M. le président. L'amendement n° 430, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :
Supprimer le I du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. Reporter de six mois au moins l'entrée en vigueur de toute mesure conventionnelle comportant une revalorisation d'honoraires est inopportun. En quelque sorte, cela décrédibiliserait les acteurs signataires des conventions. Cet amendement va donc dans le sens de la politique conventionnelle.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement de Paul Blanc vise à remettre en cause le principe du délai de six mois posé par l'article 25.
Nous n'y sommes pas favorables. En effet, les enseignements du passé nous amènent à considérer qu'il faut d'abord commencer à mesurer les effets de la maîtrise médicalisée avant d'envisager une éventuelle revalorisation des honoraires des médecins. C'est la raison pour laquelle la période de six mois a été introduite dans le présent texte. Même si nous pouvions éventuellement jouer sur une partie du délai, en tout état de cause, nous ne pourrions pas le faire disparaître entièrement.
Mon cher collègue, je suis au regret de vous dire que le Sénat ne pourra pas voter votre proposition, à moins que vous n'ayez réussi à convaincre Mme le ministre que c'est vous qui avez raison et non le Gouvernement dans son texte.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Le Gouvernement non plus n'est pas favorable à cet amendement.
Monsieur le sénateur, loin de moi l'idée de remettre en cause la mécanique conventionnelle. Les engagements tarifaires pris dans ce cadre seront tenus, mais il convient d'en mesurer l'impact sur les comptes de l'assurance maladie, qui sont très fragiles.
L'article 25 vise à contenir les risques de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM, et à limiter l'ampleur d'un éventuel dépassement.
Le délai de six mois me paraît suffisant pour permettre aux partenaires conventionnels d'évaluer la mise en oeuvre de ces engagements. Lorsqu'un effort collectif s'impose pour redresser les comptes, il faut que chacun prenne ses responsabilités : c'est la philosophie même de la démarche conventionnelle. Nous en avons eu un bon exemple voilà quelques mois lorsque le comité d'alerte a signalé un dépassement de l'ONDAM.
Les deux volets du dispositif prévu à l'article 25 sont donc indissociables : le report, en cas d'alerte, de l'entrée en vigueur des mesures de revalorisation ; le délai de six mois, qui, loin d'avoir un effet perturbateur, permet au contraire d'enrichir la démarche conventionnelle.
M. le président. Monsieur Paul Blanc, l'amendement no 430 est-il maintenu ?
M. Paul Blanc. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement no 430 est retiré.
L'amendement n° 431, présenté par M. P. Blanc est ainsi libellé :
Dans la première phrase du II du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
l'entrée en vigueur de toute mesure
par les mots :
la signature de toute nouvelle mesure
et les mots :
est suspendue
par les mots :
est reportée au 1er janvier de l'année suivante
La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. Cet amendement porte lui aussi sur la politique conventionnelle.
Il ne faut pas se voiler la face, si l'on ne peut pas mettre en oeuvre la politique conventionnelle, il est inutile de s'engager. Dans ces conditions, mieux vaut reporter une éventuelle signature de mesures conventionnelles nouvelles.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les accords conventionnels ne portent pas sur la seule revalorisation des honoraires des médecins et on ne peut pas bloquer l'ensemble du dispositif à cause de cette seule revalorisation. La commission ne souhaite donc pas suivre la position de M. Paul Blanc même si, s'agissant de la revalorisation, il a raison.
Je souhaite donc que vous retiriez cet amendement, mon cher collègue. Peut-être Mme la ministre trouvera-t-elle des arguments pour vous convaincre du bien-fondé de ce retrait !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Paul Blanc, souvenez-vous de ce qui s'est passé voilà quelques mois, lorsque le comité d'alerte a signalé un dépassement de 0,75 % des prévisions de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.
