B. SI LES POLITIQUES PUBLIQUES ONT INTÉGRÉ L'ENJEU DU VIEILLISSEMENT DEPUIS LES ANNÉES 1990, UNE RÉPONSE LÉGISLATIVE AMBITIEUSE EST ATTENDUE DEPUIS BIENTÔT DIX ANS
1. Les politiques publiques ont cherché, dès les années 1990, à répondre aux défis du vieillissement et de la perte d'autonomie
a) La création d'allocations spécifiques visant à solvabiliser la demande des personnes âgées en perte d'autonomie
Dès 1962, la commission d'études sur les problèmes de la vieillesse présidée par Pierre Laroque avait mis en lumière les enjeux spécifiques posés par l'avancée en âge de la population 5 ( * ) . Cependant, ce n'est qu'à partir des années 1990 que la prise en charge collective de la perte d'autonomie des personnes âgées s'est véritablement développée.
La loi du 24 janvier 1997 créant la prestation spécifique dépendance (PSD), issue d'une initiative sénatoriale, a mis en place pour la première fois une allocation visant à compenser directement la perte d'autonomie des personnes âgées 6 ( * ) . Cette initiative, conçue comme une première étape vers la mise en place d'une allocation universelle plus ambitieuse, a été suivie de la création de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en 2001 7 ( * ) .
Destinée à toute personne âgée de 60 ans et plus résidant en France « qui se trouve dans l'incapacité d'assumer les conséquences du manque ou de la perte d'autonomie liés à son état physique ou mental » sans condition de ressources, l'APA est aujourd'hui financée à 70 % par les départements et à 30 % par l'État, par l'intermédiaire de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). En 2013, les dépenses brutes d'APA des départements s'élevaient à 5,3 milliards d'euros, en diminution de 0,8 % par rapport à l'année précédente 8 ( * ) . Elle est versée à domicile ou en établissement et son montant est calculé en prenant en compte à la fois les ressources de la personne et son niveau de dépendance. L'APA n'est pas soumise à recouvrement sur succession, ce qui était le cas de la PSD.
Le montant d'APA que perçoit une personne âgée est déterminé par une évaluation menée par une équipe médico-sociale du conseil général selon la grille Aggir (autonomie, gérontologie, groupes iso-ressources) qui classe les personnes en six groupes iso-ressources (GIR) selon leur degré d'autonomie. Contrairement à la PSD qui ne concernait que les GIR 1 à 3, l'APA est versée aux personnes relevant des GIR 1 à 4. Celles qui n'entrent pas dans le champ de l'APA (GIR 5 et 6) peuvent être prises en charge par leur caisse de retraite, dans le cadre de la politique d'action sociale menée par celles-ci.
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La grille Aggir La grille Aggir (autonomie, gérontologie, groupes iso-ressources) permet une évaluation de la perte d'autonomie de la personne en repérant ce qu'elle fait et ce qu'elle ne fait pas seule. « Seule » signifie que l'on exclut ce que font les aidants et les soignants ; en revanche, les aides matérielles et techniques (comme les lunettes, prothèses, fauteuil roulant, poche de colostomie, etc.) sont prises en compte. La grille distingue six niveaux de groupes iso-ressources (GIR) :
Source : Drees. |
Dès sa création, l'APA a connu une montée en charge rapide. A la fin de l'année 2001, 140 000 personnes étaient allocataires de la PSD. Elles étaient 722 000 à bénéficier de l'APA à domicile en 2011, soit environ 60 % du nombre total de bénéficiaires de l'APA.
Source : Drees
En complément de l'APA, l'aide sociale à l'hébergement (ASH) prend en charge, sous conditions de ressources, les frais d'hébergement des personnes de plus de 65 ans accueillies dans des établissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale. De plus, l'aide personnalisée au logement peut être versée aux personnes dépendantes à domicile ou en établissement.
b) Le développement de l'offre d'accompagnement, à domicile et en établissement
Les personnes âgées en perte d'autonomie à domicile peuvent faire appel au secteur de l'aide à domicile, qui recouvre deux champs distincts.
