M. François Autain. Eh oui !
M. Guy Fischer. On en reparlera au moment des franchises !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Or j'ai le sentiment que, pour l'instant, le problème de l'accès aux soins ne repose pas, pour la majeure partie des Français - pour ne pas dire la totalité -, sur le ticket modérateur. La question de l'accès aux soins porte bien sur le « reste à charge » constitué par les dépenses peu ou pas remboursées et les dépassements d'honoraires.
M. Guy Fischer. Eh oui !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C'est la raison pour laquelle, dans l'analyse que je demande à l'ensemble des spécialistes, parlementaires ou experts, je tiens à ce que la question du « reste à charge » soit considérée avec l'ensemble de ces données, de telle sorte que nous puissions ensuite définir une véritable politique d'accès aux soins.
M. François Autain. On est d'accord !
M. Guy Fischer. On en reparlera avec les franchises !
M. le président. Je suis saisi de huit amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 448, présenté par le Gouvernement est ainsi libellé :
I. À la fin de la première phase du deuxième alinéa du I de cet article, remplacer les mots :
le tarif opposable
par les mots :
un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale
II. Remplacer les deuxième et dernière phrases du même alinéa par une phrase et un alinéa ainsi rédigés :
L'inobservation de cette obligation peut faire l'objet d'une sanction financière égale au dépassement facturé, mise en oeuvre selon la procédure mentionnée à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.
« Le professionnel de santé doit en outre afficher de façon visible et lisible dans sa salle d'attente ou à défaut dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. Les infractions aux dispositions du présent alinéa sont recherchées et constatées dans les conditions prévues et par les agents mentionnés à l'article L. 4163-1. Les conditions d'application du présent alinéa et les sanctions sont fixées par décret en Conseil d'État. »
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L'objet de l'amendement n° 448 est de rendre praticable le dispositif d'information des patients sur les dépassements et de réparer la suppression involontaire par les députés de la base légale qui permettait de contrôler le respect de l'obligation d'affichage des tarifs, obligation que, par ailleurs, ils ont souhaité inscrire dans la loi.
Pour rendre praticable l'information écrite sur les honoraires pratiqués, il faut être réaliste. Quand le dépassement porte sur le tarif d'une consultation courante, il n'est pas nécessaire, en effet, que le médecin remette systématiquement un devis à son patient. C'est pourquoi je vous propose de revenir à la rédaction initiale, qui prévoit un seuil permettant de cibler les actes coûteux.
Cet amendement rétablit par ailleurs la base légale du pouvoir des agents de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, la DGCCRF, et des médecins inspecteurs de santé publique qui vérifient le respect de l'obligation d'affichage des tarifs dans la salle d'attente.
En effet, seule la moitié des médecins respectent cette obligation, et qui d'autre que des agents assermentés pourraient vérifier la réalité sur place ? Un décret en Conseil d'État fixera les sanctions applicables au non-respect de cette obligation d'affichage, qui reste une contravention de cinquième classe.
De plus, je tiens à ce qu'une campagne d'information soit menée pour que nos concitoyens perçoivent bien la différence entre les honoraires libres des praticiens en secteur 2 et les dessous-de-table. Cela n'a rien à voir, mais on fait souvent la confusion : les uns sont autorisés par la convention et les autres sont interdits et doivent être dénoncés au conseil de l'Ordre.
M. le président. L'amendement n° 435, présenté par M. P. Blanc est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du I de cet article, remplacer les mots :
dès lors que ses honoraires dépassent le tarif opposable
par les mots :
dès lors que le montant de l'acte dépasse un certain seuil
La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. Si l'amendement du Gouvernement est adopté, le mien n'aura plus d'objet.
M. le président. L'amendement n° 300, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen est ainsi libellé :
Dans la dernière phrase du deuxième alinéa du I de cet article, remplacer les mots :
cette obligation
par les mots :
ces obligations
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Il s'agit d'un amendement rédactionnel qui n'aura peut-être plus d'objet si l'amendement du Gouvernement est adopté, mais je saisis cette occasion pour aborder le problème de l'information dans les cabinets médicaux. C'est, en effet, une question sensible puisqu'elle fait l'objet d'un amendement du Gouvernement.
