EXAMEN DE L'ARTICLE UNIQUE
Article unique
Ratios de soignants par patient hospitalisé
Cet article propose d'instaurer un nombre minimal de soignants par lit ouvert à l'hôpital, établi par la Haute Autorité de santé pour chaque spécialité ou activité.
I - Le dispositif proposé
A. Des ratios aujourd'hui limités à certaines activités seulement
1. Des conditions de fonctionnement strictes pour cinq activités de soins
Certaines activités ou spécialités de soins sont aujourd'hui soumises à des conditions de fonctionnement qui peuvent comprendre des effectifs minimaux. C'est le cas particulièrement des activités d'obstétrique, de périnatalité, de traitement du cancer, de soins critiques ou encore du traitement des grands brûlés.
• Des ratios réglementés de personnels par activité de soins existent aujourd'hui pour un nombre limité d'activité. Hors champ de l'obstétrique et de traitement du cancer, une série d'activités définie est ainsi concernée : en néonatologie et réanimation néonatale , pour le traitement des grands brûlés , pour la réanimation et les soins intensifs ainsi que concernant l'insuffisance rénale chronique . Ceux-ci sont fixés par décret, relevant des « conditions techniques de fonctionnement » au sens de l'article L. 6124-1 du code de la santé publique (CSP).
Comme le précise la direction générale de l'offre de soins, « l'obstétrique et la périnatalité , de par la spécificité de la population concernée, font historiquement l'objet de ratios depuis 1998 et, pour les activités hautement spécialisées telles que le traitement des grands brûlés et de l'insuffisance rénale chronique et des soins critiques, de tels ratios existent respectivement depuis 2002 et 2007 . Les objectifs de qualité et de sécurité des soins ont conduit à la mise en place de tels ratios normés au regard de la spécificité de ces activités et des patients concernés par celles-ci ».
• Les ratios relatifs aux soins critiques vont progressivement évoluer dans les mois à venir, à la suite d'une révision en 2022 des conditions de fonctionnement de ces services 1 ( * ) portant une nouvelle typologie d'activités de soins intensifs et de réanimation .
Réglementation de certaines activités de soins
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Activité de soin |
Article CSP |
Articles CSP issus de la réforme des autorisations 2 ( * ) |
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Obstétrique, néonatologie, réanimation néonatale |
Obstétrique |
D. 6124-44 |
Non réformé à date |
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Néonatologie |
D. 6124-56 |
Non réformé à date |
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Soins intensifs de néonatologie |
D. 6124-56 |
Non réformé à date |
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Réanimation néonatale |
D. 6124-61 |
Non réformé à date |
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Grands brûlés |
Traitement des grands brûlés |
D. 6124-158 |
Non réformé à date |
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Soins critiques |
Dénomination actuelle : Réanimation adulte Dénomination future : Réanimation et soins intensifs polyvalents, et de spécialité le cas échéant |
D. 6124-32 |
D. 6124-28-4 (Cf. décret 2022-694) |
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Dénomination actuelle : Soins intensifs Dénomination future : Soins intensifs d'hématologie |
D. 6124-31-3 (Cf. décret 2022-694) |
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Dénomination actuelle : Surveillance continue Dénomination future : Réanimation et soins intensifs polyvalents, et de spécialité le cas échéant |
D. 6124-28-5 (Cf. décret 2022-694) |
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Dénomination actuelle : Soins intensifs Dénomination future : Soins intensifs de neurologie vasculaire |
D. 6124-30-3 (Cf. décret 2022-694) |
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Dénomination actuelle : Soins intensifs Dénomination future : Soins intensifs de cardiologie |
D. 6124-112 |
D. 6124-29-3 (Cf. décret 2022-694) |
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Activité de soin |
Article CSP |
Articles CSP issus de la réforme des autorisations 3 ( * ) |
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Soins critiques |
Dénomination actuelle : Réanimation pédiatrique Dénomination future : Réanimation et soins intensifs pédiatriques polyvalents, et de spécialité le cas échéant. |
D. 6124-34-4 |
D. 6124-33-4 (Cf. décret 2022-694) |
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Dénomination actuelle : Réanimation pédiatrique spécialisée Dénomination future : Réanimation de recours et soins intensifs pédiatriques polyvalents, et de spécialité le cas échéant |
D. 6124-34-5 |
D. 6124-33-3 (Cf. décret 2022-694) |
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Dénomination actuelle : Surveillance continue pédiatrique Dénomination future : Réanimation et soins intensifs pédiatriques polyvalents, et de spécialité le cas échéant |
D. 6124-33-5 (Cf. décret 2022-694) |
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Dénomination actuelle : Surveillance continue Dénomination future : Soins intensifs polyvalents dérogatoires |
D. 6124-33-5 (Cf. décret 2022-694) |
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Dénomination actuelle : Soins intensifs Dénomination future : Soins intensifs pédiatriques d'hématologie |
D. 6124-34-2 (Cf. décret 2022-694) |
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Insuffisance rénale chronique |
Centres d'hémodialyse |
D. 6124-70 |
Non réformé à date |
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Centres d'hémodialyse pour enfants |
D. 6124-73 |
Non réformé à date |
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Unités de dialyse médicalisée |
D. 6124-77 |
Non réformé à date |
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Unités d'autodialyse |
D. 6124-81 |
Non réformé à date |
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(Dialyse péritonéale à domicile) |
D.6124-87 |
Non réformé à date |
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Traitement du cancer |
Radiothérapie externe |
Critères d'agrément n°4 de l'INCA |
D. 6124-140-2 (Cf. décret 2022-693) |
Source : Direction générale de l'offre de soins
Les ratios ainsi définis se conçoivent comme des ratios de « sécurité » . Ils sont nécessaires au fonctionnement de l'activité : l'autorisation d'activité est subordonnée au respect de ces derniers et, en cas d'incapacité de l'établissement à y répondre, les capacités d'accueil sont réduites, autrement dit, des « lits sont fermés ».
