b) Le dispositif proposé
A cette fin, le I de cet article propose :
- d'étendre le périmètre de compétences du contrôle médical aux prestations prises en charge au titre de l'AME et au titre de la procédure d'urgence ;
- de préciser que le service du contrôle médical peut procéder à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements dans lesquels sont admis les bénéficiaires de l'AME et des soins urgents.
- d'étendre le contrôle exercé par le service médical aux médicaments, produits ou prestations pris en charge au titre de l'AME ou des soins urgents ;
- d'étendre aux professionnels de santé qui dispensent des soins aux bénéficiaires de l'AME et des soins urgents la possibilité, pour le service du contrôle médical, de procéder, sur le plan médical, aux analyses qu'il est aujourd'hui chargé d'assurer pour ce qui concerne l'activité des professionnels de santé qui dispensent des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie.
Le II modifie l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale qui subordonne à l'accord préalable du service du contrôle médical le bénéfice de certaines prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité.
Seront ainsi subordonnées à cet accord les prestations servies au titre de l'AME ou des soins urgents, dont le caractère particulièrement coûteux doit faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en évaluer l'impact sur les dépenses de l'Etat.
Le 2° du II apporte une modification de coordination.
Le 3° du II étend aux bénéficiaires de l'AME et des soins urgents la possibilité d'être informés par les caisses de la suspension du service d'une prestation que le service du contrôle médical estime ne pas être médicalement justifiée.
Enfin, les bénéficiaires de l'AME et des soins urgents seront également tenus de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical, sous réserve de la procédure particulière prévue en cas d'affection de longue durée qui prévoit un examen spécial conjoint par le médecin traitant et le médecin-conseil de la sécurité sociale.
Enfin, le III apporte différentes mesures de coordination, afin :
- d'étendre aux soins dispensés à un bénéficiaire de l'AME ou de la prise en charge des soins urgents la possibilité de bénéficier d'une évaluation de l'intérêt thérapeutique des soins dispensés ;
- de leur permettre de bénéficier de la possibilité de choisir un médecin qui sera associé aux recommandations faites par le service du contrôle médical ;
- de les inclure dans la catégorie des personnes recevant les recommandations sur les soins et les traitements appropriés faites par le service du contrôle médical et, le cas échéant, par le médecin choisi par le bénéficiaire des soins.