Projet de loi pénitentiaire

3. L'augmentation du nombre de personnes atteintes de troubles mentaux en prison

Les prisons accueillent un nombre croissant de personnes atteintes de troubles mentaux . Cette évolution s'explique en premier lieu par la réduction drastique du nombre de lits (divisés par deux entre 1987 et 2000) dans les hôpitaux psychiatriques . Elle a été facilitée par la rédaction de l' article 122-1 du nouveau code pénal dont le second alinéa admet la responsabilité pénale des personnes dont le discernement a été altéré par un trouble psychique ou neuropsychique. Faute de structures hospitalières adaptées et de suivi médical, des personnes atteintes de troubles mentaux, dont certaines sont susceptibles de présenter une dangerosité, se retrouvent livrées à elles mêmes et peuvent commettre des infractions. Les experts -parmi lesquels des chefs de service au sein d'établissements psychiatriques-, conscients des limites des capacités du système de soins, sont enclins à orienter le choix du juge dans le sens de la responsabilité pénale. Les juridictions reconnaissent désormais rarement l'irresponsabilité pénale et voient dans l'incarcération le seul moyen de protéger, dans la durée, la société. La reconnaissance de l'altération du discernement loin de jouer comme une circonstance atténuante, conduit comme l'ont souligné des présidents de cour d'assises à votre rapporteur, à prononcer des peines plus longues au motif que certaines personnes présentent une dangerosité très élevée comportant un fort risque de récidive ^{20 ( * )} .

Les données définitives de l'étude épidémiologique rendue publique en 2006 apparaissent inquiétantes. Ses résultats -correspondant au nombre minimum de détenus pour lesquels un trouble mental est indiscutable- font apparaître que 3,8 % des détenus souffrent d'une schizophrénie nécessitant un traitement, soit environ quatre fois plus que dans la population générale, 17,9 % présentent un état dépressif majeur, soit quatre à cinq fois le taux dans la population générale et 12 % souffrent d'anxiété généralisée. Cette étude permet aussi d'éclairer les antécédents sociaux, judiciaires et médicaux de la population étudiée : avant l'âge de 18 ans, 28 % des détenus ont été suivis par le juge des enfants et 22 % ont fait l'objet d'une mesure de placement ; 28 % déclarent avoir subi des maltraitances de nature physiques, psychologiques ou sexuelles et 16 % des détenus ont été hospitalisés pour raisons psychiatriques avant leur incarcération.

La prise en charge en prison des personnes
atteintes de troubles psychiatriques

Avant même que l'ensemble de la prise en charge médicale des détenus ne soit transférée au secteur public hospitalier par la loi du 18 janvier 1994, la prise en charge psychiatrique était assurée depuis 1977 par les établissements de santé -dispositif généralisé en 1986 par la création des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire et la mise en place des services médico-psychologiques régionaux (SMPR).

Dans chaque région pénitentiaire, un ou plusieurs secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire, placés sous l'autorité d'un psychiatre hospitalier, sont rattachés à un établissement public de santé ou à un établissement de santé privé admis à participer à l'exécution du service public hospitalier. Chacun de ces secteurs comporte notamment un service médico-psychologique régional (au nombre de 26) aménagé dans un établissement pénitentiaire. Quant à l'hospitalisation en établissement de santé, en application de l'article D. 398 du code de procédure pénale, elle ne peut actuellement être réalisée que sous le régime de l'hospitalisation d'office, dans des établissements habilités à recevoir des patients hospitalisés sans consentement.

L'accès aux soins et la diversité de l'offre de soins sont variables selon les établissements pénitentiaires. La capacité globale des 26 SMPR s'élève à 360 lits et places, ce qui permet d'assurer essentiellement une prise en charge de jour. Seuls 2 SMPR disposent d'une couverture paramédicale nocturne. Dans les autres cas, les patients détenus sont simplement hébergés de nuit.

La loi de programmation et d'orientation pour la justice du 9 septembre 2002 a créé des unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) pour accueillir en établissements de santé l'ensemble des hospitalisations pour troubles mentaux de personnes écrouées, qu'elles soient consentantes ou non.

