai de carence sur les arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, propose de supprimer le délai de carence applicable sur l'indemnisation des arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. La généralisation progressive de l'application d'un délai de carence sur le versement des indemnités journalières du risque maladie en cas d'arrêt de travail

Un assuré satisfaisant aux conditions d'affiliation et de cotisation applicables dans son régime de sécurité sociale^829(*) a droit, lorsqu'il se voit prescrire un arrêt de travail pour incapacité physique d'exercer son travail, au versement d'indemnités journalières, aux termes des articles L. 321-1 et L. 433-1 du code de la sécurité sociale.

Ces indemnités journalières sont d'un montant variable selon la branche et le régime concernés. Pour le régime général de la branche AT-MP, elles atteignent 60 %^830(*) du salaire journalier de référence pour les 28 premiers jours, et 80 %^831(*) après le 29^e jour, jusqu'à consolidation, contre 50 %^832(*) du salaire journalier de base pour le régime général de la branche maladie.

En maladie, un délai de carence s'applique désormais dans le versement d'indemnités journalières pour la plupart des régimes et fait obstacle au versement des indemnités journalières par la sécurité sociale dès le premier jour d'arrêt de travail. Les fonctionnaires, dont le délai de carence introduit en loi de finances pour 2012^833(*) avait été abrogé en loi de finances pour 2014^834(*), sont de nouveau concernés par un délai de carence depuis la loi de finances pour 2018^835(*).

Le principe d'un délai de carence est fixé dans la loi pour chacun des régimes concernés^836(*), et notamment à l'article L. 323-1 du code de la sécurité sociale pour le régime général.

La durée du délai de carence varie de un à trois jours en fonction du régime auquel l'assuré est affilié pour le risque maladie :

- il est fixé, par voie réglementaire, à trois jours pour les assurés du régime général^837(*) et du régime des salariés agricoles^838(*), ainsi que pour ceux du régime des indépendants^839(*), des non-salariés agricoles^840(*) et des contractuels de la fonction publique ;

- il est fixé, par voie législative^841(*), à un jour pour les fonctionnaires civils, les militaires, les assurés des régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 du code de la sécurité sociale, et les assurés dont l'indemnisation des arrêts de travail du risque maladie n'est pas versée par un régime obligatoire de base de sécurité sociale.

Les contrats de prévoyance d'entreprise, permettant une protection sociale complémentaire des salariés, permettaient toutefois en 2009 à 64 % des salariés de voir leurs jours de carence être intégralement pris en charge, limitant ainsi les conséquences financières du délai de carence pour les assurés. Ce taux moyen masque des disparités marquées selon les catégories socio-professionnelles : la proportion de salariés couverts variait, en 2009, de 51 % pour les ouvriers à 82 % pour les cadres.

Récapitulatif des modalités de couverture des congés maladie

Régime	Financeur	Niveau de prise en charge de l'arrêt maladie	Niveau de prise en charge complémentaire par l'employeur	Délai de carence
Général	CPAM	50 % du salaire journalier de base, dans la limite de 50,58 € brut par jour	Complément des IJ pour atteindre 90 % du salaire brut pendant 30 à 90 jours, puis complément des IJ pour atteindre 66,66 % du salaire brut pendant 30 à 90 jours	3 jours
Indépendants	CPAM	1/730^e de leur revenu d'activité annuel moyen, dans la limite de 60,26 € brut par jour	N/A	3 jours
Fonctionnaires	État	100 % du traitement indiciaire brut pendant 90 jours, puis 50 % du traitement indiciaire brut pendant 270 jours. Certaines primes sont versées tout ou partie.	N/A	1 jour
Agents contractuels	CPAM	50 % du salaire journalier de base, dans la limite de 50,58 € brut par jour	Complément des IJ pour atteindre 100 % du traitement brut pendant 30 à 90 jours, puis complément des IJ pour atteindre 50 % du traitement. Certaines primes sont versées tout ou partie.	1 jour pour la prise en charge complémentaire, 3 jours pour les IJ
Salariés agricoles	MSA	50 % du salaire journalier de base, dans la limite de 50,58 € brut par jour	Complément des IJ pour atteindre 90 % du salaire brut pendant 30 à 90 jours, puis complément des IJ pour atteindre 66,66 % du salaire brut pendant 30 à 90 jours	3 jours
Non-salariés agricoles	MSA	22,95 € bruts par jour puis 30,61 € brut par jour à compter du vingt-neuvième jour d'arrêt	N/A	3 jours

Source : Rapport n° 519 (2022-2023) de M. Martin Lévrier sur la proposition de loi visant à favoriser l'accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse

B. Afin de protéger les plus fragiles, le délai de carence ne trouve pas à s'appliquer dans certaines situations

1. Les exceptions à l'application du délai de carence pour l'ensemble des assurés

• Le délai de carence ne s'applique aux arrêts de travail accordés moins de 48 heures après la fin d'un premier arrêt de travail qu'à due concurrence du nombre de jours de carence épuisés lors du premier arrêt de travail^842(*). Dès lors, un arrêt de travail consécutif à un premier arrêt de travail de plus de trois jours ne donne pas lieu à un délai de carence.

• Après application du délai de carence sur le premier arrêt de travail en lien avec une affection de longue durée, le délai de carence ne trouve plus à s'appliquer pour l'indemnisation des arrêts de travail occasionnés par la même affection, sur une période de trois ans^843(*).

• Les arrêts de travail accordés dans une période de treize semaines après le décès d'un enfant ou d'une personne à charge de moins de 25 ans ne font pas l'objet, pour leur indemnisation par la sécurité sociale, d'un délai de carence^844(*). Pour les agents publics et assurés des régimes spéciaux, seul le premier congé de maladie pris dans cette période se voit exempté de délai de carence^845(*).

• Aucun délai de carence ne trouve à s'appliquer sur les arrêts de travail consécutifs à une interruption spontanée de grossesse^846(*), dite fausse couche, avant la 22^e semaine^847(*) d'aménorrhée depuis la loi n° 2023-567 visant à favoriser l'accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse dite fausse couche.

2. Une exception supplémentaire à l'application du délai de carence, spécifique aux agents publics et aux assurés des régimes spéciaux

En plus des quatre exceptions au délai de carence précitées, les agents publics et les assurés des régimes spéciaux bénéficient d'une exception spécifique supplémentaire mentionnée au II de l'article 115 de la loi de finances pour 2018 précitée. Le congé de maladie accordé entre la déclaration de grossesse et le début du congé de maternité ne fait, en effet, pas l'objet d'un délai de carence.

3. Le régime dérogatoire s'appliquant aux arrêts de travail liés à une contamination à la covid-19 n'est aujourd'hui plus applicable

Afin d'éviter la diffusion de la covid-19 sur le lieu de travail, l'article 8 de la loi d'urgence sanitaire n° 2020-290 du 23 mars 2020 a suspendu le délai de carence sur les arrêts de travail consécutifs à une infection par le SARS-CoV-2 pour l'ensemble des régimes obligatoires.

Initialement applicable jusqu'à la fin de l'état d'urgence sanitaire, le dispositif a été plusieurs fois prolongé, avant de prendre fin pour les arrêts de travail délivrés à compter du 1^er février 2023, à la suite d'un décret du 27 janvier 2023^848(*) appliquant les dispositions de l'article 27 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023^849(*).

C. Le dispositif proposé : supprimer le délai de carence sur le versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail consécutif à une interruption médicale de grossesse

L'article 27 bis, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, est issu de deux amendements identiques, l'un déposé par Sandrine Josso et plusieurs de ses collègues du groupe Démocrates, et l'autre par le Gouvernement.

Il vise à supprimer le délai de carence sur les arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse.

L'interruption médicale de grossesse

L'interruption médicale de grossesse, définie à l'article L. 2213-1 du code de la santé publique, consiste en une interruption volontaire de grossesse qui peut être pratiquée dès lors que la poursuite de la grossesse met gravement en péril la santé de la femme enceinte ou qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une maladie grave et incurable au moment du diagnostic.

L'interruption médicale de grossesse peut être pratiquée à tout moment de la grossesse, sur attestation de deux médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire. Elle ne peut être réalisée que par un médecin et dans un établissement de santé.

Le I de l'article 27 bis supprime, pour les arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse, le délai de carence applicable aux assurées du régime des non-salariés agricoles dans l'Hexagone, en son 1°, et en Guyane, en Guadeloupe, en Martinique, à La Réunion, à Mayotte, à Saint-Martin et Saint-Barthélemy, en son 2°. Il modifie, pour ce faire, respectivement les articles L. 732-4 et L. 781-21 du code de la sécurité sociale, relatifs aux indemnités journalières pour chacun de ces publics.

Le II de l'article 27 bis fait de même pour les assurées du régime général, en modifiant l'article L. 323-1-2 du code de la sécurité sociale, exemptant de délai de carence le versement d'indemnités journalières au titre d'un arrêt de travail consécutif à une interruption spontanée de grossesse. Ce faisant, le II de l'article 27 bis concerne également les assurées du régime des salariés agricoles^850(*) et des indépendants^851(*), qui se réfèrent à l'article L. 323-1-2 du code de la sécurité sociale pour définir les modalités des arrêts de travail qui leur sont applicables.

Le III de l'article 27 bis supprime le délai de carence sur l'indemnisation des arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse pour les agentes publiques civiles, les militaires, les assurées des régimes spéciaux de sécurité sociale^852(*) et les salariées pour lesquelles l'indemnisation des arrêts de travail pour le risque maladie n'est pas assurée par un régime obligatoire de base de sécurité sociale.

Le IV de l'article 27 bis renvoie au pouvoir réglementaire la fixation de la date d'entrée en vigueur de la suppression du délai de carence sur l'indemnisation des arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse, étant précisé que la mesure entre en vigueur au plus tard pour les arrêts de travail prescrits à compter du 1^er juillet 2024.

II - La position de la commission

La commission a soutenu les dispositions de l'article 27 bis et la suppression du délai de carence sur l'indemnisation des arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse.

La commission estime opportun que les femmes confrontées à une interruption médicale de grossesse puissent, pour se rétablir d'une intervention médicale aussi lourde, bénéficier d'un arrêt de travail sans avoir à déplorer de préjudice financier.

Cette mesure lui a, par ailleurs, semblé aller dans la droite lignée, voire être un corollaire logique, de la suppression du délai de carence applicable aux arrêts de travail consécutifs à des interruptions spontanées de grossesse, adoptée à une vaste majorité par le Sénat lors de la session précédente.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement n° 277 qu'elle a adopté afin d'apporter une précision juridique.

Article 28
Limitation de la durée des arrêts de travail prescrits en téléconsultation et de la prise en charge des prescriptions aux téléconsultations avec vidéotransmission ou appel téléphonique

Cet article propose qu'une téléconsultation ne puisse pas porter à plus de trois jours la durée d'un arrêt de travail, sauf si celle-ci est réalisée par le médecin traitant ou en cas d'impossibilité pour le patient d'obtenir une consultation en cabinet pour prolonger l'arrêt de travail.

Il propose également de conditionner le remboursement des produits, prestations et actes téléprescrits à l'existence d'un échange vidéotransmis ou téléphonique entre le prescripteur et le patient.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. La téléconsultation, portée par un essor fulgurant pendant la pandémie de covid-19, s'est désormais pérennisée dans les pratiques des professionnels sans remettre en question la place prépondérante des consultations en cabinet

1. La télésanté est une forme de pratique sanitaire exercée à distance

La télésanté désigne, selon l'agence du numérique en santé, « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication » pour mettre en rapport des professionnels entre eux, ou avec un patient afin de permettre un accès à distance aux soins médicaux ou paramédicaux.

