Mme la présidente. L’amendement n° II-155 rectifié n’est pas soutenu.
La parole est à M. Jean-François Humbert, pour présenter l'amendement n° II-174.
M. Jean-François Humbert. Cet amendement vise lui aussi à supprimer l’article 60 ter, introduit à l’Assemblée nationale sur l’initiative de deux de nos collègues députés.
Il n’est nul besoin de rédiger un nouveau rapport sur le tabac. Pour nous, ce rapport existe déjà : c’est le rapport d’information intitulé Le trafic du tabac : un coût social et économique insupportable pour la France, rédigé par trois de nos collègues députés et remis au début du mois d’octobre à Mme la ministre du budget, qui en a salué la qualité et la pertinence.
Ce rapport d’information montre bien le lien qui existe entre hausse des taxes, augmentation des prix, différentiel des prix avec les pays limitrophes, accroissement de la contrebande et des achats transfrontaliers, problèmes de santé publique, notamment pour les mineurs, liés à l’afflux de cigarettes étrangères à des prix défiant toute concurrence, dépenses publiques supplémentaires dans le cadre du contrat d’avenir et manque à gagner fiscal pour l’État.
Nous sommes très surpris que le Gouvernement ne se soit pas opposé à l’insertion d’un tel article dans le projet de loi de finances, alors que Mme la ministre du budget s’était battue pour faire rejeter un dispositif analogue – il était proposé d’augmenter les taxes sur le tabac de 1,5 % – lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale voilà trois semaines, au motif que cette augmentation était trop importante.
Or l’instauration d’une taxe de 10 % du chiffre d’affaires réalisé en France par les fabricants de produits du tabac, en particulier sur un produit déjà taxé à près de 90 %, se traduirait à l’évidence par une hausse du prix de vente au public. D’après nos calculs, le prix d’un paquet de cigarettes pourrait augmenter de 80 centimes d’euros. Si l’on ajoute à cela la hausse de 30 centimes mise en œuvre le 17 octobre dernier – je m’en souviens bien ; c’était mon anniversaire ! (Applaudissements sur certaines travées de l’UMP.) – et celle du même montant qui est prévue pour le mois de juillet 2012, le manque à gagner pour l’État pourrait, selon nous, atteindre 3 milliards d’euros. Cette somme s’ajouterait aux 2,8 milliards d’euros déjà mentionnés dans le rapport et aux nouvelles dépenses, notamment de santé publique, qu’entraîneraient les « importations » de cigarettes étrangères à bas coût !
Nous souhaitons insister sur un dernier point : le coût social du tabac. En effet, pour convaincre ses collègues députés de retenir sa proposition, Yves Bur a avancé des chiffres pour le moins fantaisistes. Voilà trois semaines, pour défendre son premier amendement, déposé sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, il a évoqué un coût social de 18 milliards d’euros. Trouvant sans doute que ce n’était pas assez, il a ensuite mentionné, dans l’exposé des motifs de son deuxième amendement, le chiffre de 47 milliards d’euros !
Sur un sujet aussi sérieux, il convient d’être raisonnable. La CNAM, qui a été auditionnée par les députés auteurs du rapport sur le sujet, a estimé le coût social du tabac à 6,8 milliards d’euros. C’est tout de même assez éloigné des 47 milliards évoqués par Yves Bur !
Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de l’article 60 ter.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. L’article 60 ter prévoit que le Gouvernement dépose auprès du Parlement un rapport sur les conditions dans lesquelles pourrait être mis en œuvre un fonds d’indemnisation des personnes victimes du tabac, financé par une taxe de 10 % du chiffre d’affaires réalisé en France par les fabricants de produits du tabac.
Je suis d’accord avec vous, monsieur le rapporteur spécial : l’expression « indemnisation des personnes victimes du tabac » n’est pas appropriée. De fait, jusqu’à présent, les fonds d’indemnisation n’ont concerné que des dommages causés par des produits dont la nocivité n’était pas connue des victimes. Or tel n’est pas le cas du tabac.
Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement.
Mme la présidente. La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour explication de vote.
Mme Chantal Jouanno. Il s'agit d’un débat intéressant. Dans sa rédaction actuelle, l’article 60 ter remet en question l’un des principes fondamentaux de notre système d’indemnisation : dès lors qu’une personne a connaissance des conséquences de ses actes, elle n’est pas fondée à réclamer une indemnisation publique.
