EXAMEN EN COMMISSION
Au cours d'une réunion tenue le mercredi 7 novembre 2007 sous la présidence de M. Jean Arthuis, président, la commission a procédé à l' examen du rapport pour avis de M. Jean Jacques Jégou, rapporteur pour avis, sur le projet de loi n° 67 (2007-2008), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2008 .
Procédant à l'aide d'une vidéo-projection, M. Jean-Jacques Jégou , rapporteur pour avis , a tout d'abord souligné la forte dégradation des comptes de la sécurité sociale en 2007, nécessitant le déclenchement de la procédure d'alerte au mois de mai 2007. Il a relevé que le solde du régime général se dégraderait ainsi de 3 milliards d'euros par rapport à 2006, pour atteindre - 11,7 milliards d'euros en 2007, se rapprochant ainsi des niveaux de déficit les plus élevés atteints en 2004 (-11,9 milliards d'euros) et 2005 (-11,6 milliards d'euros). Il a ajouté que le déficit de l'ensemble des régimes de base et des fonds de financement s'élèverait à -14 milliards d'euros en 2007, soit un niveau proche de celui enregistré en 2005 (-14,2 milliards d'euros).
Il a indiqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 devait se traduire par une réduction globale du déficit du régime général d'environ 4 milliards d'euros par rapport à l'évolution tendancielle des dépenses d'assurance maladie en 2008. Il a ensuite souligné l'évolution contrastée du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et du Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA). Le FSV devrait ainsi être excédentaire en 2008, malgré la persistance de déficits cumulés importants, tandis que le FFIPSA continuerait de connaître une dégradation très nette, avec un déficit annuel de 2,7 milliards d'euros en 2008. Il a néanmoins précisé que, dans le cadre du projet loi de finances rectificative pour 2007, l'Etat s'était engagé à reprendre le reliquat de la dette alors contractée vis-à-vis du Budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA), soit 619 millions d'euros.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a ensuite noté une modification de la structure du déficit du régime général pour l'année 2008, avec le retour à un léger excédent pour deux des quatre branches de l'assurance maladie : la branche famille et la branche accidents du travail-maladies professionnelles. S'agissant de la branche maladie, il a indiqué que, compte tenu des mesures de redressement du présent projet de loi de financement, sa situation devrait s'améliorer, tout en conservant un déficit très élevé, évalué à 4,1 milliards d'euros. Il a précisé que la branche vieillesse devrait encore connaître une dégradation, en dépit de nouvelles recettes liées à la modification du traitement des préretraites.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a relevé une tendance très nette à la hausse des charges financières du régime général, après deux années (2005 et 2006) de charges plus maîtrisées pour l'assurance maladie grâce aux transferts de déficit opérés vers la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES). Il a indiqué qu'en 2007 les charges financières doubleraient par rapport à l'année 2006 pour dépasser un milliard d'euros en 2008. Il a précisé que le plafond d'avances de trésorerie du régime général serait fixé, pour 2008, à 36 milliards d'euros, soit le plafond le plus élevé jamais atteint depuis la création des lois de financement de la sécurité sociale.
S'agissant des relations entre l'Etat et la sécurité sociale, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a souligné que le présent projet de loi de financement procédait à une certaine clarification de celles-ci. A cet égard, au début du mois d'octobre 2007, l'Etat avait remboursé 5,1 milliards d'euros à la sécurité sociale, soit le montant des créances accumulées par le régime général au 31 décembre 2006. Il a précisé que, pour ce faire, la Caisse de la dette publique (CDP) avait acheté des billets de trésorerie émis par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) et annulé sa créance le 5 octobre 2007. Il a qualifié cette opération de « commodité budgétaire » et a souhaité qu'elle fasse l'objet, comme la LOLF le prescrivait au demeurant, d'un traitement approprié dans le tableau de financement de la loi de finances rectificative pour 2007. Il a, par ailleurs, relevé que des efforts avaient été menés en projet de loi de finances pour 2008 pour améliorer la budgétisation initiale de certaines dépenses.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a cependant souligné la fiscalisation croissante et toujours plus complexe de la sphère sociale, signalant le transfert et l'instauration de taxes nouvelles et la majoration de taxes existantes.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a ensuite noté que les projections pluriannuelles annexées au présent projet de loi de financement, fondées sur des hypothèses économiques assez optimistes, ne laissaient pas entrevoir de résorption rapide des déficits. Dans le scénario bas, le régime général accumulerait un déficit de 41,6 milliards d'euros sur la période 2008-2012, contre un déficit cumulé 27,6 milliards d'euros dans le scénario haut.
