M. Guy Fischer. Eh oui !
M. Alain Milon, rapporteur. Pour ces raisons, la garantie des fonds dédiés au secteur médico-social grâce au principe de fongibilité asymétrique introduit par l’Assemblée nationale est une excellente chose.
Dans le même souci, nous avons envisagé, un temps, de créer un poste de directeur adjoint chargé du médico-social, avant d’y renoncer pour ne pas figer dans la loi l’organigramme des agences. Pour autant, pouvez-vous, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, vous engager à ce qu’il y ait, dans chaque ARS, un pôle médico-social fort et prévoir que des directeurs d’agence puissent être issus de ce secteur ?
Par ailleurs, en ce qui concerne la programmation et la planification médico-sociale, nous continuons de nous interroger sur l’articulation entre le schéma régional et les schémas départementaux d’organisation médico-sociale et, plus globalement, sur le pilotage d’ensemble du dispositif.
Qui plus est, le renforcement de l’échelon régional ne doit pas remettre en cause le rôle de chef de file des départements en matière médico-sociale et nous plaidons pour la concertation entre, d’un côté, l’agence et, de l’autre, les conseils généraux, notamment via la commission de coordination spécialisée dans le secteur médico-social.
Enfin, notre commission a continué à enrichir le volet médico-social du texte.
Premièrement, elle a assigné aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus par les établissements des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre ; de même, le cahier des charges de l’appel à projets devra garantir, outre une concurrence sincère, loyale et équitable, la qualité de l’accueil et de l’accompagnement des personnes dépendantes.
Deuxièmement, la commission a créé un statut d’établissement social et médico-social d’intérêt collectif afin de mieux distinguer les établissements privés à but lucratif des établissements privés à but non lucratif.
Troisièmement, à l’initiative de nos collègues Sylvie Desmarescaux et Alain Vasselle, elle a incité les partenaires sociaux à organiser un service minimum en cas de grève dans les établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées ou des personnes handicapées et imposé à cet effet une obligation de préavis.
Vous comprendrez combien ces mesures sont importantes et sensibles pour les familles des personnes accueillies dans ces établissements.
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, dès que la commission des affaires sociales m’a confié le rapport sur ce projet de loi, au mois de novembre dernier, je me suis mis au travail. Mon but était d’entendre toutes celles et tous ceux qui, par leur activité professionnelle, étaient concernés par le texte.
J’ai procédé dans les locaux du Sénat à des auditions, que j’ai ouvertes aux membres de la commission des affaires sociales. Certains ne sont pas privés de venir, et ils ont eu bien raison. Il m’est également arrivé de recevoir seul les acteurs du monde hospitalier.
En outre, M. About et moi-même avons organisé plusieurs réunions importantes de la commission à Paris, ce qui nous a permis de rencontrer plus de deux cents personnes et de recueillir leur sentiment. (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)
M. Jean-Claude Gaudin. Remarquable !
M. Alain Milon, rapporteur. Par ailleurs, avec l’aide de sénateurs amis, j’ai également tenu des réunions publiques à Gap, à Lille, à Reims, à Avignon, à Rennes ou à Marseille. J’ai ainsi pu entendre plus d’un millier de professionnels.
Je peux donc vous affirmer que le travail du Sénat, notamment de sa commission des affaires sociales, est reconnu par les acteurs de la santé de notre pays. Au demeurant, il est complémentaire du travail mené par le Gouvernement et par l’Assemblée nationale.
Dans ces conditions, mes chers collègues, prétendre qu’il n’y a pas eu de concertation, c’est nier la vérité ! (Bravo ! et vifs applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste. – M. Gilbert Barbier applaudit également.)
Organisation des débats
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je souhaite m’associer aux applaudissements qui viennent d’être adressés à M. le rapporteur. En effet, l’énorme travail effectué par M. Alain Milon et par les collaborateurs de la commission témoigne de l’intérêt que nous avons porté au dossier de l’hôpital au cours des six derniers mois.
En outre, je tiens dès à présent à faire part au Sénat des aménagements techniques proposés par la commission pour l’organisation de nos débats, et ce afin de permettre à chacun de bien préparer nos séances.
Tout d’abord, la commission demande que les amendements tendant à la suppression d’un article soient disjoints des discussions communes, afin d’éviter des « tunnels » de cent ou deux cents amendements, comme cela a parfois été le cas.
Ensuite, elle demande la réserve, jusqu’à la fin de chaque titre, de l’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels.