Pour autant, l’article 60 ter comporte deux volets. D’un côté, il y a l’indemnisation des victimes du tabac ; il aurait tout aussi bien pu s’agir de l’alcool ou de tout autre produit légal présentant des risques pour la santé. De l'autre, il y a la question de la prévention de la consommation de tabac.
Un tel rapport permettrait donc d’analyser toutes les conséquences juridiques des choix qui pourraient être faits en matière d’indemnisation et de proposer des pistes dans le domaine de la prévention. Il ne s’agit que d’un rapport, et non d’un engagement à instituer un système d’indemnisation.
Je vous propose donc que nous votions l’article 60 ter, afin qu’un tel rapport soit rédigé, ou, mieux encore, que nous le modifions en ôtant les mots : « d’indemnisation des personnes victimes du tabac » pour conserver les seules dispositions relatives à la prévention.
Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur spécial.
M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial. Mme Jouanno m’a devancé. En effet, je souhaite faire une proposition similaire.
Pour ma part, je serais favorable au maintien de l’article 60 ter, à charge pour l’Assemblée nationale de trouver une rédaction adéquate, si nous supprimions la référence à une indemnisation des victimes du tabac, en mentionnant seulement un « rapport sur les conditions dans lesquelles pourrait être mis en œuvre un fonds contribuant à des actions de prévention et de lutte contre le tabagisme ainsi qu’à l’aide au sevrage tabagique ».
La commission des finances déposera donc un amendement en ce sens.
Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Dominique Watrin, rapporteur pour avis. M. Humbert a affirmé qu’il existait déjà un rapport sur ce sujet. Ce n’est pas tout à fait exact : le rapport qu’il a évoqué traite seulement de la contrebande de tabac.
L’idée qui ressort des débats de la commission des affaires sociales est celle d’un besoin d’une politique complète et cohérente de lutte contre le tabac, éventuellement intégrée dans la stratégie pluriannuelle annoncée par le Gouvernement.
La commission des affaires sociales n’a absolument pas été choquée par la proposition de réfléchir à une taxe de 10 % du chiffre d’affaires réalisé en France par les fabricants de produits du tabac. Elle s’est d'ailleurs prononcée en faveur de l’adoption de cet article, qui pourrait être utilement amendé dans le sens proposé par M. le rapporteur spécial.
Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.
Mme Catherine Deroche. Je voterai l’article 60 ter dans la rédaction qui vient d’être proposée.
J’avais des doutes sur la version initiale. À mon sens, l’indemnisation ne peut concerner que les victimes de tabagisme passif, dont le nombre a considérablement diminué depuis l’interdiction de la consommation de tabac dans les lieux publics, notamment les bars et restaurants. L’indemnisation des personnes qui prennent un risque calculé serait difficile à faire admettre à nos concitoyens.
Mais la nouvelle proposition de rédaction me satisfait totalement.
Mme la présidente. Monsieur le rapporteur spécial, l'amendement n° II-45 est-il maintenu ?
M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial. Non, je le retire, madame la présidente.
Mme la présidente. L'amendement n° II-45 est retiré.
Monsieur Christophe-André Frassa, l'amendement n° II-76 rectifié ter est-il maintenu ?
M. Christophe-André Frassa. Oui, je le maintiens, madame la présidente.
Mme la présidente. Monsieur Jean-François Humbert, l'amendement n° II-174 est-il maintenu ?
M. Jean-François Humbert. Oui, je le maintiens, madame la présidente.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques nos II-76 rectifié ter et II-174 ?
M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial. Avis défavorable.
Mme la présidente. Et quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos II-76 rectifié ter et II-174.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente. Je viens d’être saisie d’un amendement n° II–366, présenté par M. Caffet, au nom de la commission des finances, et qui est ainsi libellé :
Supprimer les mots :
d'indemnisation des personnes victimes du tabac et
Je le mets aux voix.
(L'amendement est adopté.)
Mme la présidente. L'amendement n° II–194, présenté par M. P. Dominati, est ainsi libellé :
Remplacer l’année :
2012
par l’année :
2013
La parole est à M. Philippe Dominati.
M. Philippe Dominati. Cet amendement vise à reporter d’un an la publication du rapport prévu à l’article 60 ter, pour une raison simple : il faut établir un bilan de la circulaire du 3 août 2011 et, comme M. le rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales l’a souligné, il serait bon d’avoir une politique d’ensemble cohérente. Aussi, remettre un rapport dès 2012 pour analyser les effets d’une circulaire d’août 2011, cela me semble quelque peu prématuré.