Une première tranche de 440 lits d'hospitalisation a été lancée et devrait porter ses effets en 2009 (Lyon -60 places- et Nancy -40 places). Elle sera prolongée en 2010 par une seconde tranche de 265 lits supplémentaires, portant ainsi à 17 le nombre d'UHSA (14 en métropole et 3 en outre-mer) ^{21 ( * )} .

Si la prise en charge des soins somatiques en prison est dans l'ensemble satisfaisante -la personne détenue bénéficie d'un encadrement médical dont elle n'aurait sans doute pas disposé à l'extérieur-, les soins psychiatriques souffrent d'une insuffisance de moyens. Selon les éléments communiqués à votre rapporteur par Mme Annie Podeur, directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins au ministère de la santé, depuis 1997, les effectifs médicaux et soignants n'ont progressé que de 21,45 % (+ 42,68 % pour les médecins et + 15,3 % pour les soignants) en psychiatrie alors qu'ils augmentaient de 108,3 % pour les soins somatiques (+ 53 % pour les médecins et + 126,4 % pour les soignants ^{22 ( * )} ).

L'insuffisance des effectifs provoque des délais d'attente souvent très longs pour les consultations. Ainsi, au centre pénitentiaire de Caen -qui comporte une très forte majorité de délinquants sexuels- le responsable du SMPR avait évoqué, lors de la visite de votre rapporteur, une attente de 12 mois -sauf cas d'urgence- pour satisfaire les demandes d'entretien individuel. Des délais de six mois pour les entretiens avec les psychiatres ou les psychologues ont été plus généralement évoqués dans d'autres établissements visités par votre rapporteur.

Il convient aussi de noter un très net déficit de spécialistes pour la prise en charge des conduites addictives -alcool, drogue- qui concernent pourtant un grand nombre de détenus et qu'il serait particulièrement utile de développer.

• Le secret médical

La qualité des relations entre l'administration pénitentiaire et les médecins exerce une grande influence sur les conditions de détention, la prise en charge sanitaire des détenus et la prévention des violences ou des actes suicidaires. Ces relations, comme votre rapporteur a pu le constater à l'occasion des tables rondes systématiquement organisées lors de ses déplacements en prison, peuvent être très variables d'un établissement à l'autre. Dans l'ensemble, les personnels pénitentiaires et médicaux travaillent en bonne intelligence, dans le respect des exigences et des contraintes propres à chacun.

Les difficultés se cristallisent sur l'échange d'informations concernant les détenus susceptibles de présenter un danger pour eux-mêmes ou pour autrui.

Certes, de nombreux médecins n'hésitent pas à signaler à l'administration pénitentiaire les risques éventuels liés à l'évolution de l'état de santé -psychiatrique, principalement-- d'un détenu.

D'autres en revanche, comprennent le secret médical comme une interdiction absolue de communiquer tout document lié à la possible dangerosité d'une personne incarcérée. Cette interprétation peut avoir les conséquences les plus graves dans les maisons d'arrêt surpeuplées où les choix d'affectation de l'administration pénitentiaire, peuvent provoquer des cohabitations très dangereuses, pour les détenus, comme des exemples tragiques l'ont encore récemment démontré.

La loi relative à la rétention de sûreté du 25 février 2008 a modifié l'article L. 6141-5 du code de la santé publique afin d'obliger le personnel soignant à signaler un risque sérieux pour la sécurité des personnes dont ils ont connaissance et à transmettre, dans le respect du secret médical, les informations utiles à la mise en oeuvre des mesures de protection (en pratique, le placement en cellule individuelle). Pour votre rapporteur, il ne serait ni souhaitable ni utile de légiférer encore dans une matière délicate ou le bon sens et la qualité des relations humaines apparaissent déterminants.

Le handicap et les détenus âgés

Au 1 ^er janvier 2008, 3,7 % des détenus (soit 2.364 personnes) avaient plus de 60 ans (contre 2 % -1.104 personnes- au 1 ^er janvier 1997). Cette évolution s'explique par l'effet conjugué du report des délais de prescription en matière d'infraction sexuelle commise contre les mineurs ^{23 ( * )} et de l'allongement des peines prononcées. Les invalidités liées au grand âge se sont accrues en prison : les personnels de surveillance -même si beaucoup manifestent un vrai dévouement auprès de ces personnes- ne sont pas préparés à une telle charge.