Alors que, pour rétablir les comptes, ou du moins limiter leur dégradation, on demandait des sacrifices à l'ensemble des partenaires de l'assurance maladie, on a augmenté de un euro le tarif des consultations des médecins. Il s'agissait certes de respecter un engagement conventionnel. Mais, dans un tel contexte, il me paraît équitable de suspendre les mesures de revalorisation ou, plus exactement, de les différer, puisque nous invitons les partenaires conventionnels à négocier une nouvelle date d'entrée en vigueur antérieure au 1er janvier de l'année suivante.
Telles sont les raisons pour lesquelles je vous demande, monsieur Paul Blanc, de bien vouloir retirer votre amendement.
M. le président. Monsieur Paul Blanc, l'amendement no 431 est-il maintenu ?
M. Paul Blanc. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement no 431 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 419 rectifié, présenté par Mme Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Emorine, Cornu et Pointereau et Mme Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du dernier alinéa du I de cet article, remplacer les mots :
à la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5
par les mots :
à la convention nationale concernée et mentionnée à l'article L. 162-14-1
L'amendement n° 418 rectifié, présenté par Mme Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mme Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout est ainsi libellé :
I. - Dans la première phrase du dernier alinéa du I de cet article, remplacer les mots :
mentionnée à l'article L. 162-5
par les mots :
concernée
II. - Dans la première phrase du second alinéa du III de cet article, après les mots :
au 1°
insérer les mots :
du I
III. - À la fin du III de cet article, remplacer les mots :
l'avis mentionné au premier alinéa
par les mots :
la convention, l'avenant, l'accord-cadre ou l'accord interprofessionnel
La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour présenter ces deux amendements.
Mme Catherine Procaccia. L'amendement no 419 rectifié est un amendement de cohérence. Il ne paraît pas logique de consulter les médecins lorsqu'il s'agit de professions qui ne sont pas régies par leurs conventions.
L'amendement no 418 rectifié tire les conséquences des modifications qui ont été apportées lors de l'examen du projet de loi par l'Assemblée nationale. La rectification des références répond à un souci de cohérence avec l'article L. 162-15.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sur le fond, je suis d'accord, mais les deux amendements me semblent redondants.
Dans la mesure où je préfère le second au premier, je demande à Mme Procaccia de bien vouloir retirer l'amendement no 419 rectifié, ce qui me permettrait de donner un avis favorable sur l'amendement no 418 rectifié.
M. le président. Mme Procaccia, l'amendement no 419 rectifié est-il maintenu ?
Mme Catherine Procaccia. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement no 419 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 418 rectifié.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 298, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
À la fin de la première phrase du second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :
Pendant une durée ne pouvant excéder un mois
La parole est à M. François Autain
M. François Autain. Il m'a semblé que, pour une simple consultation, le délai d'un mois était excessif. En fait, il n'est pas nécessaire de fixer une durée pour la consultation des partenaires syndicaux.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Dans ces conditions, la commission se rallie à l'avis du Gouvernement. (Sourires.)
M. le président. L'amendement n° 146 rectifié, présenté par MM. Cazeau, Domeizel et Godefroy, Mme Demontès, Le Texier, Jarraud-Vergnolle, Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier, Voynet et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L.162-14-1-1 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :
« Aucune mesure conventionnelle visant à l'augmentation de la tarification des actes ne peut faire l'objet d'une négociation tant que les objectifs de la précédente convention n'ont pas été atteints ».
La parole est à M. Bernard Cazeau
M. Bernard Cazeau. Madame la ministre, mettrait-on un frein à l'application d'un certain nombre de mesures qui, il est vrai, ont été adoptées dans un contexte plus électoraliste ?
Le présent amendement a pour objet d'exclure toute négociation de nouvelles dispositions tant que les engagements dont était assortie la précédente convention n'ont pas été respectés ?
Depuis de nombreuses années, des conventions règlent les engagements des professions de santé avec l'assurance maladie et, depuis la réforme de 2004, avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM.