Il a jugé que, compte tenu des difficultés constatées et de la capacité de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) à amortir la dette, un nouveau transfert de déficit vers la CADES n'était pas exclu, mais que cela supposerait d'accroître ses ressources afin de ne pas allonger la durée d'amortissement.
Après avoir replacé le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 dans le cadre des réflexions en cours sur le mode de financement de la protection sociale et des réformes annoncées des régimes de retraite, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , en a présenté les mesures principales.
S'agissant des mesures relatives aux recettes, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a détaillé les mesures prévoyant l'alourdissement des contributions applicables en cas de préretraite ou de mise à la retraite ; les aménagements de la fiscalité applicable au secteur du médicament ; la révision, par l'Assemblée nationale, du mode de calcul des allègements généraux de charges sociales défini dans le cadre de la loi du 21 août 2007 relative au travail, l'emploi et le pouvoir d'achat (TEPA) ; enfin, l'instauration de contributions patronale et salariale sur les stock-options.
Estimant que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) fixé pour 2008 était plus réaliste que celui retenu en 2007, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a ensuite exposé les principales mesures relatives à l'assurance maladie : l'instauration de franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ; l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération des médecins libéraux ; les mesures relatives à la démographie médicale ; le passage, dès 2008, à la tarification à l'activité à 100 % des établissements de santé du secteur public ; enfin, la réforme de la procédure d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a enfin exposé les réformes proposées en matière de lutte contre la fraude, de renforcement des contrôles des arrêts de travail et de certaines dépenses d'assurance maladie, et de renforcement de la lutte contre le travail dissimulé.
Un large débat s'est ensuite instauré.
M. Jean Arthuis, président , a souligné le caractère préoccupant de la situation des comptes de la sécurité sociale, rappelant que la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie avait autorisé, par avance, le transfert à la CADES des déficits prévisionnels de la branche maladie au titre des exercices 2005 et 2006.
M. François Trucy s'est interrogé sur l'impact des mesures en faveur des médicaments génériques, et, de façon plus générale, sur les causes de la dégradation des comptes de la sécurité sociale constatée depuis de nombreuses années.
Après avoir indiqué qu'il menait actuellement une mission de contrôle sur la taxation des entreprises du médicament, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a précisé que, selon certaines études, le prix des médicaments génériques était plus élevé en France que dans d'autres pays. Il a indiqué que la France se caractérisait par une forte consommation de médicaments, sans que cela ne se traduise nécessairement par une amélioration de la qualité des soins et de l'état de santé de la population.
S'agissant des dépenses à l'hôpital, il a rappelé que, si la réforme de la tarification à l'activité des établissements de santé était une avancée, des progrès devaient encore être accomplis, insistant notamment sur la réforme du mode de gouvernance des établissements de santé, ainsi que sur la mise en oeuvre effective du dossier médical personnel (DMP). A cet égard, il a indiqué attendre les conclusions de la mission commune d'audit menée par les inspections générales des finances et des affaires sociales, ainsi que par le Conseil général des technologies de l'information.
M. Adrien Gouteyron s'est interrogé sur les causes des fluctuations du nombre des arrêts de travail et les mesures envisagées en la matière dans le présent projet de loi, ainsi que sur l'existence éventuelle d'une étude d'impact de la réforme de la tarification à l'activité des établissements de santé.