L'aide à la vie quotidienne, qui a pour objet l'assistance des personnes âgées en perte d'autonomie dans l'accomplissement des tâches et des activités de la vie courante. Cette prise en charge peut être assurée selon trois modes d'intervention : l'emploi direct d'un salarié ; l'intervention d'un salarié d'une association prestataire, d'une entreprise ou d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ; l'emploi direct d'une personne qui dépend en partie d'une structure d'aide à domicile pour certaines de ses formalités administratives (mode mandataire). L'aide à domicile est par ailleurs organisée selon deux régimes juridiques. Le régime de l'autorisation, qui s'inscrit dans le cadre de la politique d'action sociale menée dans chaque département et soumet les services concernés à une tarification administrée du conseil général. Le régime de l'agrément, délivré par les unités territoriales des directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (Direccte), après avis du président du conseil général. Les services déterminent alors librement leurs tarifs au moment de la signature du contrat avec l'usager. Ces tarifs peuvent ensuite augmenter dans la limite d'un plafond défini chaque année par arrêté.
L'offre de soins à domicile, qui relève de l'assurance maladie, s'articule quant à elle autour services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ou de l'hospitalisation à domicile (HAD). Depuis 2004, les services d'aide à domicile et les Ssiad peuvent se regrouper au sein de services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad), chargés de fournir une offre intégrée d'aide et de soins.
La loi du 2 janvier 2002 a prévu la médicalisation des différentes structures accueillant des personnes âgées dépendantes et la signature de convention tripartites avec le département et l'Etat 9 ( * ) . Cette évolution a conduit à une amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes âgées hébergées en établissement, en permettant aux anciennes maisons de retraite de mieux répondre aux besoins spécifiques des personnes dépendantes, notamment en matière de soins. Le plan solidarité grand âge, lancé en 2006, a conduit à un renforcement du processus de médicalisation des Ehpad grâce à la mise en place d'une tarification fondée sur le GIR moyen pondéré soins, destinée à mieux prendre en compte les besoins des personnes hébergées 10 ( * ) . Ce renforcement de l'encadrement en soins dans les Ehpad, coûteux pour l'assurance maladie, devait se terminer en 2015 avec l'achèvement du renouvellement de l'ensemble des conventions tripartites.
c) La création d'une ressource spécifique et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie
Dans un contexte de prise de conscience de la nécessité d'augmenter l'effort public en faveur de l'autonomie des personnes âgées, après notamment la grave crise sanitaire due à la canicule de l'été 2003, la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées a créé une journée de solidarité nationale en faveur des personnes âgées 11 ( * ) . Cette journée s'est matérialisée par la mise en place d'une contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA).
La CSA abonde la CNSA créée par cette même loi. La CNSA est compétente sur l'ensemble du champ des politiques de l'autonomie. Elle agit comme un fonds de péréquation, afin de lutter contre les inégalités entre les territoires.
La CNSA a notamment pour missions de répartir en dotations régionales l'« objectif global de dépenses » (OGD) destiné à financer les soins délivrés par les établissements et services médico-sociaux. Cet OGD, dont le niveau est défini chaque année par voie réglementaire après le vote de la loi de financement de la sécurité sociale, est constitué de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social ainsi que d'une partie des ressources propres de la CNSA.
Cette dernière contribue également à la prise en charge des dépenses d'APA et de prestation de compensation du handicap (PCH) versées par les départements ainsi que des dépenses de fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) avec ses ressources propres.
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Les ressources de la CNSA Le budget prévisionnel pour 2015 adopté par le conseil du 18 novembre 2014 prévoit que la CNSA sera alimentée à hauteur de : - 79 % par l'Ondam médico-social ; 9,2 milliards d'euros seront consacrés aux personnes handicapées, 8,7 milliards d'euros aux personnes âgées ; - 11 % par le produit de la CSA, soit 2,5 milliards d'euros ; - 6 % par une fraction de la CSA de 1,3 milliard d'euros ; - 3 % par le produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa), soit 680 millions d'euros ; - 1 % par les régimes d'assurance vieillesse. Au total, les ressources de la CNSA devraient s'élever à 22,55 milliards d'euros en 2015. Source : CNSA - Dossier de presse du conseil du 18 novembre 2014 |
La CNSA exerce par ailleurs une mission d'expertise et d'appui technique auprès des départements. Elle est tout à la fois une agence d'élaboration, d'évaluation et de diffusion des bonnes pratiques et un espace public de propositions sur l'évolution, la modernisation et l'organisation des politiques conduites dans le champ du vieillissement et du handicap.