Cependant, on a malheureusement observé, comme cela vient de se produire avec effet au 1er juillet 2007 pour la médecine de ville, qu'une nouvelle augmentation de la rémunération des personnels de santé était accordée alors même que l'engagement conventionnel précédent était loin d'avoir été respecté.
Nous n'allons pas vous faire un procès, madame la ministre. Au contraire, nous pouvons, à cette occasion, vous donner un satisfecit, ce qui n'est pas arrivé souvent depuis le début de la discussion de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Mais, si l'on en croit le syndicat avec lequel vous avez l'habitude, non pas de gérer, mais du moins de discuter de manière approfondie, le Gouvernement ira droit dans le mur s'il continue sur cette voie. Sa menace est précise : « Rappelons qu'après 1995, il y a eu 1997 ! ».
Madame la ministre, nous allons mesurer la dimension de votre courage politique et nous souhaitons que vous puissiez tenir votre position.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pas de défi !
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je partage les objectifs de M. Cazeau. Lorsqu'ont été signés des accords conventionnels, que les professionnels de santé se sont engagés dans la maîtrise médicalisée et que les résultats ne sont pas au rendez-vous, je considère que les intéressés ne peuvent pas demander une revalorisation de leurs honoraires. Il faut assumer ses responsabilités jusqu'au bout.
Néanmoins, mon cher collègue, on ne peut pas rendre automatique le dispositif que vous proposez. Il faut avoir une démarche beaucoup plus pragmatique et laisser sa place à la concertation et à la négociation.
C'est la raison pour laquelle la commission ne peut pas vous suivre. Mais je vous invite à vous tourner vers le Gouvernement. En effet, Mme la ministre, soucieuse de parfaire la rédaction du projet, a accepté l'amendement de M. Autain. Peut-être donnera-t-elle une suite favorable à votre suggestion ?
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mes bonnes dispositions ne peuvent aller jusque-là, car je ne souhaite pas remettre en cause la gouvernance de l'assurance maladie ni les responsabilités et compétences des différents partenaires.
Il revient aux partenaires conventionnels de fixer des objectifs dans le cadre de leurs accords, d'en examiner la réalisation et d'en tirer les conséquences en termes de revalorisation des honoraires.
Les propos de M. Alain Vasselle sont parfaitement justifiés. La logique de maîtrise médicalisée est vertueuse. Elle constitue une réponse adaptée, d'une part, aux limites de la maîtrise comptable qui, tout le monde le reconnaît, a été à la fois mal acceptée et inefficace et, d'autre part, aux revalorisations sans contrepartie que l'on ne plus accepter aujourd'hui.
Les objectifs de maîtrise médicalisée que se sont fixés l'UNCAM et les médecins ont déjà permis de réaliser des économies importantes. Certes, les objectifs n'ont pas été atteints à 100 %, mais il ne faut pas pour autant jeter l'opprobre sur ce qui a été fait. Il faut au contraire inciter les partenaires conventionnels à poursuivre sur la voie dynamique dans laquelle ils se sont engagés. Ce n'est pas en les stigmatisant, en les punissant, en niant leurs efforts, même s'ils sont insuffisants, que nous y parviendrons.
Je ne souhaite donc pas interrompre cette dynamique en acceptant un amendement aussi contraignant. J'émets donc un avis défavorable.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Cet amendement est intéressant, mais je crains qu'il ne soit difficilement applicable.
M. François Autain. Certains engagements conventionnels ont donné lieu à des avenants. La Cour des comptes, qui les a recensés, a d'ailleurs souligné que la plupart de ces engagements n'étaient pas complètement tenus.
Si j'ai bien compris, cet amendement tend à interdire toute nouvelle négociation conventionnelle tant que les objectifs de la convention précédente n'auront pas été complètement tenus. En pratique, cela me semble difficilement applicable.