Après avoir rappelé que les dépenses relatives aux indemnités journalières devaient croître de 3,2 % en 2007, alors qu'elles avaient enregistré une baisse de 0,6 % en 2006, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis, a indiqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 proposait d'expérimenter une nouvelle procédure de contrôle des arrêts de travail, prévoyant, qu'en cas d'arrêt de travail déclaré injustifié, le service de contrôle pouvait, sous certaines conditions, demander à la caisse d'assurance maladie de suspendre le versement des indemnités journalières, sans contrôle supplémentaire. Concernant la réforme de la tarification à l'activité des établissements de santé, il a indiqué ne pas disposer d'étude précise sur les résultats de sa mise en place.
La commission a alors procédé à l'examen des amendements présentés par M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , sur les articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
La commission a adopté un amendement visant à supprimer l' article 9 D , relatif aux modalités de calcul de la réduction générale de cotisations patronales et de sécurité sociale.
Après les interventions de MM. Jean Arthuis, président, Alain Lambert, Adrien Gouteyron et Michel Mercier , elle a adopté un amendement à l'article 9 E (instauration de contributions patronale et salariale sur les attributions d'options de souscription ou d'achat d'actions et sur les attributions d'actions gratuites), tendant à supprimer la contribution salariale instituée par cet article.
A l' article 9 (diverses dispositions relatives aux contributions pharmaceutiques), elle a adopté un amendement visant à maintenir le bénéfice de l'abattement sur la contribution sur le chiffre d'affaires des industries pharmaceutiques, au titre des dépenses de recherche effectuées au cours de l'année 2007.
La commission a ensuite adopté un amendement visant à supprimer l' article 9 bis , relatif à l'instauration d'une taxe sur le chiffre d'affaires des fabricants de tabac.
A l' article 16 (dérogation au principe de compensation des exonérations de cotisations sociales), par cohérence avec la position adoptée à l'article 9 E, elle a adopté un amendement tendant à rétablir la dérogation au principe de compensation des exonérations de cotisations sociales, au titre de l'attribution gratuite d'actions aux salariés et mandataires sociaux et au titre du supplément d'intéressement, du supplément de réserve spéciale de participation et de l'intéressement de projet.
A l' article 17 (montant de la compensation des exonérations, réductions et abattements ciblés de cotisations sociales), la commission a adopté un amendement tendant à réévaluer le montant de la compensation prévue, afin de tenir compte des votes intervenus à l'Assemblée nationale.
Elle a ensuite adopté deux amendements à l' article 30 (contrats individuels entre les médecins et les caisses primaires d'assurance-maladie) :
- le premier, de nature rédactionnelle ;
- le second, afin de lier le versement des contreparties financières prévues par ces contrats à l'atteinte des objectifs initialement fixés.
Puis elle a adopté un amendement à l' article 31 (Expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins par les missions régionales de santé), afin que le Parlement soit destinataire des évaluations des expérimentations relatives aux nouveaux modes de rémunérations des médecins libéraux instituées par cet article.
Après l'intervention de MM. Jean Arthuis, président, Adrien Gouteyron, Charles Guené, Alain Lambert et Gérard Longuet , la commission a adopté un amendement à l' article 35 (création d'une franchise sur les médicaments, les transports et les actes paramédicaux), visant à moduler le montant du plafond annuel des franchises selon un barème progressif en fonction des revenus de l'assuré et a donné mandat au rapporteur pour avis d'en parfaire, le cas échéant, la rédaction.
Elle a ensuite adopté un amendement à l' article 36 relatif au dossier médical personnel (DMP), afin de supprimer le droit de masquage et de « masquage du masquage » instauré au profit du patient.
Puis elle a adopté un amendement à l' article 40 (Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés), tendant à supprimer la prise en charge, par ce fonds, de trois missions spécialisées : la mission tarification à l'activité (MT2A), la mission d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH) et la mission d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH).
La commission a adopté un amendement portant article additionnel après l'article 67 , visant à harmoniser les législations fiscales et sociales en matière d'abus de droit.
Enfin, elle a adopté un amendement portant article additionnel après l'article 68 , tendant à prévoir que les donneurs d'ordre ont l'obligation de s'assurer que leurs sous-traitants règlent leurs cotisations sociales.
La commission a alors émis un avis favorable à l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, ainsi amendé .