L'action de la CNSA est complétée par celle des caisses de retraite, qui consacrent une partie de leurs ressources à des dépenses d'aides sociales, centrée sur les personnes âgées faiblement dépendantes (GIR 5 et 6), pour lesquelles elles financent des plans d'action personnalisés à domicile.
2. Le constat partagé d'une insuffisance des politiques actuellement menées
a) L'urgence d'une réforme ambitieuse de l'allocation personnalisée d'autonomie
Malgré ces avancées successives, les politiques relatives à l'accompagnement de la perte d'autonomie souffrent toujours de nombreuses insuffisances qui sont aujourd'hui clairement identifiées.
La première tient au reste à charge qui pèse de façon de plus en plus lourde sur les personnes âgées en situation de perte d'autonomie. La notion de reste à charge désigne le coût qui reste à la charge de la personne et de sa famille après intervention de la collectivité.
Selon une étude de la Drees, en 2007, le ticket modérateur sur le plan d'aide attribué par le conseil général était acquitté par 77 % des bénéficiaires de l'APA à domicile, pour un montant moyen de 123 euros par mois, soit environ un quart du plan d'aide moyen 12 ( * ) . En 2013, 84 % des bénéficiaires de l'APA acquittaient un ticket modérateur 13 ( * ) .
En établissement, le reste à charge est composé pour l'essentiel du tarif hébergement, auquel s'ajoute la participation laissée à la charge du bénéficiaire sur le tarif dépendance. Une étude de février 2011 de la Drees sur le reste charge en établissement réalisée dans la perspective du débat national sur la dépendance évaluait la dépense en établissement, en 2007, à 1 938 euros par mois. Avec une aide publique totale moyenne de 470 euros par mois, soit un quart de la dépense, le reste à charge moyen s'élevait ainsi à 1 468 euros par mois.
La modernisation des établissements entreprise depuis une décennie a nécessité des investissements qui ont constitué le facteur principal de hausse du tarif d'hébergement. Les normes techniques architecturales et de sécurité appliquées aux établissements contribuent également au renchérissement des prix.
Au poids du reste à charge s'ajoute l'incapacité des plans d'aide à satisfaire l'ensemble des besoins des personnes prises en charge à domicile. En 2007, 26 % des plans d'aide APA étaient « saturés », c'est-à-dire d'un montant égal au plafond fixé au niveau national, ce qui laisse penser que ce plan ne couvrait pas l'intégralité de leurs besoins 14 ( * ) . La saturation des plans d'aide était supérieure pour les GIR 1 et 2 puisqu'elle s'établissait respectivement à 44 % et 36 % des plans. Certaines personnes, dans les catégories les plus dépendantes, ne sont donc pas en mesure de bénéficier de toutes les aides dont elles ont besoin. De surcroît, les plans d'aide, essentiellement composés d'heures d'intervention humaine, s'avèrent trop peu diversifiés. En particulier, le financement d'aides techniques ou de dispositifs de répit demeure insuffisant. Dans une période où les difficultés financières rencontrées par les conseils généraux les conduisent à contraindre de plus en plus leurs dépenses d'APA, cette tendance tend à s'accentuer.
De surcroit, la variabilité des pratiques d'attribution de l'APA selon les départements est source d'inégalités territoriales. Ainsi, le nombre de bénéficiaires de l'APA rapporté aux personnes de 75 ans et plus varie fortement selon les départements. Cette situation s'explique pour partie par des différences dans l'état de santé de la population mais également par des politiques plus ou moins « généreuses » d'utilisation de la grille Aggir par les services départementaux.
Enfin, le secteur de l'aide à domicile, malgré les besoins croissants de la population, est confronté à des difficultés financières récurrentes auxquelles s'ajoute un environnement juridique complexe, qui nuit à la lisibilité de l'offre proposée.
b) L'enjeu du maintien au domicile
Le maintien au domicile se heurte en premier lieu au manque de logements adaptés pour faire face au vieillissement de la population. Un rapport de l'Agence nationale de l'habitat (Anah) et de la caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) paru en 2013 indiquait ainsi que seulement 6 % des logements sont aujourd'hui adaptés au vieillissement de leurs occupants. Selon ce rapport, deux millions de logements auraient besoin d'être adaptés afin d'y permettre le maintien de leurs occupants dans des conditions satisfaisantes.