On distingue, au sein de la télésanté, la télémédecine du télésoin. Le télésoin^853(*) concerne la pratique de soins, apportés par un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux, tandis que la télémédecine^854(*) concerne la pratique médicale. On parle de télémédecine dès lors qu'un professionnel médical est impliqué dans la prise en charge, y compris en cas de mise en rapport d'un professionnel médical^855(*) avec d'autres professionnels de santé apportant leurs soins aux patients.

La télémédecine se subdivise en cinq catégories principales d'actes, énumérées à l'article R. 6316-1 du code de la santé publique :

- la téléconsultation, qui consiste en une consultation à distance par un professionnel médical et au bénéfice d'un patient et constitue, de fait, la catégorie d'actes la plus fréquente en télémédecine ;

- la téléexpertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel de santé de solliciter un professionnel médical à distance ;

- la télésurveillance médicale, qui consiste, pour un professionnel médical, à interpréter à distance des données de santé relevées, le cas échéant, par un professionnel de santé et, si besoin est, à modifier ses conditions de prise en charge en conséquence ;

- la téléassistance médicale, qui vise à permettre à un professionnel médical d'assister à distance un autre professionnel de santé dans la réalisation d'un acte ;

- la réponse médicale dans le cadre de la régulation gérée par les services d'aide médicale urgente (Samu).

2. La téléconsultation, autrefois marginale, a connu un essor soudain lors de la crise liée à l'épidémie de covid-19, et s'est depuis pérennisée dans les pratiques médicales à un niveau bas

Si la téléconsultation a été ouverte à l'ensemble des patients le 15 septembre 2018, cette forme de pratique de la médecine a d'abord été marginale : selon la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la santé et de la prévention^856(*) seules 3 000 téléconsultations ont eu lieu chez des médecins généralistes libéraux en 2018, puis 80 000 en 2019 ; des chiffres à rapporter à un ordre de grandeur de 250 millions de consultations en France chaque année. Selon Monziols et al. (2020)^857(*), moins de 5 % des médecins généralistes libéraux proposaient des consultations à distance avant 2020.

L'épidémie de covid-19 a provoqué un essor soudain de la téléconsultation, notamment lors des périodes de confinement : selon l'article de la Drees précité, 13,5 millions de téléconsultations ont été réalisées par des généralistes libéraux en 2020, puis 9,4 millions en 2021, ce qui représente respectivement 5,7 % et 3,7 % de l'activité. La pratique s'est largement diffusée au sein des professionnels, qui sont, parmi les médecins généralistes libéraux, 77 % à avoir déjà pratiqué une téléconsultation en 2022.

La sortie de crise de l'épidémie de covid-19 a conduit à réduire la part de la téléconsultation dans l'offre de consultations, qui se pérennise toutefois à un niveau bas sans être négligeable, autour de 4 % des consultations de médecine générale en France en 2021^858(*). En tout état de cause, « la consultation médicale en cabinet reste la norme », comme l'indique la Cnam dans son rapport Charges et produits 2024.

Sans susciter l'engouement des professionnels, 46 % d'entre eux se déclarant insatisfaits ou peu satisfaits de cette forme de pratique de la médecine^859(*), la téléconsultation s'est ancrée dans le paysage médical en tant qu'offre subsidiaire à la consultation, et la moitié des médecins disent souhaiter en proposer indépendamment de l'épidémie de covid-19.

Activité des médecins généralistes libéraux par mois entre 2019 et 2021

Source : Drees

Le développement de la téléconsultation a mécaniquement provoqué une augmentation des prescriptions de médicaments ou d'arrêts de travail par téléconsultation. Ainsi, l'étude d'impact annexée au PLFSS pour 2023 évoquait un doublement du montant d'indemnités journalières versé à la suite d'un arrêt de travail prononcé à la suite d'une téléconsultation en 2020, puis en 2021.

Les arrêts de travail prescrits par téléconsultation représentent 5 % du total, une proportion faible mais supérieure à 4 %, soit le taux de téléconsultations parmi les consultations médicales. En moyenne, plus de patients se voient donc prescrire un arrêt de travail après une téléconsultation qu'après une consultation en cabinet.

Des sites spécialisés et peu scrupuleux, tels que les sites web arretmaladie.fr ou docteursecu.fr, se sont développés pour proposer des arrêts de travail à des assurés. La Cnam s'était, à l'époque, insurgée face à cette initiative, déplorant que « les arrêts de travail ne sont pas des produits de consommation ». La justice, saisie, avait prononcé la fermeture de ces sites, en novembre 2020.

De tels exemples, sans être représentatifs, ont mis en lumière les dérives que pouvait engendrer le développement de la téléconsultation, dans un cadre normatif encore insuffisamment mature.

B. Une tentative inaboutie de conférer un encadrement réglementaire et conventionnel à la téléconsultation

1. La définition d'un encadrement législatif et conventionnel applicable à la télésanté, et notamment à la téléconsultation

Si la partie législative du code de la santé publique concernant la télésanté n'est constituée que de deux articles qui se bornent à définir la télémédecine^860(*) et le télésoin^861(*), la partie réglementaire fixe quelques grandes orientations encadrant ces pratiques, et dispose, notamment, que la pertinence du recours à la télémédecine ou au télésoin est à l'appréciation du professionnel de santé^862(*). Elle ne prévoit toutefois pas de dispositions spécifiques à la téléconsultation.

Face aux risques de dérive identifiés, l'article R. 6316-3 du code de la santé publique rend nécessaire, pour la pratique de la télésanté, que les professionnels de santé et les patients impliqués puissent être respectivement authentifiés et identifiés, et que ces derniers puissent, le cas échéant, être formés au dispositif proposé. Des dispositions réglementaires régissent également les obligations applicables au professionnel exerçant la télésanté en matière de remplissage du dossier médical partagé^863(*).

C'est donc par la voie conventionnelle que l'encadrement de la téléconsultation a véritablement été précisé. Si le texte initial de la convention médicale du 25 août 2016 mentionnait pour la première fois le terme de téléconsultation pour ouvrir droit aux résidents d'Ehpad de bénéficier de consultations à distance en cas d'urgence, les premiers jalons de l'encadrement de la téléconsultation ont véritablement été posés par l'avenant 6, en date du 10 août 2018.

Partant du principe que « le déploiement de la télémédecine participe à l'enjeu majeur de l'accès aux soins pour tous », ce dernier a généralisé, à compter du 15 septembre 2018, la téléconsultation. Il stipule que l'ensemble des patients peut bénéficier de la téléconsultation et que le principe d'information et de consentement préalable aux actes est également applicable en matière de téléconsultation^864(*).

Cet avenant a également encadré, par un article 28.6.1.3 ajouté à la convention médicale, les modalités de réalisation de l'acte de téléconsultation. Conformément aux préconisations de la Haute autorité de santé (HAS) pour maintenir un haut niveau de service médical, la téléconsultation doit avoir lieu par vidéoconsultation, à rebours du choix de certains voisins européens à l'instar du Danemark ou du Royaume-Uni, chez lesquels la vidéoconsultation représente moins de 5 % des téléconsultations.

De plus, pour pallier les risques de dérive, la téléconsultation doit être réalisée dans des lieux permettant la confidentialité des échanges, et dans des conditions permettant de garantir la sécurisation des données transmises.

2. La régulation du volume de téléactivité des médecins conventionnés

Un plafonnement de l'activité des médecins conventionnés en téléconsultation ou en téléexpertise a été mis en oeuvre par l'avenant 9 du 25 septembre 2021. Celui-ci fixe un seuil maximal d'activité à distance de 20 %, à apprécier sur l'ensemble d'une année civile^865(*), sous peine d'engagement d'une procédure d'examen des manquements conventionnels ou réglementaires. L'instauration de cette règle répond à une préoccupation du Conseil national de l'ordre des médecins, qui jugeait qu'une pratique excessive de la télésanté contrevenait aux obligations déontologiques s'imposant aux médecins.

3. La fixation de conditions de prise en charge des téléconsultations plus restrictives que pour les consultations en cabinet

a) Des conditions de prise en charge des téléconsultations plus restrictives que celles s'appliquant aux consultations en cabinet, mais qui font l'objet d'une progressive ouverture

Les partenaires conventionnels ont, dès l'avenant 6 précité, fixé des conditions restrictives de prise en charge des téléconsultations.

Ainsi, hors parcours de soins coordonnés, la téléconsultation ne saurait faire l'objet d'une prise en charge par la sécurité sociale alors que, dans les mêmes conditions en cabinet, la prise en charge est simplement minorée^866(*).

Dans un souci de garantir la qualité des soins et de la prise en charge médicale, le même avenant conditionne la prise en charge par la sécurité sociale à l'alternance de téléconsultations avec des consultations en cabinet. Il en découle, depuis l'avenant 8 du 3 septembre 2020, un principe de territorialité de la téléconsultation^867(*), afin de garantir le suivi et l'alternance de la prise en charge en présentiel et à distance. Une condition de prise en charge supplémentaire, tendant à ce que le médecin téléconsultant ait déjà reçu en présentiel le patient, n'est plus appliquée depuis l'avenant 9 précité.

De plus, afin de lutter contre les dérives observées par certaines sociétés de téléconsultation se structurant en centres de santé, l'article 53 de la LFSS pour 2023 a conditionné à l'octroi d'un agrément la prise en charge des actes des médecins salariés par des sociétés de téléconsultation^868(*). Ledit agrément est lui-même conditionné à l'exercice sous forme de société commerciale, au respect des règles européennes relatives à la protection des données et à la non-appartenance à une personne physique ou morale exerçant une activité de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de médicaments^869(*).

Ces conditions de prise en charge ont été progressivement allégées par l'insertion d'exceptions.

Le respect du parcours de soins coordonnés ne s'applique pas^870(*), depuis l'avenant 6 précité, pour les patients de moins de seize ans ou pour les spécialités bénéficiant d'un accès direct. Il ne s'applique pas non plus aux assurés dépourvus de médecin traitant ou à ceux dont le médecin traitant n'est pas disponible dans un délai compatible avec l'état de santé du patient, ni, depuis l'avenant 8 précité, en cas d'urgence, aux résidents d'Ehpad et aux détenus.

Il est fait exception au principe de territorialité^871(*), depuis l'avenant 9 précité, pour les patients résidant en zones sous-denses^872(*) pour les téléconsultations, sauf dans le cas d'une téléconsultation de médecine générale si l'assuré a désigné un médecin traitant.

Enfin, un décret du 9 mars 2020^873(*), qui n'est aujourd'hui plus en vigueur, avait fixé des dérogations aux règles de prise en charge applicables à la téléconsultation en matière de respect du parcours de soins coordonnés.