Cependant, comme l'a constaté l'Agence nationale d'appui à la performance (Anap) 4 ( * ) , « ce ratio constaté ne présume pas de la complexité de prise en charge des patients accueillis dans chaque service. Il est défini sur une base nationale alors même que certaines unités peuvent accueillir des patients nécessitant plus ou moins de charge de travail pour les soignants ».
2. Des ratios « de fait » pour le reste des activités
Pour les activités hospitalières ne faisant pas l'objet de conditions techniques spécifiques, il n'est pas prévu de niveaux réglementairement établis de personnels requis pour le fonctionnement.
Cependant, comme l'ont rappelé de manière unanime tant les directeurs d'établissements que les soignants entendus, des ratios « de fait » existent pour l'hôpital . Ainsi, il est admis que les projets de transformation et contrats d'investissements liés au comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers, connu sous la désignation de « Copermo », étaient établis sur une référence d'un ratio d'une infirmière 5 ( * ) pour 15 patients .
Ces ratios bien qu'informels ont eu des conséquences directes sur les effectifs hospitaliers. Comme l'avait constaté la commission d'enquête sénatoriale sur l'hôpital en 2022, « cette instance interministérielle conditionnait en effet l'octroi de crédits pour financer des investissements à la mise en oeuvre de « recommandations », comportant des « plans d'efficience » dont le contenu consistait essentiellement en des réductions capacitaires ».
Ces ratios qui relèvent de préconisations officielles demeurent, bien que jugés inapplicables par les directions et, par les soignants, absolument incompatibles avec la qualité de leurs conditions de travail , la conférence des commissions médicales d'établissement (CME) estimant qu' « avec l'évolution actuelle des soins, des patients polypathologique et le virage ambulatoire, ce ratio n'est plus acceptable ».
Ainsi, la conférence des directeurs de CHU a précisé auprès de la rapporteure que « Les ratios qui demeurent officiellement préconisés (ex-COPERMO) d'1 soignant/15 patients ne se concrétisent pas en pratique dans les CHU », ajoutant qu' « aujourd'hui les contreparties demandées dans le cadre des investissements hospitaliers (CNIS, ex-COPERMO) reviennent à imposer des ratios très hauts (toutes spécialités-hors soins critiques confondues) par rapport à la réalité des établissements avec 1 soignant/15 lits et un IPDMS proche de 0,94. Cela revient à imposer 1 IDE et 1 AS pour 30 lits (upgradable à 32) la nuit en MCO, ce qui est trop juste . »
3. Des proportions mal documentées
Dans le cadre de la commission d'enquête sur l'hôpital et le système de santé en France, menée par le Sénat en 2021-2022, comme lors des travaux préparatoires à l'examen de la présente proposition de loi, la question des proportions de soignants par patient hospitalisé est apparue particulièrement mal évaluée . Il n'existe pas de données nationales fines, par grandes catégories de spécialités, permettant de connaître le nombre de soignants effectivement présents au lit du patient.
• Selon l'Anap « dans les unités conventionnelles, le nombre observé de soignants présents peut être de 1 pour 6, 8 ou 10, voire 12 ou même 14 le jour et 1 pour 16, 20 ou 30 la nuit . Il varie selon plusieurs facteurs : la spécialité, voire surspécialité, pouvant générer une complexité des prises en charge ; le dimensionnement physique de l'unité ; les paramètres RH appliqués dans l'établissement ».
Selon la conférence des directeurs de CHU, le ratio d'une infirmière pour 10 patients qui prévalait avant la crise sanitaire aurait évolué. L'étude annuelle menée en 2022 indiquerait un ratio constaté de 9,4 patients par infirmière en médecine et 9,8 en chirurgie . Cependant, cette amélioration n'est pas le fait de recrutements mais résulte de redéploiement d'effectifs, d'un recours accru aux heures supplémentaires ou encore de fermetures de lits.
B. La mise en oeuvre de ratios comme soutien à la qualité des soins et à l'amélioration des conditions de travail
1. Une proposition visant à restaurer l'attractivité des métiers hospitaliers par une amélioration des conditions de travail
La présente proposition de loi vise, par la formalisation d'un nombre minimal de soignants par patient , à « assurer une prise en charge de qualité et de bonnes conditions de travail » 6 ( * ) . Les auteurs justifient leur initiative avec une intention double : réduire la charge de travail des personnels et ainsi répondre à la crise de sens constatée à l'hôpital, mais aussi améliorer la qualité des soins .
En effet, les conditions de travail apparaissent aujourd'hui comme une des principales raisons qui nuisent à l'attractivité des métiers hospitaliers. Les vacances de postes, nombreuses, et les départs de personnels épuisés, entretiennent un cercle vicieux qui pèse sur les soignants en poste et fragilise les équipes hospitalières. Comme l'avait déjà constaté la commission d'enquête sur l'hôpital, les personnels en exercice sont confrontés à une charge de travail majorée du fait des sous-effectifs, facteur de fatigue supplémentaire, de gardes plus nombreuses ou de renoncements à des congés mais aussi d'un stress amplifié de commettre des erreurs.