M. François Autain. Je prendrai de nouveau l'exemple de cet avenant - il avait fait grand bruit à l'époque ! - dont l'objet était d'encourager les médecins à prescrire en dénomination commune internationale, ou DCI, et à réduire le nombre de lignes sur les ordonnances. L'engagement souscrit alors n'est toujours pas tenu : si cet amendement avait été en vigueur, depuis la signature de l'avenant, on n'aurait pas pu augmenter les honoraires des praticiens !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ni négocier quoi que ce soit d'autre !
M. François Autain. Peut-être a-t-on consenti un peu trop d'augmentations ; il n'en reste pas moins que l'amendement pose un problème d'applicabilité.
Je ne voterai pas contre, parce qu'il part d'un bon principe, mais je m'abstiendrai.
M. le président. L'amendement n° 420 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Étienne, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout, est ainsi libellé :
Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« III. - Les dispositions du paragraphe II ne s'appliquent pas lorsque la profession concernée a un taux d'évolution de ses dépenses directes ou induites inférieur au taux d'évolution de l'ONDAM pour l'année considérée. »
La parole est à Mme Catherine Procaccia.
Mme Catherine Procaccia. Les dépenses de certaines professions de santé semblent évoluer d'une manière compatible avec l'ONDAM. Nous estimons qu'il faut permettre à ces professions de bénéficier des revalorisations prévues.
Cet amendement vise donc à ce que l'UNCAM soit en mesure de fournir toutes les informations sur les dépenses de la profession concernée.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement, signé par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, auxquelles quatre de nos collègues masculins, MM. Cambon, Étienne, Cornu et Pointereau, ont bien voulu se joindre, témoigne du souci de perfection de ses auteurs.
Toutefois, madame Procaccia, vous admettrez aisément que l'on ne peut pas suivre les professionnels individuellement pour faire varier l'ONDAM en fonction des résultats de chacun. C'est pourquoi nous ne pouvons pas donner de suite favorable à votre proposition, qui me paraît techniquement difficile à mettre en oeuvre, à moins que Mme le ministre, comme à propos d'autres amendements, n'ait la solution qui permettrait de vous donner satisfaction.
Je comprends tout à fait l'objet de votre demande, chère collègue, et ce ne serait que justice de tenir compte de ceux qui sont les plus vertueux et qui se comportent le mieux.
Mme Catherine Procaccia. Tout à fait !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais je ne sais pas si les moyens dont nous disposons aujourd'hui permettraient d'appliquer l'amendement que vous venez de défendre.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis au regret de devoir également émettre un avis défavorable sur cet amendement.
M. Vasselle a excellemment exposé les problèmes d'application que poserait cet amendement. J'ajoute que nous sommes là dans l'hypothèse où le comité d'alerte estimerait qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'ONDAM de plus de 0,75 % et que la situation financière est suffisamment grave pour que l'ensemble des revalorisations prévues soit suspendu. Admettre des revalorisations alors même que le comité l'alerte constate un dérapage serait évidemment impossible !
Pour abonder dans votre sens, madame la sénatrice, je rappelle que cette disposition a été amendée lors de son examen devant l'Assemblée nationale, si bien qu'elle prévoit dorénavant que la suspension des accords n'intervient que pour autant que le dépassement est imputable en tout ou partie à l'évolution du sous-objectif comprenant les dépenses de soins de ville. C'est important ! Imaginons qu'un accord portant sur une augmentation du tarif des consultations des médecins ait été conclu et que le dérapage de l'ONDAM ne soit pas lié à la médecine de ville : l'augmentation s'applique ! Vous avez donc, madame, satisfaction au moins sur ce point.
Je souligne que la suspension d'un accord peut n'être que très provisoire puisque le projet de loi prévoit - et cela figurait déjà dans sa rédaction initiale - la possibilité pour les partenaires conventionnels de fixer une nouvelle date d'entrée en vigueur dans le cours de l'année qui soit compatible avec les efforts indispensables que la situation exige.