C’est pourquoi je propose de remplacer l’année 2012 par l’année 2013.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial. En lisant le compte rendu des débats à l’Assemblée nationale, j’ai cru comprendre que le Gouvernement avait d’ores et déjà – je ne sais pas quand exactement – confié la rédaction d’un tel rapport à M. Yves Bur, qui est par ailleurs le rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre général. Je suppose que ce dernier a avancé dans la rédaction de ce rapport.
Par ailleurs, il me semble qu’entre le 3 août 2011, date de la circulaire, et le 31 décembre 2012 on a tout de même suffisamment de recul afin de pouvoir examiner les effets de cette circulaire. Par conséquent, laissons M. Yves Bur travailler ; il a jusqu’au 31 décembre 2012 pour rendre son rapport. Selon moi, cette date convient.
C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable sur l’amendement présenté par M. Dominati.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° II–194.
(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n'adopte pas l'amendement.) (Marques de déception sur les travées de l’UMP.)
Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 60 ter, modifié.
(L'article 60 ter est adopté.)
Article additionnel après l'article 60 ter
Mme la présidente. L'amendement n° II–209, présenté par Mme David, M. Fischer, Mme Pasquet et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’article 60 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard le 30 janvier 2012, un rapport permettant d’évaluer les mesures à prendre pour permettre la formation et l’installation de gynécologues médicaux.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Mme Isabelle Pasquet. Jusqu’en 1984, la France possédait une originalité dans le domaine de la santé : la gynécologie médicale, spécialité universitaire née en 1963. À la suite de la réforme de l’internat en 1984, la gynécologie médicale a été supprimée du cursus universitaire, ce qui a entraîné un déficit en gynécologues médicaux au point qu’aujourd’hui on estime à 2 101 le nombre de gynécologues médicaux et à 5 032 celui des gynécologues obstétriciens.
Cette situation porte atteinte à la santé des femmes, particulièrement en matière de prévention, puisque, si rien n’est fait, il n’y aura plus en 2015 que 600 gynécologues médicaux pour toutes les femmes en France. Pourtant, les gynécologues médicaux accomplissent une mission fondamentale. Ce sont des médecins dédiés aux femmes, à leur sexualité, dans un cadre plus large que celui de la gynécologie obstétrique.
Leur importance n’est plus à prouver. Grâce à ces professionnels et à leur rôle majeur en termes de prévention, le nombre de cancers du col de l’utérus a été divisé par quatre en vingt ans, et les femmes ne sont plus que 14 % à être privées d’utérus à cinquante ans, contre 30 % à 46 % dans le reste de l’Europe.
Le Collectif de sauvegarde de la gynécologie médicale alertait en 2010 Mme Roselyne Bachelot-Narquin, alors ministre de la santé, sur le risque de disparition de cette spécialité utile aux femmes. Reçu en délégation par l’une de ses conseillères, le Collectif recevait l’assurance qu’elle était attachée à la santé des femmes, et que, pour elle, « un médecin devait être formé pour le suivi des femmes ». Malgré ces déclarations rassurantes, un mois après, le nombre de postes d’internes en gynécologie médicale était abaissé de 27 à 24 ! Ce n’est bien évidement pas en diminuant le nombre de professionnels diplômés que l’on accroîtra le nombre des médecins en exercice.
Aussi, afin de trouver une solution à cette situation, nous proposons que soit remis prochainement un rapport évaluant les besoins des femmes et les réponses concrètes à apporter.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial. La commission émet un avis favorable, car cet amendement met l’accent sur un sujet extrêmement préoccupant.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le Gouvernement émet un avis défavorable. (Oh ! sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste-EELV) En effet, un tel rapport n’a pas sa place dans une loi de finances,…
M. Charles Revet. Exactement !
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. … c’est-à-dire dans un texte budgétaire.
Par ailleurs, prévoir que ce rapport soit remis au plus tard le 30 janvier 2012 laisse peu de place à un travail sérieux.
M. Louis Pinton. Très bien !
Mme la présidente. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.
M. Gilbert Barbier. Nous abordons un problème extrêmement sensible. De quoi s’agit-il ? De réserver une partie des places en gynécologie médicale, ce qui ne se ferait qu’au détriment des gynécologues obstétriciens.