La proposition de loi entend envoyer un signal aux personnels soignants et afficher un cap de rétablissement de conditions de travail décentes à l'hôpital. Par l'établissement de ratios, les auteurs souhaitent redonner confiance aux soignants : garantir des conditions de travail sécurisantes et, partant, inciter ceux qui sont encore en poste à le rester , faire revenir certains qui ont quitté l'hôpital, susciter de nouvelles vocations .
Vacances de postes à l'hôpital
Selon la DGOS, les taux de vacance des postes au 30 juin 2022 concernant les infirmiers en soins généraux et spécialisés au sein des établissements sanitaires de la fonction publique hospitalière :
- en CHU et CHR : 5,2 %
- en CH : 8,2 %
- en CH (anciens hôpitaux locaux) : 15,2 %
- en EPSM : 6,8 %.
Selon l'enquête de la fédération hospitalière de France (FHF) du printemps 2022, 6,6 % des postes d'IDE étaient vacants en avril 2022 dans les établissements de santé hors CHU, soit plus d'un doublement par rapport à l'année 2019 (3 %), quand la proportion demeurait stable à 4 % dans les CHU et CHR.
2. Un dispositif établi sur la base d'exemples étrangers
Les auteurs de la proposition de loi, indiquent qu'elle s'appuie sur des expériences étrangères documentées et dont la littérature scientifique présente des résultats probants.
Sont régulièrement évoqués les initiatives des États de Californie aux États-Unis et de Victoria en Australie dans les années 1990 . Ceux-ci ont été rejoints au cours de la décennie 2010 par des dispositions comparables au Royaume-Uni - au Pays de Galles et en Écosse -, en Irlande ou dans l'État du Queensland en Australie.
• Par une loi de 1999 7 ( * ) , la Californie a adopté le principe d'une réglementation de ratios minimaux d'infirmière par patient . La loi prévoyait que l'État se dote d'une telle réglementation avant le 1 er janvier 2001. Le dispositif a été complété dans les années qui ont suivi et plusieurs années ont été nécessaires pour que les ratios soient effectivement mis en oeuvre.
Une étude sur l'exemple californien réalisée en 2010 8 ( * ) indique que les infirmières californiennes s'occupent en moyenne à l'hôpital d'un patient de moins que leurs homologues des autres États, et deux de moins en moyenne pour les unités médicales et chirurgicales . Par ailleurs, les auteurs constatent que des ratios plus faibles sont associés à une mortalité significativement plus basse, mais aussi que le nombre de cas d'épuisement professionnel, ou burn-out ou d'insatisfaction vis-à-vis du travail baissaient . Les infirmières estimaient dans le même temps une amélioration notable de la qualité des soins.
• L'État du Queensland s'est lui doté d'une législation sur des ratios minimaux d'infirmière par patient dans ses hôpitaux en 2016 .
L'étude de The Lancet publiée en 2021 9 ( * ) examinant les effets de l'établissement de ratios au Queensland a porté sur cinquante-cinq établissements hospitaliers et comparé près de 231 902 patients de 106 à 257 253 patients en 2018. Les auteurs ont constaté une baisse significative de la mortalité dans les hôpitaux où les ratios avaient été développés, mais aussi une évolution plus favorable des taux de réadmissions - stagnant dans ces derniers mais augmentant dans les hôpitaux « témoins » -. Toujours sur l'aspect de la qualité des soins, la baisse de la durée moyenne de séjour a été plus importante dans les établissements sous ratios. Les effets sont constatés avec une réduction de l'ordre d'un patient par infirmière.
Enfin, dans le Queensland, les économies réalisées par la baisse des durées de séjours comme des réadmissions ont été estimées au double du coût représenté par la hausse des effectifs .
• Plus globalement, différents articles ont documenté les effets du nombre de patients dont une infirmière à la charge, tant sur la qualité des soins, avec une baisse des infections nosocomiales, des réadmissions, de la mortalité, une meilleure satisfaction des patients mais aussi une baisse des cas de burn-out chez les infirmières 10 ( * ) .
Alors qu'une réflexion similaire est menée au Canada, une étude financée par le ministère de la santé et des services sociaux du Québec 11 ( * ) estime, au regard des expériences internationales qu' « au total, le bilan des preuves recueillies indique que l'imposition des ratios minimaux obligatoires, par législation ou autres voies règlementaires, est une condition utile », les auteurs constatant en outre que celle-ci « est, en général, associée à un rehaussement des niveaux de dotation en personnel infirmier , tant sur le plan quantitatif (effectifs disponibles) que sur le plan qualitatif (proportion de personnel dans les groupes d'emploi avec les niveaux les plus élevés de qualifications). Un autre gain associé à l'imposition des ratios minimaux obligatoires est l'amélioration de l'expérience au travail du personnel infirmier . Les preuves amassées indiquent que les gouvernements peuvent miser sur cette politique pour stimuler la création d'environnements favorables susceptibles d'assurer une plus grande stabilité de la main-d'oeuvre . »
3. Une démarche de détermination de « standards capacitaires » expérimentée par l'AP-HP
L'Assistance publique - hôpitaux de Paris a mené à partir de 2016 un travail concernant l'établissement de « standards capacitaires », démarche saluée par la chambre régionale des comptes d'Île-de-France 12 ( * ) .