Vous pouvez donc constater, madame la sénatrice, qu'il existe toutes sortes de garde-fous qui vont dans votre sens.
M. le président. Madame Procaccia, l'amendement n° 420 rectifié est-il maintenu ?
Mme Catherine Procaccia. Je ne veux pas contraindre mes collègues à prendre parti et je vais retirer cet amendement. Mais je reste persuadée de son bien-fondé.
M. le rapporteur objecte que l'on ne peut pas suivre chaque professionnel individuellement, mais l'amendement ne visait pas chaque individu, il visait une profession dans son ensemble ! Au demeurant, si on invoque une impossibilité technique, je veux bien admettre l'argument. En tout cas, je ne suis pas convaincue que le texte adopté par l'Assemblée nationale réponde parfaitement aux attentes que j'essayais de faire valoir.
Cela dit, je retire l'amendement, monsieur le président.
M. Alain Vasselle, rapporteur, et Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Merci !
M. le président. L'amendement n° 420 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'article 25, modifié.
(L'article 25 est adopté.)
Demande de réserve
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, je demande la réserve de l'article 26 jusqu'après le dîner.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur cette demande de réserve ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Si Mme la ministre a besoin de prendre des forces pour nous présenter l'article 26 (Sourires.), je ne saurais bien entendu m'y opposer. Pour sa part, la commission est prête à défendre ses amendements.
M. le président. Il n'y a pas d'opposition ?...
La réserve est ordonnée.
Article 27
I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, fixe les tarifs des prestations et les conditions dans lesquelles l'assuré peut être dispensé de l'avance des frais. Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d'existence préalable de l'autorisation de stationnement. »
II. - Le I est applicable à compter du premier jour du sixième mois suivant la date de publication de la présente loi. Les conventions en cours conclues sur le fondement de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la présente loi prennent fin à la même date.
M. le président. L'amendement n° 454, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans la deuxième phrase du second alinéa du I de cet article, remplacer les mots :
fixe les tarifs des prestations et
par les mots :
détermine, pour les prestations de transports par taxi, les tarifs de responsabilité qui ne peuvent excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicable à ce secteur et fixe
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement vise à préciser le nouveau dispositif conventionnel mis en place pour les taxis qui effectuent du transport de malade, en précisant que le tarif de prise en charge par l'assurance maladie, négocié par convention avec les organismes locaux d'assurance maladie, ne peut amener les entreprises de taxi à facturer des prestations à un prix supérieur à ceux qui réglementent la profession. Cela va sans dire, mais cela va sans doute encore mieux en le précisant !
En effet, l'assurance maladie est fondée à fixer le tarif de responsabilité, comme pour les autres prestations ou produits qu'elle rembourse. En l'occurrence, les tarifs de responsabilité, c'est-à-dire de prise en charge par l'assurance maladie, seront plafonnés par les tarifs préfectoraux.
Les transports par taxi sont actuellement plus coûteux que les transports par véhicule sanitaire léger. Les conventions départementales avec les syndicats de taxi prévues à l'article 27 permettront de rapprocher les tarifs de ces prestations équivalentes.
Il me semble que cet amendement pourrait faire l'objet d'un accord assez général de la Haute Assemblée.
M. Guy Fischer. Gare aux manifestations !
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Pour être agréable à Mme le ministre, j'émettrai un avis favorable.
M. le président. Je mets aux voix l'article 27, modifié.
(L'article 27 est adopté.)
Article 28
I. - L'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent le tarif opposable. Le professionnel de santé doit en outre afficher de façon visible et lisible dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. L'inobservation de cette obligation peut faire l'objet d'une sanction financière égale au dépassement facturé, mise en oeuvre selon la procédure mentionnée à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.
« Le praticien autorisé à pratiquer des dépassements communique à la caisse primaire d'assurance maladie dont il relève, par catégorie d'actes, un état semestriel des dépassements moyens et des dépassements maximums qu'il pratique. »
II. - Dans le 3° de l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « au remboursement », sont insérés les mots : «, y compris les dépassements d'honoraires, ».
III. - Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-14 du même code, après les mots : « du présent code », sont insérés les mots : « et de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique » et, après les mots : « prise en charge indus », sont insérés les mots : «, ou ayant exposé les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure, ».
IV. - L'article L. 162-5 du même code est complété par un 21 ainsi rédigé :
« 21° Les modalités selon lesquelles les médecins spécialistes autorisés à pratiquer, par la convention, des honoraires différents des honoraires conventionnels s'engagent à pratiquer une proportion minimale d'actes sans dépassements d'honoraires. »
M. le président. La parole est à Mme Raymonde Le Texier, sur l'article.
Mme Raymonde Le Texier. Avec la question des dépassements d'honoraires, c'est la question de l'accès aux soins et de l'égalité face à la maladie qui est posée, mais également celle de la responsabilisation des médecins devant les difficultés de notre système.
Longtemps, cette question n'a suscité qu'indifférence de la part du Gouvernement, plus prompt à taxer les assurés et les malades qu'à encadrer les pratiques médicales. Il est vrai que, ces dépassements étant à la charge des malades ou, parfois, des assurances complémentaires, il a préféré ne pas s'en préoccuper. Le problème, c'est que cette pratique est devenue courante : elle se chiffre chaque année à plus de 2 milliards d'euros, et encore ne s'agit-il là que des dépassements connus, déclarés !
Quand une personne de votre entourage vous raconte que, à la suite d'un rendez-vous au cours duquel une opération a dû être envisagée, on lui a donné le choix entre un an d'attente pour une intervention à l'hôpital et une opération dès la semaine suivante en clientèle privée, à condition qu'elle donne 800 euros au chirurgien et 400 euros à l'anesthésiste, on se dit qu'elle n'a pas eu de chance, ou qu'elle est mal tombée, ou qu'elle s'est mal débrouillée...
Mais quand la question est abordée dans un cercle plus large et que chacun y va de son anecdote, on reste troublé. Lorsque, en outre, des enquêtes de la Cour des comptes, de la presse..., démontrent l'ampleur du phénomène, on se dit que l'on ne peut pas refuser d'agir. Il me semble du moins qu'il devrait en être ainsi.
La notion de tact et mesure censée prévaloir dans les pratiques de ce type a été abandonnée depuis longtemps. Alors que des discussions sont en cours sur le secteur optionnel et que des états généraux de la santé doivent s'ouvrir prochainement, il est temps d'affronter ce sujet sans tabou.
En effet, comment demander aux médecins d'entrer volontairement dans des systèmes de pratiques contractualisées s'il suffit de s'affranchir de toute responsabilité pour multiplier ses revenus ? Comment lutter contre la désertification médicale si celle-ci est en partie liée à des choix d'implantation subordonnés à l'existence d'une clientèle aisée susceptible d'acquitter de tels dépassements ?
Selon la Cour des comptes, l'essentiel des dépassements est imputable aux seuls spécialistes : ils facturent 81,3 % des dépassements constatés. La majeure partie des dépassements est le fait des spécialistes du secteur 2, qui représentent 69 % du montant total constaté.
La Cour des comptes fait également remarquer que, dans un département, plus le nombre de médecins exerçant en secteur 2 est important, plus le taux des dépassements pratiqués est élevé - calcul basique s'il en est !
Face à cette situation, les partenaires conventionnels n'ont guère réagi. L'action de la CNAMTS reste marginale ; quant au Conseil de l'ordre, il s'en tient à la notion de tact et de mesure en se gardant bien de la définir et, plus encore, de se saisir des cas d'abus même flagrant.
L'importance des dépassements impose une réaction de la part des pouvoirs publics et des partenaires conventionnels. C'est autour du plafonnement de ce système qu'il est temps de travailler.