Je suis tout à fait favorable au fait qu'une information soit faite dans les salles d'attente, d'autant plus qu'elle était déjà obligatoire, me semble-t-il, sur le plan réglementaire et qu'on a simplement transféré l'obligation sur le plan législatif.
M. François Autain. Mais n'est-il pas déjà trop tard pour informer le malade lorsqu'il est dans le cabinet du médecin ? Quand il apprend que les tarifs pratiqués par le médecin sont prohibitifs, lui est-il possible de repartir ou de remettre en cause un rendez-vous qu'il a parfois obtenu après un long délai ? En outre, avec la réforme du parcours coordonné de soins, le nombre des situations en fonction desquelles les tarifs sont modulés a été considérablement augmenté.
C'est pourquoi je me demande s'il ne serait pas préférable de délivrer une information en amont. Je pense que l'assurance maladie a un rôle très important à jouer auprès des malades et qu'elle se doit de délivrer une information exhaustive aux patients pour les aider à s'orienter dans le système de soins.
Madame la ministre, laissez-moi vous rappeler que l'article L. 162 - 1 - 11 du code de la sécurité sociale dispose que « les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie assurent, par tous moyens adaptés, une mission générale d'information des assurés sociaux [...] Ils peuvent en particulier fournir tous éléments d'information sur les services assurés par les établissements de santé et sur la situation » - c'est cela qui est important - « des professionnels de santé [...] leur participation à la formation continue, à la coordination des soins et à la démarche d'évaluation de la qualité professionnelle [...]. Ils fournissent également tous éléments d'information sur les tarifs d'honoraires habituellement demandés ».
Or il s'avère que, malheureusement, l'assurance maladie ne remplit pas sa mission d'information auprès des patients. Ainsi, les données relatives aux professionnels de santé sont presque introuvables sur la homepage du site < ameli.fr > de l'assurance maladie.
Si l'on parvient toutefois à y accéder, la recherche de renseignements via le nom du praticien ne permet pas de connaître directement son secteur de rattachement : secteur 1 ou secteur 2. Aucune information n'est en outre donnée sur le montant des dépassements du praticien ou encore sur la moyenne de ses dépassements.
L'information divulguée par les plateformes « Infosoins », qui, après avoir été expérimentées sont désormais très partiellement généralisées, reste quant à elle ténue. Les ambitions affichées par ces plateformes sont d'ailleurs plus que modestes, pour ne pas dire quasiment inutiles, puisqu'il s'agit de permettre à l'assuré de savoir si un médecin est conventionné en secteur 1 ou bien en secteur 2 à honoraires libres, sachant que, pour les praticiens opérant en secteur 2, l'assurance maladie affirme qu'elle n'« est pas en mesure de donner un montant d'honoraires précis car les tarifs, qui doivent être fixés avec tact et mesure, sont modulés en fonction de la situation spécifique des patients et des actes médicaux pratiqués ».
D'ailleurs, certaines caisses primaires tardent encore à mettre en oeuvre ces plateformes. C'est le cas de la caisse primaire d'Île-de-France, qui estime délicat de demander à la population, à travers la mise à disposition de l'information, de faire la police. Je rapporte ici les mots employés par les auteurs de l'enquête de l'inspection générale des affaires sociales de mars 2007 sur les dépassements d'honoraires.
Finalement, la seule initiative qui permet aux assurés d'obtenir simplement des informations relatives aux honoraires des praticiens ou à tout le moins la moyenne de leurs honoraires est le service téléphonique qu'ont mis en place de rares caisses primaires comme celle de l'Eure ; il suffit de composer un numéro surtaxé - c'est dommage ! - commençant par 08.
M. le président. Vous avez largement dépassé votre temps de parole, mon cher collègue !
M. François Autain. Je le regrette ! J'aurais aimé poursuivre mon propos !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il n'a rien à voir avec l'amendement !