Cette démarche dite « adéquation entre le personnel et le capacitaire » a été conduite entre 2017 et 2019 et a permis d'établir des références et non, comme le précise l'AP-HP, des ratios fixes et opposables. Ces références ont concerné certaines activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) ont ensuite été présentées dans les instances des hôpitaux. La direction de l'AP-HP indique que « leur objectif principal était d'oeuvrer à plus d'équité entre des services exerçant des activités comparables mais disposant pour le faire d'effectifs différents. »
Comme le présentait alors la CME de l'AP-HP, la démarche entendait « éliminer l'ensemble des facteurs liés à la gestion hospitalière et de tenir compte autant que possible des facteurs liés à l'activité ».
Source : Commission médicale d'établissement de l'AP-HP.
Les standards développés concernaient la médecine et la chirurgie, la médecine aval des urgences, l'oncologie, l'hématologie et la pédiatrie générale et spécialisée.
Cependant, comme l'a constaté l'AP-HP lors de son audition par la rapporteure, cette démarche s'est heurtée aux réalités des différents établissements qui composent le groupe hospitalier, a parfois généré des tensions - notamment dans des services historiquement mieux dotés - et n'a, in fine , jamais trouvé sa place.
Dans le cadre du plan d'action « 30 leviers pour agir ensemble », la direction générale de l'AP-HP revendique une nouvelle méthode. À la définition de références a priori , il est préféré une « identification, service par service, des situations d'effectifs justifiant un renforcement structurel indispensable pour garantir des conditions de travail propices à la fidélisation des professionnels ». L'expérimentation, menée à l'appui d'outils mêlant indicateurs objectifs et ressenti des professionnels, doit aboutir en avril 2023.
C. Une proposition de nouveaux ratios établis par la Haute Autorité de santé pour chaque spécialité
La proposition de loi déposée par M. Bernard Jomier et plusieurs de ses collègues du groupe socialiste, écologiste et républicain (SER) est composée d'un article unique .
Son I vise à charger la Haute Autorité de santé (HAS) d'établir un ratio minimal de soignants par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires. Ceux-ci porteraient uniquement sur les établissements de santé assurant le service public hospitalier.
Établissements du service public hospitalier
Aux termes de l'article L. 6112-1 du code de la santé publique (CSP), le service public hospitalier exerce l'ensemble des missions dévolues aux établissements de santé ainsi que l'aide médicale urgente , dans le respect des principes d'égalité d'accès et de prise en charge, de continuité, d'adaptation et de neutralité et conformément à des obligations d'accueil ou d'organisation particulières.
L'article L. 6112-3 du même code prévoit que le service public hospitalier est assuré par les établissements publics de santé , les hôpitaux des armées, les établissements de santé privés d'intérêt collectif , les autres établissements de santé privés habilités.
Ces ratios seraient établis pour chaque spécialité et type d'activité de soin hospitalier et tiendraient compte de la charge de soins associée à la spécialité ou l'activité.
Le I modifie à cette fin l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale qui énumère les missions de la Haute Autorité de santé.
Comme l'a souligné l'Anap auprès de la rapporteure, il convient de distinguer un nombre de soignants par patient du nombre d'emplois nécessaires pour le satisfaire. Ainsi, selon l'agence, la présence continue d'une IDE 24h/24, 365 jours par an, correspond à environ 5,6 ETP.
Évaluation de la charge en soins
Au-delà des besoins identifiés pour des patients selon des catégories d'activités ou spécialités de soins, la question de la charge de soins apparaît systématiquement comme un déterminant fondamental de l'évaluation des effectifs nécessaires auprès du patient .
Pour autant, celle-ci est considérée difficile à établir précisément et, surtout, en temps utile. Les outils pour ce faire manquent ou sont insuffisamment aboutis et optimisés , constituant aux dires de certains acteurs une charge administrative supplémentaire.
Le modèle « SIIPS » a été régulièrement évoqué. Initiée à la fin des années 1980 à l'Hôtel-Dieu de Paris, cette méthode d'analyse des « soins infirmiers individualisés à la personne soignée » identifie trois types de soins (de bases, techniques, relationnels et éducatifs) et entend qualifier l'intensité de soins .
En Finlande, le système Rafaela , développé dans les 1990, poursuit un objectif comparable de mesure de l'intensité de soins infirmiers et d'allocation des effectifs infirmiers. Une étude de 2014 13 ( * ) met en avant l'utilité de l'outil en matière d'information sur les besoins des patients et les activités infirmières. Bien que considéré comme consommateur de temps dans sa mise en oeuvre, les auteurs soulignent l'intérêt d'apporter un référentiel commun pour discuter des soins infirmiers et de l'allocation des effectifs .
Le II donne mission à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) pour « mettre en oeuvre » au sein de l'établissement les ratios établis par la HAS.
Il modifie pour ce faire l'article L. 6146-9 du code de la santé publique (CSP) relatif à la commission des soins infirmiers dans les établissements publics de santé.
Le III prévoit enfin un gage financier à la proposition de loi.
II - La position de la commission
A. La continuité de la commission d'enquête sur l'hôpital
1. Un prolongement d'un constat et d'une préconisation de la commission d'enquête
La commission d'enquête sur l'hôpital avait largement insisté dans ses travaux sur la situation des personnels soignants et les besoins massifs de renforcement des effectifs 14 ( * ) .
Dans son rapport, la présidente Catherine Deroche avait ainsi souligné l'état d'épuisement des professionnels, la charge de travail confrontée à des effectifs insuffisants et la pression supplémentaire pesant sur les personnels en service dans des équipes souffrant de vacances nombreuses de postes.