Les aidants jouent par ailleurs un rôle central dans la prise en charge à domicile de la perte d'autonomie. Ils sont aujourd'hui 4,3 millions, dont 800 000 à accompagner un bénéficiaire de l'APA. Or les aidants sont confrontés à des difficultés nombreuses. La charge physique et psychologique que représente le soutien en continu d'une personne âgée dépendante est en effet très lourde et conduit souvent les personnes concernées à mettre de côté leurs activités personnelles ou professionnelles. Cette charge devient d'autant plus difficile à supporter lorsque les aidants font face à leur propre vieillissement. Si les dispositifs de soutien existent, ils doivent être davantage structurés et développés dans le cadre d'une politique structurée de soutien et de valorisation des aidants.
Enfin, l'offre de logements intermédiaires entre le domicile et l'Ehpad n'est pas suffisante. Si la transformation de nombreux établissements en Ehpad a permis une amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes âgées hébergées en établissement, elle a également contribué dans une large mesure à la disparition de l'offre de logement intermédiaire. Or les Ehpad ne sont pas adaptés à des personnes autonomes ou dont la perte d'autonomie est légère. Pour celles-ci, l'entrée dans ce type d'établissement est au contraire de nature à accélérer la perte d'autonomie. De plus, l'hébergement en Ehpad représente une solution coûteuse pour la personne accueillie comme pour la collectivité.
c) Une gouvernance encore perfectible des politiques de l'autonomie
La gouvernance des politiques de l'autonomie souffre d'une trop grande complexité et d'un manque de coordination entre les acteurs.
Au niveau national, il n'existe pas de lieu unique de débat et de proposition sur les politiques de l'autonomie et la CNSA n'est pas en mesure d'assurer un véritable rôle d'expertise et de conseil auprès des équipes médico-sociales des départements en charge de l'évaluation de la perte d'autonomie des personnes âgées et de l'élaboration des plans d'aide à domicile.
Au plan local, les relations entre le département, chef de file de l'action gérontologique, et les agences régionales de santé (ARS), mais aussi entre les centres locaux d'information et de coordination (Clic) et les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia) ne sont pas toujours suffisamment coordonnées. Cela nuit à la lisibilité des politiques menées pour les personnes âgées et leurs aidants et peut engendrer un manque de coordination, voire des ruptures dans la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie.
3. En dépit de vastes travaux préparatoires, la grande loi annoncée sous le quinquennat précédent n'a finalement pas vu le jour
Le 18 septembre 2007, à l'occasion du 40 ème anniversaire de l'Association des journalistes de l'information sociale, le Président de la République Nicolas Sarkozy a annoncé au palais du Luxembourg son souhait qu'un projet de loi sur la prise en charge de la dépendance soit prochainement soumis au Parlement. Il a évoqué à cette occasion la possibilité de consacrer un cinquième risque à la dépendance des personnes âgées et handicapées.
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La question du cinquième risque Le handicap comme la perte d'autonomie des personnes âgées ont fait l'objet depuis quinze ans de plusieurs réformes majeures visant à améliorer la prise en charge des personnes concernées. Une réflexion s'est engagée à cette occasion sur la proximité des situations auxquelles les personnes âgées et handicapées sont confrontées, et sur l'opportunité d'unifier leur prise en charge au sein d'un « cinquième risque ». La création de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) en 2004 a constitué un premier pas important dans cette direction. Toutefois, comme le soulignait en 2008 la mission sénatoriale sur la prise en charge de la dépendance et la création d'un cinquième risque, un alignement des prestations, passant en particulier par une convergence de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH), entraînerait un surcroît de dépenses que l'état des finances sociales ne permet pas d'envisager à moyen terme. En outre, un tel alignement ne serait pas nécessairement pertinent au vu des différences de situation entre personnes âgées et personnes handicapées. C'est donc davantage par un rapprochement des méthodes d'évaluation, quel que soit l'âge, qu'il serait possible d'avancer vers la création d'un cinquième risque, avec notamment : - la mise en place de maisons départementales de l'autonomie (MDA) rassemblant les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et les équipes médico-sociales des départements ; - la constitution de la CNSA en véritable « maison commune de l'autonomie », dotée de pouvoirs d'expertise et d'animation analogues dans le domaine de la perte d'autonomie des personnes âgées à ceux qu'elle possède déjà dans le secteur du handicap. |
Dès le 12 décembre 2007, le Sénat a créé une mission commune d'information, présidée par M. Philippe Marini rapportée par M. Alain Vasselle et composée de membres des commissions des affaires sociales et des finances, sur la prise en charge de la dépendance et la création d'un cinquième risque.