M. François Autain. Je voulais simplement insister sur le fait que l'affichage dans les salles d'attente, c'est bien, mais c'est insuffisant. Il faut que les caisses primaires d'assurance maladie assument leur rôle.
M. le président. L'amendement n° 124, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mme Demontès, Le Texier et Jarraud-Vergnolle, M. Domeizel, Mme Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I. - Dans la dernière phrase du deuxième alinéa du I de cet article, après les mots :
sanction financière égale au
insérer les mots :
triple du
II. - Rédiger comme suit le dernier alinéa du I de cet article :
« Le praticien autorisé à pratiquer des dépassements communique aux organismes locaux de sécurité sociale dont la caisse primaire d'assurance maladie dont il relève, par catégorie d'actes, un état semestriel des dépassements moyens et des dépassements maximums qu'il pratique. Une fois par an, le Conseil des organismes locaux de sécurité sociale se voit présenter une synthèse de ces états semestriels et des actions engagées par la caisse. »
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. L'article 28 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 dispose que les professionnels de santé libéraux sont dans l'obligation de préciser par écrit à leurs patients le tarif des actes coûteux, ainsi que la nature et le montant du dépassement pratiqué, préalablement à la réalisation de l'acte. Il prévoit également que le non-respect de cette obligation pourra faire l'objet d'une sanction par les caisses d'assurance maladie.
S'agissant des dépassements d'honoraires, la situation n'est pas très transparente. De plus, leur systématisation est préoccupante et les montants demandés peuvent être exorbitants. On pourrait donc considérer comme souhaitable de prévoir une meilleure information. Mais, dans la réalité, le patient est souvent confronté à un non-choix : soit il accepte le tarif, soit il renonce à se faire soigner. Finalement, c'est l'accès au soin qui est largement remis en cause.
En dépit des améliorations apportées par l'Assemblée nationale à cet article, les dispositions prévues restent insuffisantes pour protéger les malades de l'explosion, ces dernières années, des dépassements d'honoraires.
Alors que le reste à charge des assurés est composé, pour 40 %, des dépassements d'honoraires, que les sanctions contre les médecins qui violent l'obligation du tact et de la mesure restent extrêmement rares - si l'on se réfère au dernier rapport d'activité de la Cour des comptes - et que les contrôles de la DGCCRF sont peu nombreux, une simple information écrite, même préalable, ne saurait suffire, faute d'une sanction suffisamment dissuasive.
En vue de mieux encadrer et de mieux évaluer les dépassements d'honoraires, notre amendement vise, d'une part, à durcir la sanction applicable en cas de non-respect de l'obligation d'information en prévoyant une sanction égale au triple du dépassement facturé et, d'autre part, à renforcer les modalités de communication aux caisses d'assurance maladie pour assurer une meilleure transparence et une plus grande information sur les tarifs des praticiens.
En effet, la rédaction de l'article 28 issue des travaux de l'Assemblée nationale ne vise que les caisses primaires d'assurance maladie, alors qu'il conviendrait d'étendre la communication par le praticien d'un état semestriel des dépassements qu'il pratique à tous les organismes locaux de sécurité sociale et à tous les régimes.
Enfin, si la communication des états semestriels constitue une étape, il apparaît fondamental que les conseils des organismes locaux de sécurité sociale soient informés tous les ans par le biais d'une synthèse qui comprendrait, en outre, un résumé des actions entreprises par la caisse concernée.
En tant qu'épouse de médecin, je sais que les dépassements sont très peu contrôlés, que jamais les médecins de secteur 2 n'affichent leurs tarifs dans leur salle d'attente et que des dépassements d'honoraires en espèces sont souvent demandés.
M. François Autain. Sous la table ?
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. En effet ! Il faudrait quand même réglementer le secteur.
M. François Autain. C'est presque de la fraude ! (Mme la ministre approuve.)
M. le président. L'amendement n° 238, présenté par Mme Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et MM. Desessard et Muller est ainsi libellé :
Après le deuxième alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« L'arrêté portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes fixe également la proportion chiffrée que le dépassement ne peut en toute occasion excéder, dans la limite de 15 % pour les actes techniques.
