B. COORDONNER
1. Harmoniser les systèmes de financement
Les
mesures d'harmonisation les plus urgentes concernent la tarification des
chimiothérapies et la mise à jour de la nomenclature des actes.
A terme, il convient de viser une neutralité parfaite des modes de
financement entre établissements sous budget global et
établissements à prix de journée, ainsi qu'entre
établissements et soins ambulatoires.
2. Mettre en place une politique nationale de dépistage
Après de longues années d'atermoiement,
l'article 15
du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999
met enfin en place un système national de dépistage
organisé des "
maladies aux conséquences mortelles
évitables
", qui concerne principalement le cancer.
Les dépistages utiles d'un point de vue scientifique et
économique seront désormais établis sur avis conjoint de
l'ANAES et de la CNAMTS, afin de maximiser les bénéfices et de
minimiser les coûts. Les deux premiers programmes de dépistage
prévus pour 1999 portent sur le cancer du sein et le cancer du col de
l'utérus.
Les actes de dépistage réalisés dans le cadre de ces
programmes seront remboursés à 100 % par l'assurance maladie, et
imputés sur la masse de l'objectif national des dépenses
d'assurance maladie (ONDAM). Un financement additionnel de 250 millions de
francs du FNPEIS est destiné au suivi et à l'évaluation.
La formation de l'ensemble des partenaires du programme, ainsi qu'un
contrôle de qualité des tests et examens complémentaires
pratiqués, sont par ailleurs prévus. Il manque toutefois une
mesure complémentaire de rationalisation des dépistages
spontanés : les dépistages inutiles ou trop fréquents
devraient cesser d'être remboursés.
3. Encourager le développement des réseaux en cancérologie
Par
nature, la cancérologie relève tout particulièrement d'une
logique d'organisation en réseaux pour une prise en charge globale et
coordonnée des patients, afin d'offrir à ceux-ci
l'égalité des chances, la qualité et la continuité
des soins.
Il convient donc, dans le cadre expérimental posé par les
ordonnances d'avril 1996, de privilégier les expérimentations de
réseaux en cancérologie, sur une base conventionnelle. Des
projets fonctionnent déjà, tels les réseaux ONCOLOR en
Lorraine, et ONCORA en Rhône-Alpes.
Le réseau en oncologie permet d'assurer la pluridisciplinarité,
d'accroître la compétence des acteurs, et de définir de
manière consensuelle les bonnes pratiques débouchant sur de
véritables protocoles.
Pris en compte dans les SROSS, chaque réseau en oncologie devra se
soumettre à une évaluation périodique de ses
procédures, évoluant vers une accréditation des
différents éléments du réseau ou du réseau
lui-même.
Il importe de procéder avec pragmatisme, de ne pas imposer un
modèle unique de réseau et d'éviter autant que possible
les mesures autoritaires. Celles-ci ne sont toutefois pas à exclure pour
la réorganisation de la filière publique en cancérologie,
qui relève de la responsabilité directe des pouvoirs
publics.
4. Rendre obligatoire l'interdisciplinarité
La
circulaire du 24 mars 1998 relative à l'organisation des soins en
cancérologie, adressée aux directeurs des agences
régionales de l'hospitalisation ainsi qu'aux directeurs régionaux
et départementaux des affaires sanitaires et sociales, souligne cette
nécessité d'une approche pluridisciplinaire. Elle
préconise, notamment, l'établissement d'un schéma
écrit de prise en charge pour chaque patient.
Le développement des pratiques interdisciplinaires peut passer par leur
valorisation financière, dans le cadre de procédures de
tarification forfaitaire ou à l'acte nouvelles.
Néanmoins, il semble nécessaire d'aller plus loin et d'imposer
l'interdisciplinarité en cancérologie, en rendant obligatoire la
participation à une structure fonctionnelle de concertation, et en
rendant répréhensible le fait pour un médecin de
décider seul.
5. Mettre en place un pilotage de la recherche
Les
contributions des associations au financement de la recherche doivent demeurer
compatibles avec les objectifs de santé publique du Gouvernement.
Cette coordination souhaitable peut être assurée de manière
souple par des contrats d'objectifs avec les ministères de la Recherche
et de la Santé, du type de ceux que l'ARC a entrepris de négocier.
Les financements publics et caritatifs pourraient notamment être
associés au profit de la recherche clinique sur la validation des
stratégies thérapeutiques.