Enfin, elle souhaite que le titre IV du projet de loi soit examiné par priorité juste après le titre Ier. Cela rendrait notre débat plus cohérent et permettrait aux sénateurs particulièrement intéressés par de telles questions de les traiter à la suite.
M. le président. Monsieur le président de la commission, la possibilité d’examiner séparément les amendements de suppression et les autres amendements fait partie des propositions que le groupe de travail a retenues pour la rédaction de notre futur règlement. Nous avons en effet abouti à un accord sur ce point.
Par conséquent, dans un souci de clarté dans l’organisation de nos débats, je propose que nous retenions la proposition de M. le président de la commission des affaires sociales. Je pense que nous pouvons parvenir à un consensus sur le sujet, puisque cela correspond aux travaux que nous avons menés collectivement. (Assentiment.)
Par ailleurs, M. le président de la commission des affaires sociales demande la réserve, jusqu’à la fin de chacun des titres, des amendements tendant à insérer des articles additionnels.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. La réserve est de droit.
M. Guy Fischer. Nous le regrettons.
M. le président. M. le président de la commission demande, en outre, l’examen par priorité du titre IV – c’est un titre important, puisqu’il porte sur les agences régionales de santé et de l’autonomie, les ARSA –, après le titre Ier.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. À mon sens, la création des agences régionales de santé aura des conséquences non seulement sur l’hôpital – chacun l’a bien compris –, mais également sur les soins de ville, puisque ces agences auront une mission cardinale en matière de démographie médicale.
D’une part, l’établissement du schéma régional d’organisation des soins ambulatoires sera du ressort de l’ARS, qui aura également à sa main les médecins boursiers institués par le projet de loi. Cela permettra, si j’ose m’exprimer ainsi, de « garnir » les zones défavorisées en offre de soins.
D’autre part, c’est dans ce cadre qu’un guichet unique sera créé pour les différentes aides, qui sont – j’ai pu le constater – ignorées des médecins.
Par conséquent, il me semblerait plus cohérent d’examiner au moins le titre Ier et le titre II avant le titre IV, l’examen du titre III pouvant effectivement être reporté jusqu’à la fin de la discussion du projet de loi.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Si je comprends bien, Mme la ministre veut jouer au 421, mais dans le désordre ! (Sourires.) Pour ma part, je préfère que nous examinions tout d’abord les titres Ier et IV, car tous deux concernent les structures. Je pense par exemple aux schémas régionaux d’organisation des soins, les SROS. Nous pourrons ensuite aborder les questions relatives à la médecine de ville.
Il y aurait donc, me semble-t-il, une logique à étudier d’abord les titres Ier et IV, puis les titres II et III. Mais je m’en remets à votre sagesse, monsieur le président.
M. le président. Ce sera celle du Sénat, puisque l’article 44, alinéa 6, du règlement dispose : « […] Lorsqu’elle est demandée par la commission saisie au fond, la priorité ou la réserve est de droit, sauf opposition du Gouvernement. Dans ce dernier cas, la demande est soumise au Sénat qui statue sans débat. »
À moins, madame la ministre, que vous ne vous ralliez à la position du président de la commission des affaires sociales…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il y aurait une autre possibilité. Pourquoi ne pas examiner le titre IV d’abord ? (Exclamations amusées sur les travées de l’UMP.) Ce serait la solution la plus logique ! En effet, il faut faire preuve de cohérence. Si l’on estime que l’ARS est dans une position « socle » – et je suis relativement d'accord avec cette idée –, il faut examiner le titre IV avant les titres Ier et II. En revanche, je ne vois pas bien l’intérêt d’examiner d’abord le titre Ier, puis le titre IV, et le titre II ensuite.
Mais je veux bien être souple, certes dans la limite de mes facultés physiques et intellectuelles ! (Sourires.) Après tout, monsieur le président, je n’ai qu’un seul objectif dans la vie : vous faire plaisir ! (Nouveaux sourires.)
M. le président. Je consulte donc le Sénat sur la demande de priorité de l’examen du titre IV, après le titre Ier.
Il n’y a pas d’opposition ?...
La priorité est ordonnée.
Nous examinerons donc successivement le titre Ier, le titre IV, le titre II et le titre III.
Discussion générale (suite)
M. le président. Dans la suite de la discussion générale, la parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange. (Applaudissements sur les travées de l’UMP. – M. Gilbert Barbier applaudit également.)