Surtout, « aux yeux de la commission d'enquête, il est nécessaire de renforcer le nombre d'infirmiers et d'aides-soignants dans les équipes de soins afin de revenir à des ratios plus adaptés à la charge en soins et aux besoins de présence auprès des patients. L'objectif à long terme doit consister à sortir de la logique de flux tendus qui ne laisse aucune marge de manoeuvre face aux fortes variations d'activité ou aux absences imprévues. »
Sur ce constat, la commission d'enquête considérait que « l'imposition de ratios réglementaires rigides - en dehors des spécialités déjà concernées aujourd'hui - et applicables aux services de chaque établissement paraît porter atteinte à la souplesse nécessaire à chaque hôpital (...) Les établissements pourraient en revanche définir, à l'image de l'AP HP, des standards capacitaires par grande catégorie de spécialit é, de sorte que le nombre d'infirmiers par service dépende plus des besoins réels que de leur dotation historique. »
2. Une préoccupation largement relayée
Au-delà des travaux de la commission d'enquête, la question du nombre de soignants par patient est un sujet récurrent et toujours plus présent dans les débats sur la situation de l'hôpital.
Ainsi, dans un avis de 2020 sur l'hôpital 15 ( * ) , le Conseil économique, social et environnemental estimait que « les sous-effectifs ont des conséquences graves et anormales. Ils sont d'abord dangereux pour les patientes et patients et le CESE serait favorable à la généralisation d'un ratio réglementaire de soignant par patient, comme cela existe déjà pour certains services ».
• Le collège de la Haute Autorité de santé, dans une rare lettre ouverte 16 ( * ) , avait proclamé que le premier enjeu du système de santé concernait les ressources humaines.
Les membres constataient ainsi que « le lien entre encadrement médical et paramédical et qualité des soins est en effet bien établi , tout comme l'importance d'équipes stables partageant une culture commune de qualité et sécurité des soins. Une enquête régionale révèle que seulement un tiers des soignants considèrent que les effectifs sont suffisants pour assurer des soins de qualité optimale. Ces pénuries de personnel contribuent également à la dégradation des conditions de travail des professionnels restant en poste, accentuant ainsi la pénibilité des métiers . Enfin, dans tous les secteurs, le manque de personnel conduit parfois à fermer lits, places et services , voire à suspendre certaines activités. »
• Plus récemment dans son rapport 17 ( * ) publié en décembre 2022 relatif aux déterminants de la qualité et de la sécurité des soins, la HAS a souligné le lien entre ratios de personnels et qualité et sécurité des soins . Cependant, comme l'a fait la présidente de la HAS auprès de la rapporteure, le rapport insiste sur l'imbrication des différentes familles de déterminants que sont les ressources humaines ; les ressources matérielles ; l'organisation des équipes de soins et la coopération des équipes de soins.
3. Un signal nécessaire pour redonner confiance aux personnels hospitaliers
La rapporteure et la commission souscrivent à l'intention de l'auteur de la proposition de loi, qui est d'envoyer à destination des soignants un engagement fort de restauration des conditions de travail par un renforcement des équipes .
Ce texte est aussi, d'une certaine manière, une réponse à l'urgence soulignée par le comité d'éthique (CCNE) dans son avis d'octobre 2022 18 ( * ) , qui constatait : « à la question de l'insuffisance des moyens humains, à celle du sens de ce que soigner veut dire, s'est ajoutée une forme de découragement, conduisant à des vagues de départs dans les établissements hospitaliers . Cette « hémorragie à l'hôpital » accentue davantage encore la détérioration des conditions de travail pour les personnels déjà en sous-effectifs , et contribue à la dégradation de l'accès, de la qualité et de la sécurité des soins du fait de la fermeture de nombreux lits et de procédures et pratiques dites « dégradées » mises en place pour répondre au manque de personne. » Le comité soulignait par ailleurs que « la crise de la Covid-19 a aussi été le révélateur d'une crise de reconnaissance des compétences au sein des métiers du soin et de l'importance du travail en équipe avec un ratio soignant/soigné suffisant ».
La logique retenue est celle, comme le revendique la rapporteure, d'une « loi de programmation ». Par la formulation d'une norme prévoyant la définition postérieure des ratios, l'ambition affichée est de redonner confiance aux personnels soignants à l'hôpital.
• En fixant une cible de qualité et, par suite, en contraignant à doter l'hôpital des moyens de l'atteindre, la proposition entend garantir une amélioration continue des conditions d'exercice des professionnels .
B. Une formulation à préciser
Alors que la proposition de loi a trouvé un accueil unanimement favorable de la part des soignants, médicaux comme paramédicaux, la rapporteure n'ignore pas les réticences voire oppositions de certains acteurs. Aussi, les évolutions apportées en commission ou les précisions d'interprétations entendent répondre à certaines inquiétudes.
1. Une méthode à construire pour la définition des ratios
La commission a conservé le principe de l'établissement de ratios par la Haute Autorité de santé , dont l'indépendance est garantie.
Ceux-ci, s'apparentant à un référentiel comme en produit la HAS pour d'autres aspects de qualité et de sécurité des soins, constitueront des recommandations pour le Gouvernement comme pour les établissements.
Par ailleurs, la rapporteure considère que les ratios qui seront définis par la HAS pourront utilement à terme être pris en compte par l'autorité elle-même pour apprécier la qualité des soins dans la grille d'indicateurs suivis pour la certification des établissements de santé.