Cet amendement n'est pas soutenu.
Je suis maintenant saisi de trois amendements identiques.
L'amendement n° 19 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 193 est présenté par M. About, Mme Dini, MM. Vanlerenberghe, Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF.
L'amendement n° 436 rectifié est présenté par M. P. Blanc.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Supprimer le dernier alinéa du I de cet article.
La parole est à M. le rapporteur, pour présenter l'amendement n° 19.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous considérons que la transmission à la caisse primaire d'assurance maladie d'un état semestriel des dépassements réalisés par les professionnels de santé est redondante avec les informations qu'ils transmettent déjà après chaque consultation. Au moment où l'on parle d'alléger les formalités administratives, cet amendement me semble pertinent.
M. le président. La parole est à M. Nicolas About, pour présenter l'amendement n° 193.
M. Nicolas About. Il est défendu, monsieur le président.
M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 436 rectifié.
M. Paul Blanc. Il est également défendu, monsieur le président.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est favorable à l'amendement n° 448 du Gouvernement, dont l'adoption permettrait de satisfaire les amendements nos 435 et 300.
M. Paul Blanc. Tout à fait !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Pour ce qui concerne l'amendement n° 124, nous considérons que les sanctions existantes sont suffisantes et que les informations qu'il prévoit sont redondantes avec ce qui existe déjà.
En conséquence, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Comme vient de le souligner M. le rapporteur, si le Sénat adopte l'amendement n° 448 du Gouvernement, l'amendement n° 435 sera satisfait, tout comme l'amendement n° 300, qui n'est d'ailleurs qu'un simple amendement rédactionnel.
Au demeurant, j'aimerais revenir sur la longue intervention de M. Autain relative à l'information des malades.
M. François Autain. Trop longue !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Non, elle était intéressante !
Comme vous l'avez souligné, lorsque le malade découvre l'information dans la salle d'attente, il est souvent trop tard. Mais enfin, ce serait déjà un progrès que d'avoir cette information.
Or une étude réalisée entre 2000 et 2004 a montré que l'affichage obligatoire dans les salles d'attente avait régressé. Vous avez noté que nous conférons une valeur législative à cette obligation, qui était jusqu'à présent de nature réglementaire, car il nous importe de la faire respecter.
L'opération expérimentale Info soins menée par les caisses d'assurance maladie constitue également une avancée. L'information est encore insuffisante ; il faut la compléter en prévoyant, par exemple, un fléchage plus lisible sur la page d'accueil - terme que je préfère à celui de home page, monsieur Autain ! - du site des caisses. Mais j'ai le sentiment que des progrès ont été réalisés en la matière.
J'en viens à l'amendement n° 124. Le triplement de la pénalité financière me paraît trop sévère. En outre, l'envoi de relevés semestriels est superfétatoire, dans la mesure où les CPAM disposent déjà de ces informations par le biais de la liquidation des feuilles de soins.
Enfin, le Gouvernement est favorable aux amendements identiques nos 19, 193 et 436 rectifié.
M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 448.
M. Bernard Cazeau. Madame la ministre, votre exposé prouve que vous êtes consciente du problème. Je ne vous ferai pas un procès d'intention, je dirai seulement que vous n'avez pas les moyens de vos ambitions. Comme l'a indiqué M. Blanc, le dispositif actuel est ingérable dans la pratique.
Toutefois, nous tiendrons compte de votre prise de conscience et voterons en faveur de cet amendement.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. Madame la ministre, en vous écoutant tout à l'heure, j'ai eu l'impression que nous allions enfin aborder sérieusement ce problème. Plus vous argumentiez, plus je me disais : voilà enfin un ministre qui se décide à engager le débat au Parlement. Et puis, flop ! Le diagnostic est parfait, mais l'ordonnance laisse à désirer, si je puis dire ! (Sourires.)