Mme Marie-Thérèse Hermange. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, en réfléchissant à l’engagement du Président de la République et du Gouvernement en matière de réforme de l’hôpital, je me disais que nous pouvions sans doute tous partager la maxime suivante : « L’être humain a besoin d’obstacles pour parvenir au but. Ce n’est qu’ainsi qu’il peut encore rassembler ses forces alors qu’il en est incapable si ce but se présente devant lui de façon simple. »
Aujourd'hui, « parvenir au but », c’est porter un diagnostic sur un corps blessé, l’hôpital, afin de mieux prendre en charge ses blessures et fractures, avec toujours le même objectif : mieux accueillir des corps eux-mêmes blessés par la maladie.
Cela donne une étoffe particulière à votre réforme, madame la ministre. En effet, offrir une ordonnance à l’hôpital, c’est, d’une certaine façon, permettre de mieux prendre en charge le patient, donc de le saisir dans son humanité singulière. En ce sens, ce projet de loi a une dimension politique toute particulière.
Le groupe UMP considère que l’hôpital, face aux critiques aisées dont il est trop souvent la cible, n’a pas à s’excuser d’être ce qu’il est, c'est-à-dire tout simplement l’un des plus hauts lieux de la médecine du monde et l’un des derniers lieux vivants, celui vers lequel on se retourne bien souvent lorsqu’on n’a pas su ou pu aller ailleurs. Non, l’hôpital n’a pas à s’excuser de ses milliers de services et de médecins, de ses dizaines de milliers de collaborateurs ou de ses millions de consultations, d’hospitalisations et de publications !
Ce message, le groupe de l’UMP tient à l’affirmer. Ce faisant, il l’adresse à l’ensemble de la communauté hospitalière, au personnel technique comme au personnel soignant, aux directeurs d’hôpital comme aux médecins. À un titre ou à un autre, chacun doit en être remercié et peut être fier de ce qu’il donne au patient et, par là même, à la vie de l’hôpital dans le quotidien de sa mission.
Cette fierté, les hommes qui travaillent au cœur des établissements hospitaliers l’ont, car ils aiment l’hôpital. Et pourtant, ils ressentent une blessure, car ils savent que le corps même que constitue l’hôpital est blessé et fracturé.
Pour ma part, j’y vois une raison majeure. Alors que le temps de l’hôpital, celui d’y naître, d’y vivre et d’y mourir, est un temps complexe, celui-ci est bien souvent réduit à un temps de production chronométré, ami des chiffres et des statistiques. Or la technologie, si nécessaire car elle permet aussi d’accomplir de grandes premières médicales, imprime, lorsqu’elle est associée à un esprit comptable, un temps artificiel, pensé sur le registre de l’urgence, à la sphère du soin : être performant, c’est disposer de la durée moyenne de séjour, ou DMS, la plus courte. Hier, c’était avoir le point d’indice synthétique d’activité, ou point ISA, le plus bas. C’est aujourd'hui avoir la meilleure tarification à l’activité, ou T2A. C’est sortir de l’hôpital à peine l’accouchement ou l’acte chirurgical pratiqués.
C’est un temps qui contracte l’espace même de l’hôpital, créant un sentiment d’épuisement insupportable, voire d’impossibilité pour les praticiens d’exercer leur mission hospitalière conformément aux règles de l’art.
Or ces mesures quantifiables, venues d’ailleurs, si nécessaires soient-elles, constituent une langue étrangère à la mission de l’hôpital, puisqu’elles signent le retrait de l’homme de la réalité des choses ; une langue pourtant pourvue d’une mission d’autorité pour « penser, réorganiser et restructurer » l’hôpital ; une langue qui est venue jusqu’au Sénat, puisque la commission des finances m’a opposé l’article 40 de la Constitution sur un amendement tendant à promouvoir le mi-temps thérapeutique pour des internes malades, aux motifs qu’une telle mesure créerait un coût supplémentaire et que la productivité des internes serait moindre.
Comment ne pas ressentir cette blessure comme une véritable agression culturelle, puisqu’elle ne prend en compte que la carcasse des choses, évinçant de l’hôpital l’homme dans son humanité et sa complexité la plus singulière ? (Mmes Dominique Voynet et Gisèle Printz applaudissent.)
C’est la raison pour laquelle à cette démesure de la mesure parfaite si bien incarnée dans une pensée exclusivement comptable, vous en appelez, madame la ministre, à travers votre réforme de l’hôpital, à une autre stratégie, que vous nommez « stratégie de la confiance ».