La Haute Autorité devra, pour cette mission, préserver une méthode d'association large des sociétés savantes , des conseils professionnels et, peut-être surtout, valoriser les expériences « de terrain » par des échanges approfondis avec les établissements et les équipes de soins ou encore les patients.
Dans sa méthode habituelle, la HAS retient pour établir ses recommandations une organisation, après une phase de cadrage de projet, appuyée sur un groupe de travail dont les recommandations font l'objet d'un avis de la part d'un groupe de lecture.
• Au cours de ses auditions, la rapporteure a constaté que certaines activités devraient être identifiées comme prioritaires dans la mise en oeuvre du dispositif. Ainsi, alors que les services les plus concernés par des tensions structurelles sur les effectifs semblent être ceux de l'oncologie , la gériatrie , la neurologie , et un certain nombre de services d'aval des urgences , les premiers ratios définis devraient porter sur ces spécialités.
2. Une articulation à prévoir avec les ratios sécuritaires existants
La rapporteure s'est interrogée sur l'articulation entre les ratios « HAS » proposés et le caractère contraignant qui leur était donné pour les établissements. Elle a par ailleurs constaté un risque de perte de lisibilité avec les ratios sécuritaires existants.
C'est pourquoi la commission, par l'amendement COM-1 de la rapporteure, a souhaité distinguer clairement les différents dispositifs dont les implications matérielles ne sont pas identiques.
Ainsi, les ratios de sécurité requis pour le fonctionnement d'une activité et en-deçà desquels le capacitaire est réduit seraient prévus à l'article L. 6124-2 créé au sein du code de la santé publique. Ceux-ci ne disposent aujourd'hui pas de base légale plus explicite qu'un renvoi très large au décret pour l'ensemble des conditions techniques de fonctionnement, qui figure à l'article L. 6124-1 du CSP.
• Les « nouveaux » ratios que la proposition de loi entend créer sont établis en vue de garantir la qualité des soins et des conditions d'exercice et figureraient au sein d'un nouvel article L. 6124-3 du CSP . Ils seraient définis par décret, après avis de la HAS .
Si le terme de « ratio » est retenu, la rapporteure s'est interrogée sur la terminologie à proposer à la commission. En effet, l'idée n'est pas celle d'un chiffre figé et applicable uniformément mais bien celle d'une « fourchette » indicative . L'opportunité d'une dénomination suivant la préconisation de la commission d'enquête, à savoir celle de « standard » ou l'usage du pluriel, envisagé, ont à ce stade été écartés, la rapporteure considérant que l'intention du dispositif était clairement exprimée dans les travaux préparatoires au texte.
• Le texte de la commission conserve des ratios établis au regard des « lits ouverts » ou du « nombre de passages », conservant la rédaction proposée dans le texte initial. La référence au capacitaire semble pertinente et nécessaire et, pour l'ambulatoire, la question des recours observés pour les passages, justifiée.
• La rapporteure a enfin questionné le champ des personnels sur lequel devaient opportunément porter les ratios. Constatant le souhait des soignants interrogés que les ratios ne se bornent pas aux seules infirmières mais puisse couvrir un champ large intégrant les médecins , y compris potentiellement internes , sages-femmes , mais aussi d'autres catégories de paramédicaux , au-delà des infirmières et aides-soignantes , qui peuvent être nécessaires selon les spécialités comme les masseurs-kinésithérapeutes ou encore les manipulateurs radios . Ainsi, le champ des « soignants » retenus devra être apprécié au regard des besoins de chaque activité .
Enfin, soucieuse que les ratios définis ne demeurent pas inchangés au regard de l'évolution des pratiques médicales et des besoins constatés, l'amendement de la rapporteure a prévu que ceux-ci seraient définis pour une période maximale de cinq années .
Il s'agit de prévenir des situations comme celle constatée actuellement pour les ratios dans le champ de l'obstétrique, dont l'ordre national des sages-femmes comme les syndicats regrettent qu'ils n'aient pas été revus depuis 1998 et ne prennent pas suffisamment en compte les besoins en activités non programmées .
3. Une souplesse d'approche nécessaire pour les ratios qualitatifs
Au-delà de la définition même d'un ratio « non figé », une souplesse du dispositif s'avère également particulièrement nécessaire à souligne dans la mesure où la rapporteure n'ignore pas, comme l'ont d'ailleurs rappelé différents intervenants, que les ratios ont parfois été vus comme des cibles basses justifiant des efforts supplémentaires ou réductions d'effectifs : l'intention n'est pas de contraindre à des baisses d'effectifs ou de financements dans des services qui seraient éventuellement mieux dotés.
• Plusieurs critères ont été retenus dans la rédaction proposée par l'amendement COM-1 pour la définition des ratios qualitatifs. Ainsi, la rédaction retenue préserve l'indispensable prise en compte de la charge de soins mais ouvre également la voie à des nuances ou appréciations différentes des ratios définis au regard de la spécialisation ou de la taille des établissements.
Il s'agit ici notamment de considérer qu'une même activité n'emporte pas nécessairement les mêmes besoins selon qu'elle est pratiquée en CHU avec des « surspécialités » pour des patients complexes ou dans un centre hospitalier classique.