M. Jean-Pierre Godefroy. C'est vrai ! (Nouveaux sourires.)
Comme vous l'avez souligné, les dépassements d'honoraires sont le plus souvent pratiqués dans les zones de surmédicalisation, où ils coûtent en moyenne 20 % de plus à l'assurance maladie.
Je suis convaincu s'agissant tant de la démographie médicale, sujet dont nous avons débattu hier, que des dépassements d'honoraires, que nous ne pourrons pas nous contenter de petites mesures. Nous devrons nous résoudre à adopter des mesures beaucoup plus contraignantes, même si je comprends que l'on retarde l'échéance, même si je comprends que l'on veuille engager des négociations. Mais, depuis le temps que nous attendons - en ce qui me concerne, voilà six ans que je répète la même chose dans cette enceinte - Il faudra bien que nous passions un jour aux actes, n'en déplaise à certains professionnels de santé !
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Madame la ministre, qu'entendez-vous par : « seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale » ? La rédaction de l'article 28 du projet de loi, tel qu'elle était issue des travaux de l'Assemblée nationale, me satisfaisait.
Or vous voulez remplacer le tarif opposable par un seuil fixé par arrêté. Cela signifie-t-il que celui-ci vaudra autorisation de dépassement pour les praticiens ? La fixation de ce seuil aura-t-elle des conséquences sur les remboursements effectués par la sécurité sociale ? Au-dessous du seuil, les honoraires seront-ils remboursés par la sécurité sociale ?
Si vous autorisez un dépassement d'honoraire de l'ordre de 15 % à 20 % sans que celui-ci soit pris en charge par la sécurité sociale, dans ce cas, je préférerais que l'on augmente les tarifs opposables,...
M. François Autain.... de manière à limiter les dépassements.
J'ai cru comprendre, dans votre intervention liminaire, que vous étiez consciente de l'acuité du problème et que vous étiez prête à prendre des mesures importantes en la matière, mais cet amendement constitue plutôt un recul par rapport au texte qui nous est soumis. J'attends donc votre réponse pour me prononcer.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 448.
M. le président. En conséquence, les amendements nos 435, 300 et 124 n'ont plus d'objet.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 19, 193 et 436 rectifié.
(Les amendements sont adoptés.)
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 123 est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mme Demontès, Le Texier et Jarraud-Vergnolle, M. Domeizel, Mme Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 299 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mme David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
I - Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« Tout dépassement facturé en violation des dispositions du premier alinéa est illicite et peut faire l'objet d'une action en récupération de l'indu par l'assuré social. S'il existe un organisme d'assurance maladie complémentaire, l'action en récupération est engagée par celui-ci pour la totalité du dépassement facturé. L'organisme d'assurance maladie complémentaire restitue à l'assuré social le montant que celui-ci a effectivement supporté. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie informe l'assuré et, le cas échéant, l'organisme d'assurance maladie complémentaire, de l'existence de tout dépassement facturé en méconnaissance des dispositions de l'alinéa précédent et des sanctions financières prononcées. »
II - En conséquence, dans le premier alinéa du I de cet article, remplacer le nombre :
deux
par le nombre :
trois
La parole est à Mme Gisèle Printz, pour présenter l'amendement n° 123.
Mme Gisèle Printz. Bien que les professionnels de santé libéraux aient un certain nombre de devoirs eu égard aux honoraires qu'ils pratiquent - information sur le coût et les modalités de remboursement, affichage des tarifs dans la salle d'attente, application de la règle du tact et de la mesure - dans les faits, ils ne respectent que rarement ces exigences.
Si l'article 28 du projet de loi vise bien à renforcer l'information des assurés sur les dépassements d'honoraires en instituant un dispositif spécifique pour les actes coûteux, assorti de pénalités financières, il ne va pas assez loin compte tenu de l'étendue de la problématique.
Un rapport de l'IGAS du mois de mars dernier évalue les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins à 2 milliards d'euros. Les organismes complémentaires d'assurance maladie en remboursent une part importante estimée à un tiers. Ils prennent également en charge des dépassements effectués dans les domaines de l'optique et des soins dentaires, en particulier ceux qui sont pratiqués sur les prothèses dentaires.