Cette mission commune a adopté un rapport d'étape en juillet 2008, dont elle a livré une version actualisée en juillet 2011 préconisant 15 ( * ) :
- de renforcer la démarche de prévention de la perte d'autonomie, en maintenant le GIR 4 dans le dispositif APA pour éviter une aggravation de la perte d'autonomie et un basculement en GIR 1 à 3 ;
- d'améliorer l'évaluation des besoins et la solvabilisation des personnes âgées en perte d'autonomie à domicile (harmoniser les processus d'instruction, de décision et de contrôle de l'APA, relever les plafonds d'aide de façon ciblée, solliciter les patrimoines les plus élevés) ;
- de maîtriser le reste à charge des familles et d'assurer une dépense plus efficace en établissement ;
- de rechercher de nouvelles recettes en prenant en considération la situation globale des finances publiques (seconde journée de solidarité, extension de la CSA aux non-salariés) ;
- de favoriser la généralisation de la couverture assurantielle sur une base volontaire ;
- d'aménager la gouvernance actuelle du système de prise en charge, en affirmant notamment un principe de parité de financement de l'APA entre l'Etat et les conseils généraux.
Le Président de la République ayant réaffirmé le souhait d'une réforme de la prise en charge de la dépendance, un grand débat national a été lancé le 8 février 2011, animé par quatre groupes de travail consacrés aux thématiques société et vieillissement, enjeux démographiques et financiers, accueil et accompagnement des personnes âgées et stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes.
Pour autant, les attentes et espoirs suscités par ces nombreux travaux sont demeurés sans réponse. En effet, le contexte économique et la situation des finances publiques ont conduit le Gouvernement à renoncer à une réforme d'envergure.
* 5 Haut comité consultatif de la population et de la famille, politique de la vieillesse, rapport de la commission d'études des problèmes de la vieillesse présidée par Monsieur Pierre Laroque, 1962, Paris.
* 6 Loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance.
* 7 Loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la perte d'autonomie des personnes âgées et portant création de l'allocation personnalisée d'autonomie.
* 8 Drees, Etudes et résultats, « Dépenses d'aide sociale départementale en 2013 : une hausse soutenue par le RSA », n° 905, février 2015.
* 9 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.
* 10 La tarification au GIR moyen pondéré soins conduit à une majoration des dotations soins allouées aux établissements, fondée à la fois sur l'analyse du degré de dépendance des résidents (le GIR moyen pondéré, apprécié à l'aide de la grille Aggir) et sur celle de leurs besoins en soins médico-techniques (le Pathos moyen pondéré). La tarification au GMPS doit se substituer à un mode de financement plus forfaitaire, la dotation minimale de convergence (Dominic).
* 11 Loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.
* 12 Drees Enquête trimestrielle 2011 n° 2 - Enquête sur l'allocation personnalisée d'autonomie réalisée par la Drees auprès des conseils généraux
* 13 Drees, Etudes et résultats, « Les bénéficiaires de l'APA à domicile et leurs ressources en 2011 », n° 876, février 2014.
* 14 Drees, Etudes et résultats, « Une analyse des montants des plans d'aide APA accordés à domicile au regard des plafonds nationaux applicables », n° 748, février 2011.
* 15 Rapport d'information de M. Alain Vasselle, fait au nom de la mission commune d'information dépendance, « Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat », n° 263 (2010-2011), 26 janvier 2011.