Par ailleurs, les situations de dépendance ne concernent pas seulement les plus âgés mais, comme votre rapporteur a pu le constater lors de ses visites, des détenus plus jeunes -dont certains ont été désocialisés tôt et n'ont pas bénéficié d'un suivi médical, ce qui a parfois entraîné des séquelles irréversibles.

Votre rapporteur a pu constater à plusieurs reprises la totale inadéquation des cellules des anciens établissements pénitentiaires avec les contraintes d'un handicap. A la maison centrale de Poissy, un quartier de détention qui n'a d'« unité sanitaire » que le nom accueillait, lors de la visite de votre rapporteur, cinq personnes à mobilité réduite et une personne grabataire. Aucune des cellules n'a été conçue dans cette perspective -le détenu en fauteuil roulant est obligé de sortir dans le couloir pour faire demi-tour dans sa cellule. Seuls quelques aménagements empiriques ont pu être apportés. Un détenu employé dans le cadre du service général fait office d'auxiliaire de vie. Les personnes placées dans ce quartier n'ont pas accès aux services médicaux -kinésithérapie, ergothérapie ...- qui leur seraient pourtant nécessaires.

Sans doute, les nouveaux programmes de construction des établissements pénitentiaires prévoient-ils une cellule aménagée pour 150 places de détention et au moins une dans chaque établissement, quelle que soit sa taille. De même, en principe, les programmes de rénovation des établissements pénitentiaires intègrent également la réalisation de cellules handicapées.

Par ailleurs, les détenus handicapés ou âgés peuvent bénéficier des prestations sociales de droit commun.

Les personnes détenues dont le taux d'incapacité est supérieur à 50 % peuvent percevoir l'allocation aux adultes handicapées (AAH) versée par l'Etat. Le décret n° 2005-724 du 29 juin 2005 pris en application de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a relevé le taux de cette prestation en détention à 30 % (au lieu de 12 %) à partir du premier jour du mois suivant une période de 60 jours révolus passés dans un établissement pénitentiaire.

Les personnes âgées peuvent, quant à elles, bénéficier de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) instituée par la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 en faveur des personnes répondant à des conditions d'âge et ayant besoin d'être aidées dans les actes de la vie quotidienne. Les demandes de prestation peuvent être initiées par le service pénitentiaire d'insertion et de probation pendant la détention à partir des certificats établis par le médecin de l'unité de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) transmis sous pli fermé au conseil général du ressort de l'établissement pénitentiaire.

Dans certains départements -comme le Calvados, le Doubs, le Jura et l'Ile-et-Vilaine- des conventions ont été signées entre les SPIP, les conseils généraux et les infirmières de soins à domicile afin de venir en aide aux personnes détenues dépendantes. Cependant, certains conseils généraux refusent d'examiner certains dossiers au motif que le domicile de la personne détenue n'est pas fixé dans le département du lieu de détention.

Par ailleurs, le juge de l'application des peines peut ordonner un aménagement de peine permettant une prise en charge adaptée à l'état de santé de la personne détenue. Néanmoins, la principale difficulté réside dans le manque d'hébergements à l'extérieur. Les initiatives prises à ce jour pour répondre à ces besoins demeurent d'une portée très limitée ^{24 ( * )} .

* ²⁰ Voir le rapport de MM. Philippe Goujon et Charles Gautier, au nom de la commission des lois, sur les mesures de sûreté concernant les personnes dangereuses : Les délinquants dangereux atteints de troubles psychiatriques, rapport du Sénat n° 420, 2005-2006 .

* ²¹ Le coût de la construction (17,5 millions d'euros) est pris en charge à 85 % par la santé et à 15 % par la justice.

* ²² Voir le tableau des effectifs en annexe.

* ²³ Le délai de prescription de l'action publique a été porté par la loi n° 2004-204 du 9 mars 2004 à 20 ans pour les crimes ainsi que pour certains délits d'agression ou d'atteinte sexuelle aggravée et à 10 ans pour les autres délits visés à l'article 706-47 du code de procédure pénale.

* ²⁴ Ainsi, dans le cadre du placement extérieur, une convention a été signée le 27 décembre 2006 entre le directeur interrégional des services pénitentiaires de Paris et la Croix-Rouge française afin de réserver cinq places pour le placement à l'extérieur au centre d'hébergement et de réadaptation sociale de Corbeil-Essonnes.