L'article 28 se borne à imposer aux médecins d'informer les patients du montant des dépassements d'honoraires. C'est bien la moindre des choses, et que cela n'ait pas été le cas jusqu'à présent n'est pas vraiment à la gloire de la profession ! Mais quelles sanctions seront appliquées aux fraudes de ce type alors que les contrôles pesant sur les praticiens sont quasi inexistants et les sanctions encore plus marginales ? En témoigne cet extrait de la Synthèse du rapport sécurité sociale 2005 de la Cour des comptes :
« Le contrôle des professions de santé, concernant par exemple les dépassements d'honoraires [...], s'appuie sur une pluralité de sanctions possibles (disciplinaire, pénale, civile). Mais celles-ci restent rares : si chaque année 0,15 % des professionnels de santé libéraux font l'objet de saisines, les sanctions infligées par l'ordre ne concernent que 0,05 % des cas [...]. De plus, comme l'a montré l'abandon en décembre 2004 des poursuites contre divers professionnels de santé qui pratiquaient des dépassements abusifs, les caisses manifestent une certaine réticence à mener à terme les procédures pouvant aboutir à des sanctions. »
Hélas, le Gouvernement, si prompt à s'attaquer à la fraude dès lors qu'elle concerne les titulaires de la CMU ou les salariés en arrêt de travail, ne se montre guère zélé dès qu'il s'agit des acteurs de santé.
M. le président. Veuillez conclure, chère collègue.
Mme Raymonde Le Texier. En réalité, sous couvert de transparence, l'article 28 est si timoré qu'il vise purement et simplement à légitimer les dépassements d'honoraires. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame Le Texier, vous avez soulevé une question très importante, celle des dépassements d'honoraires. Je voudrais ajouter quelques mots après votre intervention.
Mesdames, messieurs les sénateurs, il faut d'abord constater que les dépassements d'honoraires représentent 2 milliards d'euros sur un total de 18 milliards d'euros d'honoraires.
M. François Autain. Plus que cela !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les deux tiers de ces dépassements sont à la charge des ménages après prise en charge des organismes d'assurance complémentaire.
Une majorité de patients est aujourd'hui confrontée à des dépassements d'honoraires : il y a plus de 50 % de probabilité pour un patient de se voir demander un dépassement d'honoraires, proportion plus élevée dans le privé et dans certaines régions où le nombre de praticiens en secteur 2 est particulièrement élevé.
M. Bernard Cazeau. En région parisienne !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La prise en charge à 100 % de certains soins tels que l'accouchement ou des actes chirurgicaux lourds n'est plus garantie, alors que la collectivité nationale avait fait le choix de couvrir intégralement ces soins.
Les conséquences financières de la banalisation de ces dépassements sont importantes pour l'assurance maladie.
Première conséquence : la possibilité de dépassement est inflationniste pour notre système de santé. Les dépassements d'honoraires nourrissent un sentiment d'injustice qui est particulièrement compréhensible, ce qui encourage les revendications sur les tarifs conventionnels pour qu'ils soient portés à un niveau élevé afin de réduire les inégalités entre les secteurs. Les différences de rémunération, en effet, ne sont pas toujours justifiées par des différences de diplômes et de formation initiale ou par une participation active à des objectifs d'amélioration de la pratique ou de santé publique ; elles peuvent être seulement liées à des dates d'installation différentes.
Cette situation est d'autant moins supportable pour les spécialités pour lesquelles les écarts de revenus entre les secteurs conventionnels se sont le plus creusés.
On observe ainsi une corrélation entre l'évolution des dépassements du secteur 2 et le revenu des professionnels de santé dans le secteur à tarifs opposables : entre 1993 et 2004, alors que le pouvoir d'achat du revenu moyen des praticiens en secteur conventionnel a progressé de 23 %, celui des dépassements progressait de 71 %.