Conditions de prise en charge d'une téléconsultation

Catégories	Conditions associées
Respect du parcours de soins coordonnés	Absence de prise en charge hors du parcours de soins coordonnés sauf dans les cas suivants : - le patient est un mineur de moins de seize ans - le patient est résident d'Ehpad - le patient est un détenu - le patient n'a pas de médecin traitant, ou son médecin traitant n'est pas disponible dans un délai compatible avec l'état de santé du patient - la spécialité est en accès direct - cas d'urgence
Lieu d'exercice du professionnel médical	Prise en charge conditionnée au respect du principe de territorialité de la téléconsultation, sauf pour les assurés en zone sous-dense
Qualité de la plateforme de téléconsultation	Prise en charge conditionnée à l'octroi d'un agrément impliquant notamment sa structuration sous forme de société commerciales, le respect des règles européennes en matière de protection des données et la non-appartenance à un industriel du médicament
Mixité des modes de consultation	Prise en charge conditionnée à l'alternance de téléconsultations avec des consultations en cabinet

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

b) Des conditions de prise en charge des prescriptions lors des téléconsultations alignées sur le droit commun

Le droit en vigueur ne reconnaît aucune spécificité aux conditions de prise en charge des prescriptions émises lors de téléconsultations remboursées par la sécurité sociale : les arrêts de travail et prescriptions médicamenteuses font donc l'objet d'une prise en charge par la sécurité sociale dans les mêmes conditions que celles s'appliquant aux prescriptions issues d'une consultation en cabinet.

c) Une tentative de limiter la prise en charge des arrêts de travail prescrits en téléconsultation, censurée par le Conseil constitutionnel

Afin de limiter les risques de fraude par le recours à des téléconsultations multiples et successives pour obtenir un arrêt de travail, le législateur a adopté, à l'article 101 du PLFSS pour 2023, des dispositions tendant à conditionner le versement d'indemnités journalières pour des arrêts de travail téléprescrits aux cas de constatation de l'incapacité physique par le médecin traitant ou par un médecin ayant reçu le patient lors des douze derniers mois.

Ces dispositions avaient toutefois été censurées par le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 2022-845 DC du 20 décembre 2022, en tant qu'elles violaient le onzième alinéa du préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, donnant valeur constitutionnelle^874(*) au droit à la protection de la santé. Le juge constitutionnel a en effet estimé que « la seule circonstance que cette incapacité a été constatée à l'occasion d'une téléconsultation par un médecin autre que le médecin traitant de l'assuré ou qu'un médecin l'ayant reçu en consultation depuis moins d'un an ne permet pas d'établir que l'arrêt de travail aurait été indûment prescrit » et que « la règle du non-versement de ces indemnités s'applique quand bien même l'assuré, tenu de transmettre à la caisse primaire d'assurance maladie un avis d'arrêt de travail dans un délai déterminé, se trouverait dans l'impossibilité d'obtenir dans ce délai une téléconsultation avec son médecin traitant ou un médecin l'ayant déjà reçu en consultation depuis moins d'un an ».

4. Les tarifs de prise en charge des téléconsultations ne sont plus alignés sur le droit commun depuis le 1^er novembre

Depuis l'avenant 6 à la convention médicale précitée, un principe d'alignement de la valorisation des actes de téléconsultation sur celles des actes en cabinet s'appliquait^875(*). Le règlement arbitral en vigueur depuis le 1^er mai 2023 en l'absence de convention nationale est toutefois revenu sur ce principe, puisque son article 4 a revalorisé, à compter du 1^er novembre 2023, de 1,5 euro la consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, mais n'a pas revalorisé leurs actes de téléconsultation.

Lorsque les actes de téléconsultation remplissent les conditions de prise en charge par l'assurance maladie, leurs taux de remboursement sont alignés sur les taux de droit commun, soit 70 % hors cas dérogatoires.

Une prise en charge dérogatoire, fixée à 100 % des tarifs de la sécurité sociale, a été mise en oeuvre pendant l'épidémie de covid-19 et a pris fin au 30 septembre 2022.

C. Le dispositif proposé

1. La limitation de la durée des arrêts de travail téléprescrits

Le I de l'article 28 du PLFSS pour 2024 insère un alinéa à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, définissant la télémédecine, afin de préciser :

- que la téléprescription d'un arrêt de travail ne peut pas excéder trois jours ;

- que la prolongation d'un arrêt de travail par téléconsultation ne peut pas avoir pour effet de porter sa durée à plus de trois jours.

Deux exceptions à cette règle sont prévues :

- le cas où le médecin téléconsultant est le médecin traitant ;

- le cas d'impossibilité dûment justifiée par le patient de consulter physiquement un médecin pour prolonger un arrêt de travail déjà prescrit.

Les 2°, 3° et 4° du II opèrent des coordinations juridiques rendues nécessaires par les modifications proposées au I :

- le 2° du II complète l'article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale, régissant les règles de maintien de l'indemnisation d'un arrêt de travail en cas de prolongation de ce dernier. Il précise qu'une prolongation d'arrêt de travail délivrée par un acte de télémédecine doit respecter la limitation à trois jours de la durée totale de l'arrêt de travail portée au I^876(*) pour ouvrir droit au maintien de l'indemnisation ;

- le 3° du II précise, à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, que l'indemnisation par la branche maladie d'un arrêt de travail prescrit ou prolongé par un acte de télémédecine est conditionnée au respect de la limitation à trois jours de la durée totale de l'arrêt de travail portée au I^877(*) ;

- le 4° du II complète l'article L. 433-1 du code de la sécurité sociale pour préciser que la méconnaissance de la limitation à trois jours de la durée totale d'un arrêt de travail prescrit ou prolongé par un acte de télémédecine, portée au I^878(*), fait obstacle au versement de l'indemnité journalière au-delà des trois premiers jours y compris en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle.

L'étude d'impact annexée au PLFSS pour 2024 fait état, pour cette mesure, d'économies prévisionnelles de 48 millions d'euros par an, une estimation constante dans le temps, ce qui apparaît contestable au vu du développement des téléconsultations. Elle se fonde, pour ce chiffrage, sur l'hypothèse que 80 % des arrêts de travail téléprescrits puissent être prolongés par une consultation physique.

2. Le conditionnement du remboursement des téléprescriptions à l'existence d'un échange vidéotransmis ou téléphonique

Le 1° du II de l'article 28 du PLFSS pour 2024 modifie l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale, déterminant les catégories de frais couverts par l'assurance maladie, afin de préciser que les produits, prestations et actes prescrits à la suite d'un acte de télémédecine ou de télésoin ne peuvent être pris en charge qu'à condition d'avoir donné lieu à un échange oral.

Des prescriptions réalisées sur un service de messagerie en santé ne pourront donc, si cet article était adopté, plus donner lieu à une prise en charge par l'assurance maladie, au contraire de celles prescrites par téléphone ou par appel vidéotransmis.

En faisant l'hypothèse que, sur les neuf millions de téléconsultations réalisées chaque année, 5 % soient réalisées par un tchat et que ces prescriptions engagent le même montant moyen de prise en charge par l'assurance maladie qu'une consultation en cabinet, le Gouvernement estime à 52 millions d'euros l'impact positif de cette mesure sur les comptes de la branche maladie.

Cette méthode ne tient, toutefois, nullement compte des effets de déport qui pourraient advenir, les assurés sociaux étant moins susceptibles d'avoir recours à un service de messagerie si les prescriptions réalisées ne font pas l'objet d'un remboursement par la sécurité sociale.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Le Gouvernement a retenu, dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, trois amendements de coordination ou rédactionnels.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission

La télésanté représente une opportunité supplémentaire pour notre système de santé, afin de répondre aux nombreux défis de l'accès aux soins sur nos territoires. En ce sens, le développement de la télémédecine et du télésoin doit être encouragé.

Toutefois, ce développement doit, pour être pérenne, s'accompagner de règles fortes, pour pallier les risques avérés de dérives, voire de fraude, qui accompagnent le développement de ces nouvelles pratiques.

Le Gouvernement notait, l'an dernier, la trajectoire exponentielle des indemnités journalières versées à la suite d'arrêts de travail téléprescrits : + 100 % en 2021, puis + 100 % sur le seul premier trimestre de 2022, par rapport à fin 2021.

Il est clair que l'ensemble de cette évolution ne résulte pas de comportements frauduleux : une large part découle simplement du développement de la téléconsultation.

Toutefois, sans même parler des dérives liées à certains sites proposant aux assurés des arrêts de travail comme s'il s'agissait de produits de consommation, le Gouvernement indique que 75 % des arrêts de travail prescrits par la plateforme étudiée par la Cnam n'auraient donné lieu à aucun autre soin, alors qu'au contraire, un peu plus de 80 % des arrêts de travail prescrits en cabinet donnent lieu à un acte clinique ou technique. Cela ne manque pas d'interroger sur le caractère suffisant de la téléconsultation pour le suivi médical des patients concernés.

Dès lors, la commission souscrit à l'intention de conditionner la prise en charge des arrêts de travail de plus de trois jours à une consultation présentielle, en dehors des exceptions prévues à cet article. La gravité d'affections justifiant plus de trois jours d'arrêt de travail rend en effet nécessaire un examen clinique en cabinet pour évaluer avec davantage de précision la sévérité de la pathologie.

La question du suivi des patients en arrêt de travail à la suite d'une téléprescription se pose avec d'autant plus d'acuité que 27 % des arrêts de travail issus d'une téléconsultation sont prescrits par un médecin qui n'est pas le médecin traitant de l'assuré.

Cette idée est d'ores et déjà partagée par certaines plateformes de téléconsultations, qui ont pris les devants. Sur la plateforme Medadom, un patient ne peut par exemple pas se voir prescrire un arrêt de travail dépassant trois jours depuis 2019 ; sur Livi, la limite est fixée à cinq jours.

La commission se félicite également que les prescriptions consécutives à un échange sur une messagerie ne puissent plus faire l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie. Un service de messagerie n'offre en effet pas les garanties de qualité suffisantes pour justifier une prise en charge par l'assurance maladie. De telles plateformes semblent également propices au développement de comportements frauduleux, contre lesquels il convient de se prémunir.

La commission a toutefois regretté que le texte ne précise pas de date d'entrée en vigueur pour ces dispositions. Dans ces conditions, elles seront applicables dès le lendemain de la publication du projet de loi. Un tel calendrier semble précipité au vu des actions d'information préalables à mettre en oeuvre auprès des professionnels de santé et des patients : c'est pourquoi la commission a adopté un amendement n° 282 afin de fixer plutôt au 1^er avril la date d'entrée en vigueur.

En outre, la commission a adopté un amendement n° 278 attribuant à la sage-femme référente la possibilité de téléprescrire des arrêts de travail sans limitation de durée. Cette possibilité était regrettablement limitée au médecin traitant dans le texte transmis, alors même que des fonctions de suivi incombent également à la sage-femme référente. Dans la même veine, elle a adopté un amendement n° 279 afin d'adapter la rédaction de l'article au fait que les professionnels médicaux hors médecins peuvent également être compétents pour prescrire des arrêts de travail.

Par ailleurs, la condition s'interroge sur le degré de prise en compte par le Gouvernement des motifs de censure par le Conseil constitutionnel de dispositions inscrites en PLFSS pour 2023 et partageant un objectif similaire à celui de l'article 28 du PLFSS pour 2024. Si le Gouvernement a, conformément au raisonnement du Conseil constitutionnel, intégré une exception à la limitation à trois jours de la durée des arrêts de travail prolongés en téléconsultation en cas d'impossibilité d'obtenir une consultation en présentiel, il ne répond pas avec autant de certitude au motif de censure selon lequel « la seule circonstance que [l'] incapacité a été constatée à l'occasion d'une téléconsultation [...] ne permet pas d'établir que l'arrêt de travail aurait été indûment prescrit ».

La commission a également adopté l'amendement rédactionnel n° 281, et l'amendement de coordination juridique n° 280.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 29
Réduction de l'impact environnemental des dispositifs médicaux

Cet article vise à réduire l'impact environnemental du secteur des dispositifs médicaux par deux mesures. D'une part, il prévoit une expérimentation de deux ans autorisant le retraitement et l'utilisation de certains dispositifs à usage unique. D'autre part, il fixe un mécanisme de remise obligatoire à la charge des exploitants de dispositifs médicaux présentant un conditionnement inadapté ou générateurs de déchets de soins supplémentaires.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - L'intégration d'une stratégie environnementale dans la politique de santé publique

A. Une prise de conscience tardive mais opportune

1. Une empreinte écologique élevée du secteur de la santé et une contribution majeure des dispositifs médicaux à ce bilan

L'empreinte environnementale des activités du système de santé est désormais mieux connue et mesurée. Le système de santé représente environ 8 % des émissions nationales de gaz à effet de serre, soit près de 50 millions de tonnes équivalent CO₂, dont 45 % relèvent d'émissions de l'offre de soins et 55 % des médicaments et des dispositifs médicaux^879(*).