On le sait, l’exercice de la gynécologie médicale est un exercice programmé, étalé dans la journée, mais on ne peut, me semble-t-il, le faire au détriment des gynécologues obstétriciens dont nous avons grand besoin pour assurer les permanences dans les maternités et dans les hôpitaux.
Il faut être très vigilant en ce qui concerne l’évolution de ce système,…
M. Louis Pinton. Bien sûr !
M. Gilbert Barbier. … qu’il conviendrait sans doute d’étudier.
Quoi qu’il en soit, personnellement, je ne suis pas favorable à cet amendement.
M. Louis Pinton. Très bien !
Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.
Mme Catherine Génisson. Je suis personnellement très favorable à cet amendement. En effet, les gynécologues médicaux manquent cruellement en France, et, là encore, de façon inégale sur le territoire. Par exemple, en région Nord – Pas-de-Calais, ce manque est patent !
Monsieur Barbier, les gynécologues obstétriciens sont très occupés par leur activité de gynécologie obstétrique, que ce soit dans un établissement hospitalier public ou privé ; tout en étant évidemment très qualifiés, ils ont peu de compétence pour exercer la spécialité de gynécologie médicale, surtout lorsqu’il ne s’agit pas du suivi de leurs anciennes parturientes. Cela signifie qu’ils n’acceptent pas de clientèle nouvelle s’il n’est question que de gynécologie médicale. Ils n’en ont matériellement pas le temps.
Par conséquent, au lieu de supprimer cette spécialité, qui est extrêmement importante, mieux vaudrait revoir son mode d’organisation, et envisager – pourquoi pas ? – la possibilité de participer à certaines gardes.
Eu égard à la recrudescence de diagnostics et de traitements des cancers du sein, par exemple, chez la femme, il me semble vraiment important de traiter ce sujet. Bien évidemment, un rapport ne résoudra pas le problème, mais il aura au moins le mérite de mettre évidence les besoins concernant cette spécialité. Un tel rapport est donc nécessaire. Le délai pour le remettre pourrait quant à lui être allongé.
Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.
Mme Catherine Deroche. Ce problème de la gynécologie médicale est lié, depuis la réforme de l’internat et la suppression des certificats d’études spécialisées, les CES, à des spécialités qui, comme celle-ci, ne comptent plus beaucoup de praticiens.
M. Jean-Louis Carrère. Nous en sommes aux explications de vote !
Mme Catherine Deroche. Je pense en particulier à l’ophtalmologie, car, autrefois, nombre d’ophtalmologistes obtenaient un CES sans passer par l’internat et sans faire de chirurgie.
Par ailleurs, les médecins traitants sont tout à fait aptes à effectuer une surveillance gynécologique médicale de leurs patientes. Mais, là encore, on se heurte au problème de la démographie.
Mme la présidente. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. Alain Milon. Je partage les propos de ma collègue Catherine Deroche. J’ajouterai juste qu’en 1984 la création de l’internat a entraîné la suppression de la gynécologie médicale mais a permis la mise en place de la gynécologie obstétrique. Si demain on favorisait de nouveau la gynécologie médicale, il est évident que les internes, qui connaissent de nombreuses difficultés dans l’exercice de l’obstétrique en particulier du fait de la responsabilité civile professionnelle que nous connaissons tous, se dirigeront plus facilement vers la gynécologie médicale. On se retrouvera une fois de plus sans obstétriciens, et ce métier sera confié aux sages-femmes. Je n’ai rien contre les sages-femmes dans la mesure où l’accouchement est normal, mais si tel n’est pas le cas, il vaudrait mieux que des spécialistes soient présents.
Je rejoins tout à fait ma collègue sur le fait que la surveillance d’un cancer du sein, d’une vie gynécologique normale peut être faite par le médecin traitant sans aucune difficulté. (Mme Catherine Génisson s’exclame.)
Mme la présidente. La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote.
Mme Marie-Christine Blandin. Les écologistes soutiennent cette proposition. (Exclamations sur plusieurs travées de l’UMP.) et manifestent leur attachement à l’existence de la gynécologie médicale.
Je ne peux sans doute pas parler au nom de toutes les femmes (Nouvelles exclamations sur les mêmes travées.), mais j’exprime sûrement l’opinion d’un nombre significatif d’entre elles, qui aiment bien avoir affaire à ces spécialistes motivés et compétents plutôt qu’à leur simple médecin traitant dès lors qu’une pathologie ou une surveillance exigent des gestes plus spécialisés. (M. Alain Gournac s’exclame.)