Enfin, alors qu'il a souvent été opposé que l'établissement de nouveaux ratios « conduirait à des fermetures de lits », la rapporteure insiste sur la distinction opérée sur ce point avec les ratios de sécurité . Quand ces derniers sont « requis » pour le fonctionnement, l'activité ne serait pas suspendue dans le cas des ratios qualitatifs et le régime de responsabilité de l'établissement ne saurait être modifié du fait de situations conjoncturelles conduisant à temporairement exercer dans des conditions ne répondant pas aux « standards de qualité » optimaux.
D'une part, cette souplesse résulte d'un principe de réalité face à la situation actuelle de l'hôpital ; d'autre part, elle intègre la nécessité d'une montée en charge progressive et l'idée que ces ratios sont une perspective, une cible d'engagement pluriannuel.
Sur ce point, la rapporteure constate néanmoins que si une « pénurie » est constatée pour les médecins, il n'en est pas de même pour les infirmières, dont le nombre continue de croître, hors de l'hôpital.
• Cependant, le fonctionnement en dehors des standards qui seront définis ne doit en aucun cas devenir une règle alors que ce texte entend justement répondre à un fonctionnement de l'hôpital qui ne cesse de reposer sur un « mode dégradé ».
C'est pourquoi la commission, par l'amendement COM-1, a souhaité, dans un nouvel article L. 6124-5 du CSP , prévoir que pour les établissements du service public hospitalier, des conditions de fonctionnement ne répondant pas aux ratios de qualité doivent, au-delà de trois jours, être nécessairement signalées au directeur général de l'agence régionale de santé .
Par cet article, la rapporteure entend souligner le rôle des ARS, tutelles des établissements, dont la mission en matière de continuité et de qualité des soins sur le territoire doit conduire à appuyer les hôpitaux dans leur capacité à respecter les ratios . Par ailleurs, la commission constate que de tels signalements sont de nature à documenter les besoins des établissements, alors que les données manquent cruellement en matière d'effectifs auprès des patients.
4. Une appropriation et adaptabilité au niveau de chaque établissement à prévoir
• La commission est soucieuse de préserver les compétences d'organisation propres aux établissements et de respecter les missions des responsables médicaux ainsi que des directeurs des soins et cadres coordinateurs.
C'est pourquoi la commission a choisi de remplacer « mise en oeuvre » déléguée aux CSIRMT par un nouvel article L. 6124-4 du CSP prévoyant une appropriation des ratios de qualité par les instances des établissements du service public hospitalier.
Ainsi, les commissions médicales d'établissement, les commissions des soins infirmiers ou les instances comparables dans les ESPIC, auraient à approuver l'organisation des soins de l'établissement sur la base des ratios établis. L'article prévoit ainsi une approbation de cette organisation par les instances .
Respectant les compétences établissements et des soignants et leur capacité à adapter les ratios aux besoins constatés sur les pathologies traitées , aux types de patients accueillis ou encore à la configuration matérielle des sites, il s'agit de laisser de la souplesse dans la définition des maquettes organisationnelles, et ce avec les soignants eux-mêmes . Comme l'a rappelé la conférence des directeurs de CHU, « Les maquettes organisationnelles sont travaillées et arrêtées par l'encadrement dans le cadre d'un dialogue de gestion qui regroupe les responsables médicaux et paramédicaux, la direction des ressources humaines, la direction des soins . »
Il est indispensable de prévoir cette approche ascendante complémentaire pour la mise en oeuvre des ratios. Les implications concrètes sur l'organisation des effectifs dans l'établissement doivent être concertées et approuvées par les personnels médicaux et paramédicaux. Notamment, il pourra être utile que soient discutées tant la répartition des effectifs que l'organisation des suppléances et particulièrement le dimensionnement d'un « pool » permettant de renforcer les personnels selon la charge conjoncturelle . L'anticipation des remplacements temporaires a été jugée indispensable par les représentants des infirmières, cadres et directeurs des soins entendus.
5. Une indispensable progressivité du dispositif
Une entrée en vigueur sans délai du dispositif n'est pas réaliste. D'une part, les exemples étrangers montrent que plusieurs années ont été nécessaires pour la mise en oeuvre de ratios dans les établissements de santé. D'autre part, la définition même des différents ratios nécessitera une évaluation approfondie. Enfin, au-delà de la seule publication des ratios, c'est bien la manière d'y répondre qui impose une vision longue du dispositif . En effet, les ratios proposés sont bien une trajectoire d'effectifs souhaitables et engendrent donc des besoins de formation et de recrutements qui ne trouvent pas de satisfaction immédiate .
La conférence des CME de CH, qui considère ce texte comme une « avancée indispensable et urgente », préconisait à ce titre par un exemple un délai d'application de l'ordre de cinq années , avec une intention de montée en charge progressive.
• C'est pourquoi la commission, par l'amendement COM-1 de la rapporteure, a souhaité prévoir une entrée en vigueur différée de la proposition de loi suivant un calendrier en deux temps .
La nouvelle mission de définition des ratios par la Haute Autorité de santé prendrait effet au plus tard au 31 décembre 2024 , laissant à la HAS le temps d'organiser sa méthode et d'engager de premiers travaux.
L'obligation pour le Gouvernement de prévoir des ratios de qualité par décret entrerait elle en application au 1 er janvier 2027, laissant au Gouvernement plus de deux ans après les recommandations de la HAS pour se préparer , et un délai de près de quatre ans depuis l'examen de la proposition.
C. Une disposition nécessaire mais non suffisante
La rapporteure souligne que la réponse apportée par la proposition à l'un des problèmes de l'hôpital, jugée indispensable, ne saurait être revendiquée comme une solution suffisante .