Les établissements hospitaliers produisent environ 700 000 tonnes de déchets par an, soit plus d'une tonne par lit et place^880(*). Parmi ces déchets, 20 à 30 % proviennent du bloc opératoire. L'activité opératoire recourt en effet à de nombreux consommables à usage unique, protégés par d'importants emballages plastiques. Pourtant, ce constat n'est pas inéluctable : à titre d'illustration, l'utilisation d'un cathéter d'électrophysiologie reconditionné pourrait permettre une réduction de 50,4 % de l'impact carbone^881(*).

Ces données non seulement témoignent de l'impact écologique majeur du système de la santé, mais interpellent aussi quant à la responsabilité qui lui revient dans la contribution à la transition environnementale des activités humaines.

Si l'intégration de critères de développement durable dans les achats hospitaliers n'est pas nouvelle, la formalisation d'une stratégie d'action globale pour le secteur de la santé n'a été concrétisée qu'en mai 2023, avec la publication de la feuille de route ministérielle « Planification écologique du système de santé ». Cette feuille de route annonce un objectif de baisse des émissions de gaz à effet de serre de 5 % par an jusqu'en 2050, pour respecter l'engagement de la France à rester sous le seuil des + 1,5 °C supplémentaires. Elle propose un objectif n° 3 de transformation des pratiques vers des soins écoresponsables, dans lequel figure le projet d'une expérimentation relative au retraitement des dispositifs médicaux à usage unique, à mettre en oeuvre dès 2024. Enfin, une convention de planification écologique devrait être élaborée avant la fin de l'année 2023.

2. L'interdiction du retraitement des dispositifs médicaux en France, malgré une réglementation européenne qui l'autorise et l'encadre

Le dispositif médical est défini comme « tout instrument, appareil, équipement, logiciel, implant, réactif, matière ou autre article, destiné par le fabricant à être utilisé, seul ou en association, chez l'homme pour l'une ou plusieurs des fins médicales mentionnées [par le code de la santé publique] et dont l'action principale voulue dans ou sur le corps humain n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens »^882(*).

Le retraitement désigne le procédé dont fait l'objet un dispositif usagé pour en permettre une réutilisation sûre. Il comprend le nettoyage, la désinfection, la stérilisation et les procédures connexes, ainsi que l'essai du dispositif usagé et le rétablissement de ses caractéristiques techniques et fonctionnelles en matière de sécurité.

Le retraitement des dispositifs médicaux par stérilisation à la vapeur a été pratiqué en France avant d'être proscrit. Dans les années quatre-vingt, l'apparition de l'hépatite, du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le développement des contaminations par la réutilisation de seringues ont favorisé la production des dispositifs médicaux à usage unique.

Tous les dispositifs médicaux à usage unique ne peuvent pas faire l'objet d'un retraitement, compte tenu notamment de leurs caractéristiques techniques. Trois risques principaux induits par le procédé de retraitement avaient été identifiés par le Comité scientifique des risques sanitaires émergents et nouveaux (CSRSEN), consulté par la Commission européenne : la subsistance d'une contamination, la persistance de produits chimiques employés au cours du processus de retraitement et l'altération de la performance du dispositif en conséquence de son retraitement^883(*).

L'article L. 5211-3-2 du code de la santé publique prévoit l'interdiction du retraitement de dispositifs à usage unique tel que mentionné à l'article 17 du règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017, de même que leur mise sur le marché et leur utilisation.

Cette interdiction a été inscrite dans le code de la santé publique à l'occasion de la ratification par la France du règlement européen susmentionné, opérée par l'ordonnance n° 2022-582 du 20 avril 2022 portant adaptation du droit français au règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux. En effet, ce règlement étant d'application directe, le retraitement des dispositifs médicaux à usage unique aurait été automatiquement autorisé en France du seul fait de sa ratification.

Ce règlement européen a permis d'harmoniser le cadre des législations nationales en matière d'utilisation des dispositifs médicaux, notamment pour renforcer les règles visant à assurer la sécurité des patients et prend en compte les innovations technologiques intervenues dans le secteur des dispositifs médicaux. L'ordonnance a donc adapté la législation nationale en matière d'évaluation clinique et de surveillance de marché des dispositifs médicaux.

Si la France interdit le retraitement des dispositifs médicaux à usage unique, de nombreux pays en Europe et dans le monde l'autorisent. On peut citer les cas de la Belgique ou de l'Allemagne^884(*) en Europe, ceux du Canada, du Chili, de l'Afrique du Sud, d'Israël ou du Japon dans le monde.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 avait initié une première ouverture, en autorisant la remise en bon état d'usage des dispositifs médicaux. En effet, l'article L. 5212-1-1 du code de la santé publique prévoit que « certains dispositifs médicaux à usage individuel figurant sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent faire l'objet d'une remise en bon état d'usage en vue d'une réutilisation par des patients différents de ceux les ayant initialement utilisés ». Ce même article subordonne cette activité de remise en bon état à des critères permettant de garantir la qualité et la sécurité sanitaire d'emploi du dispositif médical, ainsi qu'à une procédure d'homologation des structures habilitées à réaliser cette opération^885(*).

En France, l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) est chargée de la surveillance du marché national des dispositifs médicaux.

B. Des mesures concrètes qui impliquent directement les industriels

1. L'autorisation à titre expérimental du retraitement des dispositifs médicaux à usage unique

Le I du présent article déroge à l'article L. 5211-3-2 précité du code de la santé publique pour autoriser, à titre expérimental et pour une durée de deux ans, le retraitement de certains dispositifs médicaux à usage unique, leur mise à disposition sur le marché et leur utilisation. Ces dispositions ne sont pas codifiées.

Le 1° du I fixe le principe de cette expérimentation, qui débutera au plus tard le 1^er novembre 2024.

Le 2° du I précise les règles européennes auxquelles sont soumis les dispositifs médicaux à usage unique retraités ainsi que les entreprises habilitées à procéder au retraitement.

Le règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 encadre en effet la pratique du retraitement des dispositifs médicaux. Son article 17, intitulé « Dispositifs à usage unique et leur retraitement », indique que le retraitement et la réutilisation de dispositifs à usage unique ne peuvent être pratiqués que s'ils sont autorisés par la législation nationale et conformément aux dispositions inscrites dans ce même article qui encadrent les législations nationales. Plus précisément, le paragraphe 9 de l'article 17 du règlement précité est ainsi rédigé :

« 9. Un État membre qui autorise le retraitement de dispositifs à usage unique peut maintenir ou introduire des dispositions nationales plus strictes que celles prévues par le présent règlement et qui restreignent ou interdisent sur son territoire :

« a) le retraitement de dispositifs à usage unique et le transfert de dispositifs à usage unique vers un autre État membre ou vers un pays tiers en vue de leur retraitement ;

« b) la mise à disposition ou la réutilisation de dispositifs à usage unique retraités. »

Le législateur français peut donc proposer des obligations plus contraignantes que celles prévues par la réglementation européenne, notamment en matière de traçabilité et à l'égard des personnes physiques ou morales procédant au retraitement des dispositifs médicaux concernés. Si ces dernières sont réputées être les fabricants^886(*) des dispositifs ainsi retraités au sens de la réglementation européenne, elles peuvent néanmoins être exonérées de certaines règles s'appliquant normalement au fabricant, sous réserve de^887(*) :

- veiller à ce que la sécurité et l'efficacité du dispositif retraité soient équivalentes à celles du dispositif d'origine ;

- vérifier que les conditions dans lesquelles le retraitement est effectué respectent les spécifications communes relatives en particulier à la gestion des risques et au système de gestion de la qualité incluant la déclaration d'incidents éventuels et la traçabilité des dispositifs retraités.

Le 2° précise encore que seuls les établissements de santé, publics ou privés^888(*), qui seront désignés par arrêté du ministre de la santé pourront participer à l'expérimentation. Ces établissements ne seront pas autorisés à retraiter eux-mêmes des dispositifs médicaux ; ils devront donc acheter sur le marché des dispositifs médicaux préalablement retraités, ou bien faire retraiter des dispositifs médicaux utilisés en leur sein par un prestataire externe.

Enfin, le 2° prévoit l'obligation d'informer préalablement le patient, à l'occasion de sa prise en charge dans l'établissement, de l'utilisation d'un dispositif médical ayant fait l'objet d'un retraitement.

Le 3° du I dispose qu'un décret en Conseil d'État déterminera la liste des dispositifs médicaux susceptibles d'entrer dans le cadre de l'expérimentation, les règles plus contraignantes que la réglementation européenne qui pourront trouver à s'appliquer en France, les modalités d'information et d'opposition des patients ainsi que la méthodologie, les objectifs, les modalités du pilotage de l'expérimentation et de son évaluation.

Le 4° indique que l'évaluation de l'expérimentation donnera lieu à un rapport du Gouvernement transmis au Parlement dans un délai de six mois avant son terme, pour statuer sur les suites à lui réserver.

L'étude d'impact du Gouvernement estime que la mise en oeuvre de cette mesure représente un coût de 890 000 euros sur les deux années d'expérimentation, pour accompagner quatre structures expérimentatrices. La DGOS a indiqué lors des auditions qu'aucun industriel français n'étant présent sur ce marché du retraitement, des travaux ont été engagés avec une entreprise allemande pour formaliser un cahier des charges et préparer un l'expérimentation.

2. Une pénalité financière pour inciter les exploitants de dispositifs médicaux à adopter des pratiques vertueuses

Le II du présent article propose de créer un nouvel article L. 165-4-2, inséré dans la section 1 « Dispositions générales relatives aux fournitures et appareils pris en charge au titre des prestations sanitaires » du chapitre 5 « Dispositifs médicaux à usage individuel » du titre VI du livre I du code de sécurité sociale^889(*).

Ce nouvel article crée un mécanisme de remise obligatoire, qui constitue une pénalité financière versée par l'exploitant lorsqu'un produit inscrit sur la liste des produits et prestations^890(*) (LPP) présente des modèles, références ou conditionnements inadaptés à son usage ou est générateur de déchets de soins supplémentaires par rapport à d'autres produits similaires.

Cette pénalité peut intervenir à l'occasion d'une demande d'inscription d'un produit sur la LAP, de renouvellement ou de modification de cette inscription. La commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS)^891(*), commission spécialisée de la Haute Autorité de santé (HAS), rend un avis qui apprécie l'adéquation des modèles, références et conditionnements des produits compte tenu de leurs modalités d'utilisation et se prononce sur les déchets supplémentaires éventuellement générés.

Le montant de la remise est calculé par le Comité économique des produits de santé (CEPS). Il détermine un taux sur la base de l'avis rendu par la HAS, sur la base de critères fixés par le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale ; ce taux est ensuite appliqué au montant remboursé par l'assurance maladie sur la période concernée. Le montant de la remise est ainsi défini.

La pénalité est versée par l'exploitant aux unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf).

Le Gouvernement estime que cette mesure pourrait autoriser un gain annuel de l'ordre de 10 millions d'euros les premières années^892(*), avec une probable dégressivité les années suivantes en raison de l'évolution des modèles et conditionnements des produits que les exploitants seront incités à adopter.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, le Gouvernement a retenu divers amendements rédactionnels.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission a pris acte de la volonté affichée du Gouvernement de promouvoir des mesures de décarbonation du système de santé. Elle note toutefois que loin d'être motrice, la France a plutôt accusé du retard en la matière. C'est le cas notamment en matière de retraitement des dispositifs médicaux à usage unique, activité qui aurait pu constituer une filière technologique stratégique pour le tissu industriel français mais qui, faute de débouché sur le marché national, n'a permis l'émergence d'aucun opérateur national.

