ANNEXE 4
PROJETS D'EXPÉRIMENTATION
PROPOSÉS À LA COMMISSION "SOUBIE"
Projet
de la gestion déléguée par le groupe AXA
Projet de réseau de soins ambulatoires par Groupama
Projet de réseau gérontologie par la MSA
I. PROJET DE LA GESTION DÉLÉGUÉE PAR LE GROUPE AXA
Le
groupe AXA propose, à titre expérimental, la mise en place en
Ile-de-France d'un réseau médical d'assistance santé. Ce
projet s'appuie sur les articles L 162-31 et L 162-31-1 du code de la
Sécurité sociale et respecte le cahier des charges établi
par la Caisse nationale d'assurance-maladie.
Il s'inscrit dans le cadre du service public de la Sécurité
sociale et dans le contexte de la couverture maladie universelle qu'il
contribue à renforcer. Il a pour objectif d'améliorer la
qualité et la sécurité des soins par la prise en charge
globale du patient et d'infléchir l'évolution des dépenses
de santé à la charge de la collectivité.
Une société d'assurance à forme mutuelle, " AXA
santé mutuelle assurance ", gère le risque maladie et un
réseau d'assistance santé assure l'orientation médicale et
la coordination des soins.
Le projet respecte le principe de solidarité, fondement de notre
système de protection sociale. Les assurés auprès de
" AXA santé mutuelle assurance " sont couverts au titre de
l'assurance complémentaire sans sélection, ni questionnaire
médical. Ils demeurent assujettis au versement des cotisations
d'assurance-maladie ainsi que leur employeur. Les caisses primaires
d'assurance-maladie allouent à la société d'assurance
mutuelle, dans le cadre d'une convention de partenariat, une enveloppe
financière globale qui correspond au remboursement a priori des
dépenses de santé (ambulatoires et hospitalières) à
la charge de la Sécurité sociale. La société
d'assurance mutuelle " AXA santé mutuelle assurance " assume
la totalité du risque financier.
Le réseau s'organise autour d'un centre d'orientation médicale
accessible 24 H/24. Il repose sur la coordination des soins entre les
professionnels de santé et la mise en oeuvre d'actions de
prévention. Des médecins non-prescripteurs orientent les
adhérents en fonction des urgences et des besoins à travers la
chaîne de soins. L'adhérent est libre de consulter à
l'intérieur du réseau où il peut choisir un médecin
personnel, généraliste ou spécialiste. Il est
dispensé de l'avance des frais et peut, le cas échéant,
bénéficier d'un second avis médical.
Les prestataires de soins sont accrédités et
évalués sur la base d'un cahier des charges qui privilégie
la qualité et le respect des bonnes pratiques médicales. Un
système d'information assure les échanges de données et la
communication entre le centre d'orientation et les professionnels de
santé dans le respect des règles arrêtées par la
CNIL. Il permet d'évaluer la coordination des soins. Le réseau
est supporté par une entité juridique dont l'un des
associés représente l'ensemble des professionnels de santé
accrédités. Un comité des professionnels de santé
assure la cohésion et l'animation du réseau.
Un conseil médical et un comité d'éthique,
composés de personnalités indépendantes, assurent une
mission d'expertise et veillent au respect de la déontologie, en liaison
avec le Conseil national de l'ordre des médecins.
Les promoteurs de l'expérience proposent d'ouvrir les services du
réseau à d'autres mutuelles et aux collectivités locales,
afin d'en faire bénéficier notamment les populations relevant de
l'aide médicale gratuite et de l'assurance personnelle. Ils
suggèrent également la création, au niveau national, d'un
" pool solidarité santé " pour permettre aux personnes
non couvertes par une assurance complémentaire l'accès à
ce service d'assistance santé.
Le groupe AXA est prêt à mettre le savoir-faire acquis au cours
de la conception de ce projet à la disposition de la Caisse nationale
d'assurance-maladie, afin que des expériences analogues soient conduites
sous l'égide des caisses primaires.
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