Afin de mettre en place une régulation globale des dépenses de santé, il est souhaitable que les dépassements illégaux soient clairement caractérisés comme tels. Le présent amendement vise donc à préciser que les dépassements facturés sans devis préalable sont considérés comme illégaux. La possibilité doit alors être donnée aux assurés et, le cas échéant, à leur organisme d'assurance maladie complémentaire, de récupérer les paiements effectués indûment. Ces cas étant identifiés et éventuellement sanctionnés par les caisses d'assurance maladie, les organismes complémentaires, qui assument financièrement ces dépassements, doivent pouvoir être informés.
En conséquence, je vous demande, mes chers collègues, de bien vouloir adopter cet amendement.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 299.
M. François Autain. Les organismes complémentaires d'assurance maladie remboursent une part importante des dépassements d'honoraires pratiqués non seulement par les médecins, mais aussi par les professionnels de santé oeuvrant dans les domaines de l'optique et des soins dentaires.
C'est pourquoi, afin de mettre en place une régulation globale des dépenses de santé, nous estimons souhaitable que les dépassements illégaux soient clairement caractérisés comme tels. En outre, il nous semble nécessaire de donner aux assurés ainsi qu'à leur organisme d'assurance maladie complémentaire la possibilité de récupérer les paiements effectués indûment.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Madame Printz, monsieur Autain, je vous rappelle que l'article L. 162 - 1 - 14 du code de la sécurité sociale devrait vous donner satisfaction, puisque, même si les modalités qui y figurent ne sont pas les mêmes que celles que vous proposez, il prévoit des sanctions. Or tel est bien l'essentiel. Il appartient ensuite aux personnes compétentes en la matière d'appliquer lesdites sanctions lorsqu'elles constatent un abus de comportement. C'est la raison pour laquelle ces amendements identiques ne me semblent pas présenter d'utilité, sauf celle d'appeler l'attention sur la nécessité de faire preuve d'un peu plus de rigueur en l'espèce. Par conséquent, je vous demande de bien vouloir les retirer.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une telle proposition avait été présentée à l'Assemblée nationale. Je comprends la volonté des auteurs de ces amendements d'assurer un recours aux patients contre les dépassements abusifs. Mais un recours tendant à obtenir le remboursement d'un trop perçu par un médecin existe déjà auprès des instances de l'ordre des médecins, qui peuvent être saisies aussi bien par les CPAM que par les DRASS, à la demande d'un patient. Une réflexion est engagée pour permettre aux patients de saisir directement à cet effet les sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance de l'ordre compétentes en la matière. Cette disposition relève non pas de la loi mais du décret.
S'agissant de l'association des organismes complémentaires à ce genre de procédure, la réflexion n'a pas encore abouti. Je souhaite que l'UNCAM et l'UNOCAM en discutent avant l'élaboration de toute législation. C'est la raison pour laquelle, tout en partageant vos objectifs, je vous demande, madame Printz, monsieur Autain, de bien vouloir retirer vos amendements.
M. le président. L'amendement n° 123 est-il maintenu ?
Mme Gisèle Printz. Oui, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 299 est-il maintenu ?
M. François Autain. Oui, monsieur le président.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 123 et 299.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 434 est présenté par M. P. Blanc.
L'amendement n° 457 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer le III de cet article.
La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n °434.
M. Paul Blanc. L'appréciation du respect du tact et de la mesure relève de la compétence de l'ordre des médecins et n'a pas à figurer dans le champ de compétence de la procédure des pénalités financières.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur, pour présenter l'amendement n° 457.
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souscrit bien évidemment à l'objectif recherché par notre collègue M. Paul Blanc !
Je tiens, toutefois, à préciser que l'amendement n° 457 est un amendement de coordination avec l'amendement n° 34 rectifié, qui tend à insérer les dispositions du paragraphe III de l'article 28 dans le paragraphe I de l'article 34. Par conséquent, le paragraphe supprimé à l'article 28 réapparaîtra à l'article 34.