Mme la présidente. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.
Mme Annie David. Madame la secrétaire d’État, vous avez dit que ce rapport n’avait rien à faire dans le projet de loi de finances. Or, juste avant, nous avons voté la remise d’un autre rapport. Votre argument ne me semble donc pas très adapté. Voilà pour ce qui est de la forme.
Sur le fond, je suis d’accord avec M. Milon et Mme Deroche sur le fait que, depuis 1984, la spécialité de gynécologie médicale a disparu au profit de la gynécologie obstétricale. Mais mon approbation s’arrête là, car nous ne demandons qu’un rapport.
Si toutefois la spécialité de gynécologie médicale devait être remise en avant, ce qui nous semble important – c’est pour cela que nous demandons ce rapport –, je ne peux pas croire, monsieur Barbier, qu’elle le soit au détriment de la gynécologie obstétrique.
Le ministère de la santé ne peut pas opposer ces deux spécialités, étant donné qu’elles sont aussi importantes : il faut des gynécologues obstétriciens en cas de grossesse ou d’accouchement difficiles, et des gynécologues médicaux pour assurer le suivi que ne peuvent pas forcément réaliser l’ensemble des obstétriciens.
D’ailleurs, vous nous disiez que ces gynécologues obstétriciens bien formés étaient absolument indispensables. Or il y a peu, chers collègues de droite, vous défendiez ici même les maisons de naissance,…
M. Alain Milon. Pas moi !
Mme Annie David. … dans lesquelles ne seront présentes que les sages-femmes. Monsieur Milon, si vous n’avez effectivement pas soutenu leur ouverture, Mme la ministre Roselyne Bachelot-Narquin l’a fermement défendue !
Certes, Mme Bachelot-Narquin n’avait pas forcément été suivie sur l’ensemble des travées. Pour notre part, nous avions insisté sur le fait que, si les maternités ne doivent pas être surmédicalisées, il convient que les naissances se déroulent dans des endroits suffisamment sécurisés pour la mère et l’enfant.
De fait, la gynécologie médicale pourrait permettre de suivre les femmes jusqu’à leur accouchement, sans que les maternités aient besoin d’avoir recours à un matériel particulièrement important.
En effet, il ne me semble pas que ces deux spécialités importantes, la gynécologie médicale et l’obstétrique, s’opposent. Aujourd’hui, il est regrettable que la gynécologie médicale soit en voie d’extinction. C’est l’idée que nous défendons par le biais de cet amendement.
Mme la présidente. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.
M. René-Paul Savary. La gynécologie médicale, que cet amendement vise à rétablir, est bien différente de l’obstétrique. Elle exige des compétences qui peuvent être dévolues aux médecins généralistes, ce qui explique sa disparition progressive.
Je ne partage absolument pas les propos qui ont été tenus par ma collègue. Nous devons d’abord nous préoccuper de combler le déficit de notre pays en matière de médecins généralistes.
M. Alain Gournac. Effectivement !
M. René-Paul Savary. Or plus vous rétrécissez le champ de leurs compétences, moins vous en trouverez ! Car l’intérêt de l’exercice du généraliste, c’est vraiment de pouvoir porter sur leurs patients, de l’enfance à la vieillesse, un regard global. Or la gynécologie médicale est parfaitement conforme à une telle exigence. Les médecins généralistes disposent en effet de tous les éléments nécessaires pour bien soigner les personnes qui avaient auparavant recours aux gynécologues médicaux.
Quant à la spécialité que peut être l’obstétrique, il s’agit d’un problème différent.
Mme Catherine Deroche. Très bien !
Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° II-209.
J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC. (Exclamations sur les travées de l’UMP.)
Je rappelle que l'avis de la commission est favorable et l’avis du Gouvernement, défavorable.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)
Mme la présidente. Voici le résultat du scrutin n° 60 :
| Nombre de votants | 346 |
| Nombre de suffrages exprimés | 346 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 174 |
| Pour l’adoption | 176 |
| Contre | 170 |
Le Sénat a adopté.
M. Alain Gournac. C’était ric-rac !
Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de finances, après l'article 60 ter.
Mes chers collègues, nous avons achevé l’examen des crédits de la mission « Santé ».