• Les difficultés de recrutement et de formation doivent parallèlement trouver des réponses.
Le sujet se pose dans l'absolu et se trouvera d'autant plus déterminant qu'il sera une condition indispensable de réussite de la mise en oeuvre des ratios.
La commission rappelle à ce titre les lacunes bien identifiées sur la formation des infirmières notamment. D'une part, le nombre de places de formation doit être amplifié et anticiper les besoins futurs. La conférence des DG de CHU estime par exemple que les nouveaux ratios la réforme des soins critiques allaient nécessiter des recrutements à hauteur de 45% des sorties d'IFSI. D'autre part, l'accès aux instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) revu. Comme cela a déjà été mis en avant, l'entretien de motivation, disparu depuis la bascule sur Parcoursup , doit être rétabli. Enfin, l'organisation de la formation doit aussi être révisée en vue de réduire le nombre d'étudiantes quittant les IFSI, dont la proportion serait de l'ordre de 30 %. Cela tient à la vérification des profils à l'entrée, certes, mais aussi à l'encadrement durant les stages - et donc au nombre de soignants disponibles - ou encore aux maquettes de formation, déplorées par de nombreux acteurs hospitaliers, soignants comme directeurs .
• Enfin, la commission rappelle que l'a ttractivité des métiers hospitaliers repose sur des éléments matériels et professionnels qui devront encore être travaillés et que la commission d'enquête avait déjà mis en valeur :
- le Ségur de la santé n'a pas répondu entièrement aux questions de rémunération des personnels, même si les conditions de travail semblent devenir une préoccupation plus important que les demandes salariales ;
- à côté de la rémunération, le logement ou conditions de transport sont aujourd'hui des éléments déterminants d'attractivité des postes dans les grandes métropoles. Le coût du logement, par exemple en région parisienne, et les temps de transports, appellent une réponse qui ne pourra venir seulement des établissements mais aussi des collectivités territoriales et de l'État.
- les perspectives de carrière doivent encore évoluer, notamment pour les infirmières.
Suivant les observations de la rapporteure et approuvant les modifications portées par l'amendement COM-1, la commission a adopté cet article ainsi modifié.
* 1 Décret n° 2022-694 du 26 avril 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité de soins critiques.
* 2 La réforme des autorisations d'activités de soins entre en vigueur le 1 er juin 2023.
* 3 La réforme des autorisations d'activités de soins entre en vigueur le 1 er juin 2023.
* 4 Réponse au questionnaire de la rappporteure.
* 5 Il a été choisi de retenir l'usage du féminin pour les professions d'infirmier et d'aide-soignant, au regard de la proportion de femmes dans ces deux catégories de soignants.
* 6 Exposé des motifs de la PPL.
* 7 Assembly Bill No. 394. CHAPTER 945. An act to add Section 2725.3 to the Business and Professions Code, and to add Section 1276.4 to the Health and Safety Code, relating to health care.
[ Filed with Secretary of State October 10, 1999. Approved by Governor October 10, 1999. ]
* 8 Aiken LH, Sloane DM, Cimiotti JP, Clarke SP, Flynn L, Seago JA, Spetz J, Smith HL. Implications of the California nurse staffing mandate for other states. Health Serv Res. 2010 Aug;45(4):904-21.
* 9 Matthew D McHugh, Linda H Aiken, Douglas M Sloane, Carol Windsor, Clint Douglas, Patsy Yates - Effects of nurse-to-patient ratio legislation on nurse staffing and patient mortality, readmissions, and length of stay: a prospective study in a panel of hospitals. The Lancet - Volume 397, Issue 10288, P1905-1913.
*
10
Voir
notamment Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, et al. Nurse staffing
and
education and hospital mortality in nine European countries:
a
retrospective observational study. Lancet 2014; 383: 1824-30 ou Aiken LH,
Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and
patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA. 2002 Oct
23-30;288(16) :1987-93.
* 11 Effets des législations imposant des ratios minimaux obligatoires de personnel infirmier - Une synthèse des preuves scientifiques. Carl-Ardy Dubois, Roxane Borgès Da Silva, Mélanie Lavoie-Tremblay, Sean Clarke - CIRANO, Juin 2020.
* 12 Chambre régionale des comptes d'Île-de-France, rapport d'observations définitives et sa réponse, Assistance publique-hôpitaux de paris (75), Enquête sur le « personnel infirmier » - Exercices 2011 et suivants.
* 13 Fagerström L, Lønning K, Andersen MH. The RAFAELA system: a workforce planning tool for nurse staffing and human resource management. Nurs Manag (Harrow). 2014 May;21(2):30-6.
* 14 Hôpital : sortir des urgences - Rapport de Mme Catherine DEROCHE, fait au nom de la commission d'enquête sur l'hôpital et le système de santé en France, n° 587 tome I (2021-2022) - 29 mars 2022.
* 15 L'hôpital au service du droit à la santé. Sylvie Castaigne, Alain Dru et Christine Tellier, au nom de la section des affaires sociales et de la santé. CESE- Avis - 13 octobre 2020.
* 16 Lettre ouverte du Collège de la HAS à tous ceux qui oeuvrent pour la qualité des soins et des accompagnements. Mise en ligne le 31 mars 2022.
* 17 Les déterminants de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé. Validé par le Collège le 17 novembre 2022
* 18 Comité consultatif national d'éthique - Avis 140 « Repenser le système de soins sur un fondement éthique. Leçons de la crise sanitaire et hospitalière, diagnostic et perspectives ».