La commission a donc exprimé le souhait qu'un appui puisse être proposé aux industriels français qui auraient la capacité de se positionner sur ce marché pour structurer une filière française et sécuriser en proximité les approvisionnements sur ces dispositifs médicaux.

S'agissant du dispositif de pénalité financière en cas de conditionnement inadapté ou générateur d'un excès de déchets de soins, la commission a souligné la nécessité d'associer les industriels du secteur des dispositifs médicaux, ayant entendu les inquiétudes exprimées lors des auditions. L'absence de précisions quant aux critères qui fonderont l'analyse de la CNEDiMTS semble en effet génératrice d'incertitudes alors que le sujet exige des travaux conjoints et partagés entre les autorités publiques et les entreprises concernées.

À cet égard, la rapporteure a adopté un amendement n° 283 afin d'inscrire dans la loi que les avis de la CNEDiMTS sont rendus à l'appui d'un référentiel publié, accessible à tous, et que la mesure n'entre en vigueur que douze mois après la publication dudit référentiel, afin de permettre aux industriels d'en tenir compte dans l'écoconception de leurs produits.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 29 bis (nouveau)
Dispositifs médicaux numériques permettant la télésurveillance

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à simplifier la prise en charge de dispositifs de télésurveillance médicale autrefois inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) au titre de la liste des activités de télésurveillance médicale (LATM), récemment créée. Il entend moduler la prise en charge au titre de la LATM lorsque le dispositif a fait l'objet d'une prise en charge antérieure sur la LPP et fluidifier l'inscription sur la LATM de dispositifs auparavant inscrits sur la LPP.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'(les) amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. La télésurveillance médicale fait l'objet de conditions de prise en charge pérennes définies en LFSS pour 2022

1. La télésurveillance médicale est un acte de télémédecine associant un professionnel médical dit opérateur de télésurveillance médicale et un dispositif médical numérique pour interpréter à distance des données de santé collectées sur un patient

L'application des sciences du numérique à la santé a permis l'émergence de la télémédecine^893(*) et, en son sein, d'une nouvelle catégorie d'actes médicaux : la télésurveillance médicale. Au sens du code de la santé publique, la télésurveillance médicale consiste en l'interprétation à distance, par un professionnel médical uniquement^894(*), de données collectées automatiquement, par le patient ou par un professionnel de santé, nécessaires au suivi médical d'un patient et en la mise en oeuvre d'une prise en charge du patient si les données interprétées la rendent nécessaire^895(*).

Des dispositions entrées en vigueur avec l'article 36 de la LFSS pour 2022^896(*) fixent, au sein du code de la sécurité sociale, un encadrement plus précis des activités de télésurveillance, et notamment des conditions dans lesquelles ces dernières peuvent être prises en charge.

Au sens de l'article L. 162-48 du code de la sécurité sociale, constituent des activités de télésurveillance médicale les interventions associant une surveillance médicale, réalisée par un professionnel médical appelé opérateur de télésurveillance médicale^897(*), et l'utilisation de dispositifs médicaux numériques (DMN) ayant pour fonction de collecter, analyser ou transmettre des données relatives à la santé du patient et d'émettre des alertes en cas de dépassement de certains seuils.

Le même article L. 162-48 définit les DMN comme tout logiciel répondant à la définition d'un dispositif médical consacrée en droit européen^898(*), et précise qu'un DMN peut être accompagné, pour son bon fonctionnement, d'un accessoire de collecte.

2. La télésurveillance médicale fait l'objet d'une prise en charge pérenne et spécifique dans un cadre adopté en LFSS pour 2022 

La rémunération des activités et dispositifs de télésurveillance médicale a d'abord fait l'objet d'une expérimentation initiée à l'article 36 de la LFSS pour 2014^899(*) et prolongée par la suite^900(*), dans le cadre des expérimentations de télémédecines pour l'amélioration des parcours en santé (Etapes). Dans ce cadre, la rémunération prévue pour l'opérateur de télésurveillance médicale et l'industriel fournissant le DMN consistait en une base forfaitaire complétée par une prime de performance.

En outre, certains dispositifs de télésurveillance pouvaient faire l'objet d'une prise en charge au titre de la liste des produits et prestations remboursables^901(*), soit en tant que dispositifs médicaux, soit au titre des fonctions thérapeutiques qu'ils peuvent assurer par ailleurs.

Le syndicat national de l'industrie et des technologies médicales (Snitem) évoque notamment, dans sa réponse au questionnaire transmis par la rapporteure, les cas des prothèses cardiaques implantables et de la télésurveillance médicale des rechutes et complications chez les patients atteints d'un cancer du poumon, aujourd'hui prises en charge sur la LPP.

L'article 36 de la LFSS pour 2022^902(*) et son décret d'application^903(*) ont créé un système de prise en charge pérenne et spécifique à la télésurveillance médicale.

L'article L. 162-52 du code de la sécurité sociale dispose que « la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie des activités de télésurveillance médicale [...] sont subordonnés à leur inscription sur une liste » nouvellement créée, appelée liste des activités de télésurveillance médicale (LATM).

L'inscription sur la LATM se fait à la demande de l'exploitant du DMN, sur arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris sur avis de la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts) de la Haute autorité de santé (HAS), chargée d'évaluer l'amélioration de la prestation médicale^904(*) offerte. Celle-ci prend la forme d'un référentiel, proposé par la Cnedimts et contenant notamment les exigences minimales s'imposant à l'opérateur de télésurveillance médicale et la description du dispositif de télésurveillance et des accessoires de collecte associés^905(*).

La durée maximale d'inscription sur la LATM est de cinq ans^906(*) renouvelables^907(*) et peut être réduite, notamment lorsque les activités cessent de remplir les critères d'inscription^908(*) ou lorsqu'un dispositif nouvellement inscrit présente une amélioration de la prestation médicale offerte par rapport au référentiel en vigueur et constitue un nouveau référentiel. La rémunération des actes de télésurveillance relevant du référentiel obsolète est alors minorée, puis les dispositifs concernés sont radiés de la LATM^909(*).

L'article L. 162-52 du code de la sécurité sociale subordonne également l'inscription d'un DMN sur la LATM :

- au dépôt d'un certificat de conformité du dispositif aux référentiels d'interopérabilité et de sécurité émis par l'agence du numérique en santé (ANS) afin de garantir l'échange, la sécurité et la confidentialité des données de santé à caractère personnel^910(*) ;

- au respect de spécifications techniques, d'indications de télésurveillance médicale et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution.

Une fois inscrit sur la LATM, l'usage du dispositif de télésurveillance peut, s'il a été médicalement prescrit, être pris en charge par la sécurité sociale à condition que l'opérateur de télésurveillance ait déclaré à l'Agence régionale de santé compétente son activité et dispose du récépissé l'attestant^911(*).

La prise en charge par la sécurité sociale se fonde alors, aux termes de l'article L. 162-54 du code de la sécurité sociale, sur une base forfaitaire modulable en fonction de six critères :

- la fréquence du suivi ;

- la complexité de la prise en charge ;

- le recours à des accessoires de collecte associés ;

- les volumes d'activité prévus ou constatés pour l'activité de télésurveillance médicale ;

- les montants remboursés par l'assurance maladie prévus ou constatés au titre de l'activité de télésurveillance médicale ;

- des conditions prévisibles ou réelles de recours à l'activité de télésurveillance.

L'article R. 162-95 du code de la sécurité sociale précise les modalités de détermination du montant forfaitaire sur la base duquel s'effectue la prise en charge. Celui-ci se décompose en un forfait opérateur assurant la rémunération de l'opérateur de télésurveillance médicale, et un forfait technique, assurant la rémunération de l'exploitant.

Le montant de ces forfaits est fixé par arrêté^912(*). Il existe deux tarifs pour le forfait opérateur, fixés à 11 euros et 28 euros mensuels, en fonction des moyens humains requis et du niveau d'accompagnement thérapeutique nécessaire pour la prise en charge du patient. Les critères de fixation du forfait opérateur sont plus complexes et incluent :

- la file active, le forfait étant décroissant avec la file active ;

- le type d'impact du dispositif, le forfait proposé pour les dispositifs présentant un impact clinique étant supérieur à celui proposé pour les dispositifs présentant un impact organisationnel ;

- pour les dispositifs avec impact clinique, le forfait est plus avantageux pour dispositifs ayant un impact sur la mortalité que pour ceux ayant un impact sur la morbidité et que pour ceux ayant un impact sur la qualité de vie.

Niveau des forfaits pour une file active inférieure à 5 000 patients

Source : Ministère de la santé et de la prévention

Par décision du 20 février 2023 fixant le taux de participation de l'assuré applicable aux frais relatifs aux activités de télésurveillance médicale, l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) a fixé la participation de l'assurance maladie obligatoire à 60 % des tarifs pour les activités de télésurveillance. Le ticket modérateur, de 40 %, peut le cas échéant être pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.

Le code de la sécurité sociale ouvre également la possibilité, pour les ministres chargés de l'économie, de la santé et de la sécurité sociale, de fixer un prix maximal pour les DMN et les accessoires de collecte associés^913(*).

B. Le dispositif proposé : une meilleure articulation entre l'inscription sur la liste des produits et prestations et la liste des activités de télésurveillance médicale

L'article 29 bis, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, provient d'un amendement de Mme Rist, rapporteure générale de l'Assemblée nationale sur le PLFSS pour 2024. Il entend fluidifier l'inscription sur la LATM de dispositifs de télésurveillance auparavant pris en charge au titre de leur inscription sur la LPP.

1. La modulation du forfait de prise en charge en fonction de l'inscription antérieure sur la LPP

Le I de l'article 29 bis ajoute, dans l'article L. 162-54 du code de la sécurité sociale, qui fixe les conditions dans lesquelles la base forfaitaire de prise en charge de la télésurveillance médicale s'applique, un nouveau facteur pouvant conduire à moduler la base forfaitaire : l'inscription antérieure du dispositif sur la LPP.

L'objectif affiché est d'ajuster le cadre de prise en charge de la LATM, assez rigide, aux produits auparavant inscrits sur la LPP, caractérisée par une grande variété de modalités de prise en charge, afin de simplifier leur inscription sur la LATM.

2. L'attribution d'un certificat de conformité provisoire aux référentiels d'interopérabilité et de sécurité émis par l'agence du numérique en santé pour les dispositifs antérieurement inscrits sur la LPP

Le II de l'article 29 bis permet l'attribution aux dispositifs antérieurement inscrits sur la LPP d'un certificat de conformité provisoire aux référentiels d'interopérabilité et de sécurité émis par l'agence du numérique en santé. L'inscription sur la LATM étant aujourd'hui subordonnée à l'obtention d'un certificat de conformité auxdits référentiels, l'attribution d'un certificat provisoire pour les dispositifs antérieurement inscrits sur la LPP pourrait accélérer et simplifier leur inscription sur la LATM.

Cette attribution est doublement transitoire. Elle est d'abord transitoire pour le dispositif, puisque le certificat de conformité provisoire a vocation à être remplacé par un certificat définitif dès lors que sa durée de validité ne pourra pas excéder un plafond fixé par décret. Elle est également transitoire dans le temps, puisqu'aucun certificat provisoire attribué ne pourra être valide à compter du 1^er juillet 2025.

II - La position de la commission

Motivée par le souci d'offrir aux patients suivis en télésurveillance médicale une continuité de la prise en charge de leur dispositif médical numérique, la commission s'est montrée favorable aux dispositions de l'article 29 bis.