M. le président. L'amendement n° 301, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Dans le III de cet article, remplacer les mots :
le tact et la mesure
pas les mots :
les plafonds de dépassement mentionnés à l'article L. 162-5-13 du code de la sécurité sociale
La parole est à M. François Autain
M. François Autain. À l'usage, la notion de tact et de mesure a perdu son sens puisque de nombreux médecins, surtout des spécialistes, l'invoquent pour justifier des dépassements d'honoraires en réalité hors de toute mesure et de tout tact. Il vaut mieux prendre en considération une référence quantitative au lieu de se référer à ce concept ésotérique. Certes, il figure dans le code de déontologie mais les errements tarifaires auxquelles il a donné lieu ne nous autorisent plus à l'intégrer dans un dispositif législatif. Je propose donc que l'on se réfère aux plafonds de dépassement qui sont mentionnés à l'article L. 162 - 5 - 13 du code de la sécurité sociale.
Une autre solution est désormais envisageable, en raison de l'amendement que vous venez de défendre, madame la ministre, au nom du Gouvernement, et qui a été adopté. Dorénavant, les dépassements seront appréciés par rapport non pas au tarif opposable mais à un seuil que le Gouvernement aura fixé par arrêté. Il sera donc peut-être possible de se référer à cette disposition législative qui établira quantitativement le dépassement.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 301 ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement deviendra sans objet si les amendements identiques nos 434 et 457 sont adoptés.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Un point a fait l'objet d'un consensus dans cet hémicycle. Chacun admet que la question des dépassements d'honoraires soulève un véritable problème d'accès aux soins. En effet, les usagers peuvent être confrontés à des dépassements importants n'étant pas pris en charge, ce qui limite leur possibilité de se soigner. Il faut apporter des solutions à cette situation.
En ce sens, les mesures contenues dans l'article 28 visent à assurer une meilleure protection des assurés contre les pratiques abusives de quelques médecins qui ne respectent pas leurs obligations déontologiques en facturant des dépassements d'honoraires en dehors de tout tact et de toute mesure. La condamnation de ces pratiques justifie l'application de pénalités financières dans un tel cas de figue, mesure qui s'inscrit dans le droit-fil du dispositif équilibré que je souhaite mettre en place.
Si l'on reconnaissait que les dépassements d'honoraires posent un réel problème d'accès aux soins quand ils ne sont pas pratiqués avec tact et mesure, si l'on condamnait de tels agissements sans tirer aucune conséquence pour y mettre fin, je trouverais un peu curieuse cette façon d'agir. C'est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 457.
L'amendement n° 301, quant à lui, vise à substituer à la notion de tact et de mesure la référence à un plafond conventionnel encadrant les dépassements d'honoraires.
Je veux tout d'abord vous faire remarquer, monsieur Autain, que la notion de tact et de mesure a un caractère non pas quantitatif mais qualitatif.
M. François Autain. Tout le problème est là !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Un dépassement très important peut être pratiqué à juste titre, par exemple lorsqu'un malade manifeste de très grandes exigences. Ce qui compte ce n'est pas seulement la hauteur du dépassement mais aussi le nombre de fois où il est pratiqué.
De surcroît, l'amendement n° 301 pourrait entraîner des effets pervers. En effet, si le seuil auquel vous faites référence était fixé, par une espèce d'effet de taquet, les dépassements d'honoraires auraient tendance à se rapprocher du plafond que vous proposez.
Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 301.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai l'impression que Mme la ministre n'a pas compris l'objet de l'amendement n° 457. Il ne tend pas à supprimer la notion de tact et de mesure, en faveur de laquelle Mme la ministre vient justement de plaider. La référence à ladite notion est en réalité renvoyée au paragraphe I de l'article 34. Elle est simplement déplacée au sein du projet de loi.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite que les pénalités financières encourues en cas d'inobservation du tact et de la mesure subsistent. Si aucune pénalité financière n'est prévue, le dispositif ne sert à rien.
M. Guy Fischer. Mme la ministre a raison pour une fois !
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 434 et 457.
(Les amendements sont adoptés.)