E. GARANTIR LA PÉRENNITÉ DE L'INSTITUTION NATIONALE DES INVALIDES TOUT EN RECONNAISSANT SA SPÉCIFICITÉ AU SEIN DU SYSTÈME DE SANTÉ
Aux termes de l'article L. 529 du CPMIVG, l'Institution nationale des invalides (INI) est la « maison des combattants âgés, malades ou blessés au service de la patrie ». Héritier de l'Hôtel royal des Invalides fondé en 1674 pour accueillir les vétérans des guerres conduites par Louis XIV, cet établissement public administratif (EPA) a trois missions :
- accueillir dans un centre de pensionnaires, à titre permanent ou temporaire, les invalides bénéficiaires du CPMIVG ;
- dispenser , dans son centre médico-chirurgical, des soins en hospitalisation ou en consultation en vue de la réadaptation fonctionnelle, professionnelle et sociale des patients, qu'ils relèvent du CPMIVG ou soient des assurés sociaux ;
- participer aux études et à la recherche sur l'appareillage des handicapés conduites par le ministre chargé des anciens combattants.
Le financement de l'INI est assuré par une subvention pour charges de service public versée par le programme 169. Elle ne varie pas entre 2015 et 2016 et reste fixée à 12,1 millions d'euros .
Au 30 juin 2015, ses pensionnaires avaient un âge moyen de 83 ans , le plus jeune ayant 25 ans et le plus âgé 101 ans . Sur un effectif total d'environ 80 , près de la moitié ont 90 ans ou plus. Ils sont 79 % à être atteints de maladies cardiovasculaires, 61,5 % de blessures corporelles consécutives à une explosion, 55 % de troubles sensoriels ou encore 28 % de troubles respiratoires. En 2014, son centre médico-chirurgical a quant à lui accueilli 233 patients , très majoritairement des hommes ( 81 % ), dont l'âge moyen était de 53 ans .
A l'heure actuelle, alors que des réflexions ont été engagées depuis deux ans sur l'évolution de cet établissement atypique, l'INI doit pouvoir répondre aux besoins sanitaires des nouvelles générations d'anciens combattants. Nul ne conteste que sa modernisation soit indispensable , seuls les scénarios divergent.
Un rapport d'évaluation réalisé par une mission conjointe CGA-Igas-IGF d'août 2013, dont votre rapporteur pour avis n'a pu consulter que la synthèse, a certes dressé des constats généraux positifs , concernant notamment la compétence, le dévouement et la motivation des personnels, mais a également souligné plusieurs insuffisances dans l'organisation et le fonctionnement de l'INI. Il a ainsi relevé qu'il n'était pas soumis à l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), que son activité chirurgicale était très limitée et qu'il évoluait en autarcie complète par rapport au système de soins francilien, sans aucun dialogue avec l'ARS.
En conséquence, les autorités de tutelle ont décidé de ne pas renouveler le COP de l'établissement, qui couvrait la période 2009-2013. Aucun document contractuel ne lie plus les ministères de la santé et des anciens combattants à l'INI depuis bientôt deux ans. Selon les informations recueillies par votre rapporteur, le prochain ne devrait pas être signé avant le premier trimestre 2016 au plus tôt .
Dans le même temps, en raison de la réalisation d'investissements nécessaires pour assurer la sécurité des pensionnaires , le coût de la journée de chacun d'entre eux a progressé de 7,9 % entre 2013 et 2016, passant de 378 à 408 euros .
Par ailleurs, l'article 55 du projet de loi de modernisation de notre système de santé, actuellement en nouvelle lecture à l'Assemblée nationale, habilite le Gouvernement à procéder par ordonnances :
- à la mise en cohérence des dispositions législatives relatives à l'INI et de celles résultat de cette loi ;
- au renforcement la contribution de l'INI à la politique de santé publique et à la défense sanitaire du pays ;
- à l'adaptation des dispositions relatives à l'organisation, au fonctionnement et aux missions de l'INI.
L'objectif, selon les précisions apportées par le ministère de la défense à votre rapporteur pour avis, est de régulariser la situation de l'INI au regard des dispositions du code de la santé publique relatives aux pharmacies à usage intérieur et de prévoir une meilleure insertion de l'établissement dans l'offre de soins régionale .
Il ne s'agit toutefois que de la première étape d'une réforme qui s'annonce plus large et doit s'inscrire dans l'évolution du service de santé des armées (SSA), avec son plan SSA 2020 , et relever d'un projet médical commun . A l'heure où l'INI ne compte plus qu'un chirurgien, qui intervient à temps partiel, et un anesthésiste, son bloc opératoire , spécialisé dans la chirurgie des escarres, a une activité insuffisante au regard des standards admis pour garantir la qualité et la sécurité des soins .
Alors que des investissements lourds de modernisation et de remise en état des locaux, de l'ordre de 30 millions d'euros , sont nécessaires , la réorientation de l'INI vers la prise en charge des soins de longue durée physiques et psychiques au profit des anciens combattants, tout en préservant son centre de pensionnaires, constituerait le moyen approprié d'assurer sa pérennité . Dans le cadre de la création d'un pôle de réhabilitation post-traumatique de la défense (PRPTD), qui doit associer tous les acteurs du parcours de soins et de réinsertion des blessés (SSA, INI, Onac, cellules d'aide aux blessés), l'INI pourrait assurer des soins de suite et voir se développer son activité de consultations et d'hôpital de jour. Il est de toute façon essentiel d'approfondir les relations de l'INI avec les autres acteurs du système de santé d'Ile-de-France : l'ARS, le SSA mais également l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (APHP).
Comme l'a fait remarquer le secrétaire général pour l'administration du ministère de la défense à votre rapporteur pour avis, le poids du passé est extrêmement fort à l'INI et certains militent en faveur du statut quo. Il est pourtant indispensable de redonner des perspectives à l'INI , qui ne peut se satisfaire d'être condamné à accueillir les derniers membres des deuxième puis troisième générations du feu avant de constater, à l'horizon 2030, leur disparition et, par là même, celle de sa raison d'être en l'absence d'une nouvelle classe d'âge d'anciens combattants âgés à accueillir. Votre rapporteur pour avis invite le ministère de la défense à réaliser le travail d'accompagnement et d'explication nécessaire pour surmonter les réticences afin que l'avenir de l'INI soit assuré, dans le respect de sa vocation première .