Les adaptations proposées par cet article permettront une meilleure articulation entre l'inscription sur la LPP et sur la LATM. Elles ne présentent, de plus, pas de risque excessif puisqu'elles ne proposent pas de conférer un caractère automatique à l'inscription sur la LATM des dispositifs précédemment inscrits sur la LPP, mais simplement de fluidifier la procédure qui leur est applicable.

Dans sa réponse au questionnaire de la rapporteure, le Snitem estime ainsi que le calendrier d'obtention du certificat de conformité n'est pas réaliste pour les produits faisant l'objet d'une prise en charge par la LPP et devant en être radiés au profit d'une inscription sur la LATM. Le Snitem avance en effet que la « mise en conformité implique, dans la majorité des cas, des modifications de conception nécessitant une recertification CE. Or, la situation actuelle d'engorgement des organismes en charge de délivrer les certificats CE se traduit par des délais de traitement des demandes de l'ordre de 18 mois, ce qui est incompatible avec le calendrier de certification ANS ».

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements rédactionnels nos 284 et 285 qu'elle a adoptés.

Article 29 ter (nouveau)
Suppression des obligations déclaratives des exploitants non fabricants de produits de la liste des produits et prestations, lorsqu'exploitant et fabricant appartiennent au même groupe

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à prévoir que les obligations de déclaration pesant sur les exploitants non fabricants de produits inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) ne s'appliquent pas lorsque l'exploitant non fabricant et le fabricant appartiennent au même groupe.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Les obligations de déclaration des exploitants non fabricants de produits inscrits sur la LPP

 La liste des produits et prestations (LPP) remboursables rassemble les dispositifs médicaux à usage individuel, les tissus et cellules issus du corps humain et leurs dérivés et, plus largement, l'ensemble des produits de santé autres que les médicaments et les prestations de services et d'adaptation qui peuvent leur être associées^914(*).

Le code de la sécurité sociale^915(*) définit l'exploitant d'un produit de santé autre qu'un médicament inscrit sur la LPP comme :

- le fabricant ou son mandataire ;

- ou, à défaut, le ou les distributeurs qui se fournissent directement auprès du fabricant ou de son mandataire ;

- ou, à défaut encore, tout distributeur intervenant sur le marché français, à condition que pour chaque produit commercialisé, ce distributeur ne se fournisse pas auprès d'un exploitant ni ne fournisse un autre exploitant.

 Pour améliorer la transparence du secteur des dispositifs médicaux et des prestations associées, la LFSS pour 2020^916(*) a prévu que, lorsque l'exploitant n'est pas le fabricant du produit, il est tenu de déclarer l'identité du fabricant et toute information permettant l'identification certaine du produit^917(*). Ces informations doivent notamment permettre d'identifier l'ensemble des produits similaires vendus par un même fabricant à plusieurs entreprises.

La LFSS pour 2023^918(*) a, par ailleurs, prévu que l'exploitant non fabricant est tenu de déclarer auprès des ministres de la santé et de la sécurité sociale le prix auquel il a acheté le produit auprès de son fournisseur, déduction faite des différentes remises ou taxes en vigueur, sous peine de pénalités.

Dans l'étude d'impact jointe au PLFSS déposé, le Gouvernement soulignait qu'il subsistait « un manque de visibilité important lorsque l'exploitant n'est pas le fabricant, afin de pouvoir correctement estimer la répartition de la valeur au sein de ce secteur, notamment pour des dispositifs médicaux présents dans les lignes génériques de la LPP » et indiquait chercher, par cette mesure, à y remédier^919(*).

B. L'article 29 ter vise à dispenser les exploitants non fabricants appartenant toutefois au même groupe que le fabricant de ces obligations

L'article 29 ter, issu d'un amendement déposé par le député Thibault Bazin (Les Républicains) et retenu par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité, vise à dispenser les exploitants non fabricants des obligations de déclaration prévues par le code de la sécurité sociale, lorsque ceux-ci appartiennent au même groupe que le fabricant.

Pour ce faire, il modifie l'article L. 165-1-1-1 du code de la sécurité sociale pour prévoir que, par exception, les obligations de déclaration précitées ne s'appliquent pas :

- lorsque l'exploitant contrôle le fournisseur ;

- lorsque l'exploitant est, à l'inverse, contrôlé par le fournisseur ;

- ou lorsque l'exploitant et le fournisseur sont, tous les deux, contrôlés par les mêmes personnes au sens du droit commercial^920(*).

II - La position de la commission

La commission a soutenu, lors de l'examen du PLFSS pour 2023, le renforcement des obligations déclaratives pesant sur les exploitants non fabricants de la LPP et, plus largement, les mesures prises pour assurer une meilleure transparence dans le partage de la valeur au sein de ce marché.

Elle observe toutefois que ces dernières ne revêtent pas le même intérêt dans les situations où exploitant et fabricant appartiennent au même groupe. En pareil cas, le prix de vente s'apparente de fait à un prix de cession intra-groupe, qui ne reflète pas correctement la répartition de la valeur sur un produit donné.

Interrogé par la rapporteure, le Syndicat national de l'industrie et des technologies médicales a souligné, en outre, que ces données pouvaient s'avérer, au sein d'un même groupe, sensibles et a confirmé être favorable à un tel encadrement des obligations déclaratives.

Compte tenu de ce qui précède, la commission a soutenu les dispositions du présent article.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 30
Inciter au recours aux transports partagés

Cet article propose d'inciter aux transports sanitaires partagés en minorant la prise en charge des frais de transport et excluant du dispositif du tiers payant lorsque les patients refusent un transport sanitaire partagé alors que leur état de santé le permet et que certaines conditions sont réunies.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

Le régime de financement du transport sanitaire a fait l'objet d'une réforme par la LFSS pour 2020^921(*). L'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale dispose désormais que la prise en charge des frais de transport sanitaire est soumise à la seule condition de prescription médicale^922(*). Aux termes de cette nouvelle rédaction, la prescription doit préciser « le mode de transport le plus adapté à l'état du patient et si cet état est incompatible avec un transport partagé, compris comme véhiculant ensemble au moins deux patients ». Un référentiel fixé par arrêté^923(*) précise les situations justifiant la prescription des différents modes de transport pris en charge.

Par ailleurs, en vertu de l'article L. 322-5-1 du même code, le patient bénéficie du tiers payant, pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie, dès lors que le transport est effectué par une entreprise de transports sanitaires conventionnée.

Le transport sanitaire

Le transport sanitaire fait intervenir trois types de véhicules :

- les ambulances, qui permettent de s'adapter au plus large panel de situations médicales en permettant un transport en position assise ou allongé ;

- les véhicules sanitaires légers (VSL) qui permettent le trajet de trois patients au plus, en position assise ;

- les taxis conventionnés avec les caisses primaires d'assurance maladie.

En outre, l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale, qui détermine les moyens de transports pouvant être pris en charge par l'assurance maladie, mentionne aussi les transports en commun terrestres, l'avion ou le bateau de ligne régulière, ainsi que les moyens de transport individuels.

Selon un rapport d'information de l'Assemblée nationale^924(*), le secteur des transports sanitaires représentent plus de 5 000 entreprises pour un volume de plus de 61 millions de trajets sanitaires effectués en 2020.

A. L'état du droit : une incitation progressive au transport partagé par voie conventionnelle et législative

L'incitation à recourir au transport partagé a été croissante considérant, selon les termes de l'annexe 9 au PLFSS pour 2020, que « le transport partagé représente l'opportunité d'une organisation à la fois plus efficiente et plus satisfaisante pour les patients, notamment les personnes atteintes d'affection longue durée réalisant des transports itératifs réguliers et nombreux »^925(*). Avant 2020, les conventions entre l'assurance maladie, les transporteurs sanitaires et les taxis encourageaient son recours notamment par l'intermédiaire d'aide à l'équipement de véhicule adapté pour les transporteurs. Toutefois, selon le Gouvernement, « l'absence d'assise légale limt[ait] l'essor du transport partagé »^926(*), ce à quoi le législateur a remédié en décembre 2019 (voir supra).

L'assurance maladie s'est également engagée plus avant avec les transporteurs sanitaires privés en 2020, dans le cadre de l'avenant n° 10 à la convention nationale^927(*), pour développer le recours au transport sanitaire partagé. Cet avenant avait comme objectif de doubler le taux de transport partagé^928(*) afin d'atteindre 30 % - contre 15 % en 2019.

L'avenant n° 10 a ainsi prévu un dispositif de bonification et de pénalisation pour les transporteurs sanitaires. Le dispositif incitatif permet un reversement des économies supplémentaires réalisées par chaque entreprise^929(*). De même, un dispositif de malus a été instauré pour les entreprises qui demeurent à un taux de transport partagé inférieur à 5 %. Cette pénalisation devait être effective en 2023 sur la base des taux constatés en 2022. Les stipulations de cet avenant n'ont toutefois pas eu d'incidence compte tenu de la crise sanitaire et des consignes de distanciation qui ont interdit le transport partagé.

Un avenant n° 11, signé le 3 mai 2023^930(*), reconduit le dispositif financier, incitatif et de pénalisation. En outre, le nouvel avenant conditionne les revalorisations tarifaires prévues en janvier 2025 pour les véhicules VSL et les ambulances à la réalisation de 50 millions d'euros d'économies générées par le transport partagé en 2024. Enfin, les parties contractantes ont convenu « de la nécessité de soutenir une mesure législative incitant les patients à recourir [au transport partagé] dès lors que leur état de santé le permet ». Le rapport charges et produits de la Cnam de juillet 2024 envisage donc que le conditionnement de la prise en charge des frais de transport sanitaire en tiers payant à l'acceptation par le patient d'un transport partagé^931(*).

B. Le dispositif proposé : pénaliser le refus du transport partagé

Si le transport partagé dispose déjà d'une assise législative, le présent article renforce l'incitation à recourir à ce mode de transport en s'attelant, selon l'étude d'impact, à lever le « frein important au développement des transports partagés [que] reste (...) le refus du patient »^932(*).

Les dispositions du présent article ne concerneraient, selon le Gouvernement, que les trajets programmés « en VSL et en taxis conventionnés, lorsque le transport partagé est possible (trajets itératifs et en série, tel que les trajets pour séance de dialyse ou les séances de rééducation) »^933(*).

• Le 2° vise à modifier l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale pour prévoir une prise en charge minorée des frais de transports lorsque le patient refuse le transport partagé qu'une entreprise de transport sanitaire ou de taxi conventionnée lui propose. Plusieurs conditions sont cependant prévues :

- l'état de santé du patient doit être compatible avec une telle solution de transport ;

- la proposition de transport partagée doit répondre « à des conditions de mise en oeuvre du transport tenant en particulier aux caractéristiques du trajet et à l'organisation de la prise en charge sur le lieu de soins ».

L'étude d'impact apporte comme précisions que, dans cette situation, la prise en charge des frais se fera sur la base du tarif du transport partagé et non du transport individuel, plus onéreux. La différence financière qui en résulte sera donc à la charge du patient réticent sans possibilité de remboursement par l'assurance maladie complémentaire.

• Le présent article - au 3° - propose d'ajouter à l'article L. 322-5-1 du même code la disposition selon laquelle la dispense d'avance de frais ne s'applique pas lorsque le patient refuse le transport partagé, dans les conditions énoncées ci-avant. Les patients réfractaires au transport partagé ne bénéficieraient donc pas du droit au tiers payant. L'absence du tiers payant serait déjà, selon la Cnam, une incitation à accepter le transport partagé mais elle permettrait, en outre, de faciliter la minoration de remboursement prévue au 2° du présent article.