Au moment où l’hôpital se trouve à la croisée de nombreux défis, qui, pour être tous légitimes, n’en sont pas moins souvent difficiles à concilier, une telle philosophie est, nous semble-t-il, la seule à même d’intégrer une prise en charge globale du malade répondant à la fracture territoriale, à la fracture secteur public-secteur privé, mais également à la fracture du processus décisionnel, comme à celle qui est liée à la séparation entre échelon national et échelon territorial.
Tout d’abord, cette stratégie est la seule qui permette de tenir compte dans toute sa dimension de la complexité hospitalière au regard du contexte démographique, tant il est vrai que les mêmes problématiques diffèrent selon que l’on exerce à Bondy, à Dijon, à Prades ou en zone rurale.
C’est dans cet esprit que vous nous proposez de regrouper les établissements en communautés, en vue de rendre leur offre de soins complète et lisible pour le patient.
Il est vrai que l’organisation de notre système hospitalier est construite selon un héritage correspondant à l’empreinte de nos territoires. En conséquence, certains établissements hospitaliers sont en état de sous-activité chronique. Les maintenir sans prendre en compte les nombreux travaux scientifiques qui montrent le lien entre le nombre d’actes réalisés et la sécurité des patients, c’est mettre une partie des Français en danger.
S’adapter à cette situation implique donc, d’une part, d’aménager nos structures de soins en fonction des besoins de la population et, d’autre part, de redonner une vitalité à certaines structures hospitalières, par un regroupement des plateaux techniques et une meilleure organisation des urgences.
La mise en place des communautés hospitalières de territoire répond à cette exigence d’une offre de soins complète et lisible, à condition qu’elle ait une dimension incitative, même si elle doit être fondée sur la base du volontariat.
Les mesures proposées pour répondre au problème spécifique des déserts médicaux visent à mieux répartir l’offre de soins sur le territoire, dans le respect de la liberté d’installation des médecins et en reconnaissant la place centrale du médecin généraliste, et à définir les schémas régionaux d’organisation sanitaire avec les professionnels et les collectivités locales, afin d’aménager l’offre en fonction des besoins et de répondre ainsi à la fracture territoriale.
Par ailleurs, pour répondre à la fracture entre le public et le privé et entre les secteurs médical et médico-social, vous nous proposez, madame la ministre, de décloisonner notre système de santé par le renforcement des liens entre public et privé. Cette stratégie fondée sur la confiance et la coopération entre tous les partenaires permettra à l’hôpital de se doter d’une nouvelle politique contractuelle, évitant une pensée qui ne perçoit qu’un fragment d’humanité, pour construire une pensée qui considère les parties dans leur relation au tout et le tout dans ses relations aux parties, dans une interdépendance totale. (M. Jean Desessard ironise.)
Cette philosophie, qui a inspiré, me semble-t-il, ce projet de loi, met en valeur les capacités de chacun et permet au soignant de ne pas être là uniquement pour faire face au manque, en le soulageant, grâce à l’amélioration de la répartition de l’offre de soins.
Si la coopération entre établissements publics est naturelle, le dialogue entre hôpital, médecine de ville et secteur médico-social est une nécessité pour mieux prendre en charge le patient. Ce dialogue correspond de surcroît au rapprochement des problématiques sanitaires et médico-sociales (M. le président de la commission acquiesce.) et répond à l’impossibilité pour les hôpitaux publics de remédier à l’ensemble des carences dont notre système de santé est atteint. Au nom de quoi réserverait-on à l’hôpital public la lourde tâche de gérer la dépendance et la vulnérabilité, laissant à l’« autre médecine » la possibilité de choisir ses patients, selon des données techniques et économiques ?
M. Adrien Gouteyron. Bravo !
Mme Marie-Thérèse Hermange. Alors que certaines cliniques sont prêtes à apporter leur contribution à la prise en charge de ces missions de service public, on le leur refuserait ?
M. François Autain. On n’est pas du tout d’accord, madame Hermange !
Mme Marie-Thérèse Hermange. Au nom de quoi se priverait-on des compétences des établissements privés, à partir du moment où ils sont prêts à s’engager dans des missions de service public ? (M. Adrien Gouteyron acquiesce.)