M. François Autain. Eh oui !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Au cours de la même période, le taux de charges est globalement resté stable. On aurait pu en effet justifier cette évolution par une augmentation des charges. Or il n'en est rien. Les honoraires sans dépassements ont donc permis un gain de pouvoir d'achat de 17 %, soit par une augmentation de l'activité, soit par une hausse des tarifs conventionnels.
Deuxième conséquence : l'évolution des dépassements présente un risque important pour l'équilibre financier de l'assurance maladie, car cette évolution pourrait conduire à diminuer encore plus qu'aujourd'hui l'offre de soins à tarifs opposables dans le secteur à honoraires libres, générant des pressions de la part des assurés et des organismes d'assurance complémentaire pour que l'assurance maladie améliore son taux de prise en charge.
Or, pour les médecins actifs sur toute l'année, le montant des dépassements est passé de 763 millions d'euros en 1990 à 1,578 milliard d'euros en 2005, en euros constants. Cette croissance résulte à la fois d'une hausse du taux de dépassement des spécialistes à honoraires libres, qui passe de 29 % en 1995 à 47 % en 2004, mais aussi de l'augmentation de la part des praticiens en secteur à honoraires libres dans certaines spécialités.
Troisième conséquence : les dépassements privent d'effet les mesures incitatives pour des raisons que l'on comprend bien ; plus la part des dépassements dans les honoraires des médecins est élevée, moins l'UNCAM et les pouvoirs publics ont la possibilité de faire passer des orientations de politique de santé. On observe ainsi une diminution de l'efficacité de cet outil de régulation des dépenses de santé avec la diminution du taux d'atteinte des objectifs de maîtrise médicalisée.
Par ailleurs, la rémunération à l'acte couplée à la liberté d'installation aurait dû pousser à homogénéiser la répartition des médecins sur le territoire français en fonction de la demande de la population en soins médicaux. Or notre débat d'hier nous a largement donné l'occasion de constater qu'il n'en a rien été.
Par conséquent, les dépassements contribuent à maintenir une répartition inégale des spécialistes sur l'ensemble du territoire. Il s'agit là, mesdames, messieurs les sénateurs, d'un véritable problème d'accès aux soins, il ne faut pas se cacher la réalité.
Les mesures proposées dans le PLFSS pour 2008 ne sont pas destinées à masquer cette situation, madame Le Texier, en cela je ne suis pas d'accord avec vous : elles constituent une première étape. Elles visent à assurer aux patients le maximum d'informations afin de responsabiliser les professionnels de santé sur leurs pratiques tarifaires et d'améliorer l'accès aux soins pour tous.
L'assurance maladie permet d'ores et déjà aux usagers d'avoir accès à des informations sur le secteur d'exercice des praticiens et les tarifs de soins. Il est toutefois nécessaire d'augmenter encore la transparence. C'est pourquoi le PLFSS pour 2008 prévoit qu'avant les actes coûteux le patient devra bénéficier d'une information préalable et écrite sur le prix total des soins, sur le tarif de remboursement et sur les dépassements qui lui seront demandés.
Le montant exact des prestations concernées par cette mesure sera établi en concertation avec les partenaires conventionnels. En pratique, cette obligation devrait concerner pour l'essentiel les actes de chirurgie, de radiologie ou d'odontologie.
Le non-respect de cette obligation pourra faire l'objet de la part de la caisse primaire d'une sanction financière ou d'une saisine de la section des assurances sociales de l'ordre professionnel du praticien.
Enfin, madame la sénatrice, le Président de la République et le Premier ministre ont souhaité que la question du « reste à charge » soit véritablement analysée, et c'est en ce sens qu'une mission sur le bouclier sanitaire a été demandée à MM. Raoul Briet et Bertrand Fragonard.
J'ai noté avec intérêt, bien sûr, les premières conclusions de MM. Briet et Fragonard, mais l'analyse du « reste à charge » n'a été faite que pour le ticket modérateur.