• Le 1° propose de modifier l'article L. 162-1-21 dudit code à des fins de coordination. Il est proposé que cet article, qui dispose que les assurés atteints d'une affection de longue durée (ALD) bénéficient du tiers payant, ne fasse pas obstacle à l'absence de tiers payant pour les patients refusant un transport partagé.

• Enfin, le 4° vise^934(*) à interdire aux prestations de protection sociale complémentaire de couvrir la minoration, proposée à l'article L. 322-5 précité, du remboursement des frais de transport par l'assurance maladie obligatoire, lorsque l'assuré refuse le transport partagé.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Le deuxième alinéa de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale prévoit que les entreprises de taxis doivent être conventionnées avec la Cpam pour que les patients recourant à elles puissent bénéficier d'une prise en charge de leur frais de transport. Ces conventions sont établies pour cinq ans et suivent une convention nationale type. Elles doivent notamment déterminer les tarifs de responsabilité appliqués aux patients. Ces tarifs ne peuvent être supérieurs à ceux qui sont fixés annuellement par les arrêtés préfectoraux pour les transports de voyageurs.

 Un amendement du gouvernement a inséré au présent article un b du 2° qui vise à préciser que ce plafonnement des tarifs de responsabilité ne s'applique pas à la facturation des transports partagés.

Selon le Gouvernement, ce plafonnement de la tarification n'est pas incitatif à la prise en charge simultanée de plusieurs patients et empêche donc le développement du transport partagé de patients en taxi.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission : une disposition régulatrice des dépenses

La rapporteure note que les dépenses de prise en charge du transport sanitaire s'élèvent à des montants importants et connaissent une progression dynamique. Selon les chiffres de la Cnam^935(*), ces dépenses ont atteint 5,5 milliards d'euros en 2022, en hausse de 7,2 % par rapport à l'année précédente.

La rapporteure souscrit à l'analyse selon laquelle le transport partagé est une source utile de modération des dépenses d'assurance maladie, qui, du reste, présente une incidence environnementale vertueuse. Le Gouvernement, dans l'étude d'impact, estime que le présent article permettrait d'engendrer 50 millions d'euros d'économie en 2024, grâce à un taux de transport partagé atteignant 45 %. Il anticipe ensuite que le rendement de la mesure s'élèverait à 100 millions d'euros chaque année^936(*). La Cnam estime, quant à elle, qu'il conviendrait que le taux de transports partagés au sein des trajets facturés s'accroisse de 15 % à 55 % pour atteindre le montant de 50 millions d'euros d'économie pour l'assurance maladie.

Tout en partageant quelques doutes sur les montants annoncés de modération des dépenses de transport sanitaire, la rapporteure accueille favorablement ces dispositions dont l'encadrement rend le dispositif équilibré.

La commission a adopté un amendement rédactionnel n° 286 de sa rapporteure.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

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* ⁷⁶³ Communiqué commun de l'Académie nationale de médecine et du Conseil national de l'ordre des médecins, Rendez-vous non honorés, 27 janvier 2023.

* ⁷⁶⁴ Rapport n° 328 (2022-2023) de Mme Corinne Imbert, déposé le 8 février 2023, p. 32.

* ⁷⁶⁵ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2024, proposition n° 9.

* ⁷⁶⁶ Cnam, Une campagne de communication consacrée à la protection du système de soin, 5 octobre 2023 : https://assurance-maladie.ameli.fr/actualite/une-campagne-de-communication-consacree-la-protection-du-systeme-de-soin.

* ⁷⁶⁷ Communiqué commun de l'Académie nationale de médecine et du Conseil national de l'ordre des médecins, op. cit.

* ⁷⁶⁸ Cette règle est fixée, pour les médecins, dans le code déontologique de la profession à l'article R. 4127-53 du code de la santé publique.

* ⁷⁶⁹ Article R. 4127-47 du code de la santé publique pour les médecins.

* ⁷⁷⁰ Rapport n° 328 (2022-2023) de Mme Corinne Imbert, déposé le 8 février 2023, op. cit.

* ⁷⁷¹ Médecins généralistes et médecins spécialistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, auxiliaires médicaux, laboratoires d'analyse médicale.

* ⁷⁷² Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* ⁷⁷³ II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁷⁴ III de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁷⁵ Le ticket modérateur est par exemple entièrement pris en charge pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.

* ⁷⁷⁶ Article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁷⁷ C'est par exemple le cas des actes liés à une interruption volontaire de grossesse, des soins liés à un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, des frais de santé de la femme enceinte après le sixième mois de grossesse, des soins et frais hospitaliers à destination de nouveau-nés de moins d'un mois, des contraceptifs pour les femmes de moins de 26 ans...

* ⁷⁷⁸ Article R. 160-6 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁷⁹ Article L. 160-15 du code de la sécurité sociale

* ⁷⁸⁰ Article L. 160-15 du code de la sécurité sociale

* ⁷⁸¹ Article L. 160-9 du code de la sécurité sociale. L'assurance maternité court entre le 1^er jour du 6^e mois de grossesse et le 12^e jour suivant l'accouchement.

* ⁷⁸² Article D. 160-8 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁸³ À l'exception de ceux délivrés pendant une hospitalisation.

* ⁷⁸⁴ À l'exception de ceux réalisés lors d'une hospitalisation.

* ⁷⁸⁵ À l'exception du transport sanitaire d'urgence.

* ⁷⁸⁶ Article D. 160-11 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁸⁷ Article D. 160-11 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁸⁸ Article D. 160-10 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁸⁹ Par décret simple.

* ⁷⁹⁰ Par décret en Conseil d'État.

* ⁷⁹¹ Voir, à ce sujet, le rapport n° 99, tome II (2022-2023) de Mmes Élisabeth Doineau, rapporteure générale, Corinne Imbert, Pascale Gruny, MM. René-Paul Savary, Olivier Henno et Philippe Mouiller, déposé le 2 novembre 2022, pp. 218 et suivantes.

* ⁷⁹² Article L. 162-14-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁹³ Article L. 162-15 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁹⁴ Ibid.

* ⁷⁹⁵ Conseil d'État, section, 9 octobre 1981, syndicat des médecins de la Haute-Loire, n° 20026.

* ⁷⁹⁶ Article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁹⁷ Principalement, l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale pour la plupart des professions de santé conventionnées et l'article L. 162-16-1 pour les pharmaciens d'officine.

* ⁷⁹⁸ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale 2022, « Les conventions entre les professionnels de santé de ville et l'assurance maladie : une contribution à l'efficience des dépenses à renforcer », pp. 134 et suivantes.

* ⁷⁹⁹ Rapport n° 10 (2021-2022) de Mme Catherine Deroche, fait au nom de la commission d'enquête Hôpital, déposé le 29 mars 2022.

* ⁸⁰⁰ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale 2022, op. cit., p. 140.

* ⁸⁰¹ Voir le commentaire de l'article 1^er du PLFSS pour 2023 : en exécution, le sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville s'est élevé à 105,2 milliards d'euros en 2021 contre 98,9 milliards d'euros prévus en LFSS initiale.

* ⁸⁰² Article 114 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 : en prévision, le sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville s'élevait à 102,5 milliards d'euros.

* ⁸⁰³ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale 2023, « Après la crise sanitaire, un Ondam à conforter comme outil de pilotage des dépenses de santé », p. 99.

* ⁸⁰⁴ Cour des comptes, Accélérer la réorganisation des soins de ville pour en garantir la qualité et maîtriser la dépense. Contribution à la revue des dépenses publiques, juillet 2023, pp. 10 et 11.

* ⁸⁰⁵ Article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁰⁶ Le fait d'assurer au patient des soins fondés sur les données acquises de la science fait partie des obligations déontologiques des professionnels de santé. Pour les médecins, elle figure à l'article R. 4127-32 du code de la santé publique.

* ⁸⁰⁷ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale 2023, « La maîtrise médicalisée des dépenses de santé : une régulation inaboutie », pp. 254 et suivantes.

* ⁸⁰⁸ Annexe 5 au PLFSS 2024, « Ondam et dépenses de santé », pp. 31 et 32.

* ⁸⁰⁹ Article L. 1111-14 du code de la santé publique.

* ⁸¹⁰ Article L. 1111-13-1 du code de la santé publique.

* ⁸¹¹ Rapport d'information n° 873 (2022-2023), déposé le 12 juillet 2023, fait au nom de la commission des affaires sociales sur les données de santé par Mme Catherine Deroche, p. 15.

* ⁸¹² Article L. 1111-15 du code de la santé publique.

* ⁸¹³ Ibid., p. 137.

* ⁸¹⁴ Article L. 321-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁸¹⁵ Décret n° 2023-37 du 27 janvier 2023 relatif aux arrêts de travail dérogatoires délivrés aux personnes contaminées par la covid-19.

* ⁸¹⁶ Cadre dérogatoire reconduit plusieurs fois et, en dernier lieu, par l'article 27 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ⁸¹⁷ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, p. 163.

* ⁸¹⁸ Rapport précité, p. 272.

* ⁸¹⁹ Annexe 9.

* ⁸²⁰ Rapport Charges et produits précité, p. 272.

* ⁸²¹ Lesquels peuvent normalement été identifiés grâce à leur numéro d'identification au répertoire partagé des professionnels intervenant dans le système de santé (RPPS) que tout médecin doit mentionner sur ses feuilles d'ordonnances et sur ses autres documents professionnels, en vertu d'une obligation déontologique (article R. 41127-79 du code de la santé publique).

* ⁸²² N^o 13-26.890.

* ⁸²³ Issu, par codification, de l'article 616 du code civil local, maintenu en vigueur par la loi du 1^er juin 1924.

* ⁸²⁴ Cour de Cassation, Chambre sociale, du 19 juin 2001, 98-44.926, Publié au bulletin. Cour de Cassation, Chambre sociale, du 20 novembre 2001, 99-45.632, Inédit.

* ⁸²⁵ Délais fixés à l'article D. 315-4 du code de la sécurité sociale.

* ⁸²⁶ Annexe 9 du PLFSS 2024, p. 235.

* ⁸²⁷ Annexe 5 au PLFSS, p. 35.

* ⁸²⁸ Compte rendu de l'audition de M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, jeudi 26 octobre 2023.

* ⁸²⁹ Les conditions incluent notamment le paiement d'un montant minimal de cotisations aux termes des articles L. 313-1 (régime général), L. 711-5 (régimes spéciaux) et L. 622-3 (indépendants) du code de la sécurité sociale, et une durée minimale d'affiliation aux termes de l'article L. 622-3 du code de la sécurité sociale (indépendants) et de l'article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime (régime des non-salariés agricoles).

* ⁸³⁰ Article R. 433-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁸³¹ Article R. 433-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁸³² Article R. 323-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁸³³ Article 105 de la loi n° 2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012.

* ⁸³⁴ Article 126 de la loi n° 2013-1278 du 29 décembre 2013 de finances pour 2014.

* ⁸³⁵ Article 115 de la loi n° 2017-1837 du 30 décembre 2017 de finances pour 2018.

* ⁸³⁶ Article 115 de la loi de finances pour 2018 précitée pour les agents publics et les assurés des régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 du code de la sécurité sociale, article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime pour les non-salariés agricoles, et, par alignement sur les assurés du régime général, article L. 742-3 du code rural et de la pêche maritime pour les salariés agricoles, article L. 622-1 du code de la sécurité sociale pour les indépendants.

* ⁸³⁷ Article R. 323-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁸³⁸ Article R. 742-2 du code rural et de la pêche maritime, par alignement sur les assurés du régime général.

* ⁸³⁹ Article D. 622-12 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁴⁰ Article D. 732-2-2 du code rural et de la pêche maritime.