M. Roland du Luart. Bravo !
Mme Marie-Thérèse Hermange. Certains obstacles, notamment l’obstacle financier, ont d’ores et déjà été levés. Je pense notamment à la réforme de la T2A, la tarification à l’activité, qui favorise la perméabilité entre secteur public et secteur privé. Certes, c’est un système encore jeune, et des ajustements restent indéniablement à faire, notamment pour prévoir, comme le préconise le rapport Marescaux, une juste rémunération de l’innovation et des activités de soins hautement spécialisés dans les CHU.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Exactement !
Mme Marie-Thérèse Hermange. Madame la ministre, ce projet de loi introduit une innovation juridique, en définissant les missions de service public assurées par les établissements hospitaliers. Celles-ci seront déterminées via un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu avec l’agence régionale de santé, ce qui permettra de garantir l’accès des soins à l’ensemble de la population.
Mais les plus belles structures et les plus beaux montages juridiques ne peuvent vivre que si chacun, quelle que soit sa place, se les approprie. Ainsi, le décloisonnement que vous préconisez ne pourra être mis en œuvre qu’avec la participation de l’ensemble de la communauté médicale et hospitalière.
Cette stratégie de la confiance passe nécessairement par une modernisation de la gouvernance de l’hôpital.
Aujourd’hui, s’il est difficile à un établissement d’aboutir à une décision stratégique, et ce pour des raisons diverses, l’insuffisante clarté des processus de décision et le morcellement des pouvoirs entre les différents partenaires en est, à l’évidence, la cause, comme si chacun voulait absolument appliquer ce fameux propos de Sartre : « L’enfer, c’est les autres » !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah oui !
M. François Autain. Que vient faire Sartre dans cette galère ?
Mme Marie-Thérèse Hermange. Votre projet de loi, madame la ministre, répond à cette philosophie sartrienne, puisqu’il vise à modifier le processus décisionnel pour impliquer l’ensemble des intervenants : le directeur, responsable de la bonne marche de l’établissement, et le président de la commission médicale d’établissement, dépositaire de la pensée médicale, auxquels viendra se joindre, dans le cas des CHU, un doyen, représentant de l’université.
Mais l’ensemble de ces mesures ne seraient qu’un agrégat de réponses techniques si elles ne donnaient pas lieu à la mise en place d’un pilotage unifié et responsabilisé de notre système de santé, pour répondre à la fracture entre la politique nationale et la politique territoriale. Telle est la philosophie des agences régionales de santé, qui ne peut souffrir de dyarchie régionale, comme vous le souligniez à juste titre, madame la ministre.
Pour toutes ces raisons, le groupe UMP, qui, en commission comme en séance, s’est efforcé et s’efforcera de perfectionner votre projet de loi, veut vous apporter son soutien sur ce texte d’une portée politique hautement symbolique (Ah oui ! sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.), de par son contenu, mais aussi en raison de son cheminement.
Si, comme le médecin ou le chercheur, le politique a une mission, à savoir la recherche de ce qui manque au cœur de la plénitude (Exclamations ironiques sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste), chacun alors attend de sa part d’être à l’écoute, de poser un diagnostic pertinent, de proposer de manière tout à fait concrète une intervention adéquate. Une telle mission est faite de rencontres, qui permettent un débat démocratique. Vous avez mené ces discussions, madame la ministre, tout comme Alain Milon l’a fait, au nom de la commission des affaires sociales, ainsi que, à la demande de M. le président Henri de Raincourt, pour le groupe UMP.
À d’autres niveaux, ces rencontres ont donné lieu à des rapports, comme celui de M. Gérard Larcher ou celui de M. Marescaux.
Toutes ces rencontres et auditions ont toujours découlé de la même logique : prendre le pouls de la société, …
M. François Autain. La société aurait-elle une crise cardiaque ?
Mme Marie-Thérèse Hermange. … écouter les avis, chercher le chemin de l’intérêt général.
Ce projet de loi est le fruit de tous ces travaux, pour lesquels chacun, en amont, s’est donné le temps de la réflexion et de la disponibilité. Il convient désormais de créer un dispositif pérenne et une norme vivante, qui n’équarrie ni ne menace, mais encadre l’action, pour lui permettre de s’épanouir. Espérons que chacun, là où il est, fera vivre cette loi, se l’appropriera. Il y va de l’avenir du système de santé de tous les Français. (Applaudissements sur les travées de l’UMP. –M. Jean Boyer applaudit également.)
(M. Jean-Claude Gaudin remplace M. Gérard Larcher au fauteuil de la présidence.)