* ⁸⁴¹ Article 115 de la loi de finances pour 2018 précitée.

* ⁸⁴² Ce principe est par exemple consacré à l'article 115 de la loi de finances pour 2018 précitée, pour les fonctionnaires.

* ⁸⁴³ Article R. 323-1 du code de la sécurité sociale pour le régime général, article 115 de la loi de finances pour 2018 précitée pour les agents publics et les assurés affiliés à un régime spécial.

* ⁸⁴⁴ Article L. 323-1-1 pour le régime général, également applicable aux salariés agricoles aux termes de l'article L. 742-3 du code rural et de la pêche maritime et aux indépendants aux termes de l'article L. 622-1 du code de la sécurité sociale ; article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime pour le régime des non-salariés agricoles.

* ⁸⁴⁵ Article 115 de la loi de finances de 2018 précitée pour les agents publics et les assurés affiliés à un régime spécial

* ⁸⁴⁶ Article L. 323-1-2 pour le régime général, également applicable aux salariés agricoles aux termes de l'article L. 742-3 du code rural et de la pêche maritime et aux indépendants aux termes de l'article L. 622-1 du code de la sécurité sociale ; article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime pour le régime des non-salariés agricoles et L. 781-20 pour les non-salariés agricoles exerçant en Guadeloupe, Guyane, Martinique, à La Réunion, à Mayotte, à Saint-Martin et Saint-Barthélemy, article 115 de la loi de finances de 2018 précitée pour les agents publics et les assurés affiliés à un régime spécial.

* ⁸⁴⁷ Après la 22^e semaine d'aménorrhée, les femmes concernées bénéficient de leur congé de maternité et des allocations journalières associées, sans délai de carence.

* ⁸⁴⁸ Article 1 du décret n° 2023-37 du 27 janvier 2023 relatif aux arrêts de travail dérogatoires délivrés aux personnes contaminées par la covid-19.

* ⁸⁴⁹ Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ⁸⁵⁰ Article L. 742-3 du code rural et de la pêche maritime.

* ⁸⁵¹ Article L. 622-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁵² Mentionnés à l'article L. 711-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁵³ Article L. 6316-2 du code de la santé publique.

* ⁸⁵⁴ Article L. 6316-1 du code de la santé publique.

* ⁸⁵⁵ Il s'agit là, au sens du code de la santé publique, des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes.

* ⁸⁵⁶ Drees, Études et Résultats, décembre 2022, n° 1249, « Sept téléconsultations de médecine générale sur dix concernent des patients des grands pôles urbains en 2021 ».

* ⁸⁵⁷ Drees, Études et résultats, septembre 2020, n° 1162, « Trois médecins généralistes sur quatre ont mis en place la téléconsultation depuis le début de l'épidémie de Covid-19 ».

* ⁸⁵⁸ Cnam, juillet 2023, Rapport Charges et produits.

* ⁸⁵⁹ Panel d'observation des pratiques et des conditions d'exercice en médecine générale, 2022, sur la base de données déclaratives.

* ⁸⁶⁰ Article L. 6316-1 du code de la santé publique.

* ⁸⁶¹ Article L. 6316-2 du code de la santé publique.

* ⁸⁶² Article R. 6316-2 du même code.

* ⁸⁶³ Article R. 6316-4 dudit code.

* ⁸⁶⁴ Article 28.6.1.1 de la convention médicale.

* ⁸⁶⁵ Article 28.6.3 de la convention médicale.

* ⁸⁶⁶ Article 28.6.1.1 de la convention médicale.

* ⁸⁶⁷ Article 28.6.1.2 de la convention médicale.

* ⁸⁶⁸ Article L. 4081-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁶⁹ Article L. 4081-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁷⁰ Dès lors que le recours à la téléconsultation s'inscrit dans le cadre d'une organisation territoriale coordonnée.

* ⁸⁷¹ En l'absence d'organisation territoriale coordonnée.

* ⁸⁷² Telles que définies au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

* ⁸⁷³ Décret n° 2020-227 du 9 mars 2020 adaptant les conditions du bénéfice des prestations en espèces d'assurance maladie et de prise en charge des actes de télémédecine pour les personnes exposées au covid-19.

* ⁸⁷⁴ Décision n° 71-44 DC du 16 juillet 1971, dite « Liberté d'association ».

* ⁸⁷⁵ Article 28.6.1.4 de la convention médicale.

* ⁸⁷⁶ À l'exception des cas dérogatoires prévus au I.

* ⁸⁷⁷ À l'exception des cas dérogatoires prévus au I.

* ⁸⁷⁸ À l'exception des cas dérogatoires prévus au I.

* ⁸⁷⁹ Données issues du ministère de la santé.

* ⁸⁸⁰ Étude d'impact du Gouvernement.

* ⁸⁸¹ « Combining Life Cycle Assessment and Circularity Assessment to Analyze Environmental Impacts of the Medical Remanufacturing of Electrophysiology Catheters », Sustainability, Schulte A., Maga D., Thonemann N., 2021.

* ⁸⁸² Article L. 5211-1 du code de la santé publique.

* ⁸⁸³ Rapport sur la problématique du retraitement des dispositifs médicaux dans l'Union Européenne, établi en application de l'article 12 bis de la directive 93/42/CEE, rapport de la Commission européenne au Parlement et au Conseil, 23 août 2010.

* ⁸⁸⁴ En Allemagne, la loi MPG (Medizinproduktegesetz) encadre depuis 2002 la réutilisation des dispositifs médicaux, en se fondant sur une classification distinguant les dispositifs médicaux critiques, semi critiques et non critiques.

* ⁸⁸⁵ Article 39 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* ⁸⁸⁶ Le fabricant désigne la personne physique ou morale responsable de la conception, de la fabrication, du conditionnement et de l'étiquetage d'un dispositif médical en vue de sa mise sur le marché.

* ⁸⁸⁷ Paragraphe 4 de l'article 17 du règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017, et paragraphe 5 de l'article 5 du même règlement.

* ⁸⁸⁸ Article L. 6111-1 du code de la santé publique.

* ⁸⁸⁹ Livre I^er : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base, titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales.

* ⁸⁹⁰ Article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. La LPP correspond à l'ensemble des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie.

* ⁸⁹¹ La CNEDiMTS formule des recommandations sur des bases scientifiques et rend des avis en vue du remboursement par l'assurance maladie notamment des dispositifs médicaux à usage individuel.

* ⁸⁹² Ce chiffrage s'appuie sur des hypothèses entourées de nombreuses incertitudes au stade de la production de l'étude d'impact : prise en compte d'une liste de produits inscrits sur la LPP (certains produits de nutrition clinique orale, solutions ophtalmiques, produits de traitement par pression négative continue) et application d'un taux de remise jusqu'à 30 % du montant remboursé.

* ⁸⁹³ Article L. 6316-1 du code de la santé publique.

* ⁸⁹⁴ Au sens du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique : médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes.

* ⁸⁹⁵ Article R. 6316-1 du code de la santé publique.

* ⁸⁹⁶ Loi n°2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ⁸⁹⁷ Article L. 162-50 du code de la sécurité sociale. L'opérateur de télésurveillance médicale peut également être une personne morale regroupant ou employant des professionnels de santé, dont au moins un professionnel médical au sens du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique : médecins, chirurgiens-dentistes et sage-femmes.

* ⁸⁹⁸ Il retient la définition du dispositif médical énoncée à l'article 2 du règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux, modifiant la directive 2001/83/ CE, le règlement (CE) n° 178/2002 et le règlement (CE) n° 1223/2009 et abrogeant les directives du Conseil 90/385/ CEE et 93/42/ CEE.

* ⁸⁹⁹  Loi n°2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

* ⁹⁰⁰ Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017, article 54 de la loi n° 2017-1836 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* ⁹⁰¹ L'inscription sur cette liste, mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, permet la prise en charge par la sécurité sociale de dispositifs médicaux, aliments diététiques, articles pour pansements, orthèses, prothèses externes et véhicules pour handicapés physiques.

* ⁹⁰² Loi n°2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ⁹⁰³ Décret n° 2022-1767 du 30 décembre 2022 relatif à la prise en charge et au remboursement des activités de télésurveillance médicale.

* ⁹⁰⁴ Article L. 162-53 du code de la sécurité sociale.

* ⁹⁰⁵ Dans le cas d'une inscription à la LATM sous forme générique, le référentiel mentionne les spécifications techniques minimales que le dispositif et ses accessoires de collecte doivent respecter.

* ⁹⁰⁶ Article R. 162-73 du code de la sécurité sociale.

* ⁹⁰⁷ Article R. 162-87 du code de la sécurité sociale.

* ⁹⁰⁸ Article R. 162-85 du code de la sécurité sociale.

* ⁹⁰⁹ Article L. 162-53 du code de la sécurité sociale.

* ⁹¹⁰ Article L. 1470-5 du code de la santé publique.

* ⁹¹¹ Article L. 162-51 du code de la sécurité sociale.

* ⁹¹² Arrêté du 16 mai 2023 fixant le montant forfaitaire de l'activité de télésurveillance médicale prise en charge par l'assurance maladie prévu aux II et III de l'article R. 162-95 du code de la sécurité sociale, ainsi que les modulations applicables à ces tarifs et la périodicité de leur révision.

* ⁹¹³ Article L. 162-55 du code de la sécurité sociale.

* ⁹¹⁴ Article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁹¹⁵ Article L. 165-1-1-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁹¹⁶ Article 23 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* ⁹¹⁷ Article L. 165-1-1-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁹¹⁸ Article 58 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ⁹¹⁹ Annexe n° 9 « Fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi » jointe au PLFSS pour 2023, p. 215.

* ⁹²⁰ Les conditions dans lesquelles une personne, physique ou morale, est considérée comme en contrôlant une autre sont fixées par l'article L. 233-3 du code de commerce. Tel est le cas, notamment, lorsque celle-ci détient suffisamment de droits de vote pour déterminer, en fait, les décisions dans les assemblées générales de cette société.

* ⁹²¹ Article 66 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* ⁹²² L'article L. 322-5 précité dispose tout de même que la prise en charge doit, dans le respect de la prescription, s'effectuer sur la base du trajet le moins onéreux, compte tenu des conditions de transport et du nombre de patients transportés.

* ⁹²³ Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁹²⁴ Rapport d'information de M. Julien Borowczyk et Mme Josiane Corneloup, au nom de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, enregistré le 16 février 2022.

* ⁹²⁵ Annexe 9 au PLFSS pour 2020, p. 401.

* ⁹²⁶ Idem.

* ⁹²⁷ Avenant 10 à la convention nationale des transporteurs sanitaires, signé par la Chambre nationale des services d'ambulances (CNSA), la Fédération nationale de la mobilité sanitaire (FNMS) et l'Assurance Maladie, le 22 décembre 2020 et publié au Journal officiel du 8 mars 2021.

* ⁹²⁸ Compris comme la part de ce mode de transport dans les dépenses remboursables de transport sanitaire.

* ⁹²⁹ Une part de la différence entre les dépenses de transport partagé constatées en année N-1 et celui réalisé en année N est versée à l'entreprise. Cette part varie selon le taux de transports partagés qui doit être supérieur à 5 % et, en tout état de cause, croissant.

* ⁹³⁰ Avenant n° 11 à la convention nationale organisant les rapports entre transporteurs sanitaires privés et l'assurance maladie, conclu le 13 avril 2023 et publié au Journal officiel du 6 mai 2023.

* ⁹³¹ Rapport Charges et produits, p. 296.

* ⁹³² Annexe 9.

* ⁹³³ Idem.

* ⁹³⁴ Par la modification de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁹³⁵ Rapport charges et produits de juillet 2023.

* ⁹³⁶ Annexe 9, p. 401.